Verenluovutus

Säilötyn luovuttajan veren katsottiin pitkään olevan tehokkain ja yleismaailmallisin hoitomuoto verenvuotoiseen anemiaan, hypovoleemisiin tiloihin, erilaisten etiologioiden proteiiniaineenvaihdunnan häiriöihin jne. Luovuttajien verta käytettiin laajalti suuren isänmaallisen sodan aikana ainoana tehokkaana hoitomuotona sotilastraumoihin - akuuttiin verenhukkaan. Ajan myötä, kun kliiniseen käytäntöön luotiin ja otettiin käyttöön erittäin tehokkaita lääkkeitä, joilla oli hemodynaaminen, reologinen, anemiaa estävä ja hemostaattinen vaikutus, sekä aineita, jotka korjaavat tehokkaasti proteiini- ja vesi-suola-aineenvaihduntaa, luovuttajan veren käyttöalueet rajoittuivat merkittävästi. Tällä hetkellä verensiirrot on suoritettava komponenttihemoterapian yleisten periaatteiden mukaisesti: verensiirrot suoritetaan tiukasti käyttöaiheiden mukaan ja niillä veren komponenteilla, joita potilaan kehosta puuttuu.

Luovutetun veren paikka terapiassa

Vaikka komponenttihemoterapian perustellusta edistämisestä huolimatta kokoveren käytöllä on omat, vaikkakin rajalliset, käyttöaiheensa: massiivinen verenhukka, johon liittyy voimakas hypovoleeminen sokki ja aneeminen hypoksia, alentunut erytrosyytit ja plasma, massiiviset vaihtoverensiirrot (vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus, akuutti hemolyysi, toksikoosi, krooninen munuaisten vajaatoiminta), erityisesti sotilasolosuhteissa ja katastrofeissa, kun ei ole mahdollista saada välittömästi riittävää määrää veren komponentteja. Rauhan aikana, erityisesti suunnitelluissa leikkauksissa, kun on indikaatioita verensiirrolle, on välttämätöntä noudattaa tarkasti komponenttihemoterapian käsitettä - siirtää vain tarvittavat luovuttajaveren komponentit.

Verensiirron korvaavan vaikutuksen kesto riippuu pitkälti elimistön alkutilasta. Se lyhenee kuumeisissa tiloissa, palovammojen aiheuttamassa voimakkaassa kataboliassa, laajoissa kirurgisissa toimenpiteissä, sepsiksessä, hemolyysissä ja veren hyytymishäiriöissä. Verensiirron aikana ja sitä seuraavien 2-3 päivän aikana luovuttajaveri aiheuttaa voleemisen vaikutuksen vain, jos siirretyn veren tilavuus ei ylitä 20-30 %:a tyvisolusyövästä eikä mikrokiertoa muutu. Yli 30-50 %:n tyvisolusyövästä aiheuttama verensiirto johtaa verenkierron heikkenemiseen, hemodynaamisen stabiilisuuden häiriintymiseen ja veren patologiseen kertymiseen.

Autotransfuusiomenetelmää suositellaan käytettäväksi kaikissa tapauksissa, joissa veren komponenttien siirto on aiheellista verenhukan kompensoimiseksi eikä verensiirrolle ole vasta-aiheita tietyllä potilaalla.

Autotransfuusioiden voimakkaampi vaikutus verrattuna homologisen veren käyttöön voidaan vähentää seuraaviin kohtiin:

• suurempi korvaava (anemiaa ehkäisevä) vaikutus;
• nopeampi leikkauksen jälkeinen veren toipuminen hematopoieesin stimuloinnin ansiosta toistuvalla preoperatiivisella verenluovutuksella;
• verensiirron immunosuppressiivisen vaikutuksen puuttuminen;
• taloudellinen vaikutus - luovuttajan homologisen veren varannot säilyvät.

Autologista verta saaneiden potilaiden verensiirrosta päätettäessä on suositeltavaa noudattaa kahta perussääntöä:

• On parempi olla käyttämättä preoperatiivista autologista verta (tai sen komponentteja) kuin siirtää sitä potilaalle ilman indikaatioita;
• Jos veren komponenttien siirto on tarpeen, ensin on siirrettävä autologista verta.

