Mahahaavan syyt ja patogeneesi

Peptisen haavataudin kehittymisestä on esitetty useita teorioita (tulehduksellinen gastriitti, kortiko-viskeraalinen, neurorefleksi, psykosomaattinen, asidopeptinen, infektioperäinen, hormonaalinen, verisuoniperäinen, immunologinen, traumaattinen), mutta mikään niistä ei täysin kata muutoksia, jotka ilmenevät mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon haavaumana. Tässä suhteessa peptistä haavatautia pidetään polyetiologisena sairautena, jolla on heterogeenisiä geneettisiä alttiita tekijöitä.

Peptisen haavataudin kehittymisessä on useita tärkeimpiä etiologisia tekijöitä:

• perinnöllinen-geneettinen;
• neuropsykiatriset (psykotrauma, jatkuva stressi, mukaan lukien perhekonfliktit);
• neuroendokriininen;
• ruoansulatus-;
• tarttuva;
• immuuni.

Seuraavat tekijät altistavat peptisen haavataudin kehittymiselle lapsilla:

1. Helicobacter pylori -infektio. Peptistä haavatautia sairastavilla lapsilla Helicobacter pylori esiintyy mahalaukun pohjukaissuolen limakalvolla 99 %:ssa tapauksista ja pohjukaissuolen limakalvolla 96 %:ssa tapauksista.
2. varhainen siirtyminen keinotekoiseen ruokintaan, mikä indusoi mahalaukun antraalisen osan limakalvon G-solujen (gastriinia tuottavien) ja H-solujen (histamiinia tuottavien) lisääntymistä;
3. ruoansulatushäiriöt;
4. tiettyjen lääkkeiden (salisylaattien, glukokortikoidien, sytostaattien jne.) pitkäaikainen käyttö;
5. perhe-elämän piirteet - arjen organisointi ja lasten kasvatus, ravitsemuksen perheen piirteet, perhesuhteet;
6. fyysinen passiivisuus tai fyysinen ylikuormitus;
7. kroonisen infektion pesäkkeet;
8. suoliston loisinfektio;
9. neuropsykiainen ylikuormitus;
10. tupakointi ja päihteiden väärinkäyttö;
11. ruoka-aineallergiat.

Perinnöllinen alttius peptiseen haavatautiin toteutuu lisäämällä suolahapon synteesiä mahassa (geneettisesti määräytyvä parietaalisolujen massan kasvu ja erityslaitteiston hyperaktiivisuus), lisäämällä gastriinin ja pepsinogeenin pitoisuutta (seerumin pepsinogeeni I:n pitoisuuden nousu, joka periytyy autosomaalisesti dominantisti ja esiintyy 50 %:lla peptistä haavatautia sairastavista). Peptistä haavatautia sairastavilla potilailla diagnosoidaan liman muodostumisen vika mahalaukun ja pohjukaissuolen sisävuorauksessa, joka ilmenee mukopolysakkaridien, mukaan lukien fukoglykoproteiinien, syndrokondroitiinisulfaattien ja glukosaminoglykaanien, puutteena.

Tietty vaikutus haavaisen vian muodostumiseen vaikuttaa ylemmän ruoansulatuskanavan motiliteetin rikkomiseen happaman sisällön pysähtymisen tai mahalaukun evakuoinnin kiihtymisen muodossa pohjukaissuoleen ilman hapon riittävää alkalisointia.

Tutkimuksessa, jossa pohjukaissuolihaavapotilaiden geneettistä statusta tutkittiin 15 fenotyyppisen polymorfismin järjestelmän avulla, havaittiin, että pohjukaissuolihaava kehittyy useammin henkilöillä, joilla on veriryhmä 0(1), Rh-negatiivinen ja fenotyyppi Gml(-). Sitä vastoin henkilöillä, joilla on veriryhmä B(III), Rh-positiivinen, Lewis ab- ja fenotyyppi Gml(+), ei yleensä ole pohjukaissuolihaavatautia. Tärkeä tekijä pohjukaissuolihaavataudin geneettisessä määrityksessä on heikentynyt verenkierto mahalaukun limakalvolle (pääasiassa pienelle kaarevalle alueelle) ja pohjukaissuolen bulbille.

Pohjukaissuolihaavatautia sairastavien lasten sukupuiden kliininen ja sukututkimusanalyysi osoitti, että perinnöllinen alttius ruoansulatuskanavan sairauksille oli 83,5 %. Näistä yli puolella lapsista oli taipumus mahahaavaan ja pohjukaissuolihaavaan.

