Krooninen aneurysma

Krooninen aneurysma on pitkäaikainen ja dynaamisesti kehittyvä paikallinen pullistuma sydämen tai verisuonen seinämän ohenevasta kudosvyöhykkeestä. Yleensä patologialle on ominaista voimakkaat sydän- ja verisuonisairauden vajaatoiminnan oireet, joskus tromboembolisen oireyhtymän, aivohalvausten, raajojen kuolion, sydänkohtausten ja muiden komplikaatioiden kehittyminen, joista vaarallisinta pidetään kroonisen aneurysman repeämänä. Tautia ei voida hoitaa konservatiivisilla menetelmillä, joten kun sydämen vajaatoiminnan oireita tai muita komplikaatioita ilmenee, lääkärit ottavat esiin kysymyksen leikkauksesta. Yleisesti ottaen patologian ennuste ei ole optimistinen. [ 1 ]

Epidemiologia

Krooninen aneurysma muodostuu yli kahden kuukauden kuluttua altistumisesta laukaisevalle tekijälle, kuten traumalle tai sydäninfarktille. Usein ongelma havaitaan vahingossa ultraääni- tai röntgentutkimuksen aikana. Jos patologia havaitaan, voidaan määrätä kiireellisiä hoitotoimenpiteitä, koska monimutkainen pullistuma voi olla uhka potilaan hengelle.

Miehillä kroonisia aneurysmia esiintyy noin kuusi kertaa useammin kuin naisilla. Alle 40-vuotiailla potilailla patologiaa esiintyy 13 %:lla tapauksista. Kammiodivertikkeleistä muodostuneet synnynnäiset sydänaneurysmat sekä traumaattiset krooniset aneurysmat ovat harvinaisia.

Aortan aneurysmat esiintyvät seuraavissa lokalisaatioissa:

• 37 % tapauksista koskee vatsan aluetta;
• 23 prosentissa tapauksista nouseva haara on vaurioitunut;
• 19 % tapauksista koskee aortankaarta;
• 19 % niistä koskee rintakehää.

Rintakehän aneurysmiin liittyy monissa tapauksissa muita epämuodostumia, kuten aortan vajaatoimintaa tai koarktaatiota.

Syyt krooninen aneurysma

Krooninen aneurysma on valtimo- tai laskimoverisuonen tai sydämen seinämän laajentuma (pullistuma) sen ohenemisen tai liiallisen venymisen vuoksi. Patologisten prosessien seurauksena muodostuu aneurysmapussi, joka painaa lähellä olevia rakenteita. Aneurysmat voivat olla synnynnäisiä, vaikka vastasyntyneillä tämä patologia jää usein havaitsematta ja löydetään vasta vuosia myöhemmin. Hankinnaiset krooniset aneurysmat kehittyvät muiden tilojen ja sairauksien seurauksena, jotka aiheuttavat verisuonen tai sydämen seinämien ohenemista. Näitä voivat olla infektio, verenpainetauti, ateroskleroottiset prosessit, trauma jne.

Krooninen aneurysma voi olla vaivaton vuosiin, eikä potilas usein tiedosta ongelman olemassaoloa. Samaan aikaan patologinen laajeneminen lisääntyy, tila pahenee ja komplikaatioiden riski kasvaa.

Valtaosassa tapauksista sydänperäisen kroonisen aneurysman muodostumisen syynä on transmuraalinen sydäninfarkti, joka kirjaimellisesti tuhoaa lihassyiden rakenteen. Komplikaatioiden kehittymistä edistävät infarktin jälkeisen ajan sääntöjen noudattamatta jättäminen (tiukka vuodelepo, liikunnan puute), kohonnut verenpaine, takykardia ja lisääntyvä angina pectoris. Muita todennäköisimpiä syitä ovat trauma, infektioprosessit (kuppa jne.).