Viimeinen verenluovutus tulisi suorittaa vähintään 3–4 päivää ennen leikkausta.

Potilasta voidaan suositella autologiseen verenluovutukseen, jos kaksi pääehtoa täyttyvät: kompensoituneet elintoiminnot (sydän- ja verisuonitaudit, keuhkot, aineenvaihdunta, hematopoieettiset toiminnot) ja akuutin yleistyneen infektion, erityisesti bakteremian/sepsiksen, poissulkeminen.

Verinäytteenotto säilötään ja suodatetaan. Jos veren tai erytrosyyttimassan siirto on tarpeen 2–3 päivän kuluessa keräämisestä, on suositeltavaa suodattaa veri leukosyyttisuodattimien läpi. Leukosyyttien poistaminen on ennaltaehkäisevä toimenpide leukosyyttiantigeeneille herkistymistä, hemotransmissiivisiä virusinfektioita (sytomegalovirukset - CMV), anafylaktisia ja leukoreagiinien aiheuttamia allergisia reaktioita vastaan. Leukofiltraatiossa optimaalisin menetelmä on käyttää luovuttajaveren keräysjärjestelmiä, jotka koostuvat useista toisiinsa kytketyistä säiliöistä, joissa on sisäänrakennettu suodatin (suljetut järjestelmät).

Preoperatiivinen hemodiluutio - osa tyvisolusolusta potilaan veren eksfuusion jälkeen korvataan verenkorvikkeilla hematokriittitasoon 32–35 %. Kerätty luovuttajaveri käytetään perioperatiivisen verenvuodon kompensointiin.

Intraoperatiivinen hemodiluutio on veren tyhjentämistä suoraan leikkaussalissa anestesian induktion jälkeen, jossa veri korvataan plasman korvikkeilla vähintään 30 %:n hematokriittitasolla (poikkeustapauksissa jopa 21–22 %).

Autoblood, ontelo, säilötyt, suodatetut reinfuusiota varten (intraoperatiivinen autotransfuusio, autoblood reinfuusio) on tehokkain, kun ennustettu verenhukka voi olla yli 20 % BCC:stä. Jos verenhukka ylittää 25–30 % BCC:stä, reinfuusio tulee yhdistää muihin autohemotransfuusiomenetelmiin.

Leikkauksen jälkeinen autotransfuusio tarkoittaa veren palauttamista potilaalle välittömästi leikkauksen jälkeen dreenien kautta. Hemolyysi, jossa vapaan hemoglobiinin määrä ei ylitä 2,5 g/l (250 mg/%), on turvallista veren takaisininfuusiolle (ilman punasolujen huuhtoutumista pois). Vapaan hemoglobiinin pitoisuuden perusteella (ei saa ylittää 2,5 g/l) määritetään pesukertojen määrä - 1, 2 tai 3 kertaa, kunnes saadaan väritön supernatantti. Cell Saver -laitteissa pesu suoritetaan kellomaisessa roottorissa automaattisesti fysiologisella liuoksella.

Samalla on syytä pitää mielessä, että sairaalaolosuhteissa, kun verensiirtohoito on järjestetty oikein kaikissa luetelluissa luovuttajaveren ja autologisen veren käyttöaiheissa, on lääketieteellisesti ja taloudellisesti järkevämpää käyttää veren komponentteja. Kokoverensiirtoja moniammatillisessa sairaalassa, erityisesti potilaille, joille tehdään elektiivinen leikkaus, on harkittava verensiirto-osaston ja veripalvelun epätyydyttävän työn seurauksena.

[ 1 ]

Luovuttajaveren fysiologiset ominaisuudet

Kokoveren säilyke on heterogeeninen polydispersi neste, jossa on suspendoitunutta muodostunutta alkuainetta. Yksi yksikkö säilöttyä luovuttajaverta (kokonaistilavuus 510 ml) sisältää yleensä 63 ml säilöntäainetta ja noin 450 ml luovuttajaverta. Veren tiheys on miehillä 1,056–1,064 ja naisilla 1,051–1,060. Kokoveren hematokriitin tulisi olla 0,36–0,44 l/l (36–44 %). Veren stabiloimiseksi käytetään useimmiten luovuttajaveren valmistuksessa käytettävää hemosäilöntäainetta tai hepariinia fysiologisessa liuoksessa nopeudella 5 ml per 1 l.

