Krooninen polypoosi-rinosinusiitti.

Tulehdusprosessi, johon liittyy polyyppien muodostuminen nenässä ja poskionteloissa ja toistuva kasvu, osoittaa kroonisen rinosinusiitin ja nenäpolyyppien (CRSwNP) kehittymisen. Polyyppejä ilmaantuu yhä uudelleen konservatiivisesta hoidosta ja kirurgisesta hoidosta huolimatta. Patologinen prosessi leviää mikroympyrän muotoiseen sänkyyn, erittäviin rauhasrakenteisiin. Polypoosikasvustot muodostuvat pääasiassa edematoottisista kudoksista, joihin on tunkeutunut neutrofiilejä ja eosinofiilejä. Myös muut lymfadenoidirakenteet osallistuvat reaktioon. Hoitotoimenpiteet ovat monimutkaisia, ja niillä pyritään parantamaan potilaiden elämänlaatua ja ehkäisemään uusiutumista.

Epidemiologia

Kroonisen polypoosi-rinosinuiitin esiintyvyys on 1-5 %. CRSwNP on keski-ikäinen sairaus, jonka keski-ikä alkaa 42 vuotta ja tyypillinen diagnoosi-ikä on 40-60 vuotta. [1]Tilastojen mukaan tätä patologiaa löytyy 2-4 %:lla Euroopan väestöstä, mutta taudin subkliinisen kulun ilmaantuvuus on paljon suurempi ja sen arvioidaan olevan noin 30 % koko väestöstä.

Stevensin ja kollegoiden vuonna 2015 tekemässä tutkimuksessa potilaista, joilla on CRSwNP ja joille tehtiin sinusleikkaus korkea-asteen hoitokeskuksessa, havaittiin, että naisilla, joilla on CRSwNP, on vakavampi sairaus kuin miehillä. [2]Lapsuuden ilmaantuvuudesta on suhteellisen vähän tilastoja. Alle 10-vuotiailla lapsilla tiedetään sairastavan kroonista polypoosi-rinosinusiittia paljon harvemmin kuin nuorilla ja aikuisilla potilailla. Joidenkin tietojen mukaan nenäpolyyppeja esiintyy enintään 0,1 %:lla lapsiväestöstä.

Naissukupuolen jäseniä on jonkin verran harvemmin. Useammin patologia löytyy keski-ikäisiltä miehiltä.

Yleisin sairauden oire, jolla potilaat menevät lääkäriin, on nenän tukkoisuus.

Syyt krooninen polypoosi rinosinusiitti.

Krooninen polypoosi-rinosinuiitti viittaa monitekijäisiin sairauksiin, joilla ei ole yhtenäistä alkuperäteoriaa. On kuitenkin olemassa paikallisia ja systeemisiä patologioita, jolloin patologinen prosessi vaikuttaa vain poskionteloiden limakudoksiin tai yhdistetään sellaisiin sairauksiin kuten kystinen fibroosi, keuhkoastma, Kartagenerin oireyhtymä, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden intoleranssi ja niin edelleen. . Perinnöllisen alttiuden osuutta polypoosi-rinosinuiitin kehittymiselle ei voida sulkea pois.

Atopian rooli CRSwNP:ssä on ollut lukuisten tutkimusten kohteena. Vaikka allergista nuhaa ja nenäpolyyppeja sairastavien potilaiden prosenttiosuus on samanlainen kuin yleisessä populaatiossa (0,5-4,5 %)1, 51-86 % potilaista, joilla on CRSwNP, on herkistynyt vähintään yhdelle aeroallergeenille. [3]Yksikään tutkimus tähän mennessä ei ole osoittanut yhteyttä yhdelle tietylle aeroallergeenille herkistymisen ja CRSwNP:n kehittymisen välillä, mutta sinus-sairaus voi pahentua allergeenikauden aikana. [4]

Astman ja CRSwNP:n välinen yhteys on määritelty tarkemmin. Suurimmalla osalla astmaatikoista (~88 %) on ainakin jonkin verran radiologista näyttöä poskiontelotulehduksesta. Tarkemmin sanottuna CRSwNP:tä arvioidaan esiintyvän 7 %:lla kaikista astmaatikoista, kun taas astmaa raportoitiin 26–48 %:lla potilaista, joilla on CRSwNP. [5]

Histologisesti nenäontelon polyypit koostuvat sairaasta, usein metaplasisesta epiteelistä, joka sijaitsee paksunnetulla tyvikalvolla, sekä turvotusta stroomasta, jossa on osa rauhasista ja verisuonista ja josta puuttuu hermopäätteitä. Tyypillistä polypoosistroomaa edustavat tukipohjan muodostavat fibroblastit, väärät kystat ja soluelementit, pääasiassa eosinofiilit, jotka sijaitsevat rauhasten ja verisuonten läheisyydessä sekä peittävän epiteelikudoksen alla.

Oletettavasti toistuvista infektioprosesseista johtuvan kasvun alussa esiintyy limakalvokudoksen pysyvää turvotusta, jonka aiheuttaa solunsisäisen nesteen kuljetuksen häiriö. Ajan myötä perusepiteelin kalvo repeytyy, prolapsi ja rakeet muodostuvat.

