Lannerangan välilevyvammat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Lanne- ja rintarangan nikamien välilevyjen vaurioituminen on paljon yleisempää kuin yleisesti uskotaan. Se tapahtuu epäsuoran väkivallan seurauksena. Lannerangan nikamien välittömänä vaurioitumisen syynä ovat raskaiden esineiden nostaminen, pakotetut pyöritysliikkeet, koukistusliikkeet, äkillinen ja voimakas ponnistelu ja lopulta kaatuminen.

Rintakehän nikamavälilevyjen vaurioituminen tapahtuu useimmiten suoralla iskulla tai iskulla kylkiluiden nikamapäiden alueelle, poikittaisille prosesseille yhdistettynä lihasjännitykseen ja pakotettuihin liikkeisiin, mikä havaitaan erityisen usein koripalloa pelaavilla urheilijoilla.

Nikamavälilevyjen vaurioita ei juurikaan havaita lapsuudessa, mutta niitä esiintyy murrosiässä ja nuoruudessa, ja ne ovat erityisen yleisiä 3. ja 4. elinvuosikymmenellä. Tämä selittyy sillä, että yksittäisiä nikamavälilevyn vaurioita esiintyy usein siinä olevien rappeuttavien prosessien yhteydessä.

[ 1 ]

Mikä aiheuttaa nikamien välisen välilevyn vaurioita?

Lumbosakraali- ja lanneranka ovat alueita, joilla degeneratiiviset prosessit kehittyvät useimmiten. IV ja V lannevälilevyt ovat useimmiten alttiita degeneratiivisille prosesseille. Tätä edistävät seuraavat näiden välilevyjen anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet. On tunnettua, että IV lannenikama on liikkuvin. Tämän nikaman suurin liikkuvuus johtaa siihen, että IV nikamienvälilevyyn kohdistuu merkittävää rasitusta ja se on useimmiten altis vammoille.

Viidennen nikaman välisen nivelen degeneratiivisten prosessien esiintyminen johtuu tämän nikamavälilevyn anatomisista ominaisuuksista. Nämä ominaisuudet koostuvat viidennen lannerangan ja ensimmäisen ristinikaman runkojen anteroposterioristen halkaisijoiden välisestä erosta. Willisin mukaan tämä ero vaihtelee 6–1,5 mm:n välillä. Fletcher vahvisti tämän analysoimalla 600 lanne-ristinikaman röntgenkuvaa. Hän uskoo, että tämä nikamien koon ero on yksi viidennen lannerangan välilevyn degeneratiivisten prosessien pääasiallisista syistä. Tätä helpottaa myös alempien lannerangan ja ylempien ristinikamien fasettien etu- tai pääasiassa etusuuntainen tyyppi sekä niiden posterolateraalinen kaltevuus.

Edellä mainitut ensimmäisen ristinikaman, viidennen lannerangan ja ensimmäisen ristiluun selkärangan juurien nivelhaarakkeiden väliset anatomiset suhteet voivat johtaa mainittujen selkärangan juurien suoraan tai epäsuoraan puristumiseen. Nämä selkäydinjuuret ovat merkittävän pitkiä selkäydinkanavassa ja sijaitsevat sen sivuttaisissa lovissa, jotka muodostuvat edessä viidennen lannerangan nikaman takapinnan ja viidennen lannerangan nikaman rungon välissä ja takana ristiluun nivelhaarakkeiden välissä. Usein viidennen lannerangan nikaman rappeutuessa viidennen lannerangan nikaman runko nivelhaarakkeiden kaltevuuden vuoksi paitsi laskeutuu alaspäin, myös siirtyy taaksepäin. Tämä johtaa väistämättä selkäydinkanavan sivuttaislovien kaventumiseen. Siksi tällä alueella esiintyy usein "diskoradikulaarista konfliktia". Siksi yleisimmät lanne-iskiasoireet ovat viidenteen lannerangan ja ensimmäisen ristiluun juuriin liittyvät oireet.

Lannevälilevyjen repeämiä esiintyy useammin miehillä, jotka tekevät fyysistä työtä. Ne ovat erityisen yleisiä urheilijoiden keskuudessa.

V. M. Ugryumovin mukaan rappeutuneiden nikamien välisten lannevälilevyjen repeämiä esiintyy keski-ikäisillä ja iäkkäillä ihmisillä 30–35 vuoden iässä. Havaintojemme mukaan näitä vammoja esiintyy myös nuoremmalla iällä – 20–25 vuoden iässä ja joissakin tapauksissa jopa 14–16 vuoden iässä.

Nikamavälilevyt: anatomiset ja fysiologiset tiedot

Nikamavälilevy, joka sijaitsee kahden vierekkäisen nikamien pinnan välissä, on melko monimutkainen anatominen muodostuma. Nikamavälilevyn monimutkainen anatominen rakenne johtuu sen suorittamista ainutlaatuisista toiminnoista. Nikamavälilevyllä on kolme päätoimintoa: vierekkäisten nikamien vahva yhdistäminen ja pitäminen lähellä toisiaan, puolinivelen toiminta, joka varmistaa yhden nikaman liikkuvuuden suhteessa toisen nikaman runkoon, ja lopuksi iskunvaimentimen toiminta, joka suojaa nikamia jatkuvilta vammoilta. Selkärangan elastisuus ja kimmoisuus, sen liikkuvuus ja kyky kestää merkittäviä kuormia määräytyvät pääasiassa nikamien välisen levyn kunnon perusteella. Kaikki nämä toiminnot voidaan suorittaa vain täysiverisellä, muuttumattomalla nikamien välisellä levyllä.

Kahden vierekkäisen nikaman kallon- ja pyrstöpinnat ovat kortikaalisen luun peitossa vain perifeerisillä alueilla, missä kortikaalinen luu muodostaa luureunuksen - limbuksen. Nikamien loppuosa pinnasta on peitetty erittäin tiheällä, ainutlaatuisella sienimäisellä luukerroksella, jota kutsutaan nikaman päätylevyksi. Luun reunareuna (limbus) kohoaa päätylevyn yläpuolelle ja kehystää sitä.

Nikamavälilevy koostuu kahdesta hyaliinilevystä, kuituisesta renkaasta ja pulpamaisesta tumakkeesta. Kumpikin hyaliinilevy on tiiviisti nikaman päätylevyn vieressä, sen kokoinen ja työnnetty siihen kuin vastakkaiseen suuntaan käännetty kellolasi, jonka reuna on limbus. Limbuksen pinta ei ole ruston peitossa.

Uskotaan, että nucleus pulposus on jäänne alkion selkäytimestä. Selkäydin on osittain pelkistynyt evoluution aikana ja osittain muuttunut nucleus pulposukseksi. Jotkut väittävät, että nikamien välisen välilevyn nucleus pulposus ei ole jäänne alkion selkäytimestä, vaan täysimittainen toiminnallinen rakenne, joka korvasi selkäydinjänteen korkeampien eläinten fylogeneettisessä kehityksessä.

Nucleus pulposus on hyytelömäinen massa, joka koostuu pienestä määrästä rusto- ja sidekudossoluja sekä kuitumaisesti toisiinsa kietoutuneista, turvonneista sidekudossäikeistä. Näiden kuitujen perifeeriset kerrokset muodostavat eräänlaisen kapselin, joka rajaa hyytelömäistä tumaketta. Tämä tuma on suljettu eräänlaiseen onteloon, joka sisältää pienen määrän nestettä, joka muistuttaa nivelnestettä.

Kuiturengas koostuu tiheistä sidekudoskimpuista, jotka sijaitsevat hyytelömäisen tuman ympärillä ja ovat kietoutuneet eri suuntiin. Se sisältää pienen määrän kudoskudosta sekä yksittäisiä rusto- ja sidekudossoluja. Kuiturenkaan perifeeriset kimppuja ovat lähekkäin ja, kuten Sharpeyn kuidut, työntyvät nikamien luureunaan. Keskustaa lähempänä sijaitsevat kuiturenkaan kuidut ovat löyhemmin järjestyneitä ja siirtyvät vähitellen hyytelömäisen tuman kapseliin. Kuiturenkaan etuosa on vahvempi kuin takaosa.

Franceschinin (1900) mukaan nikamavälilevyn kuituinen rengas koostuu samankeskisesti järjestetyistä kollageenilevyistä, jotka altistavat merkittäville rakenteellisille muutoksille elämän aikana. Vastasyntyneellä kollageenin lamellirakenne on heikosti ilmentynyt. Jopa 3–4 vuoden ikään asti rinta- ja lannerangan alueella ja jopa 20 vuoden ikään asti kaularangan alueella kollageenilevyt ovat nelikulmaisina muodostelmina, jotka ympäröivät välilevyn ydintä. Rinta- ja lannerangan alueella 3–4 vuoden iästä alkaen ja kaularangan alueella 20 vuoden iästä alkaen primitiiviset nelikulmaiset kollageenimuodostelmat muuttuvat elliptisiksi. Myöhemmin, 35 vuoden ikään mennessä, rinta- ja lannerangan alueella, samanaikaisesti välilevyn ytimen koon pienentyessä, kollageenilevyt saavat vähitellen tyynymäisen muodon ja niillä on merkittävä rooli välilevyn iskunvaimennustoiminnossa. Nämä kolme kollageenirakennetta, nelikulmainen-elliptinen ja tyynymäinen, korvaavat toisensa, ja ne ovat seurausta mekaanisesta vaikutuksesta välilevyn nucleus pulposukseen. Franceschinin mielestä välilevyn tuma tulisi nähdä laitteena, joka on suunniteltu muuttamaan pystysuunnassa vaikuttavat voimat säteittäisiksi voimiksi. Näillä voimilla on ratkaiseva merkitys kollageenirakenteiden muodostumisessa.