Aikuispotilailla yksi 450–500 ml:n tilavuus kokoverta nostaa hemoglobiinipitoisuuden noin 10 g:aan/l tai hematokriittipitoisuuden noin 0,03–0,04 l/l:aan (3–4 %).

Valitettavasti mikään tunnetuista veren säilytysaineista ei mahdollista kaikkien veren ominaisuuksien ja toimintojen täydellistä säilyttämistä: hapen kuljetusta, hemostaattista, suojaavaa ja immunologista toimintaa, ravinteiden kuljetusta, osallistumista vesi-elektrolyytti- ja happo-emäsvaihtoon, aineenvaihduntatuotteiden poistumista jne. Esimerkiksi punasolut voivat säilyttää kyvyn kuljettaa happea 5–35 päivää (käytetystä säilöntäaineesta riippuen). Jopa 24 tunnin säilytysajan verensiirroissa lähes kaikki punasolut alkavat välittömästi toimia ja toimittaa happea kehon kudoksiin, ja pitkien säilytysaikojen (10 päivää tai enemmän) aikana säilöttyn veren siirron yhteydessä tämä punasolujen toiminto in vivo palautuu vasta 16–18 tunnin kuluttua. Säilötyssä veressä 70–80 % punasoluista pysyy elinkelpoisina viimeisenä säilytyspäivänä. Näiden yhteisvaikutusten seurauksena jopa 25 % säilöttyn veren soluosista verensiirron jälkeen kertyy ja sitoutuu mikroverenkiertoon, mikä tekee sen käytöstä akuutin verenhukan ja anemian hoidossa sopimatonta. Useat veriplasman tärkeimmistä biologisesti aktiivisista tekijöistä, jotka varmistavat hemostaasin säätelyn: VII, VIII, IX jne., menettävät aktiivisuutensa säilötyssä veressä useiden tuntien kuluttua. Jotkut verihiutaleet ja leukosyytit kuolevat ja hajoavat. Tällä hetkellä luovuttajaveri käsitellään komponenteiksi 6 tunnin kuluessa - punasoluiksi, plasmaksi, verihiutaleiksi ja leukosyyteiksi - ja säilytetään kullekin komponentille tiukasti määritellyissä olosuhteissa: plasma - -30 °C:ssa, punasolut - 4-8 °C:ssa, verihiutaleet - 22 °C:ssa jatkuvasti sekoittaen, leukosyyttejä suositellaan käytettäväksi välittömästi (lisätietoja on luvun vastaavassa osassa).

Farmakokinetiikka

Yksittäisryhmän luovuttajaerytrosyytit toimivat vastaanottajan elimistössä useista päivistä useisiin viikkoihin verensiirron jälkeen, mikä määräytyy suurelta osin punasolujen säilytysolosuhteiden ja vastaavan säilöntäaineen mukaan. Autoerytrosyytit eivät kerrostu ja kiertävät verisuonistossa 1,5–2 kertaa pidempään kuin luovuttajan verisolut.

Vasta-aiheet

Luovuttajaveren ja sen komponenttien verensiirron tärkein vasta-aihe (lukuun ottamatta erityistilanteita, kuten elintärkeitä syitä) on potilaan tärkeimpien elinten ja järjestelmien dekompensoituneen patologian esiintyminen:

• akuutti ja subakuutti infektiivinen endokardiitti, johon liittyy verenkierron dekompensaatio;
• sydänviat, sydänlihastulehdus verenkierron dekompensaation vaiheessa;
• keuhkoödeema;
• vaiheen III verenpainetauti, johon liittyy aivoverisuonten vaikea ateroskleroosi;
• miliaarinen ja disseminoitunut tuberkuloosi;
• keuhkoembolia;
• vaikea maksan toimintahäiriö;
• maksatulehdus;
• progressiivinen diffuusi glomerulonefriitti;
• munuaisten amyloidoosi;
• nefroskleroosi;
• aivoverenvuoto;
• vakavia aivoverenkierron häiriöitä.