Synnynnäisten aortan aneurysmien esiintyminen liittyy pääasiassa perinnöllisiin sairauksiin, kuten Marfanin, Erdheimin tai Ehlers-Danlosin oireyhtymiin, fibroosiseen dysplasiaan, elastiinin puutteeseen jne. Synnynnäisten aortan aneurysmien esiintyminen voi olla tulehduksen jälkeistä (johtuen sieni-infektioista, kuppasta, kuppasta, leikkauksen jälkeisistä infektiokomplikaatioista jne.). Hankittu krooninen aortan aneurysma voi olla tulehduksen jälkeinen (johtuen sieni-infektioista, kuppasta, leikkauksen jälkeisistä infektiokomplikaatioista), degeneratiivinen (ateroskleroottinen, leikkauksen jälkeinen) tai traumaattinen (johtuen verisuonen mekaanisesta vauriosta). Harvinaisissa tapauksissa puhutaan kroonisen aneurysman idiopaattisesta alkuperästä: tällainen sairaus ilmenee aortan medionekroosin seurauksena.

Riskitekijät

Kroonisten aneurysmien kehittymistä aiheuttavia vaarallisia tekijöitä pidetään:

• Ateroskleroottiset prosessit;
• Ikään liittyvät muutokset;
• Tupakointi ja muut huonot tavat, huumeriippuvuus;
• Perinnöllinen alttius;
• Tarttuva- ja tulehdussairaus, useimmiten tuberkuloosi, kuppa;
• Säännöllinen raskas fyysinen rasitus;
• Rintakehän ja vatsan vammat, pään vammat (erityisesti liikenneonnettomuudet).

Krooninen sydänaneurysma muodostuu valtaosassa tapauksista sydänlihaksen laajan transmuraalisen infarktin seurauksena. Muita tekijöitä ovat:

• Sängynlepoa noudattamatta jättäminen infarktin jälkeisenä aikana;
• Valtimoverenpainetauti;
• Rytmihäiriöt ja pitkittynyt sydämentykytys;
• Toistuvat sydänkohtaukset;
• Lisääntyvä sydämen vajaatoiminta.

Kroonisen aneurysman muodostumisen yleisenä syynä pidetään infarktin jälkeistä kardioskleroosia, jossa veren virtauspaineen vaikutuksesta sydämen seinämä laajenee muodostuneen sidekudosarven alueella.

Synnyssä

Verisuonen seinämän suoran vaurion lisäksi kroonisten aneurysmien muodostumiseen vaikuttavat mekaaniset ja hemodynaamiset tekijät. Patologisia pullistumia esiintyy siis pääasiassa toiminnallisen rasituksen, lisääntyneen kuormituksen ja suuren verenvirtausnopeuden alueilla, jotka altistuvat pulssin vaihteluille. Krooninen trauma ja proteolyyttisten entsyymien korkea aktiivisuus johtavat elastisen rakenteen tuhoisiin muutoksiin ja verisuonen seinämän epäspesifiseen rappeutumiseen.

Muodostuneen pullistuman tilavuus kasvaa vähitellen seinämän jännityksen kasvaessa sisähalkaisijan laajenemisen mukaisesti. Verenvirtaus aneurysman luumenissa hidastuu ja syntyy turbulenssia. Alle puolet aneurysmapussia täyttävästä verestä pääsee distaaliseen valtimovirtaukseen. Tämä johtuu rajoittuneista turbulensseista mekanismeista ja pussissa olevien multifokaalisten trombien läsnäolosta. Tämän seurauksena verenvirtaus heikkenee ja on olemassa distaalisten valtimohaarojen tromboembolian riski.

Sydänperäisissä kroonisissa aneurysmissa muodostuu myös sidekudosmainen bursa, joka sisältää kolme kerrosta: endokardiaalisen, intramuraalisen ja epikardiaalisen. Endokardiaalisessa kerroksessa havaitaan sidekudos- ja hyalinoituneita liikakasvuja. Vaurioituneen alueen seinämä ohenee, seinämään voi muodostua trombeja, jotka fragmentoituvat ja lisäävät merkittävästi tromboembolisten komplikaatioiden riskiä.

