Lannerangan selkärangan ahtauman kliinisten ilmenemismuotojen analyysi

Lannealueen selkäydinkanavan ahtauma (LSS), vaikka se on morfologisesti hyvin määriteltävissä, on kliinisissä ilmentymissä heterogeeninen. Kliinisten oireyhtymien polymorfismi lannealueen selkäydinkanavan ahtaumapotilailla viittaa selkäydinkanavan rakenteiden morfologisten muutosten diffuusioon ja niiden monitulkintaisuuteen.

Selkäydinkanavan seinämät on vuorattu selkäytimen kovakalvon ulkolevyllä, ja ne muodostuvat luisista (nikamarungon takaosa, nikamien kaarien juuret, fasettinivelet) ja nivelsiteistä (takimmainen pitkittäinen nivelside, keltaiset nivelsiteet) muodostumista sekä nikamavälilevystä. Jokaisella rakenteella voi olla rooli lannealueen selkäydinkanavan ahtauman kliinisissä oireyhtymissä.

Lannealueen selkäydinkanavan ahtauman kliinistä ydintä edustavat erilaiset kivut, neurodystrofiset ja vegetatiiviset-verisuonisairaudet, jotka yleensä ovat alikompensoituneita ja joilla on vain vähän vaikutusta potilaan elämänlaatuun. L.A. Kadyrovan mukaan kliinisestä ja anatomisesta näkökulmasta lannealueen selkäydinkanavan ahtauma on edelleen modernin neuroortopedian Tuhkimo.

Analysoimiemme magneettikuvaustietojen mukaan lannealueen selkäydinkanavan ahtauman muodostumismekanismien perustana ovat selkärangan hyperplastiset ja sijoiltaanmenoprosessit: välilevyn korkeuden lasku, nikamien antelisteesi, retrolisteesi ja lateralisteesi, fasettinivelten sijoiltaanmeno, nikamien osteofyytit, nikamien kaarien ja nivelhaarakkeiden hyperplastinen muodonmuutos, nivelfasettien osteofyytit, takimmaisten pitkittäisten ja keltaisten nivelsiteiden hypertrofia ja luutuminen, mikä johtaa selkäydinkanavan keskiosan ja sen sivutaskujen koon pienenemiseen.

On selvää, että lannerangan selkäydinkanavan ahtauman kliinisten ilmentymien muodostumismekanismin paljastamiseksi on tarpeen verrata kliinisten oireyhtymien enimmäismäärää lannerangan säteily- ja magneettiresonanssitutkimusten tietoihin.

Työmme tavoitteena oli analysoida lannerangan selkäydinkanavan ahtauman kliinisten ilmentymien piirteitä potilailla.

Tutkimukseen osallistui yhteensä 317 potilasta, jotka olivat iältään 48–79-vuotiaita. Heitä hoidettiin Ukrainan kansallisen lääketieteellisen akatemian MI Sitenkon korjausleikkauksen instituutissa vuosina 2008–2011, ja heillä diagnosoitiin lannerangan selkäydinkanavan ahtauma kliinisen, radiologisen ja magneettikuvauksen perusteella. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään: Ryhmään I (n = 137) kuului potilaita, joilla oli lannerangan selkäydinkanavan ahtauma ja pysyvä neurologinen puutos, ja ryhmään II (n = 180) kuului potilaita, joilla oli lannerangan selkäydinkanavan ahtauma ja objektiivisten ohimenevien neurologisten häiriöiden merkkejä.

Kaikille koehenkilöille tehtiin kattava kliininen ja neurologinen tutkimus, jossa käytettiin neurologisten häiriöiden vakavuuden kvantitatiivisen arvioinnin asteikkoa (Z), vammaisuuden kokonaisvakavuuden asteikkoa ennen hoitoa ja sen jälkeen (Oswestri), JOA-asteikkoa (Japanin ortopediyhdistyksen asteikko), ASIA-asteikkoa ja Barthelin ADL-indeksiä.

Tulosten tilastollinen käsittely suoritettiin Statistica v. 6.1 -ohjelmalla (StatSoft Inc., USA). Yksittäisten indikaattoreiden keskinäisen riippuvuuden aste laskettiin pari- ja monikorrelaatioanalyysimenetelmillä. Erojen luotettavuus määritettiin Studentin t-testillä.