Säilytetyn verensiirron vasta-aiheita määritettäessä on lähdettävä siitä, että potilas ei saa kuolla korvaamattomasta verenhukasta riippumatta hänen patologiastaan.

Autologisen veren takaisininfuusion ehdottomat vasta-aiheet ovat:

• vuotaneen veren kosketus märkivien onteloiden sisällön kanssa;
• vatsaontelon onttojen elinten vaurioituminen veren saastumisella suoliston tai mahalaukun sisällöllä, kystan sisällöllä jne.;
• autologinen veri pysyy verisuonten ulkopuolella yli 6–12 tuntia.

Vasta-aiheet autologisen veren ottamiselle ennen leikkausta potilailta:

• anemia (hemoglobiini alle 100 g/l, hematokriitti <0,3–0,34 l/l);
• leukopenia ja trombosytopenia (leukosyytit < 4 x 109/l, verihiutaleet < 150 x 109/l);
• hypoproteinemia (kokonaisproteiini alle 60 g/l, albumiini alle 35 g/l);
• hypotensio (verenpaine alle 100/60 mmHg);
• sydän- ja verisuonisairauden dekompensaatio, epästabiili angina pectoris, äskettäinen sydäninfarkti, kammioperäinen rytmihäiriö, AV-katkos;
• sepsis, bakteremia, virustaudit, akuutit tulehdussairaudet;
• potilaan vakava uupumus ja heikkous, adynamia;
• minkä tahansa alkuperän hemolyysi;
• raskaus;
• kuukautiset ja ensimmäiset 5 päivää sen jälkeen;
• vaikea munuaisten vajaatoiminta atsotemian kanssa;
• maksavaurio hyperbilirubinemian kanssa;
• sepelvaltimoiden ja aivojen vaikea ateroskleroosi;
• potilaat ovat alle 8-vuotiaita ja yli 75-vuotiaita;
• hemofilia;
• epilepsia;
• perinnölliset verisairaudet (hemoglobinopatiat ja entsymopatiat);
• metastaattinen syöpä;
• tromboosi, tromboflebiitti;
• antikoagulanttihoito;
• vakava keuhkoastman muoto;
• vakava maksan ja munuaisten vajaatoiminta;
• taudin voimakkaat ilmentymät (oireet) tai komplikaatiot verenluovutuspäivänä.

Intraoperatiivisen hemodiluution vasta-aiheet vastaavat yleensä preoperatiivisen autoverinäytteenoton vasta-aiheita.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

Verensiirtojen haittoihin kuuluvat ensinnäkin virus-, bakteeri- ja loisinfektioiden todellinen vaara, seerumin hepatiitin, kupan, AIDSin ja muiden veren välityksellä tarttuvien infektioiden mahdollisuus.

Pitkäaikaisessa säilytyksessä säilötty luovuttajaveri menettää useita arvokkaita ominaisuuksia ja saa uusia, potilaalle ei-toivottuja ominaisuuksia: kaliumpitoisuus kasvaa, asidoosi lisääntyy, pH laskee ja mikrohyytymien muodostuminen ja määrä lisääntyy. Yksi vakavista ja vaarallisista komplikaatioista massiivisissa luovuttajaverensiirroissa on homologisen veren oireyhtymäksi kutsuttu patologisten häiriöiden kokonaisuus. Komplikaatioita voi esiintyä myös leikkauksen jälkeisenä aikana. Näitä ovat viivästyneet anafylaktiset reaktiot, keuhkojen ahdinko-oireyhtymä, munuaisten ja maksan vajaatoiminta jne.

Verensiirtoa tulee kohdella elinsiirtoleikkauksena kaikkine siitä johtuvine seurauksineen - luovuttajan veren solu- ja plasmaelementtien mahdollinen hyljintä. Immunosuppressiota sairastavilla potilailla kokoverensiirto on täynnä vaarallisen "graft versus host" -reaktion kehittymistä.

