Kroonisen otsatulehduksen kirurginen hoito

Kroonisen otsaontelotulehduksen kirurgisella hoidolla on seuraavat tavoitteet: otsaontelon avaaminen sen korjaamiseksi tarvittavassa laajuudessa, patologisesti muuttuneen limakalvon ja muiden patomorfologisten muodostumien (granulaatiokudos, polyypit, luukudoksen nekroottiset alueet jne.) poistaminen, fysiologisen korjaaminen tai uuden pysyvän otsaontelon anastomoosimuodon muodostaminen otsaontelon dreneeraus- ja ventilaatiotoiminnan varmistamiseksi. Muiden sivuonteloiden samanaikaisten sairauksien yhteydessä suoritetaan niiden yksivaiheinen kirurginen puhdistus. Kaikissa uuden otsaontelon anastomoosimuodon muodostumistapauksissa on aiheellista keskimmäisen nenäkuorikon etupään mediaalinen sijoiltaanmeno ja kaikkien etmoidilabyrintin periinfundibulaaristen solujen poistaminen, mikä varmistaa luonnollisen kanavan toiminnan ja helpottaa myös uuden otsaontelon anastomoosimuodon muodostumista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kroonisen otsan poskiontelotulehduksen leikkaukset

Kaikki kroonisen otsaontelotulehduksen kirurgisen hoidon lähestymistavat jaetaan ulkoiseen transfrontaaliseen (otsakanavan etuseinän trepanaatio Ogston-Lucin mukaan, Kuntin mukaan - otsakanavan etuseinän, kulmakaaren ja otsakanavan alapään täydellinen resektio iholäpän invaginaatiolla otsakanavan takaseinän alueelle); ulkoiseen transorbitaaliseen (otsakanavan alapään trepanaatio Jansen-Jacquesin mukaan); transnasaaliseen (luumassan poisto etureunan kanavan edestä asettamalla siihen ensin kaareva napinmuotoinen koetinohjain Halle-Wacquet-Denisin mukaan). Monet muut otsakanavan avaamismenetelmät ovat itse asiassa edellä mainittujen menetelmien muunnelmia. On huomattava, että Kuntin leikkausta ei tällä hetkellä käytetä sen traumaattisen luonteen ja sen jälkeen syntyvän kosmeettisen vian vuoksi.

Ulkoinen Ogston-Luke-menetelmä

Tämä kirurginen lähestymistapa otsaontelon avaamiseen on eräänlainen analogi Caldwell-Luc-leikkaukselle poskiontelolle. Ulkomailla tämä menetelmä on suosituin sen herkkyyden, vähäisen trauman, hyvän pääsyn poskiontelon "sisäpuolelle", selkeiden käyttöaiheiden ja hyvien olosuhteiden vuoksi leikkauksen jälkeisen ontelon hoidossa.

Käyttöaiheet: ei-kirurgisten hoitojen (trepanopunktio, antibioottihoito, tukkoisuutta vähentävät lääkkeet jne.) tehottomuus; otsaontelon endonasaalisen tyhjennyksen mahdottomuus luonnollisen otsaontelon kanavan kautta; krooninen otsaontelontulehdus, jossa otsaontelon monikammioinen rakenne, polyyppimäinen otsaontelontulehdus, traumaperäinen otsaontelontulehdus, traumaattisen alkuperän luunpalojen ja vierasesineiden esiintyminen otsaontelossa, silmäkuopan komplikaatiot, akuutti meningoenkefaliitti kroonisen otsaontelontulehduksen komplikaationa, otsaluun syfilittinen ikenen jne.

Vasta-aiheet: akuutti, mutkaton otsaontelotulehdus, alle 14-vuotiaat lapset, yleiset systeemiset sairaudet, jotka ovat tilapäinen tai pysyvä vasta-aihe millekään kirurgiselle toimenpiteelle. Kysymys otsaontelon kirurgisesta toimenpiteestä elintärkeissä syissä tiettyjen vasta-aiheiden yhteydessä ratkaistaan kohtaisen kliinisen tapauksen ja riskiasteiden punninnan perusteella.

