Krooninen kolekystiitti - oireet

Kroonisen akalkulaarisen kolekystiitin oireet ovat laajalle levinneitä ja esiintyvät eri-ikäisillä ihmisillä, mutta useammin keski-ikäisillä - 40-60-vuotiailla.

Yli 75-vuotiailla kiveen perustuva sappirakontulehdus on vallitseva. Naiset kärsivät sekä ei-kivestä että kivestä johtuvasta sappirakontulehduksesta useammin kuin miehet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kroonisen akalkulaarisen kolekystiitin subjektiiviset oireet

Kipu

Kipu on taudin tärkein subjektiivinen oire. Kivun lokalisointi, voimakkuus ja kesto riippuvat samanaikaisen sappitiedyskinesian tyypistä, ruoansulatuselinten samanaikaisista sairauksista ja kroonisen kolekystiitin komplikaatioista.

Kroonisessa akalkuloisessa kolekystiitissa kipu lokalisoituu yleensä oikeaan hypokondriumiin, joskus epigastriseen alueeseen. Kivun ilmaantuminen tai lisääntyminen liittyy yleensä suuren aterian, rasvaisen, paistetun, mausteisen, liian kylmän tai liian kuuman ruoan, hiilihapotettujen juomien ja alkoholin nauttimiseen. Kivun laukaisevat usein voimakas fyysinen rasitus tai psyko-emotionaaliset stressitilanteet. Krooniseen akalkuloiseen kolekystiittiin liittyy lähes aina sappirakon dyskinesia. Dyskinesian hypotonisessa variantissa oikean puolen kipu on yleensä jatkuvaa ja särkevää, eikä yleensä saavuta suurta voimakkuutta. Joskus kipu ei ole niinkään häiritsevää, vaan painon tunne oikeassa hypokondriumissa.

Samanaikaisen sappirakon hypertonisen dyskinesian yhteydessä kipu on kohtauksittainen ja voi olla melko voimakasta, mikä liittyy sappirakon lihasten spastiseen supistumiseen. Äärimmäisen voimakasta kipua (sappikoliikkikohtaus) havaitaan yleensä kivellisen tai "kohdunkaulan" kolekystiitin yhteydessä (pääasiassa sappirakon kaulassa).

Kroonisessa akalkulaarisessa kolekystiitissa kipu säteilee oikeaan olkapäähän, oikeaan lapaluuhun ja joskus jopa solisluuhun. Kivun alkuperä liittyy sappirakon lihasten kouristukseen, lisääntyneeseen paineeseen sappirakossa (hypertonisen dyskinesian yhteydessä) tai sappirakon venytykseen, johon liittyy myös lisääntynyt virtsarakon sisäinen paine.

Kun krooniseen kolekystiittiin liittyy perikolekystiitti, kipu saa ns. somaattisen kivun luonteen. Sen aiheuttaa päälaen vatsakalvon, ihonalaisen kudoksen ja ihon ärsytys, jota herkät selkäydinhermot internalisoivat. Perikolekystiitin kipu on jatkuvaa, mutta voimistuu vartaloa käännettäessä ja taivutettaessa sekä oikeaa kättä äkillisesti liikutettaessa. Se voi olla laajemmalle levinnyttä ja paikallistua maksan alueelle. Kroonisen haimatulehduksen kehittyessä kipu voi muuttua kiertäväksi ja säteillä epigastriumiin, vasempaan hypokondrioon ja joskus periumbilikaaliseen alueeseen; reaktiivisen maksatulehduksen komplikaatiossa kipu lokalisoituu koko maksan alueelle.

Ruoansulatusvaivoja

Kroonisen kolekystiitin pahenemisvaiheessa dyspeptiset vaivat ovat melko yleisiä. Oksentelua esiintyy 30–50 %:lla potilaista, ja sen voi aiheuttaa samanaikainen gastroduodeniitti tai haimatulehdus. Yhdistettynä sappirakon hypotoniseen dyskinesiaan oksentelu voi vähentää kipua ja painon tunnetta oikeassa hypokondriossa; hypertonisessa dyskinesiassa oksentelu lisää kipua. Sappinestettä voi esiintyä oksennuksessa. Oksentelua, kuten kipua, laukaisevat alkoholin käyttö ja ruokavaliovirheet.