Useimmiten ensimmäinen oire oli alginen, vaihtelevan vaikeusasteen kipu lannealueella (94,95 %:lla potilaista), johon liittyi sädehoitoa alaraajaan/alaraajoihin (78,86 %:lla potilaista). Lumbagon kesto vaihteli - useista päivistä useisiin vuosiin, minkä jälkeen liittyi radikulaarinen kipu toisessa tai molemmissa jaloissa. Yksityiskohtainen anamneesin kerääminen mahdollisti kahden potilasryhmän erottamisen: etenevästi remissiovaiheessa olevat ja uusiutuvat taudinvaiheet. Ensimmäisessä tapauksessa havaittiin kipuoireyhtymän tasainen lisääntyminen ja jokaiseen seuraavaan pahenemisvaiheeseen liittyi kävellyn matkan lyheneminen eli katkokävelyn merkkejä muodostui. Uusiutuvat kipuoireyhtymän ryhmässä kipuoireyhtymän lisääntyminen ja väheneminen vuorottelivat, mutta potilaiden mukaan tämä ei vaikuttanut kävelyn kestoon. Mielenkiintoista oli mielestämme se, että suurin osa etenevästi remissiovaiheessa olevan kipuoireyhtymän potilaista oli I-ryhmän potilaita.

Havaintojemme tulokset osoittivat, että yksi lannealueen selkäydinkanavan ahtauman varhaisista merkeistä on kivuliaat krampit – erikoinen ja huonosti tutkittu lannealueen selkäydinkanavan ahtauman merkki, joka liittyy perifeerisen hermoston kohtauksellisiin häiriöihin. Tutkimuksessamme niitä havaittiin 39,41 %:lla ja 21,11 %:lla ryhmien I ja II potilaista, mutta ne olivat yleisempiä potilailla, joilla oli lateraalinen ahtauma ja useiden toispuoleisten juurien vaurio. Krampit ilmenivät yhdessä ensimmäisten kipuaistimusten kanssa yksittäisissä lihasryhmissä, useammin gastrocnemius-lihaksissa, harvemmin reisilihaksissa ja lähentäjälihaksissa.

JOA-pistemäärä oli korkeampi II-ryhmän potilailla, mikä mielestämme on täysin perusteltua, koska tässä potilasryhmässä ei havaittu neurologisen puutteen merkkejä. ADL-asteikko osoitti päivittäisen aktiivisuuden tason laskua ryhmittäin ilman tilastollisesti merkitseviä eroja. Neurologisten häiriöiden kokonaisvaikeuden keskiarvot olivat alhaisimmat sentraalisen ahtauman potilasryhmässä, kun taas I-ryhmän potilaiden Z-asteikon keskiarvot osoittivat vakavampia neurologisia muutoksia lateraalisen ahtauman potilailla. Tutkittaessa Oswestry-indeksikyselyyn sisältyvien indikaattoreiden riippuvuutta seurantaryhmästä havaittiin, että neurologisten häiriöiden esiintyminen odotetusti pahensi lannealueen selkäydinkanavan ahtaumaa sairastavien potilaiden hyvinvointia ja vastaavasti elämänlaatua.

ASIA-asteikon sensoristen ja motoristen osien keskimääräinen pistemäärä vastasi paikallisesti potilailla esiintyvän radikulokaudaalisen vajeen tasoa ja viittasi vakavampiin cauda equinan juurivaurioihin lateraalista ja kombinoitunutta lannealueen ahtaumaa sairastavilla alaryhmissä.

Kirjallisuuden mukaan lannealueen selkäydinkanavan ahtauman klassinen ja yleisin ilmenemismuoto on neurogeeninen katkokävely (NIC). Tutkimuksemme vahvisti tämän. Anamnestisesti lähes kaikilla potilailla havaittiin neurogeenisen katkokävelyn kliinisiä esiasteita, jotka ilmenivät lisääntyneenä kipuna tai ohimenevinä laskeumaoireina, kivun, tunnottomuuden ja heikkouden muodossa jaloissa kävellessä; oireet hävisivät, kun potilas pysähtyi ja nojasi eteenpäin.

Neurogeenistä katkokävelyä havaittiin 81,02 %:lla potilaista ryhmässä I ja 76,66 %:lla potilaista ryhmässä II, ja tutkimuksessamme se jaettiin kliinisten ja topografisten ominaisuuksien perusteella kaudogeeniseen ja radikulogeeniseen katkokävelyyn. Yleisin katkokävelyn muoto oli kaudogeeninen katkokävely - 64,86 %:lla potilaista ryhmässä I ja 70,29 %:lla potilaista ryhmässä II; yksipuolista radikulogeenista katkokävelyä havaittiin 35,14 %:lla ja 29,71 %:lla potilaista. Kaudogeenista katkokävelyä havaittiin useimmiten yhdistelmäselkäydinkanavan ahtauman omaavilla potilailla - 36,93 %:lla ja 40,58 %:lla potilaista alaryhmissä 1C ja 2C.

Vaikeaa katkokävelyä (< 100 m) havaittiin 24,32 %:lla potilaista ryhmässä I ja 30,43 %:lla potilaista ryhmässä II. 100–200 metrin matka marssitestin aikana arvioitiin vaikeaksi katkokävelyksi (28,82 % ja 28,98 % potilaista). Kohtalaista katkokävelyä (200–500 m) havaittiin useimmilla (46,85 % ja 40,58 % potilaista tarkkailuryhmissä). Alaryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja.