Leikkausta edeltävä valmistelu on tyypillistä, kuten Caldwell-Luc-leikkauksessa on kuvattu.

Infiltraatioanestesia sisältää alueellisen ja paikallisen anestesian.

Alueellinen anestesia:

• otsahermon puudutus ruiskuttamalla 3–5 ml 1-prosenttista novokaiiniliuosta silmäkaaren alueelle hieman sen keskeltä sisäänpäin; 3 cm pitkä neula työnnetään sisään, kunnes se koskettaa kiertoradan yläseinämää;
• Sisäisen nenähermon etmoidaalisten hermohaarojen puudutus; neula työnnetään 1 cm silmän sisäisen kommissuuran yläpuolelle 2 cm syvyyteen, kunnes se koskettaa luuta, ja sen jälkeen, kun on testattu, ettei neula ole mennyt verisuoneen, ruiskutetaan 3 ml 1-prosenttista novokaiiniliuosta.

Paikallispuudutuksessa ylmästi ruiskutetaan 1 % novokaiiniliuosta ihon alle ja sisään kulmakaareen ja sitä ympäröiviin kudoksiin. Liuoksen pinta-alan tulee olla viillon kokoa suurempi, ja iho peitetään 3–4 cm nenän tyven alapuolelta. Puudutus viimeistellään syväpuuduttamalla vastaava nenänpuoli suppilon, keskimmäisen nenäkonkan, nenän väliseinän yläosien ja hajuhalkion alueelle.

Leikkaustekniikka. Etuontelon "yksinkertainen trepanaatio" (E. Eskatin määritelmän mukaan) koostuu viidestä vaiheesta.

1. Ihoon ja luukalvoon tehdään yksivaiheinen viilto koko silmäkaaren pituudelta; hemostaasi saavutetaan sitomalla verisuonet tai termokoaguloimalla ne; silmä suojataan sideharsolla; pehmytkudokset erotetaan yhdessä luukalvon kanssa suoralla leveällä taltalla, paljastaen otsatuberkkelin ja otsaontelon etuseinän; luun pintaa laajennetaan koukkujen tai kahden Jansen-laajentimen avulla.
2. Otsan poskiontelo trepanoidaan urataltalla tai uritetuilla Voyachek-taltoilla 1 cm keskiviivasta ulospäin; luuhaava levennetään ja tasoitetaan luupihdeillä tai leikkaamalla luuhaava reunat vähitellen pienillä lastuilla urataltalla.
3. Poskiontelo tutkitaan, limakalvon patologisten muutosten alueet ja patologisten kudosten läsnäolo määritetään; onteloon tehdään kaavinta, erityisen huolellisesti intersinusaalisen väliseinän alueella, joka voi koostua vain yhdestä limakalvon kaksoiskappaleesta, jotta ei synny infektiota vastakkaiseen poskionteloon, jos se ei ole infektoitunut; kaavinta tulee tehdä varovasti poskiontelon ytimen seinämän alueella; poskiontelon revision jälkeen G. Laurens suosittelee poskiontelon tilapäistä tamponaatiota yläulkoalueella.
4. Muodostuu etunimetärkeä tyhjennyskanava; poskiontelon alakulmassa sijaitsee luonnollisen etunimetärkeän kanavan yläaukko, johon työnnetään pitkällä varrella varustettu terävä lusikka, jonka halkaisija on enintään 5 mm, ja kanava kuretaan huolellisesti, lusikan terävää reunaa ei suunnata silmäkuoppaan, jotta sen seinämät eivät vaurioituisi.