On muistettava, että kaikki nikamien välisen levyn elementit - hyaliinilevyt, nucleus pulposus ja kuiturengas - ovat rakenteellisesti läheisesti yhteydessä toisiinsa.

Kuten edellä todettiin, nikamavälilevy osallistuu yhdessä posterolateraalisten nikamavälinivelten kanssa selkärangan suorittamiin liikkeisiin. Liikkeiden kokonaislaajuus kaikissa selkärangan osissa on varsin merkittävä. Tämän seurauksena nikamavälilevyä verrataan puoliniveleen (Luschka, Schmorl, Junghanns). Tämän puolinivelen nucleus pulposus vastaa nivelonteloa, hyaliinilevyt vastaavat nivelten päitä ja sidekudosrengas vastaa nivelkapselia. Nucleus pulposus sijaitsee eri paikoissa selkärangan eri osissa: kaularangassa se sijaitsee välilevyn keskellä, ylemmissä rintanikamissa - lähempänä etuosaa, kaikissa muissa osissa - välilevyn anteroposteriorisen halkaisijan keskimmäisen ja takimmaisen kolmanneksen rajalla. Kun selkäranka liikkuu, nucleus pulposus, joka pystyy siirtymään jonkin verran, muuttaa muotoaan ja asentoaan.

Kaula- ja lannevälilevyt ovat korkeammalla vatsapuolella ja rintavälilevyt selkäpuolella. Tämä johtuu ilmeisesti selkärangan vastaavista fysiologisista käyristä. Erilaiset patologiset prosessit, jotka johtavat nikamien välisten välilevyjen korkeuden pienenemiseen, aiheuttavat muutoksia näiden selkärangan fysiologisten käyrien koossa ja muodossa.

Jokainen nikamavälilevy on jonkin verran leveämpi kuin vastaava nikama ja työntyy eteenpäin ja sivuille harjanteen muodossa. Nikamavälilevyä peittää edestä ja sivuilta etummainen pitkittäinen nivelside, joka ulottuu niskakyhmyn alapinnalta selkärangan koko anterolateraalista pintaa pitkin ristiluun etupintaan, missä se katoaa lantion faskiaan. Etummainen pitkittäinen nivelside on tiukasti kiinni nikamissa ja ulottuu vapaasti nikamavälilevyn yli. Kaularangan ja lannerangan alueilla - selkärangan liikkuvimmissa osissa - tämä nivelside on hieman kapeampi, ja rintarangassa - se on leveämpi ja peittää nikamien etu- ja sivupinnat.

Nikamavälilevyn takapintaa peittää takimmainen pitkittäinen nivelside, joka alkaa niskakyhmyn rungon aivopinnalta ja kulkee koko selkäydinkanavan pituudelta ristiluuhun asti. Toisin kuin etummainen pitkittäinen nivelside, takimmainen pitkittäinen nivelside ei ole vahvasti yhteydessä nikamiin, vaan se heitetään vapaasti niiden päälle ja on tiukasti ja tiiviisti yhteydessä nikamien takapintaan. Nikamavälilevyjen läpi kulkevat takimmaisen pitkittäisen nivelsiteen osat ovat kapeampia kuin nikamiin liittyvät osat. Välilevyjen alueella takimmainen pitkittäinen nivelside laajenee jonkin verran ja kietoutuu välilevyjen kuituiseen renkaaseen.

Nikamavälilevyn hyytelömäinen tuma kohdistaa turgorinsa ansiosta jatkuvaa painetta vierekkäisten nikamien hyaliinilevyihin ja yrittää siirtää niitä erilleen. Samaan aikaan voimakas nivelsidejärjestelmä ja kuiturengas yrittävät tuoda vierekkäisiä nikamia lähemmäs toisiaan vastustaen nikamien pulpamaisen tumakkeen vaikutusta. Tämän seurauksena kunkin yksittäisen nikamien välilevyn ja koko selkärangan koko ei ole vakioarvo, vaan se riippuu kahden vierekkäisen nikaman pulpamaisen tumakkeen ja nivelsidejärjestelmän vastakkaisesti suuntautuvien voimien dynaamisesta tasapainosta. Esimerkiksi yön levon jälkeen, kun hyytelömäinen tuma saavuttaa maksimaalisen turgorin ja voittaa suurelta osin nivelsiteiden elastisen vetovoiman, nikamien korkeus kasvaa ja nikamat liikkuvat erilleen. Sitä vastoin päivän loppuun mennessä, erityisesti selkärankaan kohdistuvan merkittävän maastavedon kuormituksen jälkeen, nikamien korkeus pienenee pulpamaisen tumakkeen turgorin pienenemisen vuoksi. Vierekkäisten nikamien rungot lähestyvät toisiaan. Päivän aikana selkärangan pituus joko kasvaa tai lyhenee. AP Nikolaevin (1950) mukaan tämä selkärangan koon päivittäinen vaihtelu on jopa 2 cm. Tämä selittää myös ikääntyneiden ihmisten pituuden laskun. Nikamavälilevyjen turgorin pieneneminen ja niiden korkeuden pieneneminen johtavat selkärangan pituuden lyhenemiseen ja sitä kautta ihmisen pituuden laskuun.

Nykykäsitysten mukaan nucleus pulposuksen säilyminen riippuu mukopolysakkaridien, erityisesti hyaluronihapon, polymeroitumisasteesta. Tiettyjen tekijöiden vaikutuksesta tuman pääaine depolymeroituu. Se menettää kompaktiutensa, tihenee ja hajoaa. Tämä on nikamien välisen levyn degeneratiivisten ja dystrofisten muutosten alku. On todettu, että degeneratiivisissa välilevyissä neutraalien ja happamien mukopolysakkaridien depolymeroituminen muuttuu. Tämän seurauksena hienovaraiset histokemialliset menetelmät vahvistavat ajatuksen, että nikamien välisen levyn degeneratiiviset ja dystrofiset prosessit alkavat nucleus pulposuksen rakenteen hienovaraisista muutoksista.

Aikuisen nikamavälilevy on suunnilleen samassa kunnossa kuin nivelrusto. Sen uusiutumiskyvyn menetyksen, riittämättömän verenkierron (Bohmig) ja ihmisen pystysuoran asennon aiheuttaman suuren kuormituksen vuoksi nikamavälilevyissä kehittyy ikääntymisprosesseja melko varhain. Ensimmäiset ikääntymisen merkit näkyvät jo jopa 20 vuoden iässä hyaliinilevyjen ohentuneiden osien alueella, missä hyaliinirusto korvautuu vähitellen sidekudosrustolla, joka myöhemmin kuluu. Tämä johtaa hyaliinilevyjen vastuksen heikkenemiseen. Samalla tapahtuu edellä mainittuja muutoksia nucleus pulposuksessa, mikä johtaa sen iskunvaimennusvaikutuksen heikkenemiseen. Iän myötä kaikki nämä ilmiöt etenevät. Sidekudosrenkaassa ilmenee dystrofisia muutoksia, joihin liittyy sen repeämiä jo normaaleissa kuormituksissa. Vähitellen: nikamien ja nikamien välisissä nivelissä ilmenee degeneratiivisia muutoksia. Kehittyy kohtalainen nikamien osteoporoosi.

Patologisissa tiloissa kaikki kuvatut prosessit nikamavälilevyn eri osissa kehittyvät epätasaisesti ja jopa erikseen. Ne ilmaantuvat etuajassa. Toisin kuin ikään liittyvät muutokset, ne edustavat jo selkärangan degeneratiivisia-dystrofisia vaurioita.

Kirjoittajien absoluuttisen enemmistön mukaan nikamavälilevyn degeneratiiviset-dystrofiset vauriot johtuvat kroonisesta ylikuormituksesta. Samaan aikaan useilla potilailla nämä vauriot ovat seurausta selkärangan yksilöllisestä hankitusta tai perustuslaillisesta alemmuudesta, jossa jopa tavanomainen päivittäinen kuormitus osoittautuu liialliseksi.