Immuunijärjestelmään vaikuttavilla neuropsykiatrisilla häiriöillä on tärkeä rooli peptisen haavataudin kehittymisessä. Stressitekijän vaikutusta havaittiin 65 %:lla Helicobacter-positiivisista ja 78 %:lla Helicobacter-negatiivisista peptistä haavatautia sairastavista lapsista.

Neuroendokriiniset tekijät toteutuvat APUD-järjestelmän mekanismien kautta (gastriini, bombesiini, somatostatiini, sekretiini, kolekystokiniini, motiliini, enkefaliinit, asetyylikoliini). Gastriini on suolistohormoni, jota mahalaukun G-solut tuottavat asetyylikoliinin (kuva vagushermon toiminnasta), ravintoproteiinien osittaisen hydrolyysin tuotteiden, spesifisen "gastriinia vapauttavan peptidin" (bombesiini) ja mahalaukun venytyksen vaikutuksesta. Gastriini stimuloi mahan eritystä (ylittää histamiinin 500–1500-kertaisesti), edistää mahalaukun pohjarauhasten hyperplasiaa ja sillä on mahahaavaa suojaava vaikutus. Gastriinin tai histamiinin liikatuotanto voi olla merkki Zollinger-Ellisonin oireyhtymästä tai mastosytoosista.

Asetyylikoliini toimii myös indusoijana lisääntyneelle histamiinin tuotannolle ECL-soluissa (enterokromaffiini-Hke-solut), mikä johtaa mahanesteen liikatuotantoon ja liikahappoisuuteen sekä mahalaukun limakalvon vastustuskyvyn vähenemiseen asidopeptiselle aggressiolle.

Somatostatiini estää mahan eritystä estämällä G-solujen gastriinin tuotantoa, mikä lisää haiman bikarbonaatin tuotantoa vastauksena pohjukaissuolen pH:n laskuun.

Melatoniinin roolia mahahaavan kehittymisessä ja kulussa tutkitaan parhaillaan. Melatoniini on käpyrauhasen hormoni, jota syntetisoivat myös ruoansulatuskanavan enterokromaffiinisolut (EC-solut). Melatoniinin on osoitettu osallistuvan elimistön biorytmien säätelyyn, omaavan antioksidanttisia ja immunomodulatorisia vaikutuksia, vaikuttavan ruoansulatuskanavan motiliteettiin, mikroverenkiertoon ja limakalvojen proliferaatioon sekä estävän hapon muodostumista. Melatoniini vaikuttaa ruoansulatuskanavaan sekä suoraan (vuorovaikuttamalla omien reseptoriensa kanssa) että sitoutumalla ja salpaamalla gastriinireseptoreita.

Patogeeni ei sisällä ainoastaan suoliston hormonien erityksen lisääntymistä, vaan myös parietaalisolujen geneettisesti määräytyvää yliherkkyyttä gastriinille ja histamiinille.

Ravintoaineisiin liittyvät tekijät toteutuvat, kun ruokavaliota rikotaan: epäsäännölliset ateriat, paistettujen, savustettujen ruokien kulutus, runsaasti suolaa sisältävien tuotteiden käyttö, uuttoaineet, säilöntäaineet, arominvahventeet.

Kroonisen haavauman pääasiallisena tekijänä pidetään H. pylorin aiheuttamaa ja ylläpitämää maha-pohjukaissuolen limakalvon tulehdusta. Säännöllisesti julkaistaan tietoja siitä, että peptinen haavatauti on gastriittiin liittyvä sairaus. H. pylori on yhteydessä limakalvon eri epiteelisolujen erittämiin sytokiineihin, pääasiassa interleukiini 8:aan, mikä muuttaa kemotaksiksen, kemokineesin, aggregaation ja lysosomaalisten entsyymien vapautumisen parametreja neutrofiileistä. Peptisen haavataudin esiintyminen tai uusiutuminen voi johtua H. pylorin laukaisemien muuttuneiden signalointijärjestelmien jatkuvasta vaikutuksesta, vaikka taudinaiheuttaja olisi hävitetty.

Pohjukaissuolihaavan patogeneesi on vielä huonosti ymmärretty. Aggressiivisten ja suojaavien tekijöiden välisen tasapainon muutoksen käsite, joka aiheuttaa limakalvovaurioita, on merkityksellinen. Aggressiivisia tekijöitä ovat happopeptitekijä ja mahanportin helikobakterioosi, ja suojaavia tekijöitä ovat mahan ja pohjukaissuolen lima (glykoproteiinit, bikarbonaatit, immunoglobuliinit jne.) sekä limakalvon korkea korjaava aktiivisuus, edellyttäen että verenkierto on riittävä.