Kroonisen akalkuloosisen sappirakontulehduksen pahenemisvaiheen aikana potilaita vaivaa usein pahoinvointi, kitkeryys suussa, karvas röyhtäily (etenkin samanaikaisen sappirakon hypotonisen dyskinesian yhteydessä). Toissijaisen gastroduodenitiksen kehittymisen seurauksena esiintyy gastriittia, haimatulehdusta, enteriittiä, närästystä, mädäntynyttä röyhtäilyä, ilmavaivoja, ruokahaluttomuutta ja ripulia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ihon kutina

Oire, joka heijastaa sappinesteen erityksen häiriintymistä ja sappihappojen aiheuttamaa ihon hermopäätteiden ärsytystä. Tyypillisin sappikivitautiin, kolestaasioireyhtymään, mutta sitä voidaan joskus havaita myös ei-kivellisessä sappirakontulehduksessa, joka johtuu sappinesteen pysähtymisestä.

Kohonnut ruumiinlämpö

Sitä havaitaan kroonisen kolekystiitin pahenemisvaiheen aikana 30–40 %:lla potilaista. Siihen voi liittyä vilunväristyksiä.

Psyko-emotionaaliset häiriöt

Kroonisessa akalkulaarisessa kolekystiitissa masennus, yleinen heikkous, nopea väsymys, ärtyneisyys ja emotionaalinen labiilisuus johtuvat paitsi itse taudista, myös psykotraumaattisista vaikutuksista sekä somaattisesta kuormituksesta varhaislapsuudessa ja nuoruudessa. Psykoemotionaaliset häiriöt puolestaan liittyvät sappiteiden toimintahäiriöihin.

Sydänkipu

25–50 %:lla kroonista akalkulaarista kolekystiittia sairastavista potilaista refleksiperäinen kipu sydämen alueella on mahdollista pahenemisvaiheen aikana.

[ 10 ], [ 11 ]

Kroonisen kolekystiitin oireet: tyypit

Ensimmäisen ryhmän kroonisen kolekystiitin oireet (segmenttiset refleksioireet) johtuvat sappitiehyitä sisästävän autonomisen hermoston segmenttimuodostelmien pitkittyneestä ärsytyksestä ja jaetaan kahteen alaryhmään.

1. Viskerokutaanisille refleksipisteille ja -vyöhykkeille on ominaista se, että sormen painaminen elinkohtaisiin ihon pisteisiin aiheuttaa kipua:
   • McKenzien kipupiste sijaitsee oikean vatsalihaksen ulkoreunan ja oikean kylkikaaren leikkauspisteessä;
   • Boasin kipupiste - sijaitsee rintakehän takapinnalla paravertebraaliviivaa pitkin oikealla puolella X-XI rintarangan nikamien tasolla;
   • Zakharyin-Gedin ihon hypertensiovyöhykkeet ovat laajoja, voimakkaan kivun ja yliherkkyyden vyöhykkeitä, jotka leviävät kaikkiin suuntiin Mackenzie- ja Boas-pisteistä.
2. Iho-viskeraalisten refleksien oireille on ominaista se, että tiettyihin pisteisiin tai vyöhykkeisiin kohdistuva vaikutus aiheuttaa kipua, joka ulottuu syvemmälle sappirakkoa kohti:
   • Alijevin oire - paine Mackenzie- tai Boas-pisteisiin aiheuttaa paitsi paikallista kipua suoraan palpaatiosormen alla, myös kipua, joka menee syvemmälle sappirakon suuntaan;
   • Eisenbergin oire-1 - lyhyellä iskulla tai napauttamalla kämmenen reunalla oikean lapaluun kulman alapuolella potilas tuntee paikallisen kivun ohella voimakkaan säteilyn syvälle sappirakon alueelle.

Ensimmäisen ryhmän kroonisen kolekystiitin oireet ovat luonnollisia ja tyypillisiä kroonisen kolekystiitin pahenemisvaiheelle. Patognomonisimpia pidetään Mackenzien, Boasin ja Alievin oireina.

Toisen ryhmän kroonisen kolekystiitin oireet johtuvat autonomisen hermoston ärsytyksen leviämisestä sappitiehyiden segmentaalisen hermotuksen ulkopuolelle koko kehon oikeaan puoliskoon ja oikeisiin raajoihin. Tässä tapauksessa muodostuu oikeanpuoleinen reaktiivinen autonominen oireyhtymä, jolle on ominaista kivun esiintyminen seuraavien kohtien tunnustelussa:

• Bergmanin kiertoratapiste (kiertoradan yläreunassa);
• Jonashin niskakyhmy;
• Mussi-Georgievsky-piste (oikean m.sternocleidomastoideus -lihaksen jalkojen välissä) - oikeanpuoleinen frenicus-oire;
• Kharitonovin lapaluuvälipiste (oikean lapaluun sisäreunan keskeltä vedetyn vaakasuoran viivan keskellä);
• Lapinskyn reisiluun piste (oikean reiden sisäreunan keskellä);
• oikean polvitaipeen fossan kärki;
• plantaaripiste (oikean jalan selkäpuolella).