Riskitekijät

Limakalvokudosten tulehdusprosessin muodostumiseen ja kroonisen polypoosi-rinosinuiitin esiintymiseen vaikuttavat tekijät:

• Sisäiset tekijät:
  • perinnöllinen taipumus;
  • miessukupuoli ja keski-ikä;
  • keuhkoastman esiintyminen;
  • ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden intoleranssi;
  • arakidonihapon aineenvaihdunnan epäonnistuminen;
  • immuunipuutostilat;
  • hypovitaminoosi D;
  • aineenvaihduntahäiriöt, liikalihavuus;
  • obstruktiivinen uniapnea-oireyhtymä;
  • gastroesofageaalinen refluksi;
  • nenäontelon anatomiset poikkeavuudet.
• Ulkoiset tekijät:
  • Tartuntataudit;
  • bakteerikantaja (esim. stafylokokki);
  • virus-, koronavirusinfektiot, mukaan lukien ohimenevät;
  • sienitaudit;
  • allergeenit (lääkkeet, kasvit, teolliset jne.);
  • ammatilliset tekijät (pölyiset huoneet, altistuminen kemikaaleille, metalleille, homeelle tai ruosteelle, säännöllinen kosketus eläinten tai myrkkyjen kanssa jne.).

Synnyssä

Tällä hetkellä tunnetaan seuraavat oletukset kroonisen polypoosi-rinosinuiitin patogeneesistä:

• Eosinofiilinen tulehdusprosessi. Eosinofiilisoluilla on tärkeä rooli tulehdusvasteen kehittymisessä polypoosin rinosinusiitin yhteydessä. Tiedetään, että polypoosikudoksissa interleukiini-5:n, eosinofiilin kationisen proteiinin, eotaksiinin ja albumiinin läsnäolo lisääntyy. Kaikki nämä komponentit aktivoivat eonsinofiilien kulkeutumista, pidentävät apoptoosia, mikä johtaa eosinofiilisen tulehdusreaktion kehittymiseen. Mikä tarkalleen tulee tämän prosessin laukaisumekanismiksi, ei ole tiedossa.
• IgE-riippuvainen allerginen reaktio (teoria on teoreettinen eikä sitä ole vielä vahvistettu). Potilaat, joilla on krooninen polypoosi-rinosinuiitti, ovat alttiita siitepölyallergialle ja allergiselle nuhalle.
• Interleukiini (IL)-17A, pääasiassa Th17-solujen tuottama sytokiini, on ratkaisevassa roolissa allergisten reaktioiden, tulehduksen ja autoimmuniteetin kehittymisessä. [6], [7], [8], [9]
• Arakidonihapon aineenvaihdunnan häiriö. Salisylaatit, jotka estävät syklo-oksigenaasia, aktivoivat arakidonihapon vaihtoehtoisen metabolisen kanavan, joka muuttuu leukotrieeneiksi 5-lipo-oksigenaasin vaikutuksesta. Arakidonihapon hajoamistuotteilla on vahvojen tulehdusta edistävien välittäjien rooli: niillä on kyky laukaista eosinofiilien kulkeutuminen hengitysteiden limakalvokudokseen, jossa tulehdusreaktion kehittyminen pakotetaan.
• Bakteerien osallistuminen. Bakteeripatogeenien roolia kroonisen polypoosi-rinosinuiitin kehittymisessä tutkitaan parhaillaan aktiivisesti. Tiedetään, että joka toisella potilaalla on Staphylococcus aureuksen eksotoksiinille spesifistä IgE:tä. On todennäköistä, että tartunnanaiheuttajat osallistuvat patogeneettiseen mekanismiin, mutta eivät yleisinä allergeeneina, vaan tehokkaina antigeeneinä, jotka tukevat eosinofiilistä tulehdusvastetta. Staphylococcus aureus -enterotoksiinin oletetaan aiheuttavan polyyppien muodostumista ja kasvua sekä jopa keuhkoastman yhteiskehitystä. Bakteerien osallistumisesta on osoituksena myös spesifisten "neutrofiilisten" kasvainten ja polypoosin märkivän rinosinusiitin havaitseminen.
• Sieni-invaasio. Rihmastohiukkasia esiintyy kaikkialla hengitysteissä, joten niitä löytyy sekä terveiltä ihmisiltä että potilailta, joilla on taipumus polypoosin rinosinusiitin esiintymiseen. Toisessa ryhmässä eosinofiilit aktivoituvat, T-lymfosyyttien vaikutuksesta siirtyvät poskionteloiden limakalvoeritykseen. Eosinofiilit hyökkäävät sienihiukkasia vastaan ​​vapauttaen myrkyllisiä proteiineja, mikä johtaa paksun musiinin muodostumiseen poskionteloiden onteloon, vaurioittaen limakalvokudosta, aiheuttaen tulehdusreaktion ja sen jälkeen polypoosin kasvua. Oletettavasti myseelihiukkaset voivat laukaista ja ylläpitää tulehduksia ja polyyppien kasvua taudille alttiiden ihmisten poskionteloissa. Tätä teoriaa ei kuitenkaan ole vielä vahvistettu riittävästi.
• Akuutit HENGITYSTIETUNNUT. On kliinistä näyttöä siitä, että virukset edistävät usein polyyppien uusiutumista ja intensiivistä kasvua jopa oletettavasti vakaassa remissiossa.
• Perinnöllinen taipumus. Tämän teorian vahvistuksena on selvä yhteys polyyppien esiintymisen ja sellaisten geneettisten patologioiden välillä, kuten Kartagenerin oireyhtymä ja kystinen fibroosi. Tutkijat eivät ole vielä pystyneet tunnistamaan tiettyä ongelman muodostumisesta vastuussa olevaa geeniä, tällaisia ​​​​teoksia on vähän.
• Itse poskionteloiden patologiat (lisäontelon läsnäolo, kystiset kasvaimet jne.).