Useimmat tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että luonnollisen vastustuskyvyn komponenttien yksilölliset erot mahdollistavat tietyn riskitekijän (geneettinen alttius, aggressiivisten tai suojaavien tekijöiden välinen epätasapaino) "aggressiivisuuden" neutraloinnin tai vähentämisen sekä sellaisten laukaisevien tekijöiden vaikutusten inaktivoinnin, jotka yksinään eivät kykene johtamaan peptisen haavataudin kehittymiseen.

Autonomisen epätasapainon merkittävä rooli peptisen haavataudin kehittymisessä on osoitettu (homeostaasin muutosten provosointi, paikallisten aggressiivisten tekijöiden lisääntynyt intensiteetti ja limakalvojen suojaavien ominaisuuksien heikkeneminen, hyperhemokoagulaatio, immunologisen resistenssin heikkeneminen ja paikallisen mikroflooran aktivoituminen, heikentynyt liikkuvuus).

Jäännösorgaaninen tausta ja/tai psykotraumaattiset tilanteet (masennus) parasympaattisen hermoston lisääntyneen sävyn kautta johtavat mahan liikatuotantoon ja pohjukaissuolen haavauman muodostumiseen. Pohjukaissuolen haavauman pitkäaikainen kulku puolestaan edistää psykoemotionaalisten häiriöiden, kuten masennuksen, muodostumista ja serotoniinijärjestelmän autonomisten häiriöiden etenemistä, mikä pahentaa patologisen prosessin kulkua. Haavauman muodostumista edistävät sekä vagotonia (mahan erityksen stimuloiminen) että sympatikotoni (elimistön seinämän mikroverenkierron heikkeneminen).

Gastriinia tuottavien G-solujen synnynnäinen hyperplasia mahalaukun ja pohjukaissuolen antrumissa edistää hypergastrinemiaa ja mahalaukun liikatuotantoa, mikä johtaa haavaisen vian muodostumiseen pohjukaissuoleen.

Mahalaukun antrumin kolonisaatio H. pylorilla potilaalla, jolla on lisääntynyt herkkyys, johtaa G-solujen hyperplasiaan, mahalaukun liikatuotantoon, mahalaukun metaplasiaan pohjukaissuolessa ja haavaumien muodostumiseen. Mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon kolonisaation mahdollisuus ja seuraukset H. pylorilla riippuvat makroorganismin ominaisuuksista, mukaan lukien immuunijärjestelmän tila, H. pylori -kannan ominaisuudet (patogeenisuustekijät).

Immuunitekijöiden vaikutus peptisen haavataudin kehittymiseen johtuu sekä kehon immuunireaktiivisuuden häiriöistä (perinnöllisistä tai hankituista) että H. pylorin patogeenisuustekijöiden vaikutuksesta ja ylemmän ruoansulatuskanavan biosenoosin häiriintymisestä.

H. pylori -infektioon liittyvää pohjukaissuolihaavatautia sairastavien lasten immuunijärjestelmän tutkimukset ovat osoittaneet sytokiinijärjestelmän epätasapainon (interleukiinit 1, 4, 6, 8, 10 ja 12, transformoiva kasvutekijä-beeta, interferoni-y) aiheuttamia immuunijärjestelmän häiriöitä, kudos- ja bakteeriantigeenejä vastaan kohdistuvien IgG-vasta-aineiden pitoisuuden lisääntymistä sekä neutrofiilien lisääntynyttä pohjukaissuolihaavataudin aktiivisten muotojen tuotantoa. Lapsilla havaittua IgG-vasta-aineiden tuotantoa kudosrakenteita (elastiini, kollageeni, denaturoitu DNA) ja ruoansulatuskanavan kudosantigeenejä (maha, ohutsuoli ja paksusuoli, haima) vastaan voidaan pitää merkkinä taudin pahenemisvaiheen autoimmuuniperäisestä synnystä. Myös aikuisilla on osoitettu mahalaukun kudoksia vastaan kohdistuvien autovasta-aineiden tuotantoa H. pylori -infektion aikana. Neutrofiilien lisääntynyt reaktiivisten happilajien tuotanto pohjukaissuolihaavatautia sairastavilla lapsilla viittaa neutrofiilien erittämien myrkyllisten aineiden osallistumiseen tuhoisaan prosessiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]