Oireet krooninen aneurysma

Krooninen sydänaneurysma muodostuu useammin infarktin jälkeisenä aikana: potilaat alkavat huomata epämukavuutta rintalastan takana, sydän tuntuu "jäätyvän", "huuhtelu" vaivaa heitä säännöllisesti. On voimakasta heikkoutta, hengenahdistusta, joskus - huimausta. Paradoksaalinen pulssi rinnassa ilmenee selvästi, on "pään oire", joka koostuu sydämen ja apikaalisen vapinan epäsuhtaisuudesta prekardiaalisella alueella.

Krooniseen vasemman kammion aneurysmaan liittyy veren kertyminen laajentuneeseen onteloon jopa 30 %:lla shokkiveren tilavuudesta. Alkuvaiheessa sydämen toiminnan vajausta kompensoi sydämentykytys. Vähitellen kammioseinät laajenevat ja kaikki sydämen mitat suurenevat. Hieman myöhemmin komplikaatiot ilmaantuvat, vaikka kroonisten sydänaneurysmien repeämät ovat suhteellisen harvinaisia.

Krooniseen aortan dissektioaneurysmaan liittyy oireita patologisen laajentuman sijainnin mukaan. Monet tällaiset sairaudet etenevät aluksi piilevästi tai niillä on niukka kliininen kuva, mutta dissektion kehittyessä tila heikkenee jyrkästi ja havaitaan angina pectoris -kohtaukselle tyypillisiä oireita. Johtavat ensimmäiset oireet ovat akuutti kipu, joka liittyy aortan seinämän vaurioitumiseen ja venymiseen ja/tai muiden elinten puristumiseen. Kun vatsan segmentti on vaurioitunut, voi esiintyä ruoansulatushäiriöitä, ja joskus vatsaontelon pulssin lisääntyminen on tuntuvaa. Kun rintakehä on vaurioitunut, tyypillisiä oireita ovat sydän- tai rintakipu, päänsärky, kasvojen ja ylävartalon turvotus. Aortankaaren aneurysmassa havaitaan ruokatorven putken puristumista, äänen käheyttä ja kuivaa yskää.

Krooninen infarktinjälkeinen aneurysma muodostuu pitkään jatkuneesta akuutista aneurysmasta. Potilaan yleiskunto on epätyydyttävä, eteisessä on veren staasia, keuhko- ja valtimopaine nousee, verenkierto kärsii. Tyypillistä on tylsä sydämen aiheuttama kipu, joka voimistuu fyysisen rasituksen aikana, eikä kipulääkkeet ja nitroglyseriini poista sitä. Kipu lokalisoituu rintalastan takana, leviää rintakehän etupinnalle. Iho on vaaleanharmaa, yskimistä esiintyy ja hengitys on äänekästä.

Krooninen sydänaneurysma seinämän trombilla ilmenee lisääntyvänä heikkoutena, lisääntyneenä hikoiluna, tiheinä sydämentykytyksinä ja subfebrileinä. Veressä havaitaan neutrofiilistä leukosytoosia ja kiihtynyttä sedimentaatiota. Tromboosi on vaarallinen, koska se voi aiheuttaa embolian sisäelimiin (keuhkoihin, pernaan, munuaisiin, aivorakenteisiin jne.).

Vaiheet

Valtimon aneurysman muodostuminen tapahtuu vaiheittain:

• Lihaskerroksessa on vika;
• Sisäinen elastinen kalvo on vaurioitunut;
• Aloittaa intiman hyperplasian prosessin;
• Valtimon kollageenikuidut vaurioituvat;
• Lisää verisuonten seinämän jäykkyyttä, se ohenee.

Lomakkeet

Kroonisia sydämen aneurysmia on useita tyyppejä:

• Lihaksikas;
• Kuitumainen;
• Lihasfibroottinen.

Useimmiten sydämen aneurysmat ovat yksittäisiä, mutta joskus niitä voi olla kaksi tai useampia.

Patologia voi olla tosi (kaikki kolme kerrosta), epätosi (muodostuu sydänlihaksen seinämän repeämästä ja rajoittuu sydänpussin fuusioihin) ja toiminnallinen (muodostuu elinkelpoisen lihaskudoksen alueesta, jolla on alhainen supistuvuus ja pullistuma kammiosystolessa).

