Krooninen inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia

Krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia (CIPD) - symmetrinen polyneuropatia tai polyradikuloneuropatia ilmenee lihasheikkoutta, vähentynyt herkkyys ja paresthesias.

Krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia on suhteellisen harvinaista lapsuudessa. Yhdessä tutkimuksessa kuvattu 13 potilasta iältään 1,5-16, 3 niistä (23%) tauti oli yksivaiheisesti, 4 (30%) - kuin yhden jakson, 6 (46%) -, jossa on useita pahenemisvaiheet. Lapsilla oireiden puhkeamista harvoin edeltää infektio, mutta esiintyminen on usein asteittaista, ja kävelyn muutokset ovat usein debyytti.

[1], [2], [3],

Synnyssä

Kuten Guillain-Barren oireyhtymä, tulehdus ja demyelinaatio hermojuuressa ja proksimaalinen viittaavat siihen, että tiedot taudista ja patologiset muutokset ovat parhaiten selitettävissä sarja immuunijärjestelmän prosesseja. Tässä yhteydessä voi olla tärkeää T-ja B-lymfosyyttien, hermostoputken spesifisiä vasta-aineita antigeeneille, aktivoidut makrofagit, sytokiinien (kuten TNF-a) ja komplementin komponentteja. Kun krooninen tulehduksellinen demyelinating polyneuropatia kuitenkin, immunologinen kaskadi on jopa huonompi kuin Guillain-Barre -yhtymässä. Erityisesti epäselvä, koska tiettyjä immunologisia mekanismeja CIPD havaitaan pidempään ja vähemmän todennäköistä spontaani remissio kuin Guillain-Barren oireyhtymä. Etsiä vastausta tähän kysymykseen voisi johtaa havaintoon, että Guillain-Barren oireyhtymä ja krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia - akuutti ja krooninen muunnelmia saman prosessin, joka eroavat jonkin tietyn immuunivasteen mekanismeja.

Kokeellinen allerginen neuriitti (EAP) toimii todisteena on tärkeää immuunijärjestelmän mekanismeja patogeneesissä krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia, ja mahdollinen suhde akuuttien ja kroonisten tulehduksellinen demyelinoiva polyradikuloneuropatia. Kaniineilla, jotka immunisoidaan yhdellä suurella annoksella perifeeristä myeliiniä, kokeellinen allerginen neuriitti kehittyy kroonisella progressiivisella tai toistuvalla kurssilla. Tämän tilan kliiniset, elektrofysiologiset ja patomorfologiset ominaisuudet ja ihmisen CVD ovat samanlaisia. Vaikka antimieliinivasta-aineet on tunnistettu, spesifisiä T-soluvasteita ei ole tunnistettu. Johdanto Lewis-rotat myeliinin tai myeliiniproteiinien P2 ja PO on akuutti EAP versio, joka voidaan siirtää syngeenisiin eläimiin käyttäen antigeeniä (P2 ja PO) - T-soluja. Humoraalisilla mekanismeilla voi olla myös merkitystä, jos vasta-aineet pystyvät tunkeutumaan hematoneuraaliselle estolle. Rikkominen gematonevralnogo este voi aiheuttaa kokeellisesti käyttöön ovalbumiini--spesifisten aktivoitujen T-lymfosyyttien, minkä jälkeen intraneural ovalbumiini-injektiosta. Tämän jälkeen kehittää endoneurial perivenous inflammatorinen infiltraatio T-lymfosyyttien ja makrofagien kehittämiseen yksikkö valon ja demyelinaation joka voidaan merkittävästi parantaa samanaikaisella antimielinovyh immunoglobuliineja. Näin ollen, tässä kokeellisessa mallissa T-lymfosyyttien kerääntyä ääreishermoissa, muuttamalla gematonevralnogo läpäisevyys este ja yhdessä antimielinovymi vasta aiheuttaa ensisijainen demyelinaatio, ja niiden vaikutus on annoksesta riippuvainen.

Elementtejä immuunijärjestelmän hyökkäyksen, joka johtaa kroonisten tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia ihmiseen tunnetaan ole yhtä hyvä kuin tapauksessa Guillain-Barren oireyhtymä tai kokeellisissa malleissa. Pohjeihohermo biopsia potilailla, joilla CIPD havaitaan tunkeutumisen CD3 ⁺  T-lymfosyyttien 10 13 tapauksissa T-soluja havaittiin, että epineurium 11: 13 tapauksessa. Lisäksi CD68 ⁺ -makrofagien paksusuuntaisia perivaskulaarisia klustereita löytyy usein  . Toisin Guillain-Barren oireyhtymä, krooninen inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia, että aivo-selkäydinnesteen ei kohonneita sytokiinien ja seerumin - taso TNF-alfa-sytokiinin.