Viime vuosina tehty syvällisempi tutkimus välilevyjen degeneratiivisten prosessien patologisesta morfologiasta ei ole tuonut perustavanlaatuisesti uusia faktoja Hildebrandtin (1933) kuvaamaan degeneratiivisten prosessien käsitteeseen. Hildebrandtin mukaan meneillään olevan patologisen prosessin ydin on seuraava. Nucleus pulposuksen rappeutuminen alkaa sen turgorin laskulla, se kuivuu, pirstaloituu ja menettää elastisuutensa. Välilevyjen elastisen toiminnan biofysikaaliset ja biokemialliset tutkimukset ovat osoittaneet, että tähän liittyy nucleus pulposuksen kollageenirakenteen korvautuminen sidekudoksella ja polysakkaridipitoisuuden väheneminen. Kauan ennen tuman hajoamista erillisiksi muodostelmiksi prosessiin osallistuu myös muita nikamavälilevyn osia. Viereisten nikamien paineen vaikutuksesta elastisuutensa menettänyt nucleus pulposus litistyy. Nikamavälilevyn korkeus pienenee. Hajonneen nucleus pulposuksen osat siirtyvät sivuille, ne taivuttavat sidekudoksen kuituja ulospäin. Kuiturengas rispaantuu ja repeytyy. On havaittu, että välilevyyn kohdistuvan pystysuoran kuormituksen aikana paine muuttuneessa välilevyssä on huomattavasti pienempi kuin normaalissa. Samanaikaisesti rappeutuneen välilevyn kuitumainen rengas kuormittuu neljä kertaa enemmän kuin normaalin välilevyn kuituinen rengas. Nikamarunkojen hyaliinilevyt ja vierekkäiset pinnat altistuvat jatkuvalle traumalle. Hyaliinirusto korvautuu kuituisella rustolla. Hyaliinilevyihin ilmestyy repeämiä ja halkeamia, ja joskus kokonaiset osat niistä hylkiytyvät. Nucleus pulposuksen, hyaliinilevyjen ja kuituisen renkaan viat sulautuvat onteloiksi, jotka kulkevat nikamien välisen välilevyn läpi eri suuntiin.

Lannerangan välilevyn vaurion oireet

Lannevälilevyjen vaurioitumisen oireet sopivat erilaisiin oireyhtymiin ja voivat vaihdella lievästä, äkillisestä lannerangan alueen kivusta vakavimpaan kuvaan hevosen hännän elementtien täydellisestä poikittaisesta puristuksesta, johon liittyy paraplegiaa ja lantion elinten toimintahäiriöitä, sekä moniin vegetatiivisiin oireisiin.

Uhrien pääasiallinen valitus on äkillinen lannerangan kipu raskaan esineen nostamisen, äkillisen liikkeen tai harvemmin kaatumisen jälkeen. Uhri ei pysty ottamaan luonnollista asentoa eikä tekemään mitään liikkeitä lannerangassa. Skolioottinen epämuodostuma kehittyy usein akuutisti. Pieninkin yritys muuttaa asentoa aiheuttaa lisääntynyttä kipua. Nämä kivut voivat olla paikallisia, mutta ne voivat säteillä selkärangan juuria pitkin. Vakavammissa tapauksissa voi havaita akuutin parapareesin kuva, joka kehittyy pian paraplegiaksi. Voi esiintyä akuuttia virtsaumpea ja ulosteumpea.

Objektiivinen tutkimus paljastaa siloittuneen lannelordoosin aina kulmikkaan kyfoottisen epämuodostuman muodostumiseen asti, skolioosin, lannelihasten kontraktuuran - "ohjasten" oireen; kaikenlaisten liikkeiden rajoittumisen, lisääntymisyrityksen, joka lisää kipua; kipua napautettaessa alempien lannenikamien okahaarakkeita, heijastunut iskiaskipu okahaarakkeita napautettaessa, paravertebraalipisteiden arkuutta, arkuutta tunnusteltaessa selkärangan etuosia etusuonen läpi; lisääntynyttä kipua yskiessä, aivastaessa, äkillisessä naurussa, ponnistelussa, kaulalaskimoiden puristuessa; kyvyttömyyttä seistä varpaillaan.

Lannevälilevyn vaurion neurologiset oireet riippuvat välilevyn vaurion asteesta ja selkäydinelementtien vaurioitumisasteesta. Kuten edellä todettiin, välilevyn repeämät, joihin liittyy välilevyn massiivinen laskeuma, voivat aiheuttaa monopareesia, parapareesia ja jopa paraplegiaa, lantion elinten toimintahäiriöitä. Selkäydinvälilevyn massiiviseen laskeumaan viittaavat voimakkaat molemminpuoliset oireet. Neljännen lannevälilevyn juuren vaurioituessa voi havaita hypestesiaa tai tunnottomuuden tunnetta pakaroissa, reisien ulkosyrjissä ja jalkaterän sisäsyrjissä. Jos jalkaterän selkäpuolella on hypestesiaa tai tunnottomuuden tunnetta, on syytä miettiä viidennen lannevälilevyn juuren vaurioitumista. Laskeuma tai pinnallisen herkkyyden heikkeneminen säären ulkopinnalla, jalkaterän ulkosyrjissä sekä neljännen ja viidennen varpaan alueella viittaa ensimmäisen ristiluun segmentin vaurioitumiseen. Venytyksen positiivisia oireita havaitaan usein (Kernigin ja Laseguen oireet). Akilles- ja polvirefleksien heikkenemistä voidaan havaita. Ylempien lannevälilevyjen vaurioituessa, mitä havaitaan paljon harvemmin, reisilihaksen voimakkuus tai toimintahäiriö voi heikentyä ja reisien etu- ja sisäpinnalla voi esiintyä tuntohäiriöitä.

Lannerangan välilevyn vaurion diagnosointi

Röntgentutkimusmenetelmällä on suuri merkitys nikamien välisten levyjen vaurioiden tunnistamisessa. Lannealueen nikamien välisten levyjen vaurioiden röntgenoireet ovat itse asiassa lannealueen nikamien välisen osteokondroosin röntgenoireita.

Nikamavälilevyn osteokondroosin (Schmorlin mukaan "kondroosi") ensimmäisessä vaiheessa varhaisin ja tyypillisin röntgenkuvauksessa havaittava oire on nikamavälilevyn korkeuden lasku. Aluksi se voi olla erittäin merkityksetön ja havaitaan vain vertailemalla sitä viereisiin välilevyihin. On muistettava, että voimakkain, "korkein" välilevy on normaalisti IV-nikamavälilevy. Samanaikaisesti havaitaan lannerangan oikaisu - niin kutsuttu "nauha"- tai "kynttilä"-oire, jonka Guntz kuvasi vuonna 1934.

Tänä aikana niin sanotuilla röntgenfunktionaalisilla testeillä on suuri diagnostinen merkitys. Funktionaalinen röntgentutkimus koostuu seuraavista. Röntgenkuvat otetaan kahdessa ääriasennossa - maksimaalisen koukistuksen ja maksimaalisen ojennuksen asennossa. Normaalissa, muuttumattomassa välilevyssä, maksimaalisen koukistuksen ollessa, välilevyn korkeus pienenee edestä ja maksimaalisen ojennuksen ollessa takaa. Näiden oireiden puuttuminen viittaa osteokondroosiin - se osoittaa välilevyn iskunvaimennustoiminnon menetystä, nucleus pulposuksen turgorin ja elastisuuden heikkenemistä. Ojennuksen hetkellä päällä olevan nikaman runko voi siirtyä taaksepäin. Tämä osoittaa, että välilevy ei pysty pitämään yhtä nikamaa suhteessa toiseen. Nikaman takaosan siirtymä tulisi määrittää nikaman takaosien ääriviivojen perusteella.

Joissakin tapauksissa korkealaatuiset röntgenkuvat ja tomografiat voivat paljastaa välilevyn laskeuman.

Myös "spacer"-oire voi ilmetä, eli välilevyn epätasainen korkeus etu- ja takaosan röntgenkuvassa. Tämä epätasaisuus johtuu välilevyn kiilamaisesta muodonmuutoksesta – nikamien toisessa reunassa nikamien välinen tila on leveämpi ja kapenee vähitellen kiilamaisesti nikamien toista reunaa kohti.

Selvemmällä röntgenkuvalla (Schmorlin "osteokondroosi") havaitaan nikamakappaleiden päätylevyjen skleroosia. Skleroosivyöhykkeiden esiintyminen tulisi selittää nikamakappaleiden vastaavien pintojen reaktiivisilla ja kompensoivilla ilmiöillä, jotka johtuvat nikamavälilevyn iskunvaimennustoiminnon menetyksestä. Tämän seurauksena kahden vierekkäisen, toisiaan vastakkain olevan nikaman pinnat altistuvat systemaattiselle ja jatkuvalle traumalle. Marginaaliset kasvut ilmestyvät. Toisin kuin spondyloosin marginaaliset kasvut, nikamavälilevyn osteokondroosin marginaaliset kasvut sijaitsevat aina kohtisuorassa selkärangan pituusakseliin nähden, ovat peräisin nikamien limbuksesta, voivat esiintyä missä tahansa limbuksen osassa, myös selässä, eivätkä koskaan sulaudu toisiinsa ja esiintyvät välilevyn korkeuden pienenemisen taustalla. Usein havaitaan retrogradista porrastettua spondylolisteesiä.