Krooniset aneurysmat voivat olla muodoltaan ja leesion laajuudeltaan diffuuseja (litistyneitä), pussimaisia tai sienenmuotoisia. Sydänvaurio voi ilmetä "aneurysmana aneurysman sisällä": aneurysmassa on useita toisiinsa suljettuja laajentumia. Tällaisen patologian repeämäriski on erityisen suuri.

Aortan krooniset aneurysmat jaetaan lokalisoinnin mukaan seuraavasti:

• Nousevan, laskevan, vatsa-aortan aneurysmat;
• Valsalvan sinuksen aneurysma, aortan kaari;
• Yhdistetty aneurysma (rinta- ja vatsaontelon aneurysma).

Erillinen lajike on dissektoiva krooninen aneurysma, jossa veri pääsee valtimon seinämän kerrosten väliin sisävaipan vaurioitumisen kautta ja leikkaa verisuonen vähitellen.

Aivoaneurysmien luokittelu patologisen laajentumisen koon mukaan:

• Miliaarinen aneurysma (alle 3 mm);
• Normaali (4–15 mm);
• Suuri (16–25 mm);
• Jättimäinen (yli 25 mm kokoinen).

Komplikaatiot ja seuraukset

Aortan krooniseen aneurysmaan voi liittyä patologisen laajentuman repeämä, josta voi seurata massiivista verenvuotoa, romahdus, sokki tai akuutti sydänkohtaus. Repeämä suuntautuu yläonttolaskimoon, sydänpussin tai keuhkopussin onteloihin, ruokatorven putkeen tai vatsaonteloon. Seurauksena on yläonttolaskimo- oireyhtymä, sydämen tamponaatio, vaikea sisäinen verenvuoto, hemotoraksi tai hemoperikardi.

Trombin irrotessa aneurysman seinämästä kehittyy akuutti perifeeristen verisuonten tukkeuma. Potilaan jalat muuttuvat sinertäviksi ja niistä tulee jyrkästi kivuliaita. Jos munuaisvaltimot tukkeutuvat, verenpaine nousee jyrkästi ja havaitaan munuaisten vajaatoiminnan merkkejä. Aivovaltimoiden vaurio ilmenee kliinisenä kuvana aivohalvaus.

Sydänperäisen kroonisen aneurysman monimutkaistumiseen voi liittyä fibriininen perikardiitti ja kiinnikkeiden kehittyminen. Jos muodostuu tromboembolia, havaitaan akuutti ääreisverenkierron tukkeuma: olkavarren runko, aivo- ja munuaisvaltimot sekä keuhko- ja suoliston verisuonet vaurioituvat. On mahdollista saada komplikaatioita, kuten jalan kuolio, aivohalvauksia, munuaisinfarkteja, toistuvia sydäninfarkteja ja keuhkoemboliaa.

Sydänperäisen kroonisen aneurysman repeämä on suhteellisen harvinainen: tällainen komplikaatio on yleisempi akuuteissa aneurysmissa.

Diagnostiikka krooninen aneurysma

Kerättyään valituksia ja anamneesin tietoja sekä tehtyään perusteellisen tutkimuksen lääkäri voi olettaa, että potilaalla on krooninen aneurysma. Diagnoosin vahvistamiseksi on kuitenkin tehtävä täydellinen laboratorio- ja instrumentaalinen diagnoosi.

Testeihin kuuluvat veren kreatiniinipitoisuuden määritys yhdessä kreatiniinipuhdistuman ja CKF:n, kokonaishemoglobiinin, hematokriitin sekä verihiutaleiden ja punasolujen määrän laskemisen kanssa. Alhainen kokonaishemoglobiinin, verihiutaleiden ja punasolujen määrä viittaa lisääntyneeseen verenvuotoriskiin, ja kohonnut verihiutaleiden määrä liittyy tromboosiriskiin. Lisäksi on suositeltavaa arvioida veren elektrolyyttien (kalium, natrium, magnesium) määrä, korjata arvot ja toistaa tutkimus.