Kiertävien vasta-aineiden dominanttiryhmän läsnäolo ja rooli kroonisessa tulehduksellisessa demyelinoivassa polyneuropatiassa on tutkittu huonompi kuin Guillain-Barre -yhtymällä. Vasta-aineita, kgangliozidu GM1, joka koskee IgM, havaittiin vain 15%: lla potilaista, joilla CIDP, jossa on yksi potilaan todettiin IgG-vasta-GM1. Lisäksi vain 10% CVD-potilaista on S. Jejuni -infektioiden serologisia oireita. IgG- ja IgM-vasta-aineita muihin gangliosideihin, kondroitiinisulfaattiin, sulfatideihin tai myeliiniproteiineihin löytyy alle 10 prosentissa tapauksista. Useat potilaat, joilla hitaasti etenevä ja elektrofysiologisiin merkkejä demyelinaatiomekanismissa havaittiin IgM-monoklonaalisia vasta-aineita, jotka sitoutuvat ihmisen aivojen tubuliinia. Kuitenkin suuremmassa sarjassa CVD-potilaita, beeta-tubuliinivasta-aineita havaittiin immunoblot-menetelmällä vain 10,5% tapauksista. Näin ollen, toisin kuin Guillain-Barren oireyhtymä, krooninen inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia ei liity mitään erityisiä infektioita ja n lisääntyneet tiitterit vasta-aineita myeliinin autoantigeenien tai glyukokonyugatam. Lisää tutkimusta tarvitaan tunnistamaan tekijöitä, jotka laukaisevat kroonisten tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia, ja sekvenssin määrittämiseksi patogeenisen reaktioita, jotka johtavat taudin kehitystä.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Oireet krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia

Yleensä oireetiede kasvaa vähintään 2 kuukautta, jatkuvasti etenevä, askelmainen progressiivinen tai toistuva virtausmalli. Joillakin potilailla oireet voivat kasvaa tappavalle lopputulokselle, toisilla on pitkäkestoinen vaihteleva kurssi, jossa on lukuisia pahenemisvaiheita ja remissioita. Heikkous on havaittavissa sekä proksimaalisissa että distaalisissa lihaksissa. Tendon-refleksejä heikennetään tai pudotetaan. Se on harvinaista, mutta on mahdollista saada kallon hermoja - oculomotor, estää, tyhjentää hermoja.

Yhdessä tutkimuksessa, johon kuului 67 potilasta, jotka täyttivät kliiniset ja elektrofysiologisiin kriteerit krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia, 51% heistä mainittujen tai muiden poikkeamat klassisen kuvan krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia on tunnistettu, joista 10% - puhdasta liikehäiriöitä, 12% - aistien ataksia oireyhtymä, 9% - useita maalaus mononeuriitissa, 4% - alaraajahalvaus oireyhtymä, 16% - uusiutuva tietenkin toistuvaa jotka muistuttivat syn pora Guillain-Barre. Samassa sarjassa 42% potilaista sai kiputyyppistä oireyhtymää - useammin kuin edellisissä havainnoissa. Potilaat, joilla on diabetes voi kehittyä progressiivinen kohtalaisen ilmaisi pääasiassa moottori polyneuropatiasta johon alaraajojen, joka tyydyttää sekä elektrofysiologisiin ja kliiniset kriteerit krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostiikka krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia

Kroonisen tulehduksellisen demyelinoivan polyneuropatian, kuten Guillain-Barre -yhtymän, EMG: n, hermoveden nopeuden mittauksen ja aivo-selkäydinnesteiden tutkimisen kannalta, on suuri diagnostinen merkitys. Biokemialliset verikokeet auttavat välttämään metabolisia polyneuropatioita, joilla voi olla samanlaisia ilmenemismuotoja (esim. Diabeteksen polyneuropatiat, uremia, maksavaurio ja kilpirauhasen vajaatoiminta). On myös tärkeää jättää pois HIV-infektioon ja Lyme-tautiin liittyvät polyneuropatiat. Proteiinien elektroforeesi mahdollistaa monoklonaalisen gammopatian sulkemisen, jota voi esiintyä myelooman tai tuntemattoman alkuperän omaavan monoklonaalisen gammopatian kanssa. Monoklonaalisen gammopatian havaitseminen on merkki osteoskleroottisen myelooman tai eristetyn plasmasytooman etsimisestä luiden radiografian avulla. Lisäksi tässä tapauksessa on myös tarpeen tutkia virtsan monoklonaaliseen proteiiniin ja joskus luuytimen tutkimukseen.