Vollniar (1957) kuvaili "tyhjiöilmiötä" - röntgenkuvassa näkyvää oiretta, joka hänen mielestään luonnehtii lannevälilevyjen degeneratiivisia-dystrofisia muutoksia. Tämä "tyhjiöilmiö" koostuu siitä, että yhden lannenikaman etureunassa havaitaan röntgenkuvassa nuppineulanpään kokoinen rako.

Varjoaineella tehtävä spondylografia. Varjoaineella tehtäviä röntgentutkimusmenetelmiä ovat pneumomyelografia ja diskografia. Nämä tutkimusmenetelmät voivat olla hyödyllisiä, kun kliiniset ja perinteiset röntgenkuvat eivät anna tarkkaa kuvaa välilevyvaurion olemassaolosta tai puuttumisesta. Diskografia on tärkeämpi tuoreiden nikamien välisten välilevyvaurioiden yhteydessä.

Esitetyissä tapauksissa diskografia tarjoaa useita hyödyllisiä tietoja, jotka täydentävät kliinistä diagnostiikkaa. Välilevyn punktio mahdollistaa välilevyn ontelon tilavuuden määrittämisen, kivun aiheuttamisen, joka toistaa potilaan yleensä kokeman lisääntyneen kipukohtauksen, ja lopuksi varjoainediskogrammin saamisen.

Alaselän välilevyjen punktio tehdään transduraalisesti Lindblomin (1948-1951) ehdottaman tekniikan mukaisesti. Potilas istuu tai makaa asennossa, jossa lannelordoosi on korjattu mahdollisimman hyvin. Potilaan selkä on kaareva. Jos välilevy punktitaan istuma-asennossa, kyynärpäistä koukussa olevat kyynärvarret lepäävät polvien päällä. Oikomishoidon välitilat määritetään huolellisesti ja merkitään metyleenisinisellä tai briljanttivihreällä liuoksella. Leikkausalue käsitellään kahdesti 5-prosenttisella joditinktuuralla. Sitten jodi poistetaan alkoholipyyhkeellä. Iho, ihonalainen kudos ja oikomishoidon välitila puudutetaan 0,25-prosenttisella novokaiiniliuoksella. Selkäydinpunktiolla varustettu neula työnnetään kuten selkäydinpunktiossa. Neula kulkee ihon, ihonalaisen kudoksen, pinnallisen faskian, selkärangan ylä- ja selkäytimien välisten nivelsiteiden, takaosan epiduraalikudoksen ja kovakalvopussin takaseinän läpi. Mandriini poistetaan. Suoritetaan liquorodynaamiset testit ja määritetään aivo-selkäydinnesteen paine. Aivo-selkäydinneste otetaan tutkittavaksi. Välikappale työnnetään takaisin sisään. Neula viedään eteenpäin. Neulan suuntaa muutetaan potilaan tuntemusten perusteella. Jos neula osuu hevosen hännän osiin, potilas valittaa kipua. Jos kipua tuntuu oikeassa jalassa, neulaa vedetään hieman taaksepäin ja viedään vasemmalle, ja päinvastoin. Durapussin etuseinä, etummainen epiduraalikudos, takimmainen pitkittäinen nivelside ja nikamien välisen välilevyn kuituisen renkaan takaosa lävistetään. Neula putoaa onteloon. Takaosan pitkittäisen nivelsiteen kulku määräytyy potilaan reaktion perusteella - kipuvalitukset selkärankaa pitkin aina pään takaosaan asti. Kuituisen renkaan kulku määräytyy neulan vastuksen perusteella. Välilevyn punktiossa tulee noudattaa profiilispondylogrammia, joka auttaa valitsemaan oikean neulan suunnan.

Välilevyn kapasiteetti määritetään työntämällä fysiologista ruokasuolaliuosta välilevyn onteloon neulan avulla ruiskun avulla. Normaaliin välilevyyn mahtuu 0,5–0,75 ml nestettä. Suurempi määrä osoittaa välilevyn rappeuttavaa muutosta. Jos sidekudosrenkaassa on halkeamia ja repeämiä, mahdollisen nesteen määrä on erittäin suuri, koska se virtaa epiduraalitilaan ja leviää siellä. Annostellun nesteen määrän perusteella voidaan karkeasti arvioida välilevyn rappeutumisastetta.

Provosoitujen kipujen uusiutuminen tapahtuu antamalla liuosta hieman liikaa. Lisäämällä välilevyn sisäistä painetta annettu liuos voimistaa tai aiheuttaa juuren tai nivelsiteiden puristumista ja aiheuttaa potilaalle tyypillisiä voimakkaampia kipuja. Nämä kivut ovat joskus melko merkittäviä - potilas huutaa yhtäkkiä kivusta. Kysymällä potilaalta kivun luonteesta voimme ratkaista kysymyksen kyseisen välilevyn vastaavuudesta potilaan kärsimyksen syyhyn.

Varjoainediskografia suoritetaan injektoimalla Cardiotrast- tai Hepaque-liuosta saman neulan läpi. Jos varjoaine virtaa vapaasti, älä injektoi enempää kuin 2-3 ml. Samanlaisia toimenpiteitä toistetaan kaikille kyseenalaisille välilevyille. Vaikein on punktoida V-välilevy, joka sijaitsee V-lannenikaman ja I-ristinikaman välissä. Tämä selittyy sillä, että näiden nikamien rungot sijaitsevat eteenpäin avoimessa kulmassa, minkä vuoksi niiden välinen tila kapenee merkittävästi takaa. Yleensä V-välilevyn punktioon käytetään enemmän aikaa kuin ylempien välilevyjen punktioon.

On pidettävä mielessä, että röntgenkuvaus tehdään viimeistään 15–20 minuutin kuluttua varjoaineen antamisesta. Varjoainediskografia ei toimi myöhemmin, koska kardiotrasti liukenee. Siksi suosittelemme, että ensin puhkaistaan kaikki tarvittavat välilevyt, määritetään niiden tilavuus ja aiheuttaman kivun luonne. Neula jätetään välilevyyn ja siihen työnnetään mandriini. Vasta kun neulat on työnnetty kaikkiin tarvittaviin välilevyihin, varjoaine tulee injektoida nopeasti ja diskografia suorittaa välittömästi. Vain tässä tapauksessa saadaan laadukkaita diskografiakuvia.

Vain kolme alempaa lannevälilevyä voidaan punktioimaan transduraalisesti. Selkäydin sijaitsee yläpuolella, mikä estää toisen ja ensimmäisen lannevälilevyn transduraalisen punktion. Jos näiden välilevyjen punktio on tarpeen, tulee käyttää Erlacherin ehdottamaa epiduraalimenetelmää. Neula työnnetään 1,5–2 cm okahaarakkeesta ulospäin terveellä puolella. Se suunnataan ylöspäin ja ulospäin taka-ulkoisesta nikamien välisestä nivelestä nikamien väliseen aukkoon ja työnnetään välilevyyn juuren ja kovakalvon pussin välisen tilan kautta. Tämä välilevyn punktiomenetelmä on monimutkaisempi ja vaatii taitoa.

Lopuksi välilevy voidaan puhkaista de Sezen ehdottamalla ulkoisella lähestymistavalla. Tätä varten 18–20 cm pitkä neula työnnetään 8 cm okahaarakkeesta ulospäin ja suunnataan sisäänpäin ja ylöspäin 45 asteen kulmassa. 5–8 cm syvyydessä se lepää poikittaishaaraketta vasten. Se ohitetaan ylhäältä ja neula työnnetään syvemmälle kohti keskiviivaa. 8–12 cm syvyydessä sen kärki lepää nikaman rungon sivupintaa vasten. Röntgenkuvauksella neulan asento tarkistetaan ja korjauksia tehdään, kunnes neula menee välilevyyn. Menetelmä vaatii myös tiettyjä taitoja ja vie enemmän aikaa.

Leikkauksen aikana on toinenkin vaihtoehto suorittaa välilevyn punktio. Koska toimenpide suoritetaan nukutuksessa, tässä tapauksessa on mahdollista vain määrittää välilevyn ontelon tilavuus ja suorittaa varjoainediskografia.

Diskogrammin luonne riippuu välilevyssä tapahtuvista muutoksista. Normaali diskogrammi näkyy pyöreänä, neliönmuotoisena, soikeana, rakomaisena varjona, joka sijaitsee keskellä (anteroposteriorinen projektio). Profiilidiskogrammissa tämä varjo sijaitsee lähempänä takaosaa, suunnilleen välilevyn anteroposteriorisen halkaisijan taka- ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla. Nikamavälilevyjen vaurioituessa diskogrammin luonne muuttuu. Nikamavälilevyn alueella oleva kontrastivarjo voi saada mitä omituisimpia muotoja, jopa sen, että kontrasti voi ulottua etu- tai takaosan pitkittäisiin nivelsiteisiin riippuen siitä, missä sidekudosrengas repeämä tapahtui.

Turvaudumme diskografiaan suhteellisen harvoin, koska useimmiten kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella on mahdollista tehdä oikea kliininen ja paikallinen diagnoosi.