Paikallisen polypoosi-rinosinusiitin aiheuttajana useiden anatomisten vikojen (poikkeama nenän väliseinä, epäsäännöllinen nenän simpukan rakenne tai koukun muotoinen prosessi) katsotaan voivan aiheuttaa ilman johtumishäiriötä. Pääilmavirran suuntaa muutettaessa esiintyy säännöllistä limakalvojen vastaavien vyöhykkeiden ärsytystä. Ilmassa olevat bakteerit, virukset ja antigeenit edistävät vaurioituneiden alueiden muuttumista, solujen tunkeutumisprosessit käynnistyvät, esiintyy hypertrofiaa ja ostiomeataalin muodostumisen tukkeutumista.

Koska krooninen polypoosisiniitti on polyetiologinen sairaus, ei ole poissuljettu kaikenlaisten synnynnäisten tai hankittujen biologisten poikkeavuuksien patologista vaikutusta, joita esiintyy kehossa kokonaisuudessaan tai yksittäisissä elimissä, soluissa tai subsellulaarisissa rakenteissa. Siten tietty panos voi vahingoittaa autonomista hermostoa - erityisesti parasympaattisen osaston liiallista toimintaa. Altistus taudin kehittymiselle ei välttämättä ilmene ennen kuin altistuminen jollekin provosoivalle tekijälle: infektio, allergeenit, mekaaniset vauriot, kemialliset vauriot jne.

Itsenäisenä patogeneesireittinä pidetään kroonista märkivä-inflammatorista reaktiota apendikulaarisissa poskionteloissa. Tässä kroonisesta polypoosi-rinosinusiitista tulee toissijainen patologia ja se kehittyy pääasiassa poskionteloon, jossa on märkivä tulehdus. Mitä tulee diffuusiin prosessiin, siihen liittyy asteittainen leviäminen kaikkien satunnaisten poskionteloiden limakalvokudoksiin. Tämäntyyppinen sairaus viittaa systeemisiin muotoihin, se liittyy immuunipuolustuksen häiriöihin ja kehon yleisen reaktiivisuuden epäonnistumiseen.

Oireet krooninen polypoosi rinosinusiitti.

Krooninen polypoosi-rinosinusiitti ilmenee kahdella tai useammalla oireella, joista suurin on nenän tukkoisuus ja nenän hengitysvaikeudet. Muita oireita ovat nenävuoto, kasvojen kipu (painetunto sairastuneiden poskionteloiden projektiossa), heikentynyt hajun havaitseminen, joka kestää yli 12 viikkoa. Kuten voidaan nähdä, yllä oleva oireyhtymä on epäspesifinen ja voi esiintyä kroonisessa poskiontelotulehduksessa ilman nenän polypoosia. Siksi on tärkeää suorittaa diagnoosi poskionteloiden CT-kuvauksella ja/tai nenän endoskopialla.

Potilaat, joille kehittyy aerodynaamisista poikkeavuuksista johtuva polypoosi-rinosinuiitti, valittavat nenän hengitysvaikeuksista. Tutkimuksen aikana on mahdollista havaita polypoosin kasvu, joka tukkii yhtä nenän puoliskoista, tai poikkeama väliseinä yhdessä kuorien epäsäännöllisen rakenteen kanssa. Vuotoa ei ehkä ole.

Ensimmäisiä merkkejä sienen aiheuttamasta kroonisesta polypoosi-rinosinuiitista ovat päänsärky. Poskionteloiden yksi- ja kaksipuolinen osallistuminen on mahdollista. Polypoosimuodostelmat muistuttavat joskus rakeita, mikä havaitaan myös bakteeriprosessissa. Periostiitti löytyy usein.

Potilailla, joilla on heikentynyt arakidonihapon aineenvaihdunta, nenäpolyypit ovat ulkonäöltään erilaisia ​​ja muodostavat kiinteän polypoosin limamassan (märkivässä tulehduksessa polyypeillä on tiheämpi rakenne). Appendikulaariset poskiontelot ovat täynnä viskoosia, vetävää vuotoa, jota on vaikea erottaa poskionteloiden seinistä.

Yleensä ensimmäiset oireet ilmaantuvat, kun kasvut kasvavat ja poistuvat poskionteloista. Potilaalla on voimakas nenän tukkoisuus, joka ei poistu verisuonia supistavien lääkkeiden avulla. Keskimäärin potilailla, joilla on CRSwNP, uskotaan olevan vakavampia sinonasaalisia oireita kuin potilailla, joilla on krooninen rinosinusiitti ilman nenäpolyyppeja (CRSsNP). [10], [11]126 CRS-potilaan kohortissa Banjeri ja kollegat havaitsivat, että nenän tukkoisuus ja hyposmia/anosmia liittyivät merkitsevämmin CRSwNP:hen, kun taas kasvojen kipu/paine oli yleisempää CRSsNP-potilailla. [12]Lisätutkimukset CRS-potilailla valituissa korkea-asteen hoitokeskuksissa havaitsivat, että potilaat, joilla oli CRSwNP, ilmoittivat todennäköisemmin nuhasta, vaikeasta nenän tukkoisuudesta ja haju-/makuaistin menetyksestä kuin potilaat, joilla oli CRSsNP. [13], [14]

Muita patologisia ominaisuuksia ovat:

• toistuva päänsärky;
• hajuherkkyyden heikkeneminen tai menetys;
• limaa ja/tai mätävuotoa;
• vieraan kappaleen tunne nenäontelossa;
• hengitysvaikeudet, joskus nielemisvaikeudet;
• unihäiriöt, ärtyneisyys.