Instrumenttia liikutetaan sisäänpäin, eteenpäin, taaksepäin, alaspäin, ylöspäin tuhoten luonnollisen otsa-nenäkanavan kudoksia ja sitä ympäröiviä etmoidiluusoluja niin paljon, että pikkusormen kärki voidaan työntää tehtyyn reikään. Koska tähän vaiheeseen liittyy merkittävää verenvuotoa, on suositeltavaa suorittaa takaosan nenän tamponaatio ennen sen toteuttamista, jotta veri ei pääse nieluun ja kurkunpään sisään. Kun keinotekoinen otsa-nenäkanava on muodostettu, väliaikainen tamponi poistetaan poskiontelosta (katso vaihe 3) ja suoritetaan löysä otsa-nenän tamponaatio Mikulichin menetelmän mukaisesti alkaen poskiontelon kaukaisimmista kulmista ja asettamalla tamponi harmonikan muotoon, jotta sen poistaminen ei aiheuta tamponin muiden osien jumiutumista kanavaan. Tamponin pää työnnetään kanavan ylempään (poskiontelo) aukkoon nenäpihtien avulla ja lasketaan nenäonteloon, josta se otetaan ulos ja kiinnitetään puuvillaharsoankkurilla sieraimeen sillä puolella, jolla leikkaus tehtiin. Nenän toinen puoli jätetään vapaaksi. Sitten choanal-tamponi poistetaan (katso leikkauksen vaihe 4).

5. Ihohaava ommellaan 3–4 pistolla atraumaattista neulaa käyttäen, ja tikkien alle asetetaan harsotulla. Tikit poistetaan kuudentena päivänä leikkauksen jälkeen. Leikkaus viimeistellään kiinnittämällä kantoside ja otsalle side.

Kimshanin mukainen otsaontelon fronto-orbitaalinen trepanaatio

Tämä menetelmä on yleistynyt 1900-luvulla, koska se yhdistää sellaiset positiiviset ominaisuudet kuin laaja lähestymistapa leikkausalueelle ja mahdollisuus tarvittaessa avata lähes kaikki etmoidilukon ja jopa kiilaluun solut, patologisesti muuttuneiden kudosten täydellisen poistamisen periaatteiden noudattaminen ja hyvä kosmeettinen tulos, optimaalisen etureunan keinotekoisen kanavan luominen ja melko tehokas menetelmä sen säilyttämiseksi. Tällä menetelmällä on mahdollista samanaikaisesti leikata toinen etureunan poskiontelo intersinusaalisen väliseinän kautta turvautumatta toiseen frontotomiaan. Kuten A. S. Kiselev (2000) toteaa, tämä leikkaus on edullinen keskikokoisille ja erityisesti suurille etureunan poskionteloille. Indikaatiot ja vasta-aiheet ovat samat kuin Ogston-Luke-menetelmässä. V. V. Shapurov (1946) tunnistaa seuraavat indikaatiot Killianin leikkaukselle etureunan poskiontelossa:

1. otsaontelon krooninen empyema, johon liittyy luuseinien, erityisesti aivoseinän, tuhoutuminen;
2. toistuva otsaontelotulehdus tai poskiontelotulehdus, joka ei parane muiden kirurgisten toimenpiteiden jälkeen;
3. etummaisen poskiontelon kasvaimet;
4. vierasesineet otsaonteloiden vammojen seurauksena;
5. akuutin ja kroonisen märkivän otsaontelontulehduksen kallonsisäiset komplikaatiot.

Anestesia. Käytetään sekä paikallispuudutusta että yleisanestesiaa käyttöaiheista ja vasta-aiheista riippuen. Tällä hetkellä kaikki nenän sivuonteloiden kirurgiset toimenpiteet tehdään yleisanestesiassa, jos vasta-aiheita ei ole.

Kirurginen tekniikka. Leikkauksen nimi (otsaosan poskiontelon fronto-orbitaalinen trepanaatio tai orbitofakiaalinen frontotomia) johtuu siitä, että tässä kirurgisessa toimenpiteessä avataan otsaosan poskiontelon kasvojen seinämä ja sen silmäkuopan seinämä säilyttäen samalla Killianin luusilta näiden seinämien aukkojen välillä, mikä antaa fronto-orbitaaliselle alueelle fysiologisen muodon "parruna". Killianin mukaan klassinen otsaosan poskiontelon leikkaus käsittää teknisesti useita vaiheita.