[ 2 ]

Lannevälilevyvammojen konservatiivinen hoito

Valtaosassa tapauksista lannevälilevyjen vaurioita hoidetaan konservatiivisin menetelmin. Lannevälilevyjen vaurioiden konservatiivisen hoidon tulee olla kokonaisvaltaista. Tämä kokonaisuus sisältää ortopedista, lääkehoitoa ja fysioterapeuttista hoitoa. Ortopedisiin menetelmiin kuuluu levon luominen ja selkärangan kuormituksen vähentäminen.

Lannevälilevyvammasta kärsivä potilas asetetaan sänkyyn. On virheellinen käsitys, että potilas pitäisi asettaa kovalle sängylle selinmakuulle. Monilla potilailla tällainen pakotettu asento aiheuttaa lisääntynyttä kipua. Päinvastoin, joissakin tapauksissa kipu vähenee tai poistuu, kun potilas asetetaan pehmeään sänkyyn, joka sallii selkärangan merkittävän koukistuksen. Usein kipu häviää tai vähenee kylkiasennossa, jossa lantio on vedetty vatsaa vasten. Siksi potilaan tulisi sängyssä ottaa asento, jossa kipu häviää tai vähenee.

Selkärangan kuormituksen keventäminen saavutetaan asettamalla potilas vaakasuoraan asentoon. Jonkin ajan kuluttua, kun edellisen vamman akuutit vaikutukset ovat ohi, tätä kuormituksen keventämistä voidaan täydentää venyttämällä selkärankaa jatkuvasti kaltevalla tasolla pehmeiden kainalorenkaiden avulla. Venytysvoiman lisäämiseksi voidaan käyttää lisäpainoja, jotka ripustetaan potilas lantiosta erityisellä vyöllä. Painojen koko, venytysaika ja -aste määräytyvät potilasta tuntemusten mukaan. Vaurioituneen selkärangan lepo ja kuormituksen keventäminen kestävät 4–6 viikkoa. Yleensä tänä aikana kipu häviää ja repeämä sidekudosrenkaan alueella paranee vahvalla arvella. Myöhemmissä vaiheissa edellisen vamman jälkeen, kun kipuoireyhtymä on jatkuvampi, ja joskus tuoreissa tapauksissa, selkärangan ajoittainen venytys on tehokkaampaa kuin jatkuva veto.

Selkärangan jaksoittaiseen venytykseen on useita erilaisia menetelmiä. Niiden ydin on se, että suhteellisen lyhyessä 15–20 minuutin jakson aikana painojen tai annostellun ruuvivetovoiman avulla venytys nostetaan 30–40 kg:aan. Venytysvoiman suuruus kussakin yksittäistapauksessa määräytyy potilaan ruumiinrakenteen, lihasten kehitysasteen ja venytyksen aikaisten tuntemusten mukaan. Maksimaalinen venytys kestää 30–40 minuuttia, ja seuraavien 15–20 minuutin aikana sitä vähennetään vähitellen olemattomaksi.

Selkärangan veto annostellulla ruuvivedolla suoritetaan erityisellä pöydällä, jonka alustat on levitetty pöydän pituudelle leveäkierteisellä ruuvitangolla. Potilas kiinnitetään pöydän päätyyn erityisellä rintaliiveillä ja jalkopäähän vyöllä lantion ympärillä. Kun jalka- ja pääalustat erkanevat toisistaan, lanneranka venytetään. Erityisen pöydän puuttuessa jaksottaista venyttelyä voidaan tehdä tavallisella pöydällä ripustamalla painoja lantiovyöstä ja rintaliiveistä.

Selkärangan venytys veden alla uima-altaassa on erittäin hyödyllistä ja tehokasta. Tämä menetelmä vaatii erityisiä laitteita ja varusteita.

Lannevälilevyn vaurioiden lääkehoitoon kuuluu lääkkeiden ottaminen suun kautta tai niiden paikallisesti. Vamman jälkeisinä ensimmäisinä tunteina ja päivinä, jos kipuoireyhtymä on voimakas, lääkehoidon tulisi olla suunnattu kivun lievittämiseen. Voidaan käyttää Analginia, Promedolia jne. Suurilla salisylaateilla (enintään 2 g päivässä) on hyvä terapeuttinen vaikutus. Salisylaatteja voidaan antaa suonensisäisesti. Myös novokaiinisalpaukset eri muodoissa voivat olla hyödyllisiä. Hyvä kipua lievittävä vaikutus saadaan antamalla 25-50 mg hydrokortisonia paravertebraalisiin kivuliaisiin kohtiin. Vielä tehokkaampaa on saman määrän hydrokortisonia injektointi vaurioituneeseen nikamien väliseen levyyn.

Hydrokortisonin intravertebraalinen injektio (0,5 % novokaiiniliuos, jossa on 25–50 mg hydrokortisonia) suoritetaan samalla tavalla kuin diskografia de Sezen ehdottamalla menetelmällä. Tämä manipulointi vaatii tiettyä taitoa ja kykyä. Mutta jopa paravertebraalisella hydrokortisonin injektiolla on hyvä terapeuttinen vaikutus.

Fysioterapeuttisista toimenpiteistä diadynaamiset virrat ovat tehokkaimpia. Voidaan käyttää novokaiinilla tehtävää popoforeesia ja lämpötoimenpiteitä. On pidettävä mielessä, että lämpötoimenpiteet aiheuttavat usein kivun pahenemista, joka ilmeisesti johtuu paikallisen kudosödeeman lisääntymisestä. Jos potilaan tila pahenee, ne tulee lopettaa. 10–12 päivän kuluttua, jos selkäydinjuurien ärsytyksen oireita ei ole, hieronta on erittäin hyödyllistä.

Myöhemmässä vaiheessa tällaisille uhreille voidaan suositella balneoterapiaa (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Joissakin tapauksissa pehmeiden puolikorsettien, korsettien tai "graces"-alushousujen käyttö voi olla hyödyllistä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lannevälilevyvammojen kirurginen hoito

Lannevälilevyvammojen kirurgisen hoidon indikaatioita esiintyy tapauksissa, joissa konservatiivinen hoito on tehotonta. Yleensä nämä indikaatiot ilmenevät myöhäisessä vaiheessa edellisen vamman jälkeen, ja itse asiassa toimenpide tehdään edellisen vamman seurausten vuoksi. Tällaisia indikaatioita ovat jatkuva lannekipu, selkärangan toiminnallinen vajaatoiminta, krooninen selkäydinjuurien puristusoireyhtymä, joka ei ole konservatiivisen hoidon heikompi. Tuoreiden lannevälilevyvammojen tapauksessa kirurgisen hoidon indikaatioita ovat akuutisti kehittynyt hevosen häntäkompressio-oireyhtymä, johon liittyy parapareesi tai paraplegia, sekä lantion elinten toimintahäiriöt.

Lannevälilevyjen vaurioiden hoitoon tarkoitettujen kirurgisten menetelmien syntymisen ja kehityksen historia on pohjimmiltaan lannevälilevyjen osteokondroosin kirurgisen hoidon historia.

Lannealueen nikamien osteokondroosin ("lumbosakraalisen radikuliitin") kirurgisen hoidon suoritti ensimmäisen kerran Elsberg vuonna 1916. Elsberg, Petit, Qutailles ja Alajuanine (1928) poistivat vaurion aikana laskeutunutta välilevyä ottamalla materiaalia selkärangan välisten kasvainten - "kondromojen" - varalta. Mixter ja Barr (1934) todistettuaan, että "kondromat" eivät ole muuta kuin nikamien välisen välilevyn nucleus pulposuksen laskeutunut osa, suorittivat laminektomian ja poistivat nikamien välisen välilevyn laskeutuneen osan trans- tai ekstraduraalimenetelmällä.

Siitä lähtien, erityisesti ulkomailla, lannerangan nikamien välisen osteokondroosin kirurgisen hoidon menetelmät ovat yleistyneet. Riittää, kun sanotaan, että yksittäiset kirjoittajat ovat julkaisseet satoja ja tuhansia havaintoja lannerangan nikamien välisen osteokondroosin vuoksi leikatuista potilaista.

Nykyiset kirurgiset menetelmät levyn prolapsin hoitamiseksi nikamien välisessä osteokondroosissa voidaan jakaa palliatiivisiin, ehdollisesti radikaaleihin ja radikaaleihin.

Lannerangan välilevyvaurioiden palliatiivinen leikkaus

Tällaisia leikkauksia ovat Loven vuonna 1939 ehdottama leikkaus. Joidenkin muutosten ja lisäysten jälkeen sitä käytetään laajalti tyräytyneiden lannevälilevyjen hoidossa.

Tämän kirurgisen toimenpiteen tarkoituksena on vain poistaa välilevyn laskeutunut osa ja estää hermojuuren puristuminen.

Uhri asetetaan leikkauspöydälle selinmakuulle. Eri kirjoittajat käyttävät erilaisia tekniikoita lannelordoosin poistamiseksi. B. Boychev ehdottaa tyynyn asettamista alavatsan alle. A. I. Osna antaa potilaalle "rukoilevan buddhalaisen munkin asennon". Molemmat menetelmät johtavat vatsaontelon sisäisen paineen merkittävään nousuun ja siten laskimoiden ruuhkautumiseen, mikä aiheuttaa lisääntynyttä verenvuotoa leikkaushaavassa. Friberg suunnitteli erityisen "kehtolaitteen", jossa uhri asetetaan haluttuun asentoon ilman hengitysvaikeuksia ja vatsaontelon sisäisen paineen nousua.