Potilailla, joilla on CRSwNP, on keskimäärin laajempi sivuonteloiden vaikutus kuin potilailla, joilla on CRSsNP, mikä määritetään huonompien CT- ja poskionteloiden endoskopialöydösten perusteella. [15]Jopa sivuonteloiden leikkauksen jälkeen potilailla, joilla on CRSwNP, voivat edelleen olla huonommat objektiiviset poskiontelosairaudet kuin potilailla, joilla on CRSsNP, jotka ovat myös joutuneet leikkaukseen. [16]

Polypoosi rinosinusiitti lapsilla

Pienillä lapsilla (alle 10-vuotiailla) krooninen polypoosi-rinosinusiitti on paljon harvinaisempi kuin aikuisilla (enintään 0,1 % kaikista lapsista). Lasten nenäpolyyppien patogeneettinen mekanismi on huonosti ymmärretty. Oletettavasti kasvaimet muodostuvat kroonisten tulehdusprosessien, geneettisten sairauksien vuoksi, joihin liittyy hengityselinten limakalvokudosten vaurioita. Usein puhumme kystisesta fibroosista sekä primaarisen siliaarisen dyskinesian oireyhtymistä.

Polypoosi-rinosinuiitin ja allergisten sairauksien välillä on jonkin verran korrelaatiota. Näin ollen lapsilla tätä yhdistelmää esiintyy yli 30 %:ssa tapauksista.

Lasten kroonisen polypoosi-rinosinusiitin kliininen kuva on käytännössä sama kuin aikuisilla. Asiantuntijat huomauttavat kuitenkin, että lapsilla polyypit aiheuttavat selvempää elämänlaadun heikkenemistä ja vaikuttavat negatiivisesti muiden liittyvien patologioiden ennusteeseen.

Vallitseva lasten oire on nenän tukkoisuus, joka usein lisääntyy.

Lapsuudessa antrokoanaalisia polyyppeja löytyy yleisimmin 70-75 prosentissa tapauksista. Suuret yksinäiset massat diagnosoidaan harvemmin.

Vaiheet

Kroonisen polypoosin rinosinuiitin asteen objektiiviseksi arvioimiseksi käytetään Lund-Kennedyn asteikkoa:

• 0 - polyyppeja ei näy;
• 1 Polypoosi rajoittuu keskimmäiseen nenäkäytävään;
• 2 - polyypit ulottuvat keskimmäisen nenäkuoren alareunan yli nenäonteloon.

Limakalvon turvotuksen aste arvioidaan myös:

• 0 - ei turvotusta;
• 1 - pieni, kohtalainen turvotus;
• 2 - polypoosin kudosmuutoksia esiintyy.

Epänormaalin vuodon esiintyminen:

• 0 - ei purkausta;
• 1 - limavuoto;
• 2 - vuoto on paksua (tiheää) ja/tai märkivää.

Lomakkeet

Yleensä krooninen rinosinusiitti jaetaan polyyppivapaaseen ja polypoosi-rinosinusiittiin. Toistaiseksi ei ole yleisesti hyväksyttyä kroonisen polypoosin rinosinusiitin luokittelua suoraan. Mutta asiantuntijat erottavat eri tyypit taudeista riippuen kliinisistä ja histologisista piirteistä sekä patologian syistä.

Erottele polyyppien histologisesta rakenteesta riippuen:

• Allerginen polypoosi-rinosinusiitti (alias -edematous, eosinofiilinen);
• Polypoosi kystinen sinuiitti, fibroottinen tulehdus, neutrofiilinen;
• rauhanen rinosinusiitti;
• sinuiitti ja stroomaatypia.

Etiopatogeneesin erityispiirteiden mukaan tauti luokitellaan seuraavasti:

• Polypoosi, joka johtuu sivuonteloiden ja nenäontelon aerodynaamisista häiriöistä;
• polypoosi märkivä rinosinuiitti, joka kehittyi kroonisen märkivän tulehdusprosessin taustalla nenässä ja poskionteloissa;
• sieni-polypoosi;
• arakidonihapon aineenvaihduntahäiriöistä johtuva rinosinusiitti;
• kystisen fibroosin aiheuttama polypoosi, Kartagenerin oireyhtymä.

Useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että krooninen polypoosi-rinosinusiitti ei ole yksittäinen nosologinen yksikkö, vaan oireyhtymä, joka sisältää useita patologisia tiloja minkä tahansa poskionteloiden paikallisesta vauriosta diffuusi patologiaan, joka havaitaan keuhkoastman tausta, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden intoleranssi, geneettisesti määrätyt sairaudet.

Lisäksi korostettu:

• kroonisen polypoosi-rinosinusiitin diffuusi kahdenvälinen muoto (jolle on ominaista polyyppien kasvun eteneminen nenäontelossa ja kaikissa poskionteloissa);
• taudin yksipuolinen, yksinäinen muoto (erityisesti etmokoanaalinen, antrokoanaalinen, sphenokoanaalinen rinosinusiitti).

Komplikaatiot ja seuraukset

Yleisimmät komplikaatiot ovat tiheä nenäverenvuoto, krooninen nuha, hajuaistin heikkeneminen tai menetys. Lisäksi on usein toissijainen infektio, mikä lisää pyogeenisen mikroflooran riskiä, ​​mikä edistää märkivän tulehdusprosessin kehittymistä nenäontelossa. Monimutkaisissa tapauksissa septisten tilojen kehittyminen ei ole poissuljettua.

Polyypit eivät itsessään uhkaa potilaan elämää, mutta heikentävät merkittävästi sen laatua. Kasvut nenäontelossa ja poskionteloissa ovat ihanteellinen paikka erilaisille mikro-organismeille asettua ja kerääntyä, mikä johtaa toistuviin bakteeri-infektioihin, nenäverenvuotoon, tonsilliittiin, nuhaan, poskiontelotulehdukseen, trakeiittiin ja kurkunpäätulehdukseen sekä muihin sairauksiin, jotka voivat myös olla monimutkaisia. .

Nenäpolyypit ovat vaarallisia jatkuvan kroonisen tulehduksen vuoksi. Uloskasvut estävät normaalia hengitystoimintaa ja limaeritteiden erittymistä. Tämän seurauksena ongelmia, kuten:

• Obstruktiivinen uniapnea (keskeytykset, hengityksen pidättäminen unen aikana);
• keuhkoastman uusiutuminen;
• toistuvat nenäontelon ja poskionteloiden infektiot.

Haitallisten seurausten välttämiseksi on tarpeen ottaa yhteyttä lääkäriin ajoissa, käydä läpi kaikki tarvittavat diagnoosi- ja hoitovaiheet.

Diagnostiikka krooninen polypoosi rinosinusiitti.

Diagnostiset toimenpiteet alkavat valitusten ja anamneesien keräämisellä sekä objektiivisella tutkimuksella. Saatua tietoa käytetään lisädiagnostiikan määrittämiseen.

Asiantuntija selventää:

• alkuoireiden alkamisaika (hengitysvaikeudet nenän kautta, epänormaali vuoto, pään kipu, hajuhäiriöt);
• jos sinulla on ollut rinosinusiitti;
• onko ENT-elimille tehty kirurgisia toimenpiteitä;
• onko potilas saanut jotain hoitoa (toisen lääkärin määräämää tai itsehoitoa).

On pakollista selvittää geneettisen alttiuden todennäköisyys polypoosille, käydä läpi sairauksien historia. Erityistä huomiota tulee kiinnittää geneettisten sairauksien, keuhkoastman, endokrinologisten häiriöiden ja huonojen tapojen esiintymiseen.

Sitten lääkäri suorittaa anteriorin ja posteriorin rinoskopian, nenäontelon endoskopian. Huomiota kiinnitetään rakenteen anatomiaan, limakalvokudosten tilaan ja ostiomeataalikompleksiin. Polypoosi-rinosinusiitissa polyyppeja havaitaan yleensä nenäkäytävästä tai sen ulkopuolelta, nenäontelosta ja/tai nenänielusta. Määritetään myös limakalvon turvotus, limaisten tai märkivien eritteiden esiintyminen. On tärkeää selvittää polypoosin kehitysvaihe.

Histologiset analyysit ovat pakollisia. Tyypillistä polypoosin kasvua edustavat vaurioitunut, usein metaplastinen epiteelikudos, joka on lokalisoitu tiivistyneelle tyvikalvolle, sekä turvonnut strooma, jossa on pieni määrä rauhasia ja niukka verisuoniverkosto, jossa on minimaalinen määrä hermopäätteitä. Stromassa on fibroblasteja, joihin tukirunko perustuu, sekä soluelementtejä ja vääriä kystoja. Pääasialliset läsnä olevat solut ovat neutrofiilit, eosinofiilit, jotka sijaitsevat lähellä verisuonia ja rauhasia tai välittömästi epiteelikudoksen alla. [17]

Instrumentaalinen diagnoosi sisältää ennen kaikkea radiologiset tutkimukset - erityisesti poskionteloiden tietokonetomografia. CT:n avulla voit selvittää tulehdusreaktion voimakkuuden, havaita anatomiset ominaisuudet. Jos leikkaus on tarkoitus suorittaa, asiantuntijalla on oltava kattavat tiedot interventioalueesta, jotta estetään postoperatiivisten komplikaatioiden kehittyminen. Röntgenin avulla lääkäri tutkii yksityiskohtaisesti ristikkolabyrintin yläleuan, etuosan, nuolenpään poskionteloiden sekä etu- ja takaosat. Tilaa arvioidaan pisteillä seuraavalla asteikolla:

• 0 - sinus pneumatisaatio on olemassa;
• 1 - pneumatisaatio on osittain vähentynyt;
• 2 - pneumatointi vähenee yhteensä.

Lisäksi ostiomeataalikompleksin tilaa molemmilla puolilla arvioidaan pisteissä:

• 0 - ei patologisia muutoksia;
• 2 - ostiomeataalinen kompleksi ei ole määritelty.

Suurin mahdollinen kokonaispistemäärä potilailla, joilla on diffuusi polypoosi-rinosinuiitti, on 24 pistettä.

Differentiaalinen diagnoosi

Kun nenäpolyyppeja havaitaan lapsilla ja iäkkäillä potilailla, on kiinnitettävä erityistä huomiota seuraavien tilojen poissulkemiseen:

• lapsuudessa - kystinen fibroosi molemminpuolisen patologisen prosessin tapauksessa, enkefalokele - yksipuolisen prosessin tapauksessa;
• iäkkäillä potilailla - muut hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet, mikä on erityisen tärkeää yksipuolisissa leesioissa tai epätyypillisissä paikoissa.

Polypoosi-rinosinusiitti ja keuhkoastma yhdistelmänä ovat yksi monimutkaisimmista sairauden fenotyypeistä, ja niillä on vaikeuksia antaa suosituksia potilaiden diagnostista ja terapeuttista hoitoa varten.

Kaikilta lääkärin apua hakevilta potilailta kerätään yksityiskohtainen elämä- ja sairaushistoria sekä pakollinen allergologinen anamneesi.

Kaikissa tapauksissa suoritetaan erotusdiagnoosi seuraavan tyyppisillä kasvaimilla:

• Käänteinen papillooma on epiteelin kasvain, jossa on mahdollisuus pahanlaatuiseen rappeutumiseen.
• Levyepiteelikarsinooma on yleisin poskionteloiden pahanlaatuinen kasvain.
• Melanooma on pahanlaatuinen kasvain, joka koostuu nenäontelon tai sivuonteloiden melanosyyteistä.
• Esthesioneuroblastooma on harvinainen kasvaintyyppi, joka kehittyy hajun neuroepiteelistä.
• Hemangioperisytooma on verisuonten kasvain, joka kehittyy kallon tyveen.
• Nenän gliooma on harvinainen hyvänlaatuinen gliakudoksen kasvain. 40 prosentissa tapauksista se on intranasaalinen gliooma.
• Nuorten nenänielun angiofibrooma on harvinainen hyvänlaatuinen vaskulaarinen kasvain, joka muistuttaa polyyppiä.

Yksipuolisessa patologisessa prosessissa on suljettava pois kaikki mahdolliset hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet. Mikä tahansa kasvain pystyy jäljittelemään kroonista polypoosi-rinosinuiittia tai esiintymään sen rinnalla. Kaikille kirurgisen toimenpiteen aikana poistetuille polypoosikudoksille on tehtävä histomorfologinen tutkimus, jotta voidaan sulkea pois pahanlaatuisuuden ja metaplasian mahdollisuus rationaalisen jatkohoidon avulla.

Hoito krooninen polypoosi rinosinusiitti.

Hoitotoimenpiteitä ovat hellävarainen leikkaus, pidennetyt inhaloitavien glukokortikosteroidien jaksot ja lyhyet systeemiset kortikosteroidit. Joillekin potilaille on tarkoitettu sienilääkitystä ja antibiootteja.

CRSwNP-potilaiden lääketieteelliset hoitomahdollisuudet ovat rajalliset. Yhdysvaltain viimeaikaisten ohjeiden mukaan sekä paikallisia kortikosteroideja että suolaliuosta nenähuuhtelua suositellaan sairaiden potilaiden ensihoitona. [18]Intranasaaliset kortikosteroidit voivat pienentää nenäpolyyppien kokoa, vähentää sinonasaalisia oireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua. [19], [20]Suun kautta otettavat kortikosteroidit voivat myös pienentää polyyppien kokoa ja parantaa oireita, mutta niitä tulee aina määrätä varoen, koska niillä on vakavia systeemisiä sivuvaikutuksia. [21]Antibiootit voivat olla hyödyllisiä CRSwNP:n tarttuvien pahenemisvaiheiden hoidossa, mutta kliinisesti merkittävää tehokkuutta (eli polyyppien vähenemistä) ei ole suurissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.

Lääkehoito sisältää seuraavien lääkeryhmien ja hoitomuotojen käytön:

• Paikalliset glukokortikosteroidit (nenä) auttavat vähentämään polyyppien kokoa, estämään varhaisten uusiutumisen kehittymisen kasvainten kirurgisen poiston jälkeen. Haittavaikutukset rajoittuvat useimmissa tapauksissa nenän kuivuuden tunteeseen ja nenäverenvuotoon. Ei vaikutusta linssin tilaan ja silmänpaineeseen. Useimmiten käytetään sellaisia ​​​​lääkkeitä kuin mometasoni, flutikasoni, siklesonidi, harvemmin - budesonidi, beklometasoni, betametasoni, deksametasoni, triamsinoloni. Vakioannos on 200-800 mcg.
• Kortikosteroidi-implanttien istuttaminen ristikkolabyrinttiin on tarkoitettu potilaille, joilla on toistuva krooninen polypoosi-rinosinusiitti poskionteloleikkauksen jälkeen. Tämä toimenpide parantaa nenäkäytävien läpinäkyvyyttä ja pidentää remissioaikaa. Useimmiten se on itsestään imeytyvä implantti, joka vapauttaa mometasonifuroaattia annoksena 370 mikrogrammaa. Implantin vaikutusaika on 1 kuukausi.
• Lyhytkestoiset kortikosteroidilääkkeet (1–3 viikkoa) sisältävät metyyliprednisolonin oraalisen antamisen määränä 1 mg painokiloa kohden, ja sitä vähennetään asteittain 2–3 viikon kuluessa. Tämän lähestymistavan avulla voit vähentää kliinisten oireiden luonnetta ja parantaa poskionteloiden tilaa. Hoito yhdistetään usein antibioottihoitoon tai inhaloitaviin kortikosteroideihin. Esimerkki hoidosta: Prednisoloni suun kautta 0,5-1 mg/kg päivässä, 10-15 päivän ajan. Annosta pienennetään vähitellen kahdeksannesta päivästä alkaen 5 mg:lla vuorokaudessa, kunnes lääke lopetetaan kokonaan. Kroonisessa polypoosi-rinosinuiitissa on optimaalista suorittaa 1-2 tällaista hoitojaksoa vuodessa.
• Myös nenäontelon huuhtelu fysiologisella natriumkloridiliuoksella tai Ringerin liuoksella, johon on usein lisätty natriumhyaluronaattia, ksylitolia ja ksyloglukaania, osoittaa myös positiivisen terapeuttisen vaikutuksen.
• Lyhyet tai pitkät systeemiset antibioottikuurit (sivuvaikutukset: suoliston toimintahäiriöt, anoreksia) määrätään tarvittaessa. On huomattava, että makrolideilla on pieninä annoksina immunomoduloiva vaikutus, ja ne tarjoavat vakaan leikkauksen jälkeisen remission. Pitkäaikaista hoitojaksoa määrättäessä on otettava huomioon makrolidien mahdollinen kardiotoksisuus.
• Paikallisia antibakteerisia aineita käytetään nenäontelon huuhteluun. Esimerkiksi mupirosiiniliuoksella on samanlainen teho kuin oraalisella amoksisilliini/klavulanaatilla, jota on menestyksekkäästi käytetty Staphylococcus aureusta vastaan.
• Antihistamiinilääkkeet sopivat potilaiden hoitoon, joilla on samanaikaisia ​​allergioita.

Fysioterapia on vasta-aiheinen kystisessä ja polypoosi-rinosinusiitissa.

Biologinen hoito polypoosin rinosinusiitin hoitoon

Jos kroonisen polypoosi-rinosinuiitin kulkua ei saada hallintaan, päähoitoon lisätään biologinen hoito monoklonaalisilla vasta-aineilla. Potilaille, joilla on molemminpuolinen patologinen prosessi ja joille on jo tehty poskionteloleikkaus, määrätään polypoosi-rinosinusiitin hoito monoklonaalisilla vasta-aineilla, jos kolme kriteeriä täyttyy ja neljä kriteeriä täyttyvät potilailla, joilla ei ole leikkausta tai jos leikkaus ei ole mahdollista:

Bioterapian kriteerit	Kriteeriindikaattorit
T2-tulehdusprosessin kliiniset oireet. Systeemisen kortikosteroidihoidon tarve tai sen vasta-aiheiden olemassaolo. Selvä negatiivinen vaikutus elämänlaatuun. Huomattava hajutoiminnan heikkeneminen. Yhdistelmä keuhkoastman kanssa.	Kudosten eosinofiilit yli 10 näkökentässä (x400) tai veren eosinofiilit yli 250 kL/μL tai kokonais-IgE yli 100 IU/ml. Yli kaksi kurssia vuodessa tai pitkäaikainen pieniannoksinen hoito. SNOT-22-asteikolla 40 pistettä tai enemmän. Anosmia. Keuhkoastma, jossa tarvitaan säännöllistä kortikosteroidi-inhalaatiohoitoa.

Bioterapian tuloksia tulee arvioida 4 kuukauden ja vuoden kuluttua sen aloittamisesta. Jos positiivista vastetta ei ole yllä olevien kriteerien mukaisesti (ainakin yksi niistä), tämä hoito keskeytetään.

Tulosten arviointikriteerit:

• kutistuvat polyypit kooltaan;
• kortikosteroidilääkkeiden systeemisen käytön tarpeen vähentäminen;
• parantunut hajutoiminto;
• Parempi elämänlaatu yleensä;
• Taustapatologioiden vaikutuksen vähentäminen.

Erinomaiseksi bioterapian indikaattoriksi sanotaan, jos kaikkiin yllä oleviin kriteereihin saadaan myönteinen vastaus, kohtuulliseksi indikaattoriksi sanotaan, jos kolme tai neljä kriteeriä on positiivinen. Vastaus 1-2 kriteerillä arvioidaan heikoksi.

Tähän mennessä erilaisia ​​monoklonaalisia vasta-aineita on käytetty terapeuttisina aineina, erityisesti dupilumabia, [22]Omalitsumabi, Mepolitsumabi, [23]Benralitsumabi, Reslitsumabi. Dupilumabipohjainen ihonalainen liuos - Dupixent polyposis-rinosinusiitin hoitoon on usein ensisijainen lääke. [24]Suositeltu aloitusannos aikuiselle on 300 mg kahden viikon välein. Jos injektio jää väliin, injektio tulee antaa mahdollisimman pian ja jatkaa sitten aiemmin määrätyn hoito-ohjelman mukaisesti.

Dupilumabi	300 mg ihon alle kahden viikon välein. 12 kuukauden kuluttua antotiheyttä voidaan muuttaa kerran neljässä viikossa.
Omalitsumabi	Alkaen 75–600 mg:sta ihon alle kerran 2–4 viikon välein.
Mepolitsumabi	100 mg ihon alle kerran kuukaudessa.

Yrttihoito

Virallinen lääketiede ei hyväksy kansanhoidon käyttöä kroonisen polypoosi-rinosinuitin hoidossa, joka liittyy suureen sairauden pahenemisriskiin ja lisääntyneeseen polyyppikasvun intensiteettiin. Kansanhoitomenetelmiä saa käyttää vain hoitavan lääkärin kanssa kuultuaan ja lääkäreiden määräämän päähoidon taustalla.

Mahdolliset fytoterapiareseptit:

• Jauha kurpitsansiemenet (5 rkl.) 200 ml:aan tyrniöljyä, sekoita hyvin. Ota 1 tl. päivittäin 15 minuuttia ennen ensimmäistä ateriaa. Vastaanottotiheys: 10 päivää ottaa, 5 päivän tauko, kunnes kunto paranee tasaisesti. Lääke tulee säilyttää jääkaapissa.
• Sekoita yhtä suuret osat kamomillaa ja keraastiaa. Kaada 1 rkl. tuloksena olevasta seoksesta 200 ml kiehuvaa vettä, vaadi kannen alla useita tunteja. Ota lääkettä 1 rkl. l. 30 minuuttia ennen jokaista ateriaa. Hoidon kesto - 4 viikkoa, sitten vastaanotto voidaan toistaa 10 päivän tauon jälkeen.
• Laita kattilaan 1 rkl. katajanmarjoja, kaada 200 ml kiehuvaa vettä ja pidä alhaisella lämmöllä 10 minuuttia. Sitten lääke jäähdytetään, suodatetaan ja juo 50 ml kolme kertaa päivässä tunnin kuluttua aterian jälkeen.

Kirurginen hoito

Kirurginen interventio koostuu toiminnallisesta endoskooppisesta leikkauksesta polyyppien poistamiseksi, anatomisten vikojen (väliseinän poikkeama, nenän kuorien hypertrofia jne.) korjaaminen, poskiontelon koon tarkastus ja korjaus, ristikkolabyrintin solujen avaaminen ja poistaminen, joihin patologiset kasvut vaikuttavat.

Polyypit poistetaan minimaalisesti invasiivisen leikkauksen periaatteiden mukaisesti limakalvovaurioiden ollessa minimaaliset. Nenän väliseinää leikataan siten, että sen tukitoiminto säilyy. Jos ylimääräinen poskionteloyhteys havaitaan, se yhdistetään pääliitäntään.

Jos puhumme polypoosista, märkivästä rinosinusiitista, interventioon kuuluu yhteyden palauttaminen nenäonteloon, olosuhteiden luominen normaalille ilmanvaihdolle poskionteloissa, kasvainten ja mätä poistaminen. Tässä tapauksessa poskionteloiden limakalvoa ei poisteta turvotuksen esiintymisestä huolimatta. Ennen leikkaukseen siirtymistä lääkäri selvittää tulehdusprosessin mikrobiologiset ominaisuudet, määrittää patogeenin tyypin ja sen herkkyyden antibakteerisille lääkkeille.

Samanlaista lähestymistapaa käytetään sienipolypoosisiniittiin. Tässä tapauksessa on joskus tarpeen suorittaa mikrogaymorotomia etuseinän tai alemman nenäkanavan kautta. Pääedellytys poskionteloiden sieniprosessin poistamiseksi on ilmanvaihdon palauttaminen.

Potilailta, joilla on kystinen fibroosi, Kartagenerin oireyhtymän polyypit poistetaan säännöllisesti, koska kaikissa tapauksissa esiintyy muodostumien uudelleenkasvua.

Ennaltaehkäisy

Kroonisen polypoosi-rinosinuiitin kehittymiselle ei ole erityistä ehkäisyä. On suositeltavaa välttää riskitekijöiden vaikutusta, käydä systemaattisesti lääkäreillä ennaltaehkäiseviä tutkimuksia varten, hoitaa ajoissa kaikki otolaryngologiset sairaudet.

Potilaiden, joilla on polypoosi, tulee tehdä kaikkensa estääkseen polyypin kasvun uusiutumisen. Lääkärikäynnit suunnitellaan yksilöllisen aikataulun mukaan ja niihin sisältyy säännöllinen nenäontelon tarkastus, eritteiden ja kertymien poisto, paikallishoito antiseptisillä aineilla. Pitkän aikaa määrätään paikallista kortikosteroidihoitoa. Jos potilaalle tehtiin kirurginen toimenpide, lääkärin käynnin tulisi tulevaisuudessa olla kolmen kuukauden välein. Aiempien poskionteloiden märkivä- tai sienivaurioiden yhteydessä lääkäri vierailee vähintään kuuden kuukauden välein.

Jos krooninen polypoosi-rinosinusiitti yhdistetään keuhkoastmaan tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden intoleranssiin, kortikosteroidien intranasaalinen anto on määrätty pitkäksi ajaksi (useita vuosia tai elinikäiseksi). Jos polyyppien kasvua ei voida pysäyttää lääkkeillä, suoritetaan toistuva interventio, joka estää muodostumien intensiivisen kasvun ja estää nenähengityksen.

Suotuisissa olosuhteissa kortikosteroidihoito voidaan keskeyttää väliaikaisesti kesäkaudeksi ja aloittaa uudelleen alkusyksystä, mikä liittyy suureen polyypin uudelleenkasvun alkamisriskiin.

Ennuste

Hoidon päätavoitteena on pidentää taudin oireetonta ajanjaksoa ja parantaa potilaan elämänlaatua. Useimmille potilaille on tehtävä toistuvia ja useita endoskooppisia leikkauksia, paikallisten kortikosteroidien päivittäinen intranasaalinen annostelu (usein elinikäinen, säännöllisin väliajoin).

Otolaryngologi tarkkailee potilaita järjestelmällisesti (2-3 kuukauden välein). Hoidon ennuste ei riipu vain suoritetusta kirurgisesta toimenpiteestä, hoitavan lääkärin pätevyydestä, vaan myös potilaan lääketieteellisten suositusten noudattamisesta.

On tärkeää ymmärtää, että nenäpolyyppien poistaminen ei poista niiden esiintymisen perimmäistä syytä, joten tietyn ajan kuluttua kasvaimet voivat ilmaantua uudelleen. Toistumisen todennäköisyyden vähentämiseksi on tarpeen noudattaa lääkärin suosituksia ja suorittaa kirurgisen toimenpiteen jälkeen pitkäkestoinen lääkehoito.

Polypoosi rinosinuiitti ja armeija

Jos varusmiehellä diagnosoidaan polyyppejä nenässä ja poskionteloissa, hänelle voidaan määrittää seuraavat kelpoisuusluokat:

• asekuntoinen;
• rajoitettu.

Palvelun rajoitukset ovat mahdollisia, jos krooninen polypoosisiniitti on virallisesti vahvistettu, mukaan lukien TT-skannaus. Lisäksi potilaan tulee olla vastaanottohetkellä ambulanssirekisterissä vähintään kuusi kuukautta.

Jos varusmiehelle tehtiin leikkaus kasvainten poistamiseksi, eikä uusiutumisen muodostumista esiintynyt, eikä terveydelle ole vaaraa, luokitellaan asepalvelukseen soveltuva luokka.

Jos on olemassa dokumentoituja todisteita kasvainten säännöllisestä uusiutumisesta, hengitysvaikeuksista, jos on rinosinuitin komplikaatioita, voimme puhua kuntorajoituksista, harvemmin - palvelukelvottomuudesta.

Useimmissa tapauksissa akuutissa vaiheessa oleva krooninen polypoosi-rinosinuiitti on merkki mobilisoinnin ja pakollisen palvelun lykkäämisestä.