1. Ihon ja pehmytkudosten luukalvon yksivaiheinen viilto kulmakarvaa pitkin sen ulkoreunasta kaareva, mutta ulkoisen nenän sivupinta nenähuulipoimulle (piriformisen aukon reunalle) asti. AS Kiselev (2000) suosittelee, ettei luukalvoon tehdä viiltoa kiertoradan ylämediaaliselle reunalle. Ennen viiltoa V. V. Shapurov suosittelee kohtisuorassa olevien ohjauslovien tekemistä tulevan viillon linjaan nähden vain epidermiksen syvyyteen, mikä on välttämätöntä haavan reunojen kosmeettisesti oikean yhteensovittamiseksi lopullisen ompelun aikana. Hemostaasi.
2. Pehmytkudosten erottaminen viillon suuntaisesti kiertoradan yläreunasta ylöspäin 1–1,5 cm ilman luukalvon irtoamista, kiinnittäen erityistä huomiota siihen, että silmän yläpuolisen kulman luukalvo pysyy kiinni luussa. Tämä ehto on välttämätön tulevan luukalvon läpän normaalille ravinnolle.
3. Luukalvon viilto, joka on yhdensuuntainen ensimmäisen viillon kanssa, 0,5–1 cm sen yläpuolella. Tämä merkitsee tulevan Killianin sillan rajat.
4. Luukalvon irtoaminen viillosta ylöspäin ja etuluun kasvojen pinnan kortikaalisen kerroksen paljastuminen.
5. Otsaontelon etuseinän trepanaatio, joka suoritetaan joko uritetulla taltalla tai "kyntämällä" kuori ja poistamalla sienimäisiä luusiruja Voyachek-uritetuilla taltoilla. Aukko on aluksi pieni ja sen avulla määritetään poskiontelon koko ja sisältö sekä suunta tulevan sillan yläreunaan nähden.
6. Etuontelon kasvoseinämän trepanaatioreiän laajentaminen suoritetaan kätevillä instrumenteilla (Haekin pihdit, luupihdit, Voyachek-taltat jne.). Reiän koko mitataan poskiontelon tilavuuden ja sen sisällön (polyypit, kolesteatooma, granulaatio, kasvain), sen seinämien patologisen tilan (osteomyeliitti, sekvesterien ja fisteleiden esiintyminen) sekä patologisen prosessin luonteen perusteella, ja näistä indikaattoreista riippuen joskus on tarpeen poistaa koko etuontelon kasvoseinä.
7. Killianin mukaan seuraava vaihe oli otsaontelon sisällön kaapiminen pois. Tällä hetkellä tällainen radikaali lähestymistapa otsaontelon limakalvoon on mahdotonta hyväksyä. Suhtautuminen siihen määräytyy Caldwell-Luc-leikkauksen kuvauksessa esitettyjen näkökohtien perusteella. Kallonsisäisten komplikaatioiden (ekstra- ja subduraalipaise, otsalohkon paise, meningoenkefaliitti jne.) sattuessa kirurginen toimenpide on laaja-alaisempi ja määräytyy kallonsisäisen patologisen prosessin tyypin mukaan.
8. Luukalvo irrotetaan viillon reunan alapuolelta linjaa pitkin, jolloin luuhun viiltojen 2 ja 3 välillä kiinnittynyt luukalvo säilyy ehjänä. Irrottaus tehdään otsaontelon alemmalta (orbitaaliselta) seinämältä ja nenän ulkopinnalta. Irrottaus tehdään vain silmäkuopan seinämän pinnan sisemmästä kolmanneksesta, jotta ei vaurioiteta ylemmän vinon lihaksen jännettä, joka on kiinnittynyt ulospäin. Nenän ulkopinnalla luukalvo irrotetaan kyynelpussin kuopan yläreunaan asti. Vaiheessa 8 silmä suojataan asettamalla siihen harsolappuja ja sopivan kokoinen teelusikallinen. Luun trepanaation aikana noudatetaan varovaisuutta paperilevyn suhteen.
9. Otsoluun alapään trepanaatio aloitetaan luukalvon viillon alapuolelta sillan alareunan merkitsemiseksi, ja se jatkuu yläleuan otsalisäkettä pitkin, kunnes se tulee nenäonteloon. Poskiontelon puolelta sillan alta etunimen kautta nenäonteloon työnnetty nappiluotain toimii oppaana luuta poistettaessa kapealla uritetulla taltalla. Nenän luuhun ja limakalvoon posteromediaalisessa suunnassa tehdyn aukon kautta on tarvittaessa mahdollista avata ethmoidisen labyrintin solut varoen ethmoidista ja paperilevyjä. Myös kiilaluu voidaan avata samalla lähestymistavalla.
10. Haavan ompelu kerros kerrokselta, alemmat kerrokset katgutilla, iho atraumaattisella neulalla ohjauslovet kohdakkain.
11. Leikkauksen viimeinen vaihe on kumista tai polymeerimateriaalista valmistetun drenaarin käyttö. Putken yläpään tulee olla otsaontelon pohjan tasolla, mutta jos se asennetaan korkeammalle, poskiontelossa olevan putken osan sivuseiniin leikataan ikkunat, jotta kertyvä erite ja veri virtaavat putkeen ja poistuvat sen alapäästä. Jälkimmäinen, joka ulottuu 1 cm nenän eteisen ulkopuolelle, ommellaan, sidotaan silkkilangalla ja kiinnitetään päähän siten, että putki ei putoa leikkauksen jälkeisestä ontelosta. Leikkaukseen asetetaan kantoside. Toisena päivänä poskiontelo pestään antiseptisellä liuoksella, siihen ruiskutetaan antibioottiliuosta. Voidaan käyttää myös keltamo-, mäkikuisma-, kamomilla-, rodiola- ja muita rohdosvalmisteita, jotka edistävät otsaontelon korjaavia ja uudistavia prosesseja. Putki poistetaan 3 viikon kuluttua.