Suositellaan paikallispuudutusta, selkäydinpuudutusta ja yleisanestesiaa. Paikallispuudutuksen kannattajat pitävät tämän tyyppisen anestesian etuna kykyä kontrolloida leikkauksen kulkua puristamalla selkäydinjuuria ja potilaan reaktiota tähän puristukseen.

Alaselän välilevyjen leikkaustekniikka

Iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen faskian osa leikataan kerros kerrokselta paravertebraalisella puoliovaalilla viillolla. Vaurioituneen välilevyn tulee olla viillon keskellä. Vaurioituneella puolella lannefaskian osa leikataan pituussuunnassa supraspinatus-nivelsiteen reunasta. Okahaarakkeiden, puolikaarien ja nivelhaarakkeiden sivupinta luurankoidaan huolellisesti. Kaikki pehmytkudokset on poistettava niistä erittäin varovasti. Pehmytkudokset vedetään sivusuunnassa leveällä, voimakkaalla koukulla. Puolikaaret, keltaiset nivelsiteet ja niiden välissä sijaitsevat nivelhaarakkeet paljastuvat. Keltaisesta nivelsiteestä poistetaan osa halutulta tasolta. Kova kalvo paljastuu. Jos tämä ei riitä, osa puolikaarien vierekkäisistä osista puretaan irti tai vierekkäiset puolikaaret poistetaan kokonaan. Hemilaminektomia on varsin hyväksyttävä ja perusteltu kirurgisen lähestymistavan laajentamiseksi, mutta laajaan laminektomiaan, jossa poistetaan 3–5 kaarta, on vaikea suostua. Sen lisäksi, että laminektomia heikentää merkittävästi takaselkää, on olemassa käsitys, että se johtaa rajoittuneeseen liikkuvuuteen ja kipuun. Rajoitettu liikkuvuus ja kipu ovat suoraan verrannollisia laminektomian kokoon. Toimenpiteen aikana suoritetaan huolellinen hemostaasi. Duraalipussi siirretään sisäänpäin. Nikamajuuri siirretään sivuun. Vaurioituneen nikamien välisen välilevyn posterolateraalinen pinta tutkitaan. Jos välilevyn tyrä sijaitsee takimmaisen pitkittäisen nivelsiteen takana, se otetaan lusikalla kiinni ja poistetaan. Muussa tapauksessa takimmainen pitkittäinen nivelside tai takimmaisen sidekudosrenkaan takaa ulkoneva osa dissektoidaan. Tämän jälkeen osa laskeutuneesta välilevystä poistetaan. Suoritetaan hemostaasi. Haavoihin laitetaan kerrostetut ompeleet.

Jotkut kirurgit suorittavat kovakalvon dissektion ja käyttävät transduraalista lähestymistapaa. Transduraalilähestymistavan haittapuolena on tarve poistaa nikamien takaosat laajemmin, avata kovakalvon taka- ja etukerrokset ja mahdollisesti myöhemmin syntyviä arpiprosesseja.

Tarvittaessa yksi tai kaksi nivelhaaraketta voidaan viistää, mikä leventää kirurgista pääsyä. Tämä kuitenkin heikentää selkärangan vakauden luotettavuutta tällä tasolla.

Päivän aikana potilas on makuuasennossa. Oireenmukaista lääkehoitoa suoritetaan. Toisesta päivästä alkaen potilas saa vaihtaa asentoa. 8.–10. päivänä hänet kotiutetaan avohoitoon.

Kuvattu kirurginen toimenpide on puhtaasti palliatiivinen ja poistaa vain selkäytimen puristuksen laskeutuneen välilevyn aiheuttamana. Tämän toimenpiteen tarkoituksena ei ole parantaa taustalla olevaa sairautta, vaan ainoastaan poistaa sen aiheuttama komplikaatio. Laskeutuneen välilevyn osittaisen poistamisen ei voida sulkea pois taudin uusiutumisen mahdollisuutta.

Ehdollisesti radikaalit leikkaukset lannevälilevyjen vaurioiden varalta

Nämä leikkaukset perustuvat Dandyn (1942) ehdotukseen, jonka mukaan ei rajoituta vain esiin laskeutuneen osan poistamiseen, vaan koko vaurioitunut välilevy poistetaan terävällä luulusikalla. Tällä tavoin kirjoittaja yritti ratkaista relapsien ehkäisyyn ja luoda edellytyksiä sidekudosankyloosin kehittymiselle vierekkäisten kappaleiden välillä. Tämä menetelmä ei kuitenkaan johtanut toivottuihin tuloksiin. Relapsien ja epäsuotuisien tulosten määrä pysyi korkeana. Tämä riippui ehdotetun kirurgisen toimenpiteen epäonnistumisesta. Välilevyn täydellinen poistaminen pienen aukon kautta sen sidekudosrenkaassa on liian vaikeaa ja ongelmallista, ja sidekudosankyloosin elinkelpoisuus tässä erittäin liikkuvassa selkärangan osassa on liian epätodennäköistä. Tämän toimenpiteen suurin haittapuoli on mielestämme nikamavälilevyn menetettyä korkeutta ei voida palauttaa eikä nikamien takaosien anatomisia suhteita normalisoida, eikä nikamien välistä luutumista voida saavuttaa.

Joidenkin kirjoittajien yritykset "parantaa" tätä leikkausta asettamalla yksittäisiä luusiirteitä nikamien väliseen aukkokohtaan eivät ole myöskään tuottaneet toivottua tulosta. Kokemuksemme lannerangan nikamien välisen osteokondroosin kirurgisesta hoidosta antaa meille mahdollisuuden todeta melko varmasti, että vierekkäisten nikamien päätylevyjä ei voida poistaa luulusikalla tai -kuretilla siinä määrin, että huokoinen luu paljastuu, ilman jota ei ole mahdollista odottaa luun luutumista nikamien välillä. Yksittäisten luusiirteiden asettaminen valmistelemattomaan alustaan ei luonnollisestikaan voi johtaa luuankyloosiin. Näiden siirteiden asettaminen pienen aukon kautta on vaikeaa ja vaarallista. Tämä menetelmä ei ratkaise nikamien välisen tilan korkeuden palauttamiseen eikä nikamien takaosien normaalien suhteiden palauttamiseen liittyviä ongelmia.

Ehdollisesti radikaaleihin leikkauksiin kuuluvat myös yritykset yhdistää välilevyn poisto ja takaosan spondylodesis (Ghormley, Love, Joung, Sicard jne.). Kirjoittajien mukaan nikamavälilevyn osteokondroosin kirurgisen hoidon epätyydyttävien tulosten määrää voidaan vähentää lisäämällä takaosan spondylodesis kirurgiseen toimenpiteeseen. Sen lisäksi, että takaosan selkärangan eheyden heikentyessä on erittäin vaikea saada takaosan selkärangan artrodeesia, tämä yhdistetty kirurginen hoitomenetelmä ei pysty ratkaisemaan nikamavälitilan normaalin korkeuden palauttamista eikä takaosan nikamien anatomisten suhteiden normalisointia. Tämä menetelmä oli kuitenkin merkittävä askel eteenpäin lannerangan nikamavälilevyn osteokondroosin kirurgisessa hoidossa. Vaikka se ei johtanut merkittävään parannukseen nikamavälilevyn osteokondroosin kirurgisen hoidon tuloksissa, se silti mahdollisti sen selkeän hahmottamisen, että nikamavälilevyjen degeneratiivisten vaurioiden hoitoa ei voida ratkaista yhdellä "neurokirurgisella" lähestymistavalla.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikaalit leikkaukset lannevälilevyjen vaurioiden vuoksi

Radikaali interventio tulisi ymmärtää kirurgisena toimenpiteenä, joka ratkaisee kaikki nikamien välisen levyn vaurion aiheuttaman patologian pääasialliset näkökohdat. Nämä pääasialliset näkökohdat ovat koko vaurioituneen levyn poistaminen, edellytysten luominen vierekkäisten nikamien luutumisen alkamiselle, nikamien välisen tilan normaalin korkeuden palauttaminen ja nikamien takaosien anatomisten suhteiden normalisointi.

Lannevälilevyvammojen hoidossa käytettyjen radikaalien kirurgisten toimenpiteiden perustana on V. D. Chaklinin vuonna 1931 spondylolisteesin hoitoon ehdottama leikkaus. Leikkauksen pääkohdat ovat selkärangan etuosan paljastaminen anterior-extraperitoneaalisesta lähestymistavasta, 2/3 nikamavälilevystä poistettiin ja luusiirre asetettiin syntyneeseen vikaan. Selkärangan seuraava koukistus auttaa vähentämään lannelordoosia ja luutumisen alkamista vierekkäisten nikamien välille.