Kroonisen sydänaneurysman instrumentaaliseen diagnostiikkaan kuuluu ensisijaisesti eCG:tä: sydäninfarktin oireet kirjataan. Kaikukuvauksen aikana aneurysman ontelo visualisoidaan, voidaan arvioida sen koko ja muoto sekä havaita verihyytymiä. Rasituskaikukuvauksen ja PET:n avulla on mahdollista arvioida sydänlihaksen elinkelpoisuutta.

Keuhkoröntgen auttaa havaitsemaan pienen verenkierron ruuhkautumista ja kardiomegaliaa. Lisäksi voidaan käyttää röntgenkontrastikammiokuvausta, magneettikuvausta ja monispiraalista tietokonetomografiaa. Tarvittaessa määrätään sydänonteloiden luotaus, koronarografia ja elektrofysiologinen tutkimus.

Kroonista aivoverisuonien aneurysmaa diagnosoidaan:

• Angiografia - verisuonten röntgenkuvaus varjoaineen avulla;
• Tietokonetomografia ja/tai magneettikuvaus.

Aortan patologioiden diagnosoimiseksi ultraääntä ja sydämen kaikukuvausta käytetään useimmiten päävaltimon ja sydämen pienten morfologisten ja toiminnallisten häiriöiden havaitsemiseen.

Differentiaalinen diagnoosi

Krooninen sydämen aneurysma erotetaan näistä patologioista:

• Perikardiaalinen koelomisysta (ohutseinäinen nestemäinen elementti, joka liittyy sydänpussiin);
• Mitraaliläpän vika (stenoosi tai mitraaliläpän riittämätön toiminta);
• Mediastinaalinen kasvainprosessi (kasvaimet, jotka sijaitsevat rintakehän mediastinaaliosassa).

Krooninen aortan aneurysma erottuu seuraavista ominaisuuksista:

• Angina pectoris -kohtauksesta, sydäninfarktista (tee EKG, sydämen kaikukuvaus, verikokeet);
• Sydänviasta (tee EKG, kaiku);
• Tuki- ja liikuntaelimistön kipukohtauksista (määrää EKG, vatsa-aortan ultraääni, konsultaatio kardiologin kanssa);
• Perikardiitin hoidossa (EKG, kaiku);
• Haimatulehduksen, sappikoliikin hoidossa (vatsan ultraäänitutkimus, verikokeet);
• Keuhkoembolian varalta (EKG, kaiku, verikoe).

Hoito krooninen aneurysma

Tähän mennessä asiantuntijat suosittelevat vahvasti kroonisten aneurysmien kirurgista hoitoa. Tämä lähestymistapa mahdollistaa ennusteen optimoinnin ja estää taudin komplikaatioiden kehittymisen.

Samanaikaisesti hoitotaktiikka määritetään koko diagnostisen kompleksin suorittamisen jälkeen, patologisen laajentuman koon ja komplikaatioiden (läppävuoto, dissektio, lähellä olevien elinten puristuminen jne.) määrittämisen jälkeen. Mahdollinen konservatiivinen hoito voi koostua verenpaineindeksien seurannasta, veren kolesterolitasojen alentamisesta ja verisuonikirurgien suorittamasta dynamiikan seurannasta. Diagnostisten kontrollitutkimusten (TT, ultraääni) suorittamista suositellaan 6 kuukauden välein.

Jos patologinen laajentuma kasvaa nopeasti ja on olemassa repeämäriski, lääkäri suosittelee vahvasti kirurgista hoitoa, jonka ydin on valtimon ongelmallisen segmentin poistaminen ja synteettisen implantin asentaminen tilalle. Perinteinen tai endovaskulaarinen interventio on mahdollinen. Oikeus kirurgisen menetelmän valintaan on lääkärillä kaikkien diagnostisten tulosten arvioinnin jälkeen.

Kirurginen hoito

Sydänaneurysmien osalta kirurgisen toimenpiteen käyttöä tässä tilanteessa suositellaan vahvasti. Tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä tehokkainta leikkaustyyppiä kammiopatologian hoitoon. Leikkausta edeltävässä vaiheessa kirurgi laskee laajentuneen alueen sallitun irtoamisalueen. Vaurioituneen kammion preoperatiivisen mallinnuksen aikana arvioitu irtoamisalue määritetään sydämen kaikukuvauksen tulosten perusteella. Mahdollisia kirurgisia menetelmiä ovat:

• Palliatiivinen leikkaus (Carpentier-mitraaliläpän tukirengasleikkaus).
• Radikaalit leikkaukset (aneurysman resektio, septoplastia kammioväliseinän aneurysmassa, resektio ja rekonstruktio Jaten-Dohrin mukaan suurten aneurysmien tapauksessa, vaurioituneen kammioseinämän repeämän ompelu, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus).