Paine osoitettuihin pisteisiin kohdistetaan etusormen kärjellä.

Kroonisen kolekystiitin oireet toisen ryhmän yhteydessä havaitaan usein toistuvan kroonisen kolekystiitin yhteydessä. Kivun esiintyminen samanaikaisesti useissa tai jopa useammassa pisteessä kaikissa kohdissa heijastaa taudin vakavuutta.

Kolmannen ryhmän kroonisen kolekystiitin oireet ilmenevät sappirakon suorana tai epäsuorana (napauttamalla) ärsytyksenä (ärsyttävät oireet). Näitä ovat:

• Murphyn oire - potilaan uloshengityksen aikana lääkäri asettaa varovasti oikean käden neljän puolikoukistetun sormenpäät oikean kylkikaaren alle sappirakon alueelle, minkä jälkeen potilas hengittää syvään. Oire katsotaan positiiviseksi, jos uloshengityksen aikana potilas keskeyttää sen äkillisesti kivun vuoksi, kun sormenpäät koskettavat herkkää, tulehtunutta sappirakkoa. Tässä tapauksessa potilaan kasvoille voi ilmestyä kivun irvistys.
• Kerrin oire - kipu oikeassa hypokondriumissa sappirakon alueella syvän tunnustelun aikana;
• Gausmatin oire - kivun esiintyminen lyhyellä iskulla kämmenen reunalla oikean kylkikaaren alapuolella sisäänhengityksen korkeudella);
• Lepene-Vasilenkon oire - kivun esiintyminen, kun sormenpäillä kohdistetaan äkillisiä iskuja hengitettäessä oikean kylkikaaren alapuolelle;
• Ortner-Grekovin oire - kivun esiintyminen, kun napautat oikeaa kylkikaarta kämmenen reunalla (kipu ilmenee tulehtuneen sappirakon ravistelun vuoksi);
• Eisenberg-II-oire - seisoma-asennossa potilas nousee varpailleen ja laskee sitten nopeasti kantapäilleen; positiivisella oireella kipu ilmenee oikeassa hypokondriumissa tulehtuneen sappirakon ravistelun vuoksi.

Kolmannen ryhmän kroonisen kolekystiitin oireilla on suuri diagnostinen arvo, erityisesti remissiovaiheessa, varsinkin kun tässä vaiheessa kahden ensimmäisen ryhmän oireet ovat yleensä poissa.

Kroonisessa akalkulaarisessa kolekystiitissa sappirakko ei ole suurentunut; sekundaarisen hepatiitin kehittyessä perkussiot ja palpaatio paljastavat suurentuneen maksan (lievästi ilmaistuna).

Kroonisen kolekystiitin oireet, joihin liittyy aurinkoplexus patologisessa prosessissa

Pitkäaikaisessa kroonisessa kolekystiitissä pallea voi olla osallisena patologisessa prosessissa - toissijaisessa aurinko-oireyhtymässä. Aurinko-oireyhtymän tärkeimmät oireet ovat:

• navan alueen kipu, joka säteilee selkään (solargia), joskus kipu on polttavaa;
• dyspeptiset oireet (niitä on vaikea erottaa dyspepsian oireista, jotka johtuvat kroonisen kolekystiitin pahenemisesta ja mahalaukun samanaikaisesta patologiasta);
• navan ja xiphoid-prosessin välissä sijaitsevien kipupisteiden tunnustelu;
• Pekarskyn oire - kipu painettaessa xiphoid-prosessia.

Joillakin kroonisesta kolekystiitistä kärsivillä naisilla voi kehittyä premenstruaalinen jännitysoireyhtymä, joka ilmenee neuropsykiatrisina, vegetatiivisen verisuonitauteja ja aineenvaihdunta-umpierityshäiriöinä. Premenstruaalisen oireyhtymän oireet ilmenevät 2–10 päivää ennen kuukautisia ja häviävät niiden alkamisen jälkeisinä päivinä. Oireyhtymän kehittyminen johtuu hormonaalisesta epätasapainosta (liiallinen estrogeenitaso, riittämätön progesteronitaso, reniini-angiotensiini II-aldosteronijärjestelmän aktivoituminen, liiallinen prolaktiinitaso, endorfiinien erityksen heikkeneminen aivoissa). Premenstruaalisen jännitysoireyhtymän tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot ovat mielialan vaihtelut (masennus, ärtyneisyys, itkuisuus), päänsäryt, kasvojen ja käsien turvotus, rintojen turvotus ja arkuus, käsien ja jalkojen tunnottomuus sekä verenpaineen vaihtelut. Samana aikana havaitaan kroonisen kolekystiitin pahenemista.