Nikamavälilevyn osteokondroosin hoidossa tämä toimenpide ei ratkaissut koko sairastuneen välilevyn poistamista eikä nikamien takaosien anatomisten suhteiden normalisointia. Nikamavälilevyn etummaisten osien kiilamaisen poiston ja sopivan kokoisen ja muotoisen luusiirteen asettamisen tuloksena olevaan kiilamaiseen vikaan ei luonut edellytyksiä nikamien välisen tilan normaalin korkeuden ja nivelhaarakkeiden pituussuuntaisen hajaannusten palautumiselle.

Vuonna 1958 Hensell raportoi 23 potilaasta, joilla oli nikamien välinen lannerangan osteokondroosi ja joita hoidettiin kirurgisesti seuraavalla tekniikalla. Potilas asetetaan selinmakuulle. Iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen faskian osa dissektoidaan kerros kerrokselta paramediaanisella viillolla. Suolaisen vatsalihaksen tuppi avataan. Suolainen vatsalihas vedetään ulospäin. Vatsakalvoa kuoritaan taaksepäin, kunnes alemmat lannenikamat ja niiden väliset nikamien välilevyt ovat saavutettavissa. Sairastunut välilevy poistetaan aortan haarautumiskohdan kautta. Suoliluun harjanteesta otetaan noin 3 cm:n kokoinen luukiila, joka asetetaan nikamien väliseen aukkoon. On varmistettava, ettei luusiirre paina luujuuria ja kovakalvopussia. Kirjoittaja varoittaa verisuonten asianmukaisen suojaamisen tarpeesta kiilaa asettaessa. Leikkauksen jälkeen käytetään kipsikorsettia neljän viikon ajan.

Tämän menetelmän haittoihin kuuluvat mahdollisuus puuttua vain kahteen alempaan lannerangan nikamaan, suurten verisuonten läsnäolo, jotka rajoittavat leikkauskenttää kaikilta puolilta, ja kiilamaisen luusiirteen käyttö vierekkäisten nikamien runkojen välisen vian täyttämiseksi.

Täydellinen diskektomia ja kiilaava korporodesi

Tämä nimi viittaa kirurgiseen toimenpiteeseen, joka tehdään lannerangan nikamien välisten levyjen vaurioitumistapauksissa, joiden aikana koko vaurioitunut nikamien välinen levy poistetaan, lukuun ottamatta kuiturenkaan taka-ulompia osia, luodaan olosuhteet luun fuusion alkamiselle vierekkäisten nikamien runkojen välillä, nikamien välisen tilan normaali korkeus palautuu ja kaltevien nivelprosessien kiilautuminen - kallistuminen - tapahtuu.

On tunnettua, että kun nikamavälilevy menettää korkeuttaan, nikamaväliaukkojen pystysuora halkaisija pienenee nivelhaarakkeiden väistämättömän kallistumisen vuoksi. Ne rajaavat nikamaväliaukkoja huomattavan matkan, ja niiden läpi kulkevat selkärangan juuret ja radikulaariset verisuonet ja sijaitsevat selkärangan gangliot. Siksi leikkauksen yhteydessä on erittäin tärkeää palauttaa nikamavälitilojen normaali pystysuora halkaisija. Kahden nikaman takaosan anatomisten suhteiden normalisointi saavutetaan kiilaamalla.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että kiilakorporodesiprosessin aikana nikamien välisten aukkojen pystysuora halkaisija kasvaa 1 mm:iin.

Leikkausta edeltävä valmistelu koostuu tavanomaisista retroperitoneaalitilaan tehtävistä toimenpiteistä. Yleisten hygieniatoimenpiteiden lisäksi suolet puhdistetaan perusteellisesti ja rakko tyhjennetään. Leikkausta edeltävänä aamuna häpykarvat ja vatsan etuseinät ajellaan. Leikkausta edeltävänä iltana potilas saa unilääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä. Potilaat, joilla on epävakaa hermosto, saavat lääkevalmisteluja useita päiviä ennen leikkausta.

Anestesia - endotrakeaalinen anestesia kontrolloidulla hengityksellä. Lihasten rentouttaminen helpottaa merkittävästi leikkauksen teknistä suorittamista.

Uhri asetetaan selälleen. Alaselän alle asetetun tyynyn avulla lannelordoosia lisätään. Tämä tulisi tehdä vain, kun uhri on nukutuksessa. Lisääntyneen lannelordoosin myötä selkäranka näyttää lähestyvän haavan pintaa - sen syvyys pienenee.

Kokonaisdiskektomian ja kiilafuusion tekniikka

Lanneranka paljastetaan aiemmin kuvatulla vasemmanpuoleisella etummaisella paramediaanisella ekstraperitoneaalisella lähestymistavalla. Vaurioituneen välilevyn tasosta riippuen käytetään lähestymistapaa ilman resektiota tai toisen alemman kylkiluun resektiolla. Nikamavälilevyihin lähestytään verisuonten mobilisoinnin, nikamaa edeltävän faskian dissektion ja verisuonten oikealle siirtämisen jälkeen. Alempien lannevälilevyjen lävistys vatsa-aortan haarautumisalueen läpi vaikuttaa vaikeammalta ja ennen kaikkea vaarallisemmalta. Käytettäessä lähestymistapaa aortan haarautumiskohdan kautta leikkausaluetta rajoittavat kaikilta puolilta suuret valtimo- ja laskimot. Vain rajoitetun tilan alempi haara pysyy vapaana verisuonista, joita kirurgin on käsiteltävä. Välilevyjä käsitellessään kirurgin on aina varmistettava, että kirurginen instrumentti ei vahingossa vahingoita lähellä olevia verisuonia. Kun verisuonia siirretään oikealle, koko välilevyjen ja nikamien etu- ja vasen sivuosa jää vapaaksi niistä. Vain lonkkalihas jää selkärangan viereen vasemmalle. Kirurgi voi turvallisesti käsitellä instrumentteja oikealta vasemmalle ilman verisuonten vaurioitumisriskiä. Ennen välilevyjen manipulointiin ryhtymistä on suositeltavaa eristää ja siirtää vasemmanpuoleinen sympaattinen runko vasemmalle. Tämä lisää merkittävästi välilevyjen manipulointimahdollisuuksia. Nikamapeitteen esiosan dissektion ja verisuonten oikealle siirtämisen jälkeen lannerangan nikamien ja välilevyjen anterolateraalinen pinta, jota peittää etummainen pitkittäinen nivelside, paljastuu laajasti. Ennen välilevyjen manipulointiin ryhtymistä haluttu välilevy tulee paljastaa riittävän laajasti. Täydellisen välilevyn poiston suorittamiseksi haluttu välilevy ja vierekkäisten nikamien vierekkäisten osien osat tulee paljastaa koko pituudeltaan. Esimerkiksi viidennen lannerangan välilevyn poistamiseksi tulee paljastaa ensimmäisen ristinikaman yläosa, viidennen lannerangan välilevy ja viidennen lannerangan nikaman alaosa. Siirtyneet suonet on suojattava luotettavasti nostimilla tahattomilta vammoilta.

Etumainen pitkittäinen nivelside leikataan joko U-kirjaimen tai H-kirjaimen muotoon vaakasuorassa asennossa. Tällä ei ole perustavanlaatuista merkitystä eikä se vaikuta selkärangan tämän osan myöhempään vakauteen, ensinnäkin siksi, että poistetun välilevyn alueella vierekkäisten nikamien runkojen välille tapahtuu myöhemmin luufuusio, ja toiseksi siksi, että molemmissa tapauksissa etummainen pitkittäinen nivelside kasvaa myöhemmin yhteen arven kanssa leikkauksen kohdassa.

Leikattu etummainen pitkittäinen nivelside erotetaan kahden sivuttaisen tai yhden esiliinamaisen läpän muodossa oikealla tyvellä ja siirretään sivuille. Etummainen pitkittäinen nivelside erotetaan siten, että marginaalinen limbus ja viereinen osa nikamarungosta paljastuvat. Nikamavälilevyn kuiturengas paljastuu. Vaurioituneilla välilevyillä on erikoinen ulkonäkö ja ne eroavat terveestä välilevystä. Niillä ei ole tavanomaista turgoria, eivätkä ne erotu nikamarungon yläpuolella olevana tyypillisenä harjanteena. Normaalille välilevylle ominaisen hopeanvalkoisen värin sijaan ne saavat kellertävän tai norsunluunvalkoisen värin. Harjaantumattomalle silmälle saattaa näyttää siltä, että välilevyn korkeus on pienentynyt. Tämä väärä vaikutelma syntyy, koska lanneranka on yliojentunut harjanteen suhteen, mikä keinotekoisesti lisää lannelordoosia. Kuiturenkaan venytetyt etuosat luovat väärän vaikutelman leveästä välilevystä. Kuiturengas erotetaan etummaisesta pitkittäisestä nivelsiteestä koko anterolateraalisen pinnan pituudelta. Leveän taltan ja vasaran avulla ensimmäinen osa tehdään yhdensuuntaisesti välilevyn vieressä olevan nikamarungon päätylevyn kanssa. Taltan leveyden tulee olla sellainen, että leikkaus kulkee koko rungon leveyden läpi lukuun ottamatta lateraalisia kompaktilevyjä. Taltan tulee tunkeutua 2/3 nikaman anteroposteriorisen halkaisijan syvyyteen, mikä vastaa keskimäärin 2,5 cm. Toinen leikkaus tehdään samalla tavalla toisen nikaman alueelle välilevyn viereen. Nämä yhdensuuntaiset leikkaukset tehdään siten, että päätylevyt erottuvat toisistaan välilevyn poistamisen yhteydessä ja viereisten nikamien sienimäinen luu paljastuu. Jos taltta on sijoitettu väärin eikä leikkaustaso nikamassa kulje läheltä päätylevyä, voi esiintyä laskimoverenvuotoa nikamien laskimo-onteloista.

Kapeammalla taltalla tehdään kaksi yhdensuuntaista leikkausta ensimmäisen osan reunoille kohtisuorassa tasossa kahteen ensimmäiseen osaan nähden. Eristetty välilevy on helppo irrottaa ja poistaa pohjastaan osteotomin avulla, joka asetetaan toiseen osaan. Yleensä lievä laskimoverenvuoto pohjasta tyrehdytetään tamponoimalla sideharsolla, joka on kostutettu lämpimällä fysiologisella ruokasuolaliuoksella. Välilevyn takaosat poistetaan luulusikoilla. Välilevyn poistamisen jälkeen kuituisen renkaan takaosa tulee selvästi näkyviin. "Tyrän aukko" on selvästi näkyvissä, ja sen kautta on mahdollista poistaa nucleus pulposuksen pudonnut osa. Välilevyn jäänteet nikamien välisten aukkojen alueella tulee poistaa erityisen varovasti pienellä kaarevalla luulusikalla. Manipulaatioiden tulee olla varovaisia ja hellävaraisia, jotta täällä kulkevat juuret eivät vahingoitu.

Tämä päättää leikkauksen ensimmäisen vaiheen – täydellisen diskektomian. Kun verrataan anteriorisella menetelmällä poistettujen välilevyjen massoja posteroexternal-menetelmällä poistettujen levyjen määrään, käy melko ilmeiseksi, kuinka palliatiivinen takaosan menetelmällä suoritettu leikkaus on.

Toinen, yhtä tärkeä ja vastuullinen vaihe leikkauksessa on "kiilakorporodeesi". Tuloksena olevaan vikaan sijoitetun siirteen tulisi edistää vierekkäisten nikamien runkojen välistä luutumista, palauttaa nikamavälin normaali korkeus ja kiilata nikamien takaosat siten, että niiden anatomiset suhteet normalisoituvat. Nikamarunkojen etuosien tulisi taipua niiden väliin asetetun siirteen etureunan yli. Tällöin nikamien takaosat - kaaret ja nivelhaarakkeet - levittäytyvät erilleen. Taka-ulkoisten nikamien nivelten häiriintyneet normaalit anatomiset suhteet palautuvat, ja tämän seurauksena nikamavälilevyjen korkeuden laskun vuoksi kaventuneet nikamien väliset aukot laajenevat jonkin verran.

Siksi vierekkäisten nikamien väliin asetettavan siirteen on täytettävä kaksi perusvaatimusta: sen on mahdollistettava luuesteen nopeampi muodostuminen vierekkäisten nikamien väliin, ja sen etuosan on oltava riittävän vahva kestämään vierekkäisten nikamien kiilaamisen aikana siihen kohdistaman suuren paineen.

Mistä tämä siirre tulisi ottaa? Jos suoliluun siiven harja on hyvin määritelty ja melko massiivinen, siirre tulisi ottaa harjasta. Se voidaan ottaa sääriluun ylemmästä metafyysistä. Jälkimmäisessä tapauksessa siirteen etuosa koostuu vahvasta kortikaalisesta luusta, sääriluun harjasta ja metafyysin sienimäisestä luusta, jolla on hyvät osteogeeniset ominaisuudet. Tällä ei ole perustavanlaatuista merkitystä. On tärkeää, että siirre otetaan oikein ja että se vastaa vaadittua kokoa ja muotoa. Rakenteeltaan suoliluun siiven harjasta otettu siirre on tosin lähempänä nikamarun rakennetta. Siirteen mitat tulisi olla seuraavat: sen etuosan korkeuden tulisi olla 3-4 mm suurempi kuin nikamien välisen vian korkeus, sen etuosan leveyden tulisi vastata vian leveyttä otsatasossa, siirteen pituuden tulisi olla 2/3 vian etu-taka-koosta. Sen etuosan tulisi olla hieman leveämpi kuin takaosa - se kapenee hieman taaksepäin. Nikamavälivauriossa siirteen tulee sijoittaa siten, että sen etureuna ei ulotu nikamien etupinnan ulkopuolelle. Sen takareuna ei saa koskettaa välilevyn sidekudosrenkaan takaosaa. Siirteen takareunan ja välilevyn sidekudosrenkaan välissä tulee olla jonkin verran tilaa. Tämä on tarpeen, jotta siirteen takareuna ei vahingossa purista duraalipussin etuosaa tai selkäydinjuuria.

Ennen siirteen asettamista nikamien väliseen aukkoon lannerangan alla olevan pehmusteen korkeutta nostetaan hieman. Tämä lisää entisestään lordoosia ja nikamien välisen aukon korkeutta. Pehmusteen korkeutta tulee nostaa varovasti, annoksina. Siirre asetetaan nikamien väliseen aukkoon siten, että sen etureuna työntyy vikaan 2–3 mm ja nikamien etureunan ja siirteen etureunan väliin muodostuu vastaava rako. Leikkauspöydän pehmuste lasketaan pöydän tason tasolle. Lordoosi poistuu. Haavasta näkyy selvästi, kuinka nikamat yhdistyvät ja kuinka niiden väliin asetettu siirre kiilautuu hyvin. Suljettujen nikamien rungot pitävät sen tukevasti ja turvallisesti paikoillaan. Jo tässä vaiheessa nikamien takaosat kiilautuvat osittain. Myöhemmin, kun potilaalle annetaan selkärangan koukistusasento leikkauksen jälkeisenä aikana, tämä kiilautuminen lisääntyy entisestään. Vikaan ei tule asettaa ylimääräisiä luusiruja muodossa olevia siirteitä, koska ne voivat siirtyä taaksepäin ja myöhemmin luunmuodostuksen aikana puristaa kovakalvopussin etuosaa tai juuria. Siirre tulee muotoilla siten, että se täyttää nikamien välisen vian määriteltyjen rajojen sisällä.

Irronneen etummaisen pitkittäisen nivelsiteen läpät asetetaan siirteen päälle. Näiden läppien reunat ommellaan kiinni. On pidettävä mielessä, että nämä läpät eivät usein peitä kokonaan siirteen etuosan aluetta, koska nikamavälin korkeuden palauttamisen vuoksi läppien koko on riittämätön.

Huolellinen hemostaasi leikkauksen aikana on ehdottoman välttämätöntä. Etuvatsanseinämän haava ommellaan kerros kerrokselta. Antibiootteja annetaan. Aseptinen side asetetaan. Leikkauksen aikana verenhukka korvataan, ja se on yleensä merkityksetöntä.

Asianmukaisella anestesialla spontaani hengitys palautuu leikkauksen loppuun mennessä. Suoritetaan ekstubaatio. Kun valtimopaine on vakaa ja verenhukka on täydentynyt, verensiirto lopetetaan. Yleensä valtimopaineessa ei ole merkittäviä vaihteluita leikkauksen aikana eikä leikkauksen jälkeisenä aikana.

Potilas asetetaan sänkyyn kovalle alustalle selinmakuulle. Reidet ja sääret koukistetaan lonkka- ja polvinivelistä 30° ja 45° kulmaan. Tätä varten polvinivelten alle asetetaan korkea tukipehmuste. Tämä saa aikaan lannerangan koukistuksen ja lanne-ristilihasten sekä raajojen lihasten rentoutumisen. Potilas pysyy tässä asennossa ensimmäiset 6–8 päivää.

Oireenmukaista lääkehoitoa annetaan. Lyhytaikaista virtsaumpea voi esiintyä. Suolen halvauksen estämiseksi annetaan 100 ml 10-prosenttista natriumkloridiliuosta laskimoon ja proseriiniliuosta ihon alle. Antibioottihoito annetaan. Ensimmäisten päivien aikana määrätään helposti sulava ruokavalio.

7.–8. päivänä potilas asetetaan sänkyyn, joka on varustettu erityisillä laitteilla. Riippumatto, jossa potilas istuu, on valmistettu paksusta materiaalista. Jalkatuki ja selkänoja ovat muovia. Nämä laitteet ovat erittäin mukavia potilaalle ja hygieenisiä. Lannerangan koukistusasento kiilaa entisestään nikamien takaosia. Potilas pysyy tässä asennossa neljä kuukautta. Tämän ajanjakson jälkeen hänelle asetetaan kipsikorsetti ja potilas kotiutetaan. Neljän kuukauden kuluttua korsetti poistetaan. Tähän mennessä nikamien välissä oleva luuesteen läsnäolo havaitaan yleensä röntgenkuvissa, ja hoitoa pidetään täydellisenä.