Alle 54-vuotiailla havaittiin eniten vaikeaa katkokävelyä - 15,67 % potilaista. 55–71-vuotiaiden ikäryhmässä kaikkia katkokävelyasteita esiintyi suunnilleen samalla esiintymistiheydellä. Yli 72-vuotiaiden potilaiden ryhmässä katkokävely oli useammin kohtalaista (16,06 %).

Havaitsimme suoran korrelaation NPH:n ja ylipainon sekä alaraajojen kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan välillä (p < 0,0005, r = 0,77). NPH:n ja verenpainetaudin välillä havaittiin myös heikompi, mutta tilastollisesti merkitsevä korrelaatio (p < 0,0021, r = 0,64). Alaryhmien välillä ei kuitenkaan havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa.

Datamme osoittavat, että radikulaarioireyhtymää havaittiin useammin kuin muita havaituilla potilailla - 125:llä (91,24 %) ryhmän I potilaalla. Monoradikulaarioireyhtymää diagnosoitiin useammin alaryhmässä IB (30 %), biradikulopatia oli yhtä yleinen alaryhmissä IA ja 1C (24,14 % ja 24,49 %), kompressio oli useammin polyradikulaarista alaryhmän 1C potilailla (18,97 %); polyradikulopatiaa ei havaittu alaryhmässä IB.

Herkät muutokset eivät olleet spesifisiä havaintoryhmästä riippuen. Liikehäiriöitä diagnosoitiin 86,13 %:lla ryhmän I potilaista. Yleisimpiä olivat jalkojen ojentajalihasten (25,55 %) ja koukistajalihasten (18,98 %) lihasvoiman heikkeneminen, isovarpaan pitkän ojentajalihaksen ja nelipäisen reisilihaksen heikkous 14,59 %:lla potilaista sekä kolmipäisen reisilihaksen heikkous 10,94 %:lla, mikä vastasi lannerangan selkäydinkanavan ahtauman tasoa. Ryhmän I potilailla, joilla oli sentraalinen ahtauma, pareesin vaikeusaste rajoittui usein 3–4 pisteeseen (84,44 %). Samanaikaisesti sekamuotoista ahtaumaa sairastavilla potilailla pareesia esiintyi samalla suhteella kohtalaisia ja merkittäviä liikehäiriöitä (42,25 % ja 40,84 %). Sivusuuntaista ahtaumaa sairastavilla potilailla pareesia esiintyi 72,41 %:lla tapauksista, kun taas kohtalaisen ja vaikean pareesin suhde ei eronnut tilastollisesti (35,71 % ja 38,09 %).

Vegetatiivisia häiriöitä havaittiin vastaavasti 30,61 %:lla, 63,33 %:lla ja 55,17 %:lla potilaista, jotka ilmenivät kylmyyden tunteena ja liikahikoiluna sairaassa raajassa. Pohje- ja pakaralihasten vajaatoiminta oli kohtalaista ja vastasi aina sairastuneen jännejuuren hermotusaluetta, ja ryhmästä riippumatta sitä havaittiin useammin potilailla, joilla oli lateraalinen ahtauma (66,67 % potilaista).

Sphincter-häiriöitä ei esiintynyt lateraalista ahtaumaa sairastavilla potilailla, ja niitä havaittiin useammin yhdistetyn lannerangan selkäydinkanavan ahtauman potilasryhmässä - 37,93%.

Havaitsimme positiivisen korrelaation (p < 0,05, r = 0,884) fasettinivelten hypertrofian ja lisääntyneen kivun välillä kuormitustesteissä. Lisäksi havaitsimme spondyloartroosipotilailla merkitsevästi (p < 0,05) alhaisemmat (5,9+1,13) JOA-asteikon pisteet eli näillä potilailla oli huonompi lannerangan toiminnallinen tila verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut spondyloartroosimuutoksia (6,8±1,23).

Täten tutkimuksemme vahvisti kliinisten oireyhtymien polymorfismin lannealueen selkäydinkanavan ahtaumaa sairastavilla potilailla. Lannealueen selkäydinkanavan ahtauman monimutkaisen diagnostiikan tulokset antavat meille mahdollisuuden todeta, että vain potilaiden kattava tutkimus, jossa käytetään paitsi visualisointimenetelmiä, myös yksityiskohtaista kliinistä analyysia, mahdollistaa rationaalisten hoitotaktiikoiden kehittämisen ja taudin lopputulosten ennustamisen. Lannealueen selkäydinkanavan ahtauman kliinisten ilmentymien muodostumismekanismin paljastamiseksi on tarpeen verrata kliinisiä ja visualisointitietoja sekä ottaa huomioon havaitut korrelaatiot.

PhD IF Fedotova. Lannerangan selkäydinkanavan ahtauman kliinisten ilmentymien analyysi // International Medical Journal nro 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]