Todennäköisimpiä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat:

• Rytmihäiriöt;
• Alhaisen ejektio-oireyhtymä;
• Hengitystoiminnan vajaatoiminta;
• Verenvuoto;
• Akuutit verenkiertohäiriöt aivoissa, akuutti verisuonten vajaatoiminta.

Interventiota voidaan lykätä oireettomissa kroonisissa aneurysmissa, suuressa anestesiariskissä, sydänlihaksen toimintakyvyn palauttamatta jättämisessä resektion jälkeen ja pahenevassa mitraaliläpän vajaatoiminnassa.

Aortan kroonisten aneurysmien kirurginen hoito voidaan esittää:

• Aneurysmektomia bifemoraalisella aortoproteesilla;
• Aortta-reisileikkausleikkauksella;
• Aortan ja reisiluun haaroittumisen ohitusleikkaus.

Jos kyseessä on havaittu, mutta mahdollisesti ei vaarallinen krooninen ääreisvaltimoiden tai aortan aneurysma, potilaalle tarjotaan suunniteltua leikkausta tai aloitetaan ongelmallisen suonen dynaaminen seuranta. Aivoaneurysmat ovat yleensä suora indikaatio hätäleikkaukselle.

Ennaltaehkäisy

Lääkärit tarjoavat muutamia vinkkejä, jotka monissa tapauksissa voivat auttaa välttämään kroonisen aneurysman puhkeamisen:

• Verenpainelukemia on seurattava;
• Jos lääkäri on määrännyt verenpainelääkkeitä, sinun ei pidä unohtaa niiden ottamista;
• On ehdottoman tärkeää lopettaa tupakointi, poistaa alkoholi ja huumeet elämästäsi;
• On tarpeen noudattaa terveellistä ruokavaliota, välttäen rasvaista lihaa, sianlihaa, savustettuja tuotteita ja suuria määriä suolaa;
• On tärkeää seurata kolesteroli- ja verensokeritasoja;
• Fyysistä aktiivisuutta tulisi ylläpitää, ja sekä hypodynamiaa että kehon liiallista ylikuormitusta tulisi välttää;
• On välttämätöntä välttää stressaavia tilanteita kaikin mahdollisin tavoin, kehittää stressinsietokykyä.

Lisäksi, jos epäilyttävät patologian oireet, älä yritä hoitaa itseäsi kansanlääkkeillä tai käsikauppalääkkeillä. On tärkeää käydä lääkäreillä ajoissa, tehdä täydellinen diagnoosi ja tarvittaessa suorittaa lääkärin määräämä hoito.

Ennuste

Krooninen aneurysma voi johtaa potilaan äkilliseen kuolemaan lähes milloin tahansa. Patologia on myös vaarallinen siinä mielessä, että se usein etenee ilman selviä kliinisiä oireita, kunnes komplikaatioita ilmenee. Potilaat valittavat vain joskus kipua tai painon tunnetta patologisen verisuonten laajenemisen alueella. Useimmiten he kuitenkin saavat tietää ongelmasta vahingossa rutiinitutkimuksen tai taustaröntgen- tai ultraäänitutkimuksen aikana.

Kroonisen patologian eri lokalisoinnit ovat mahdollisia - aivojen ja ääreisverenvuotojen valtimoista aorttaan ja sydämeen. Paikannuksesta riippumatta vaara potilaan terveydelle ja hengelle on kuitenkin suunnilleen sama.

Krooninen aneurysma on hengenvaarallinen sairaus. Sen oikea-aikainen diagnosointi antaa mahdollisuuden poistaa ongelma ja elää normaalia elämää ilman haittavaikutuksia ja uusiutumisia.