Lyijymyrkytys (saturnismi)

Lyijymyrkytyksessä aluksi usein lievät oireet voivat edetä akuutiksi enkefalopatiaksi tai peruuttamattomaksi elinten toimintahäiriöksi ja johtaa yleensä kognitiivisiin heikkenemiseen lapsilla. Diagnoosi tehdään kokoveren lyijypitoisuuden perusteella. Hoitoon kuuluu lyijyaltistuksen lopettaminen ja joskus kelaatiohoito sukkimeerilla tai natriumkalsiumedetaatilla, unitiolin kanssa tai ilman.

Lyijymaalia käytettiin laajalti 1960-luvulle asti, vähemmän 1970-luvun alussa, ja se poistettiin käytöstä vähitellen vuoteen 1978 mennessä. Näin ollen lyijymaali aiheuttaa edelleen jonkin verran riskejä vanhemmissa kodeissa. Lyijymyrkytyksen aiheuttaa yleensä irtonaisten, hilseilevien lyijypitoisten maalipalojen nieleminen. Kodin remontoinnin aikana potilaat voivat altistua merkittäville määrille ilmassa olevaa lyijyä, jota kertyy pinnan valmistelun aikana uudelleenmaalausta varten. Riittämättömästi pinnoitetut lyijykeraamit, joita usein esiintyy Yhdysvaltojen ulkopuolella, voivat liuottaa lyijyä, erityisesti silloin, kun keramiikka joutuu kosketuksiin happamien aineiden (esim. hedelmien, kolan, tomaattien, siiderin) kanssa. Lyijyllä saastunut kotitekoinen viski tai kansanlääkkeet voivat olla myrkytyksen lähde, samoin kuin vieraiden lyijyesineiden (esim. luotien tai kalastuspainojen) vahingossa tapahtuva nieleminen tai kudosten saastuminen. Pehmytkudoksiin joutuneet luodit voivat lisätä veren lyijypitoisuutta, mutta tämä prosessi kestää vuosia. Työperäisiin altistuksiin kuuluvat paristojen valmistus, kierrätys, pronssaus, kuparin valmistus, lasin valmistus, putkien leikkaus, juottaminen ja hitsaus, sulatus, keramiikka ja värjäys. Jotkut etniset kosmetiikkatuotteet ja maahantuotujen rohdosvalmisteiden tuotteet sisältävät lyijyä ja voivat aiheuttaa lyijymyrkytystapauksia vierailijoilla. Lyijyä käyttävien ihmisten hengittämät lyijypitoisen bensiinin (ei löydy Yhdysvalloista) höyryt sisältävät lyijyä ja voivat aiheuttaa myrkytyksen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lyijymyrkytyksen oireet (Saturnismi)

Lyijymyrkytys on useimmiten krooninen sairaus, eikä se välttämättä aiheuta akuutteja oireita. Akuuteista oireista riippumatta myrkytyksellä on lopulta peruuttamattomia vaikutuksia (esim. kognitiivinen heikkeneminen, perifeerinen neuropatia, etenevä munuaisten vajaatoiminta).

Kognitiivisen heikkenemisen riski kasvaa, kun kokoveren lyijypitoisuus on > 10 μg/dl (0,48 μmol/l) pitkän ajanjakson aikana, vaikka sitä voi esiintyä myös alhaisemmilla pitoisuuksilla. Muita oireita (esim. vatsakrampit, vasemman kyljen kipu, ummetus, vapina, mielialan vaihtelut) on mahdollista, kun veren lyijypitoisuus on > 50 μg/dl (> 2,4 μmol/l). Enkefalopatiaa esiintyy, kun veren lyijypitoisuus on > 100 μg/dl (> 4,8 μmol/l).

Lapsilla akuutti lyijymyrkytys voi aiheuttaa ärtyneisyyttä, tarkkaavaisuuden heikkenemistä ja akuuttia enkefalopatiaa. Aivoödeema kehittyy 1–5 päivän kuluttua ja aiheuttaa jatkuvaa voimakasta oksentelua, ataksista kävelyä, tajunnan tason muutoksia, vakavia kouristuksia ja kooman. Enkefalopatiaa voi edeltää useiden viikkojen ärtyneisyys ja vähentynyt leikkiaktiivisuus. Krooninen lyijymyrkytys voi lapsilla aiheuttaa kehitysvammaisuutta, kouristuksia, aggressiivista käyttäytymistä, kehityksen viivästymistä, kroonista vatsakipua ja anemiaa.

Aikuisilla, joilla on työperäinen myrkytys, ilmenee tyypillisesti oireita (esim. persoonallisuuden muutoksia, päänsärkyä, vatsakipua, neuropatiaa) useiden viikkojen tai myöhemmin. Enkefalopatia on harvinaista.

Lapsilla ja aikuisilla anemia on mahdollinen, koska lyijy häiritsee hemoglobiinin normaalia muodostumista. Lapsilla ja aikuisilla, jotka hengittävät tetraetyyli- tai tetrametyylilyijyä (lyijypitoisesta bensiinistä), voi esiintyä toksista psykoosia tyypillisempien lyijymyrkytyksen oireiden lisäksi.

Tyypillisten komplikaatioiden oireet ja hoito

Myrkytys	Oireet	Hoito
Antikoliiniesteraasin estäjät	Angioödeema, valtimoiden hypotensio	Lääkehiili; tukeva hoito; angioedeemaan adrenaliini, antihistamiinit tai glukokortikoidit voivat olla tehokkaita
Asefaatti	Katso FOS	-
Parasetamoli	Katso parasetamolimyrkytys asiaankuuluvasta osiosta.
Asetanilidi Aniliinivärit ja -öljyt Kloorianiliini Fenasetiini (asetofenetidiini, fenyyliasetamidi)	Syanoosi met- ja sulfhemoglobiinin muodostumisen vuoksi, hengenahdistus, yleinen heikkous, huimaus, angina pectoris, ihottuma, oksentelu, delirium, masennus, hengitys- ja verenkiertohäiriöt	Nieleminen: Aktiivihiili, sitten kuten hengitettynä. Ihokosketus: Riisu vaatteet ja pese saippualla ja vedellä, sitten kuten hengitettynä. Hengitys: O2 , hengitystukea; verensiirto; vaikeassa syanoosissa metyleenisiniliuosta (metyylitioniinikloridiliuosta) annoksella 1–2 mg/kg laskimoon
Etikkahappo	Alhainen pitoisuus: kohtalaista limakalvojen ärsytystä. Korkea pitoisuus: katso syövyttävä myrkytys	Ylläpitohoito huuhtelulla ja laimennuksella
Asetoni Ketonit Liimat tai sementit lelumalleille Kynsilakan liuottimet	Nieleminen: Kuten hengitettynä, paitsi suora vaikutus keuhkoihin. Hengitettynä: keuhkoputkien ärsytys, keuhkokuume (keuhkotukkoisuus ja -ödeema, hengityksen heikkeneminen, hengenahdistus), päihtymys, horrostila, ketoosi, sydämen rytmihäiriöt.	Poista lähteestä, hengitystuen ja infuusiohoidon suorittaminen, metabolisen asidoosin korjaus
Asetonitriili Kosmeettiset kynsien vinkit	Muuntuu syanidiksi aiheuttaen syanidimyrkytyksen tyypillisiä oireita	Katso syanidit
Asetofenetidiini	Katso asetanilidi	-
Asetyleenikaasu	Katso hiilimonoksidi	-
Asetyylisalisyylihappo	Katso asetyylisalisyylihapon ja muiden salisylaattien aiheuttama myrkytys asiaankuuluvasta osiosta.
Hapot ja emäkset	Katso yksittäiset happojen ja emästen tyypit (esim. boorihappo, fluoridit) sekä syövyttävien aineiden aiheuttama myrkytys tai iho- ja silmäkosketus asiaankuuluvasta osiosta.
Liimat tai sementit lelumalleille	Katso asetoni, bentseeni (tolueeni), maaöljytisleet	-
Etyylialkoholi (etanoli) Brandy-viski Muut vahvat alkoholijuomat	Tunne-elämän labiilisuus, koordinaatiokyvyn heikkeneminen, kuumat aallot, pahoinvointi, oksentelu, tajunnan menetys tainnutuksesta koomaan, hengityslama	Tukihoito, suonensisäinen glukoosi hypoglykemian ehkäisemiseksi
Isopropyylialkoholi Alkoholipuhdistusaineet	Huimaus, koordinaatiohäiriöt, tajunnan tason häiriöt tainnutuksesta koomaan, gastroenteriitti, hemorraginen gastriitti, valtimoiden hypotensio ilman verkkokalvovaurioita tai asidoosia	Tukihoito, laskimonsisäinen glukoosi, nestehukan ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus; gastriitissa - laskimonsisäiset H1-reseptorin salpaajat tai H,K-ATPaasi-estäjät
Metyylialkoholi (metanoli, puualkoholi) Jäähdytysneste Maalinohenteet Onnekas	Korkea myrkyllisyys, kun sitä otetaan 60–250 ml aikuisilla tai 8–10 ml (2 teelusikallista) lapsilla; piilevä aika 12–18 tuntia; päänsärky, heikkous, pohjelihasten kouristukset, huimaus, kouristukset, verkkokalvovaurio, hämäränäkö, asidoosi, hengityksen heikkeneminen	Fomepitsoli (15 mg/kg, sitten 10 mg/kg 12 tunnin välein); vaihtoehtoinen hoito: 10 % etanolia ja 5 % glukoosia tai 0,9 % natriumkloridia laskimoon; etanolin kyllästysannos 10 ml/kg tunnin aikana, sitten 1–2 ml/kg tunnissa veren etanolipitoisuuden ylläpitämiseksi arvossa 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodialyysi (lopullinen hoito)

Lyijymyrkytyksen (saturnismin) diagnosointi

Lyijymyrkytystä tulisi epäillä potilaalla, jolla on tyypillisiä oireita, mutta oireet ovat usein epämääräisiä ja diagnoosi viivästyy. Tutkimuksiin kuuluvat täydellinen verenkuva sekä plasman elektrolyyttien, veren ureatypen, kreatiniinin ja plasman glukoosin sekä veren lyijypitoisuuden määritys. Vatsan röntgenkuvaus tehdään röntgenpositiivisten lyijyhiukkasten havaitsemiseksi. Lapsilla otetaan röntgenkuvat pitkistä putkiluista. Metafyysin vaakasuorat lyijyjuovat, jotka osoittavat riittämätöntä punasolujen tuotantoa ja lisääntynyttä kalsiumin kertymistä lasten luiden luutumisvyöhykkeille, ovat merkkejä lyijyn tai muun raskasmetallin myrkytyksestä, vaikka nämä merkit eivät olekaan absoluuttisia. Normosyyttinen tai mikrosyyttinen anemia viittaa lyijymyrkytykseen, erityisesti silloin, kun retikulosyyttien määrä on kohonnut tai kun veren basofiilien rakeisuus on lisääntynyt. Näiden testien spesifisyys on kuitenkin myös rajallinen. Diagnoosi on luotettava, jos veren lyijypitoisuudet ovat >10 μg/dl.

Koska veren lyijypitoisuuksien mittaaminen ei ole aina mahdollista ja se on kallista, lyijymyrkytyksen havaitsemiseksi voidaan käyttää muita alustavia tai seulontatestejä. Kapillaariveren lyijytesti on tarkka, edullinen ja nopea. Kaikki positiiviset testitulokset tulisi kuitenkin varmistaa mittaamalla veren lyijypitoisuudet. Punasolujen protoporfyriinin (jota kutsutaan myös sinkkiprotoporfyriiniksi tai vapaaksi punasolujen protoporfyriiniksi) mittaus on usein epätarkkaa ja sitä käytetään harvoin.

Aiemmin diagnosointiin ja hoitoon käytetty CaNa-EDTA-lyijyn mobilisaatiotesti on useimpien toksikologien keskuudessa vanhentunut, eikä sitä käytetä rutiininomaisesti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lyijymyrkytyksen hoito (saturnism)

Kaikki potilaat tulee eristää lyijyn lähteestä. Jos vatsan röntgenkuvauksessa näkyy lyijyhiukkasia, koko suolisto huuhdellaan polyetyleeniglykolia sisältävällä elektrolyyttiliuoksella nopeudella 1000–2000 ml/h aikuisille tai 25–40 ml/kg/h lapsille, kunnes toistuvissa röntgenkuvissa ei enää näy lyijyjäämiä. Jos myrkytyksen aiheuttaa luoti, se poistetaan kirurgisesti. Lapset, joiden veren lyijypitoisuus on >70 μg/dl (>3,40 μmol/l), ja kaikki neurologisia oireita sairastavat potilaat tulee sairaalahoitoon. Akuuttia enkefalopatiaa sairastavat potilaat tulee ottaa tehohoitoyksikköön.

Kelaatioaineita [esim. sukkimeeri (meso-2,3-dimerkaptosukkiinihappo), natriumkalsiumedetaatti, unitioli] käytetään sitomaan lyijy muotoihin, jotka voidaan erittää elimistöstä. Kelaation tulisi olla kokeneen toksikologin valvonnassa. Kelaatio on tarkoitettu aikuisille, joilla on myrkytysoireita ja veren lyijypitoisuus > 70 μg/dl, sekä lapsille, joilla on enkefalopatia tai veren lyijypitoisuus > 45 μg/dl (> 2,15 μmol/l). Maksan ja munuaisten vajaatoiminta ovat kelaatioaineiden suhteellisia vasta-aiheita. Kelaatioaineita ei tule antaa potilaille, jotka altistuvat edelleen lyijylle, koska kelaatio voi lisätä lyijyn imeytymistä ruoansulatuskanavasta. Kelaatio poistaa vain suhteellisen pieniä määriä metallia. Jos kehon lyijypitoisuudet ovat korkeat, toimenpide voi olla tarpeen toistaa useita kertoja useiden vuosien aikana.

Enkefalopatiapotilaita hoidetaan unitiolilla annoksella 75 mg/m² (tai 4 mg/kg) lihakseen 4 tunnin välein ja 1000–1500 mg/m² natriumkalsiumedetaattia laskimoon kerran vuorokaudessa. Ensimmäinen natriumkalsiumedetaattiannos tulee antaa aikaisintaan 4 tuntia unitiolin ensimmäisen annon jälkeen, jotta lyijy ei pääse aivoihin. Unitiolin anto voidaan keskeyttää useiden annosten jälkeen lyijypitoisuudesta ja oireiden vakavuudesta riippuen. Yhdistelmähoitoa unitiolilla ja natriumkalsiumedetaatilla annetaan 5 päivän ajan, minkä jälkeen seuraa 3 päivän tauko. Pitkäaikaisen kelaatiohoidon käyttöaiheita tarkastellaan sitten uudelleen.

Potilaille, joilla ei ole enkefalopatiaa, annetaan yleensä sukkimeeria 10 mg/kg suun kautta 8 tunnin välein 5 päivän ajan, sitten 10 mg/kg suun kautta 12 tunnin välein 14 päivän ajan. Jos oireet jatkuvat, tällaisia potilaita voidaan vaihtoehtoisesti hoitaa 5 päivän ajan unitiolia 50 mg/m2 syvälle lihakseen 4 tunnin välein ja natriumkalsiumedetaattia 1000 mg/m2 laskimoon kerran vuorokaudessa.

Unithiolia annetaan parenteraalisten tai oraalisten nesteiden kanssa oksenteluriskin vuoksi. Unithiol voi myös aiheuttaa voimakasta kipua pistoskohdassa, lukuisia systeemisiä oireita ja glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutosta sairastavilla potilailla keskivaikeaa tai vaikeaa akuuttia intravaskulaarista hemolyysiä. Tätä lääkettä ei tule antaa rautalisien kanssa. Unithiol on valmistettu maapähkinäjohdannaisista, eikä sitä siksi käytetä potilaille, joilla on tai epäillään olevan maapähkinäallergia.

Natriumkalsiumedetaatti voi aiheuttaa tromboflebiittiä, joka voidaan ehkäistä antamalla lääke laskimoon lihaksensisäisen sijaan alle 0,5 %:n pitoisuudella. Virtsateiden normaali toiminta on tarkistettava ennen natriumkalsiumedetaattihoidon aloittamista. Vakavia natriumkalsiumedetaattireaktioita ovat munuaisten vajaatoiminta, proteinuria, mikroskooppinen hematuria, kuume ja ripuli. Munuaistoksisuus on annoksesta riippuvainen ja useimmissa tapauksissa korjaantuva. Natriumkalsiumedetaatin haittavaikutukset johtuvat todennäköisimmin sinkin puutteesta.

Sukkimerin yleisiä haittavaikutuksia ovat ihottumat, ruoansulatuskanavan oireet (esim. ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, metallinen maku suussa) ja ohimenevä maksaentsyymien nousu.

Potilaita, joiden veren lyijypitoisuus on >10 μg/dl, tulee arvioida huolellisesti ja heille tai heidän vanhemmilleen tulee kertoa lyijyn torjunnasta.

Lyijymyrkytyksen ehkäisy (saturnismi)

Riskiryhmään kuuluvien potilaiden veren lyijypitoisuus tulisi mitata säännöllisesti. Kotimyrkytyksen riskiä vähentäviä toimenpiteitä ovat säännöllinen käsienpesu, lasten lelujen, tutien ja kodin pintojen pesu. Juomavesi, sisämaalit (paitsi vuoden 1978 jälkeen rakennetuissa rakennuksissa) ja Yhdysvaltojen ulkopuolella valmistetut keramiikkaesineet tulisi testata lyijyn varalta. Lyijyn kanssa työskentelevien henkilöiden tulisi käyttää asianmukaisia henkilönsuojaimia, vaihtaa saappaat ja vaatteet ennen kotiinpaluuta ja käydä suihkussa ennen nukkumaanmenoa.