Kun muutoksia havaitaan EMG-moottori-yksikkö potentiaalit ovat tyypillisiä hermovaikutuksen ja eteisvärinää lievempiä, keston ja vaurioiden vakavuutta. Nopeus moottorin ja aistien kuitujen ylä- ja alaraajojen yleensä hidastuu enemmän kuin 20% (jos demyelinoiva prosessi ei rajoitu selkäytimen hermojuurien ja proksimaalinen hermoja). Voidaan havaita eri voimakkuudella lohkojen ja aikadispersion yhteensä lihas aktiopotentiaalin tai aktiopotentiaalit hermosyiden. Distaaliset latenssit tämän taudin kanssa ovat tavallisesti pitkiä. Nopeus proksimaalisen segmenttien hermoja on hidastunut suuremmassa määrin kuin distaalinen. Elektrofysiologiset kriteerit osittainen johtumisblokki kroonisissa tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia on enemmän kuin 20%: n lasku koko amplitudi lihaksen aktiopotentiaalin proksimaalisessa hermoärsytykseen verrattuna distaalisen (esim., Kyynärpään ja ranteen). Multifokaalinen motorinen neuropatiaa pidetään erillisenä sairaudena, johon ei liity CVD: ää. Kuitenkin, läsnäolo osittaisen lohkojen moottorin kuitujen krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia osoittaa tiettyä päällekkäisyyttä kliininen ja elektrofysiologiset tiedot kanssa multifokaalinen motorinen neuropatia ja krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia.

Aivo-selkäydinnesteessä proteiinitaso ylittää tavallisesti 0,6 g / l ja sytosoosi pysyy normaalina (enintään 5 solua). IgG: n paikallista synteesiä voidaan lisätä. On myös mahdollista lisätä Q-albumiinitasoa, mikä osoittaa veri-aivo- tai veri-aivoesteen vaurioita.

Vasikkahermon biopsialla voi olla tietty diagnostinen arvo, joka paljastaa tulehduksen ja demyelinaation merkkejä, ja joskus myeliinin vaipan myrkyllinen turvotus. Hermo-kuitujen tutkimuksessa voidaan havaita segmentaarisen demyelinaation merkkejä, mutta joissakin tapauksissa aksonien degeneraatio on vallitsevaa.

Viime vuosina useat MRI kykyä havaita merkkejä nykyisen sanoman tulehduksellinen prosessi krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia. MRI paljasti hartiapunoksen symmetrinen signaalin voimakkuuden T2-painotetuissa kuvissa. Heimon hännän juurien jyrkkä paksuuntuminen voidaan havaita myös lannerangan alueen MRI: llä. Lisäksi, kun CIPD voi paksuuntuminen hermo runkoja kasvanut signaali-intensiteetti järjestelmien T2 ja protoni tiheys alueilla demyelinaation, elektrofiziologacheski asennettu. Tosiasia on mielenkiintoinen, että kliinisen parannuksen myötä vaurioista ei enää kertyä kontrastia gadoliniumin käyttöönoton jälkeen. Tämä viittaa siihen, että rikkominen painopisteet voi vastata tulehdusvaurioiden vastaisesti gematonevralnogo este.

[15]

Hoito krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia

Immuunisupressiohoito on yksi tärkeimmistä hoitojen krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia. Viime aikoihin asti kortikosteroideja pidettiin valinnaisina lääkkeinä. Niiden tehokkuus on osoitettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Prednisonin hoito aloitetaan yleensä annoksella 60-80 mg / vrk, josta potilas ottaa kerran aamulla 8 viikon ajan, sitten hitaasti alentaa annostusta 10 mg kuukaudessa ja sen jälkeen alkanut lääkkeen käytön joka toinen päivä. Lisääntynyt lihasvoima alkaa yleensä muutaman kuukauden aikana ja jatkuu 6-8 kuukautta, jona aikana saavutetaan suurin mahdollinen arvo. Pienentämällä annosta tai eliminoida mahdollinen toistuva kortikosteroidit, vaativat paluuta suuremman annoksen huumetta tai muuhun käsittelyyn sovelluksissa. Suurin ongelma, jolla on pitkä vastaanotto kortikosteroidrv - painonnousu, esiintyminen Kushingoid aivoinfarkti, korkea verenpaine, heikentynyt glukoositoleranssi, tai ärtyisyys, unettomuus, osteoporoosi, aseptinen nekroosi lonkan, harmaakaihia. Nämä haittavaikutukset voivat olla hyvin merkittävä kliininen ongelma, varsinkin jos lääke on otettava suurella annoksella. Joskus he pakottavat siirtymään toiseen hoitomenetelmään.