Leikkauksen jälkeinen hoito. Leikkauksen jälkeisen hoidon luonne määräytyy poskiontelon alkuperäisen tilan eli kirurgisen toimenpiteen indikaatioina käytettyjen patologisten muutosten, jälkimmäisen tilavuuden ja leikkauksen jälkeisen ontelon tilan, komplikaatioiden, mukaan lukien silmäkuopan ja kallonsisäisten, esiintymisen tai puuttumisen sekä tietyssä lääketieteellisessä laitoksessa käytetyn tekniikan perusteella. Yleensä mutkattomassa märkäisessä otsaontelotulehduksessa, jossa ei ole luukudoksen vaurioita ja jossa limakalvo on osittain säilynyt, leikkauksen jälkeinen hoito rajoittuu antibioottien parenteraaliseen antoon ja otsaontelon päivittäiseen huuhteluun jollakin edellä mainituista liuoksista. Monimutkaisissa tapauksissa (otsaluun osteomyeliitti, aivoseinän tuhoutuminen, silmäkuopan flegmoni jne.) haava hoidetaan avoimesti: päivittäinen huuhtelu antibioottiliuoksella, sen koostumusta muutetaan, löyhä tamponointi solcoseryl-geeliin tai muuhun korjausaineeseen kastetulla tamponilla, kunnes haava on puhdistettu nekroottisesta kudoksesta ja siihen ilmestyy normaaleja granulaatioita, jotka ovat ensimmäinen merkki haavan paranemisesta. Tämän jälkeen haava täyttyy vähitellen granulaatiokudoksella, samalla kun viillon reunoille muodostuu arpikudosta, joka vetää niitä onteloon.