Kroonista kolekystiittiä sairastavilla potilailla kehittyy usein kolekystokardiaalinen oireyhtymä, joka ilmenee kipuna sydämen alueella (yleensä lievänä, ilmaantuen alkoholin, rasvaisten ja paistettujen ruokien nauttimisen jälkeen; joskus jatkuvana kipuna); sydämen alueen sydämentykytyksinä tai -katkoksina; ohimenevänä ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkona; EKG-löydöksinä diffuuseista sydänlihaksen muutoksista (T-aallon amplitudin merkittävä lasku monissa johdoissa). Refleksi, sydämeen kohdistuvat infektiotoksiset vaikutukset, sydänlihaksen aineenvaihduntahäiriöt ja autonomisen hermoston toimintahäiriöt ovat tärkeitä tämän oireyhtymän muodostumisessa.

Allergioista kärsivillä ihmisillä kroonisen akalkulaarisen kolekystiitin pahenemiseen voi liittyä urtikariaa, Quincken turvotusta, lääke- ja ruoka-aineallergioita ja joskus bronkospasmia, nivelkipua ja eosinofiliaa.

Käytännössä on tärkeää erottaa kroonisen akalkuloosisen kolekystiitin "kliiniset naamiot". Niille on ominaista tietyn oireryhmän hallitsevuus kliinisessä kuvassa, mikä joskus vaikeuttaa taudin oikean diagnoosin tekemistä. Seuraavat "kliiniset naamiot" erotetaan toisistaan:

• "ruoansulatuskanavan" (dyspeptiset vaivat ovat vallitsevia, tyypillinen kipuoireyhtymä puuttuu);
• "sydänperäinen" (kardialgia ja refleksiangina pectoris tulevat esiin, erityisesti yli 40-vuotiailla miehillä. Tämä muoto vaatii huolellista erotusdiagnoosia sepelvaltimotaudin kanssa);
• "neurasteeninen" (voimakkaalla neuroottisella oireyhtymällä);
• "reumaattinen" (subfebriilin lämpötilan, sydämentykytysten ja sydämen toimintahäiriöiden esiintyvyys, nivelkipu, hikoilu, EKG:n diffuusi muutokset taudin kliinisessä kuvassa);
• "tyrotoksinen" (lisääntynyt ärtyneisyys, takykardia, hikoilu, käsien vapina, painonpudotus);
• "aurinko" -naamio (jolle on ominaista aurinkoplexus-vaurioiden oireiden hallitsevuus klinikalla).

Potilaan objektiivinen tutkimus

Tarkastus

Joillakin potilailla voi esiintyä kovakalvon ja ihon subikteristä (ja joskus voimakkaampaa) keltaisuutta. Kroonisessa akalkulaarisessa kolekystiitissa tämä johtuu samanaikaisesta sappiteiden hypertonisesta dyskinesiasta ja Odzi-sulkijalihaksen kouristuksesta ja siten sappinesteen virtauksen tilapäisestä pysähtymisestä pohjukaissuoleen. Joillakin potilailla ihon ja kovakalvon keltaisuus voi johtua samanaikaisesta kroonisesta maksatulehduksesta.

Samanaikaisessa maksakirroosissa tai vaikeassa kroonisessa hepatiitissa rinnan iholla voi esiintyä "hämähäkkisuonia" (telangiektasioita hämähäkkien, punaisten pisaroiden muodossa). Oikean hypokondrion alueella on joskus näkyvissä pigmenttivyöhyke (jälkiä lämpötyynyn usein käyttämästä), johon liittyy voimakasta kipua. Tämä oire on tyypillisempi krooniselle laskennalliselle kolekystiitille.

Useimmilla potilailla todetaan olevan ylipainoa.

Vatsan tunnustelu ja perkussiot

Tunnustelu paljastaa paikallisen kivun sappirakon alueella - oikean vatsalihaksen ulkoreunan ja oikean kylkikaaren leikkauskohdassa (Kerin oire). Tämä oire havaitaan kroonisen akalkuloosisen sappirakontulehduksen akuutissa vaiheessa, perikolekystiitin kehittyessä, hyperkineettisen sappitiedyskinesian tyypin kanssa sekä sappirakon venyessä sen hypotension tai atonian yhteydessä.

Jos normaali syvä tunnustelu ei paljasta kipua sappirakon alueella, on suositeltavaa määrittää Murphyn oire - kipu sappirakon alueen tunnustelun aikana syvällä hengityksellä ja vatsan vetäytymisellä.