Verenluovutuksessa on joka kerta punnittava verenluovutuksen riskiä allogeenisen verensiirron riskeihin nähden, myös vakavasti sairailla potilailla. Verenluovutukseen voi liittyä lievää päänsärkyä ja lyhytaikaista verenpaineen laskua, joka ei vaadi hoitoa; 0,3 %:lla luovuttajista esiintyy pyörtymistä ja lyhytaikaista tajunnan menetystä, ja 0,03 %:lla kouristuksia, bradykardiaa ja jopa sydänpysähdys (kuten pyörtyminen).

Vuorovaikutus

Autologinen veri tai luovuttajaveri on yhteensopiva muiden veren komponenttien ja muiden lääkkeiden kanssa.

Varoitukset

Perusteettomasti annetut kokoverensiirrot ovat paitsi tehottomia, myös usein vaarallisia. Säilytysprosessissa säilötyn veren soluissa ja plasmassa tapahtuu monimutkaisia biokemiallisia aineenvaihduntaprosesseja, jotka lopulta heikentävät veren laatua ja yksittäisten solujen elinkelpoisuutta. Punasoluissa pH laskee, 2,3-DPG:n ja ATP:n pitoisuus kasvaa, hemoglobiinin affiniteetti happeen kasvaa, verihiutaleet ja leukosyytit tuhoutuvat, hemolyysi lisääntyy, kalium- ja ammoniakki-ionien pitoisuus kasvaa, soluelementtien mikroaggregaatteja muodostuu, aktiivista tromboplastiinia ja serotoniinia vapautuu. Muutokset solujen ja plasman entsyymijärjestelmissä johtavat joidenkin hyytymistekijöiden inaktivoitumiseen tai vääristymiseen. Lopulta säilötyn veren terapeuttinen teho heikkenee.

Koska ajan myötä varastoitu veri kerryttää kuona-aineita ja solujen hajoamista, pitkään säilyvää (< 7–14) luovuttajaverta ei suositella käytettäväksi lapsille, tekoverenkiertolaitteissa tai verisuonikirurgiassa.

Säilytysajat määräytyvät säilöntäliuosten ja valmistusolosuhteiden mukaan. Steriilissä suljetussa järjestelmässä ja säilöntäaineella CPD (sitraatti-fosfaatti-dekstroosi) muovipusseihin valmistettua luovuttajaverta säilytetään +2–6 °C:n lämpötilassa 21 päivää ja säilöntäainetta CPDA-1 (sitraatti-fosfaatti-dekstroosi-adeniini) käytettäessä 35 päivää. Järjestelmän suljetun kierron rikkominen tai järjestelmän kokoonpano ennen veren ja sen komponenttien valmistusta rajoittaa veren säilytysajan 24 tuntiin +2–6 °C:n lämpötilassa. Suljettuun säiliöjärjestelmään rakennettujen leukosuodattimien käyttö ei muuta luovuttajaveren ja sen komponenttien vakiintuneita säilytysaikoja. Järjestelmään kuulumattomien leukosuodattimien käyttö säiliöiden kanssa johtaa suljetun kierron eheyden rikkoutumiseen, ja ohjeiden mukaisesti tällaisen väliaineen säilyvyysaika lyhenee 24 tuntiin.

Suurten kokoverimäärien siirto terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi voi johtaa hypervolemiaan, sydän- ja verisuonijärjestelmän ylikuormitukseen, isosensitisaatioon ja mahdollisiin muutoksiin immuunijärjestelmässä.

Säilötyn luovuttajaveren on täytettävä seuraavat vaatimukset: pakkauksen eheys ja tiiviys; siinä on oltava erityinen etiketti, jossa on ilmoitettu viimeinen käyttöpäivä sekä veriryhmä ja Rh-tekijä; plasman ja solumassan välillä on oltava selkeä raja, kun sitä säilytetään; plasman on oltava läpinäkyvää, ilman sameutta, hiutaleita, fibriinisäikeitä tai voimakasta hemolyysiä; veren pallomaisen (solu)kerroksen on oltava tasainen, ilman pinnan epätasaisuuksia tai näkyviä hyytymiä.