Jos tämä prosessi jätetään oman onnensa nojaan, muodostuu vetäytynyt, kosmeettisesti kelvoton arpi. Kun alue on riittävästi täytetty granulaatiokudoksella, haavan reunat virkistetään viilloilla, arpikudos poistetaan ja kiinnitetään toissijaiset ompeleet, jolloin haavan sivunurkkaan jää kumiletku useiksi päiviksi. Keinotekoisen otsakanavan katoamisen estämiseksi putken poistamisen jälkeen siinä esiintyvät granulaatiot puristetaan tai poistetaan terävällä lusikalla, tai ne poltetaan hopeanitraatilla ja myös poltetaan Ritter-otsaputkilla. Tämä leikkauksen jälkeisen potilaan hoidon vaihe on työläin ja vastuullisin, koska valtaosa kroonisen otsakanavan poskiontelotulehduksen uusiutumisista ja toistuvista leikkauksista johtuu otsakanavan liikakasvusta. Tätä prosessia helpottaa myös joidenkin ihmisten kudosten yksilöllinen kyky muodostaa massiivisia ja karkeita arpia loukkaantumisen yhteydessä. Nenän etuosan kaventumisen ja tukkeutumisen estämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana on ehdotettu useita menetelmiä, joissa käytetään inerttejä polymeerimateriaaleja, lukuisia allo- ja heteromateriaaleja sekä erilaisia bougienage- ja curettage-menetelmiä. Kuten aina havaitaan, onnistunut tulos on useimmissa tapauksissa saatu vain, kun kirjoittaja itse käytti yhtä tai toista menetelmää.

Tässä yhteydessä kiinnitti huomiomme Gerard Schagerin (1990) VT Palchun -klinikalla kehittämään menetelmään, joka perustuu kylmäkuivatun, sisäpuolelta titaani-nikkelidiseoksella vahvistettuun spiraalimaisen putken muotoiseen valtimoon proteesina otsakäytävään. Valtimon, jolla on ns. rakenteellinen muisti, käyttö proteesina. +10 °C:seen jäähdytettynä tämä spiraali venyy helposti kaistaleeksi, joka asetetaan kylmäkuivatun valtimon luumeniin ja vahvistetaan "drenaažisiirteenä" katguttiompeleilla otsakäytävän esivalmisteltuun luupohjaan. Ruumiinlämpötilaan lämmitettynä metallinauha muotoutuu jälleen spiraaliksi ja vahvistaa valtimon seinämiä estäen niiden romahtamisen. Anastomoosia ja poskionteloa hoidetaan edelleen yleisesti hyväksytyllä tavalla. 30 päivän kuluttua metallinen vahvikerros poistetaan, kun otsakäytävä on ensin pesty jäähdytetyllä antiseptisellä liuoksella. Spiraalin jäähdyttäminen antaa sille muovisia ominaisuuksia, ja se on helppo poistaa pinseteillä tai pihdeillä, venytettynä nauhaksi, jättäen jälkeensä hyvin muodostuneen anastomoosiin, jonka seinät saavat tarvittavan elastisuuden sidekudoksen muodostumisen vuoksi lysoidun valtimon kohdalle.

Otsaontelon transorbitaalinen avaaminen N. V. Belogolovovin mukaan. N. V. Belogolovov kutsui menetelmäänsä "Hallen nenäpistokiksi", eli kuten V. P. Shapurov (1946) kirjoittaa: "...minkä Halle tekee nenäpistoolilla, Belogolovov tekee ulkoisesti, mutta poskiontelon saavutettavuus, näkyvyys, leikkauksen turvallisuus ja yksinkertaisuus tekevät siitä edullisemman kuin Halle-leikkaus." Todennäköisesti nykyaikaisissa olosuhteissa, mikrovideoendosurgillisen teknologian yleistyessä, endonasaalinen Halle-menetelmä voi tietyissä olosuhteissa jälleen saavuttaa "valitun menetelmän" aseman, esimerkiksi jos potilas (pääasiassa nainen) vastustaa ulkoista viiltoa.

Käyttöaiheet ovat samat kuin Killian-leikkauksessa. Kuten AS Kiselev (2000) toteaa: "Tämä leikkaus on yksi hellävaraisimmista frontotomian muunnelmista ja erityisen tehokas pienille poskionteloille, kun luuseinien pitkäkestoista trepanaatiota ei tarvita. Sen omaperäisyys piilee luumassan poistamisessa piriformisen aukon puolelta, mikä yksinkertaistaa tekniikkaa merkittävästi."