Kroonisesta tulehduksellisesta demyelinoivasta polyneuropatiasta on osoitettu plasmapereesin tehokkuutta. Varhaisessa mahdollisessa kaksoissokkoutetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa plasmapheresi aiheutti merkittävän parannuksen noin kolmasosalla CVD-potilaista. Äskettäisessä kaksoissokkotutkimuksessa 18 aiemmin hoitamatonta potilasta satunnaisesti tehtiin kahteen ryhmään: ryhmästä 10 viikon ajan vettä suoritettiin 10 plasmapheresis-istuntoa, toisessa tämä simuloitiin. Tulokset osoittivat, että plasmapheresi aiheutti merkittävän parannuksen kaikissa arvioiduissa parametreissä 80% potilaista. Plasmafereesin kulun päätyttyä 66% potilaista sai relapsin, joka regressoitui plasmapheresis-hoidon uudelleen aloittamisen jälkeen avoimella menettelyllä. Kuitenkin todettiin, että immunosuppressiivinen hoito on tarpeen vaikutuksen vakauttamiseksi. Potilailla, jotka eivät vastanneet plasmapheresi-hoitoon, prednisoloni oli tehokas. Niinpä esitetyt tiedot osoittavat plasmapereesin tehokkuutta kroonisessa tulehduksellisessa demyelinoivassa polyneuropatiassa. Tämä on kuitenkin kallis hoito, joka vaatii useita menetelmiä yksinään tai yhdessä immunosuppressiivisten aineiden, kuten prednisolonin kanssa. Koska ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia, jotka mahdollistaisivat optimaalisen plasmapheresisistunnon taajuuden määrittämisen eristetyssä käytössä tai yhdessä prednisolonin kanssa, on kehitetty empiirisesti erilaisia menetelmiä. Jotkut kirjoittajat suosittelevat 2-3 plasmapereesin istuntoa viikoittain 6 viikon ajan, toiset suosittelevat 2 plasmapheresis-istuntoa viikossa 3 viikon ajan ja sitten 1 istunto viikossa vielä kolme viikkoa. Kun kliinisten ja elektrofysiologisten tietojen parannus on saavutettu, hoito voidaan lopettaa ja potilasta tulee tutkia kerran 1-2 viikon välein. Joskus on suositeltavaa lopettaa hoito, mutta jatkaa plasmapheresisistuntoja, mutta harvemmin. Jos parannus on saavutettu, mutta plasmapereesin usein pitäminen ylläpitää sitä, 50 mg prednisonia päivässä voi vähentää plasmapereesin tarvetta. Seuraavassa plasmapheresis-istuntojen taajuutta voidaan vähentää ja vaihtaa prednisolonin ottoon joka toinen päivä. Jos plasmafereesi on tehoton, harkitse vaihtoehtoisten immunosuppressiivisten aineiden käyttöä.

Laskimonsisäinen immunoglobuliini kroonisessa tulehduksellisessa demyelinaatiopolyneuropatiassa, kuten kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, on yhtä tehokas kuin plasmapheresi. Kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa potentiaalisessa ristikkäistutkimuksessa 25 potilasta sai johdonmukaisesti immunoglobuliinia (400 mg / kg) tai lumelääkettä 5 peräkkäisen päivän ajan. Immunoglobuliinin käytön avulla kaikki arvioidut parametrit olivat merkittävästi parempia kuin lumelääkkeellä. Lisäksi todettiin, että immunoglobuliinin vaikutus oli suurempi potilailla, joiden taudin kesto oli enintään 1 vuosi. 10 potilaalla, joilla oli toistuva krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia, vastasi immunoglobuliinille, näkökyvyn paraneminen jatkui keskimäärin noin 6 viikkoa. Tässä tapauksessa kaikissa 10 potilaassa vaikutus pysyi ja stabiloitiin pulssiterapialla immunoglobuliinilla, joka annettiin annoksella 1 g / kg. Siten immunoglobuliinin tehokkuus kroonisessa tulehduksellisessa demyelinoivassa polyneuropatiassa vastaa karkeasti plasmapheresin tehokkuutta. Kuten jo mainittiin, immunoglobuliini on kallis remedy, mutta sen haittavaikutukset ovat suhteellisen helppoja. Yhdessä tutkimuksessa yritettiin vertailla kaikkia kolmea hoitomenetelmää 67 CVD-potilaalla. Tuloksena kävi ilmi, että plasmapheresi, suonensisäinen immunoglobuliini ja kortikosteroidit paransivat noin samaa taajuutta, mutta merkitsevä parannus paransi plasmapheresiä. Niistä 26 potilaasta, jotka eivät vastanneet alkuvaiheen hoitoon, 9 potilasta (35%) ilmoitti parantuneen vaihtoehtoisen hoitomenetelmän käytössä ja 11 potilasta, jotka vaativat kolmannen hoitomenetelmän käyttöä, havaittiin vain 3 potilaalla (27%). Kaiken kaikkiaan tässä sarjassa 66% potilaista vastasi positiivisesti johonkin kolmesta pääasiallisesta hoidosta kroonisesta tulehduksellisesta demyelinoivasta polyneuropatiasta. Kuten Guillain-Barre-oireyhtymän yhteydessä, on arvioitava kolmen tärkeimmän hoidon eri yhdistelmien tehokkuus mahdollisessa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa.