Kroonisen haimatulehduksen diagnoosi

Haimatulehduksen varhainen diagnoosi perustuu laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien monimutkaiseen käyttöön sekä kipukriisin aikana että jatkotarkkailun aikana etiologian, taudin vaiheen, elimen morfologisten piirteiden, tiehytjärjestelmän tilan, ulkoisen ja sisäisen eritystoiminnan häiriöiden asteen, komplikaatioiden diagnosoinnin, viereisten ruoansulatuselinten tilan arvioinnin ja tehokkaiden hoitotaktiikoiden valinnan selvittämiseksi.

Anamneesi

Anamneesi sisältää analyysin lapsen kehityspiirteistä eri elämänvaiheissa, ravitsemustilasta, perinnöllisyydestä ja taudin varhaisten oireiden alkamisajankohdasta.

Lääkärintarkastus

On tarpeen arvioida potilaan troofinen tila, taudin kliiniset oireet ja ulosteen luonne.

Laboratoriotutkimus

• Veren biokemia:
  • amylaasin, lipaasin ja trypsiinin aktiivisuus veriseerumissa;
  • kreatiniinin, urean, glukoosin ja kalsiumin pitoisuus;
  • transaminaasien, alkalisen fosfataasin, γ-glutamyylitranspeptidaasin aktiivisuus, akuutin vaiheen proteiinien pitoisuus;
  • insuliinin, C-peptidin ja glukagonin pitoisuus.
• Kliininen verikoe.
• Kliininen virtsaanalyysi (amylaasi, lipaasi, glukoosiaktiivisuus).

Amylaasin, lipaasin, trypsiinin ja niiden estäjien lisääntynyt pitoisuus veriseerumissa, samoin kuin amylaasi ja lipaasi virtsassa, heijastavat haiman tulehdusprosessin aktiivisuutta ja viittaavat haimatulehdukseen. Amylaasi kuuluu indikaattorientsyymien ryhmään. Terveillä lapsilla amylasemian taso on vakioarvo. Amylaasiaktiivisuuden indikaattoria ylläpitää entsyymin eliminaatio munuaisten ja munuaisten ulkopuolella, eikä se käytännössä riipu muiden entsyymejä tuottavien elinten toiminnallisesta tilasta. Amylaasiaktiivisuuden määrittäminen virtsasta on informatiivinen ja kätevä seulontatesti haimasairauksien havaitsemiseksi. Pitkäaikainen amylaasiaktiivisuuden lisääntyminen virtsassa, jopa normaalin entsyymipitoisuuden vallitessa veressä, voi viitata kroonisen haimatulehduksen monimutkaiseen kulkuun tai väärän kystan muodostumiseen. Akuutissa haimatulehduksessa amylaasipitoisuus veressä ja virtsassa kasvaa 10-kertaisesti tai enemmän. Hyperfermentemian havaitsemistiheys riippuu taudin vaiheesta ja potilaan sairaalaan tulon ajankohdasta. Amylaasi-isoentsyymien tutkimus on informatiivinen, erityisesti normaalin amylaasiaktiivisuuden yhteydessä.

Normaali tai hieman kohonnut entsyymiaktiivisuus potilaiden veressä ja virtsassa ei sulje pois kroonista prosessia haimassa. Tässä tapauksessa kroonisen haimatulehduksen diagnosointiin käytetään provokaatiotestejä: seerumin entsyymien aktiivisuutta tutkitaan tyhjän mahan ja stimulaation jälkeen. Hyperfermentemia ("evasion ilmiö") ärsykkeiden käyttöönoton jälkeen voi viitata patologiseen prosessiin rauhasessa tai haiman nesteen ulosvirtauksen estymiseen. Veren elastaasiaktiivisuuden tutkimuksen korkea diagnostinen informaatiosisältö on osoitettu, että se lisääntyy aikaisemmin ja kestää pidempään kuin muiden haiman entsyymien aktiivisuuden muutokset.

Eksokriiniselle haiman vajaatoiminnalle on ominaista neutraalin rasvan (steatorrhea) ja sulamattomien lihaskuitujen (creatorrhea) lisääntyminen ulostenäytteen mikroskooppisessa tutkimuksessa. Lievissä haimavaurioissa koohjelma ei välttämättä muutu.

Tällä hetkellä ulosteen elastaasi-1:n määritys on laajalti käytetty menetelmä, ja se kuuluu haiman tutkimusmenetelmien standardiryhmään. Elastaasi-1 ei tuhoudu kulkiessaan suolistossa, eikä haiman entsyymien otto vaikuta tähän mittariin. Entsyymi-immunomääritysmenetelmä elastaasi-1:n diagnosoimiseksi on informatiivisempi, erittäin spesifinen (93 %) ja mahdollistaa eksokriinisen toiminnan heikentymisen asteen arvioinnin. Elastaasi-1:n pitoisuus ulosteessa on normaalisti 200–550 μg/g, kohtalaisessa eksokriinisessä vajaatoiminnassa 100–200 μg/g. Vaikeassa asteessa alle 100 μg/g.

Haiman toiminnalliset tutkimusmenetelmät

Toiminnalliset menetelmät ovat keskeisiä haiman erityksen tutkimuksessa, ja useimmiten käytetään suoria testejä ulkoisen erityksen arvioimiseksi. Suorat menetelmät haiman erityksen tutkimiseksi ovat haiman entsyymien, bikarbonaattien pitoisuuden määrittäminen pohjukaissuolen eritteessä tai haimasnesteessä perustason olosuhteissa (tyhjällä vatsalla) ja erilaisten stimulanttien käyttöönoton jälkeen, mikä mahdollistaa elimen varakapasiteetin arvioinnin.

Kattavimman kuvan haiman eksokriinisestä toiminnasta antaa tutkimus suolistohormoneilla (eritystä stimuloivilla aineilla) sekretiinillä (1 U/kg) ja pankreotsyymiinillä (1 U/kg). Sekretiini-pankreotsyymiini-testi on "kultainen standardi" haiman patologian diagnosoinnissa, ja se on välttämätön kroonisen haimatulehduksen diagnoosin varmistamiseksi.

Haiman eritystoiminnan häiriöille on tunnusomaista kolme patologista haiman eritystyyppiä:

• hypersekretorinen tyyppi - haiman entsyymien pitoisuuden nousu normaalin tai lisääntyneen eritysmäärän ja bikarbonaattipitoisuuden kanssa. Tapahtuu haimatulehduksen pahenemisen aikana, heijastaa haiman alkuvaiheen matalia tulehduksellisia muutoksia, jotka liittyvät asinusolujen hypertoimintaan;
• hyposekretorinen tyyppi - vähentynyt entsyymiaktiivisuus normaalin tai vähentyneen mehun ja bikarbonaattien määrän taustalla, mikä osoittaa haiman erityksen laadullista vajaatoimintaa. Usein esiintyy kroonisessa haimatulehduksessa, joka ilmenee elimen kuitumuutoksina;
• obstruktiivinen tyyppi - haiman mehun määrän väheneminen minkä tahansa entsyymi- ja bikarbonaattipitoisuuden yhteydessä. Tämän tyyppinen eritys esiintyy haiman tiehyiden tukkeutumisessa (stenoottinen papilliitti, pohjukaissuolentulehdus, Oddin sulkijalihaksen kouristus, sappirakon kivitauti, Vaterin ampullan tukkeuma, tiehyen poikkeavuudet jne.).

Kaksi ensimmäistä tyyppiä voidaan pitää siirtymävaiheina, jotka heijastavat tulehdusmuutosten etenemisen eri vaiheita rauhasissa. Lapsilla haiman entsyymisyntetisoivan toiminnan häiriintyminen on yleisempää, bikarbonaattien ja erityksen väheneminen voidaan havaita vain vaikeassa haiman vajaatoiminnassa.

Kaikki luetellut patologiset eritystyypit heijastavat haiman vaihtelevia toiminnallisia ja morfologisia muutoksia, mikä varmistaa eriytetyn lähestymistavan hoitoon.

Epäsuora menetelmä haiman erityksen tutkimiseksi, mukaan lukien haiman entsyymien aktiivisuuden määrittäminen pohjukaissuolen mehussa ruoan stimulaation jälkeen (Lund-testi) ja haiman ärsykkeiden antaminen suun kautta, ei ole yleistynyt lasten käytännössä tekniikan alhaisen herkkyyden ja lopullisten hydrolyysituotteiden arvioinnin monimutkaisuuden vuoksi.

Instrumentaalinen tutkimus

Haiman instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä ovat transabdominaalinen ultraäänitutkimus, endoskooppinen ultraäänitutkimus, tietokonetomografia, magneettikuvaus ja endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia. Vatsaontelon tavallinen röntgenkuvaus (haiman projektiossa olevien kalkkeutumien diagnosointi) ja ylemmän ruoansulatuskanavan röntgenkontrastitutkimus - yksi gastroduodenokoledopankreaattikompleksin elinten anatomisten ja topografisten suhteiden arvioinnin vaiheista - eivät ole menettäneet merkitystään.

Haiman ultraäänitutkimus on johtava menetelmä rauhasen morfologisten muutosten diagnosoinnissa, jonka avulla voidaan selvittää muutokset koossa, kaiun tiheydessä, hypo- ja hyperekogeenisten muodostumien esiintymisessä sekä tiehytjärjestelmän kunnossa. Toistuvassa kroonisessa haimatulehduksessa rauhasen muoto on usein epätasainen, parenkyymi on tiivistynyt ja sisältää hyperekogeenisiä alueita (fibroosia tai mikrokalsinoosia). Kystat diagnosoidaan usein. Toistuvat ultraäänitutkimukset mahdollistavat hoidon tehokkuuden arvioinnin, komplikaatioiden havaitsemisen ja ennusteen määrittämisen. Haimatulehduksen ultraäänisemiotiikka riippuu patologisen prosessin asteesta ja vaiheesta.

Haiman morfologisen rakenteen laadulliseen arviointiin fysiologisen kuormituksen avulla on kehitetty uusi menetelmä (patentti nro 2163464, 2001). Tätä varten lasketaan ruokakuormituksen jälkeisten rauhasten kokojen summan suhde näiden indikaattoreiden summaan tyhjän mahan jälkeen. Haiman lineaaristen kokojen summan kasvu alle 5 % normaalin aamiaisen jälkeen osoittaa kroonisen haimatulehduksen suurta todennäköisyyttä. 6–15 %:n koon kasvulla diagnosoidaan reaktiivinen haimatulehdus. Yli 16 %:n suhde on osoitus haiman normaalista aterianjälkeisestä reaktiosta.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia tutkii haiman tiehytjärjestelmää ja sappiteitä yksityiskohtaisesti. Kolangiopankreatogrammeissa voi nähdä erilaisia poikkeavuuksia sappitiehyiden kehityksessä, epätasaisia muotoja ahtauman ja laajentuman muodossa, viivästynyttä varjoaineen käyttöä tai kiihtynyttä tiehyiden tyhjenemistä, kalsiumin kertymistä tiehyiden sisään sekä haiman parenkyymin kalkkeutumista. Samalla diagnosoidaan sappitiehyiden muutokset.

Endoskooppisella ultraäänitutkimuksella voidaan tutkia pohjukaissuolta eroosien, haavaumien tai divertikkelien havaitsemiseksi, Vaterin ampullan aluetta papilliitin diagnosoimiseksi sekä sappi- ja haimatiehyiden tilaa.

TT- ja magneettikuvauksen kolangiopankreatografian pääasialliset käyttöaiheet ovat monimutkainen krooninen haimatulehdus ja epäilty volumetrinen prosessi haimassa ja viereisissä ruoansulatuselimissä.

Differentiaalidiagnostiikka

Lasten kroonisen haimatulehduksen diagnostiikan välttämätön ja monimutkainen vaihe on useiden samankaltaisia oireita aiheuttavien sairauksien poissulkeminen: kystinen fibroosi, mahalaukun ja pohjukaissuolen erosiiviset ja haavaiset leesiot, sappiteiden sairaudet (sappikivitauti, kolangiitti, kehityshäiriöt). Vaikeuksia ilmenee erotusdiagnostiikassa ohutsuolen sairauksien ja vaikean imeytymishäiriön (keliakia, disakkaridaasin puutos, krooninen enteriitti jne.) yhteydessä. Lopullinen diagnoosi on mahdollista tehdä diagnostisen protokollan johdonmukaisella soveltamisella, joka vahvistaa haiman patologian. Krooniselle haimatulehdukselle on ominaista kipuoireyhtymä, eksokriininen vajaatoiminta, tulehdus-dystrofinen prosessi (positiiviset amylaasi-, elastaasi- ja muut testit) sekä muutokset haiman rakenteessa (ultraääni, TT, endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia jne.).

Dispankreatiitin, reaktiivisen ja kroonisen haimatulehduksen erotusdiagnoosi

Merkki	Dyspankreatismi	Reaktiivinen haimatulehdus	Krooninen haimatulehdus
Määritelmä	Palautuva toimintahäiriö ilman morfologisia muutoksia	Interstitiaalinen OP maha-pohjukaissuolen tai sappiteiden sairauksien taustalla	Tulehduksellinen-rappeuttava prosessi, johon liittyy fibroosin ja eksokriinisen vajaatoiminnan kehittyminen
Kipu	Epävakaa, vuotanut	Voimakas, navan yläpuolella ja vasemmalla, säteilee vasemmalle ja taakse	Kivun uusiutuminen tai lievä jatkuva kipu
Kivuliaisuus	Epigastrium, hypokondrium, Mayo-Robsonin piste	Vyöhykkeet: Shoffara, Guber-gritsa; Pisteet: Kacha, Mayo-Robson	Alueet: Chauffard, Gubergrits; Kach, Mayo-Robson
Ruoansulatushäiriöt	Pahoinvointi, ilmavaivat, röyhtäily	Pahoinvointia, oksentelua, ilmavaivoja, joskus lyhytaikaista ripulia	Polyfekalia, pehmeä, kiiltävä uloste, joskus vuorotellen ripulia ja ummetusta
Yhteisohjelma	Normi	Normaali tai ajoittainen steatorrea	Steatorrhea neutraalilla rasvalla, harvemmin kreatorrhealla
Veren ja virtsan amylaasi	Jatkuvasti koholla	Lisääntynyt	Voi olla koholla tai normaali
Ultraääni	Haiman osien suureneminen (voi olla normaalia)	Suurentunut haima, sumeat ääriviivat, heikentynyt kaikukuvaus	Haiman hyperekogeenisyys, muodon, koon, muotojen muutokset, Wirsung-kanavan laajeneminen
MUNAT	Pohjukaissuolentulehduksen, papilliitin merkit	Pohjukaissuolentulehduksen, papilliitin merkit	Mahdollisia vaihtoehtoja on

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Jos kroonisesta haimatulehduksesta kärsivällä potilaalla on vaikea tila, jatkuva vatsakipuoireyhtymä tai komplikaatioiden kehittyminen, on aiheellista konsultoida lastenkirurgiaa tai endokrinologia. Jos rauhasessa on volumetrinen prosessi, on konsultoitava lasten onkologia. Haimatulehduksen perinnöllisen luonteen varmistamiseksi suositellaan konsultointia geneetikon kanssa.

Muiden elinten ja järjestelmien samanaikaisten sairauksien yhteydessä on tarpeen neuvotella asiaankuuluvien erikoisalojen lääkäreiden (pulmonologi, endokrinologi, nefrologi, neurologi jne.) kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]