Toimintatekniikka sisältää seuraavat vaiheet.

1. Kulmakarvat haavan reunojen oikeanlaiseen kohdistukseen ompelun aikana. Killianin kaareva viilto; verenvuodon tyrehdyttämiseen.
2. Pehmytkudoksen ja luukalvon irtoaminen.
3. Otsohalvauksen silmäkuopan seinämän trepanaatio (katso Killian-leikkauksen vaihe 9).
4. Otsan poskiontelon revisio alapelän suurennetun aukon kautta, erityisen tehokas videokirurgisella menetelmällä. Patologisen sisällön poisto poskiontelosta. Tilapäinen tamponaatio.
5. Belogolovovin menetelmän erikoisuus on, että etureuna-nenän kanavan avaaminen suoritetaan piriformisen aukon puolelta, jota varten yläleuan etureunahaarakkeeseen leikataan ura, joka on yhdensuuntainen haarakkeen ja nenäluun välisen ompeleen kanssa. Luu poistetaan nenän limakalvolle muodostuneen luuraon koko pituudelta yrittäen olla vahingoittamatta limakalvoa.
6. Kyseisestä limakalvosta leikataan erityinen läppä, joka muodostaa väliseinän luuraon ja nenäontelon välille, ja asetetaan se luuhaavan reunalle. Tätä varten limakalvoon tehdään viilto raon uran etu- tai takareunaa pitkin ja sen alapuolelle toinen poikittainen viilto. Tuloksena oleva läppä taitetaan helposti takaisin luuhaavaan.
7. Kumi- tai muusta materiaalista valmistettu putki työnnetään nenän läpi etuosan poskionteloon, yrittäen olla siirtämättä läppää ja varmistaa sen kiinnityksen tällä putkella.
8. Haavan ompeleiden ja sidosten käyttö. Leikkauksen jälkeinen hoito ei käytännössä eroa Killian-leikkauksessa hoidettavasta. Dreeni poistetaan 2–3 viikon kuluttua. Jos käytetään metallispiraalilla vahvistettua kylmäkuivattua valtimoa, spiraali poistetaan 30 päivän kuluttua.

Silmä pyyhitään aamulla ja illalla 3-prosenttiseen boorihappoliuokseen kastetulla vanutupolla, minkä jälkeen sidekalvopussiin tiputetaan 1-2 tippaa 1-prosenttista kollargoliliuosta tai 20-prosenttista natriumsulfasyyliliuosta. Kun salaojitus on poistettu, keinotekoisen etureuna-nenän kanavan tilaa seurataan ja tarvittaessa suoritetaan tiettyjä manipulaatioita keskirinoskopian tai vidusoskopian menetelmällä sen häviämisen estämiseksi (rakeiden poisto, bougienage Ridder-bougies-kynsien avulla, polttaminen 20-prosenttisella hopeanitraattiliuoksella jne.).

Endonasaalinen menetelmä etmoidisen labyrintin etummaisen sinuksen avaamiseksi Hallen mukaan

Ennen kuin kotimaiset nenäkirurgit ottivat endoskooppisen videoendosurgisen menetelmän käyttöön, Hallen menetelmä ei ollut laajalti suosittu ahtaassa endonasaalisessa tilassa tehtävien leikkausten teknisten vaikeuksien vuoksi. Tämä kirurginen lähestymistapa ei kuitenkaan aiheuta erityisiä vaikeuksia, jos leikatun puolen nenäontelo on leveä ja otsaontelon anteroposteriorinen koko on riittävän suuri (kallon sivuttaisröntgenkuvauksen mukaan). Jos kaarevaa anturia ei kuitenkaan voida työntää otsaonteloon luonnollisen suuaukon kautta, on V. V. Shapurovin (1946) ohjeiden mukaisesti hylättävä Hallen menetelmä ja siirryttävä ulkoiseen menetelmään. Luonnolliseen suuaukkoon asetettu anturi on välttämätön viitepiste tämän endonasaalisen leikkauksen luuvaiheen suorittamiseksi. Nykyolosuhteissa Hallen menetelmään perustuvan endoskooppisen kirurgian menetelmän käyttö, erityisesti silloin, kun potilas vastustaa ulkoista viiltoa, on tulossa jonkin verran ajankohtaiseksi.

Käyttöaiheet: otsaontelon yksinkertainen krooninen empyema, yksipuolinen frontoetmoidiitti.

Kirurginen tekniikka sisältää seuraavat leikkauksen vaiheet.

1. Nenän sivuseinän limakalvosta, keskimmäisen nenäkuorikon edessä, leikataan nelikulmainen läppä tekemällä luuhun U-muotoinen viilto ja erottamalla se taaksepäin ja alaspäin alemman nenäkuorikon etupään tasolle; etukanavaan työnnetään nappiluotain, joka toimii tärkeimpänä kiintopisteenä kirurgisen toimenpiteen luisen osan aikana.
2. Lyömällä uritettua talttaa tai poraamalla poranterällä luotaimen edessä oleva luinen uloke (agger nasi) suunnilleen koko ajan jälkimmäisen sijainnin mukaan. Tee taltalla tai jyrsimellä ura pyriformisen aukon reunasta otsaontelon pohjaan.
3. Samoilla instrumenteilla otsaontelon pohja rei'itetään ja laajennetaan kokoon, joka mahdollistaa kapean, terävän lusikan (joustavan) tai kaavin asettamisen otsaonteloon. Poskionteloa tutkitaan videokuitutekniikan avulla.
4. Etuontelon limakalvoa kaavitaan sokkona edellä mainituilla instrumenteilla, kunnes verenvuoto tyrehtyy, ja luonnollisesti tuhotaan ne limakalvon alueet, jotka eivät ole läpikäyneet syviä patomorfologisia muutoksia ja jotka voivat korjautua, sekä jopa terve limakalvo. Videokirurgisella leikkausmenetelmällä poskiontelon patologisen sisällön poistaminen on erittäin hellävarainen ja auttaa lyhentämään leikkauksen jälkeistä aikaa ja korjaavien prosessien kehittymistä, koska normaalit limakalvosaarekkeet säilyvät ja pystyvät uusiutumaan ja peittämään paljaan luun. Sokkokaapimisessa "instrumentin tuntuma" on erittäin tärkeä, ja sen avulla kirurgi määrittää koskettamalla poistettavan kudoksen tiheyden, koostumuksen, tilavuuden ja muut ominaisuudet. Tässä tapauksessa on noudatettava erityistä varovaisuutta toimittaessa etuontelon silmäkuopan ja aivojen seinämien alueella. Kaavinnan jälkeen etuonteloon työnnetään kapea kuiva tikku, jolla poskiontelo puhdistetaan lopuksi jäljellä olevista patologisista palasista ja verestä.
5. Limakalvosta leikattu läppä asetetaan aiemmin muodostettuun luupatjaan siten, että se muodostaa peitteen.
6. Toimenpide tehdään asettamalla drenaarin letku otsaonteloon tehdyn reiän kautta siten, että sen pää on poskiontelon sisällä ja nousee sen pohjan yläpuolelle 4–6 mm. Tämä saavutetaan sopivalla ulkoisella mittauksella, jossa letku asetetaan kasvoille siten, että sen alapää on 1 cm sieraimen reunan alapuolella ja yläpää 0,5 cm kulmakarvan yläpuolella. Putken yläpään seinämiin leikataan 2–3 pientä, halkaisijaltaan 2–3 mm:n kokoista ikkunaa poskiontelon tehokkaampaa tyhjennystä varten. Putki kiinnitetään nenäontelon sivuun tamponilla, mikä ei ole välttämätöntä, jos sen ulkopää otetaan ligatuurille ja kiinnitetään päähän silkkilangalla. Tällöin nenän eteiseen asennetaan puuvillasuodattimet letkun ympärille ja kiinnitetään kantohihnamainen side.

Potilaan leikkauksen jälkeinen hoito on sama kuin Belogolovovin leikkauksessa.

[ 10 ]