Kognitiivisen heikentymisen diagnoosi

FyysisyysDementian diagnostiikan ensimmäinen vaihe on kognitiivisten häiriöiden tunnistaminen ja niiden vakavuuden arviointi (syndroomadiagnoosi). Kognitiivisia toimintoja tutkitaan kliinisillä menetelmillä (vaivojen kerääminen, potilashistoria) ja neuropsykologisilla testeillä. Ihannetapauksessa jokaiselle kognitiivisia vaivoja potevalle potilaalle tehdään yksityiskohtainen neuropsykologinen tutkimus, mutta käytännössä tämä on tuskin mahdollista. Siksi neurologeille, psykiatreille ja muiden erikoisalojen lääkäreille suositellaan itsenäisesti niin sanottujen dementian seulonta-asteikkojen käyttöä keskustelussa potilaan kanssa. Nämä asteikot vievät suhteellisen lyhyen ajan ja ovat melko yksinkertaisia suorittaa ja tulkita. Yleisimmin käytettyjä testejä ovat Mini-Mental Status Examination ja Clock Drawing Test.

Mini-mielentilan tutkimus

Tutkittava funktio	Käyttää	Pisteiden määrä
Ajallinen suuntautuminen	Nimeä päivämäärä (päivä, kuukausi, vuosi, viikonpäivä, vuodenaika)	0–5
Suuntautuminen paikkaan	Missä olemme (maa, alue, kaupunki, klinikka, huone)?	0–5
Havaintokyky	Toista kolme sanaa: sitruuna, avain, pallo	Oz
Huomion keskittyminen	Sarjalaskenta (esimerkiksi vähennä 7 sadasta) - viisi kertaa	0–5
Muisti	Muista kolme sanaa (jotka lausuttiin havaintotestissä)	0-3
Objektien nimeäminen	Mikä tämä on? (Potilaan on nimettävä hänelle näytetyt esineet, esimerkiksi kynä ja kello.)	0-2
Toisto	Toista lause: "Ei jossia, ei muttia."	0-1
Tiimin ymmärtäminen	Ota oikealla kädelläsi paperiarkki, taita se kahtia ja aseta se pöydälle	Oz
Lukeminen	Lue ääneen, mitä on kirjoitettu ("Sulje silmäsi") ja tee se	0-1
Kirje	Mieti ja kirjoita lause	0-1
Piirustus	Kopioi tämä kuva	0-1

Kokonaispistemäärä on 0–30.

Ohjeet ja tulkinta

• Ajallinen orientaatio. Pyydä potilasta nimeämään tämän päivän päivämäärä, kuukausi, vuosi, viikonpäivä ja vuodenaika kokonaisuudessaan. Jokaisesta oikeasta vastauksesta annetaan 1 piste. Näin ollen potilas voi saada 0–5 pistettä.
• Orientaatio paikan päällä. Kysymys esitetään: "Missä olemme?" Potilaan on nimettävä maa, alue, kaupunki, tutkimuspaikka, huoneen numero (tai kerros). Jokaisesta oikeasta vastauksesta potilas saa 1 pisteen. Näin ollen tästäkin testistä potilas voi saada 0–5 pistettä.
• Havaintokyky. Potilaalle annetaan seuraavat ohjeet: "Toista ja yritä muistaa kolme sanaa: sitruuna, avain, pallo." Sanat on lausuttava mahdollisimman selkeästi yhden sanan sekunnissa. Potilaan oikeasta toistamisesta arvioidaan yksi piste. Tämän jälkeen kysymme potilaalta: "Muistitko sanat? Toista ne uudelleen." Jos potilaalla on vaikeuksia toistaa niitä, nimeämme sanat uudelleen, kunnes potilas muistaa ne (mutta enintään 5 kertaa). Vain ensimmäisen toiston tulos arvioidaan pisteinä. Tässä testissä potilas voi saada 0–3 pistettä.
• Keskittyminen. Seuraavat ohjeet annetaan: "Vähennä luvusta 100 7, vähennä tuloksesta 7 uudelleen ja toista tämä useita kertoja." Vähennyslaskuja käytetään 5 kertaa (enintään tulokseen 65). Jokaisesta oikeasta vähennyslaskusta annetaan 1 piste. Potilas voi saada tässä testissä 0–5 pistettä. Virheen sattuessa lääkärin on korjattava potilas ehdottamalla oikeaa vastausta. Virheellisestä toimenpiteestä ei anneta pistettä.
• Muisti. Potilasta pyydetään muistamaan sanat, jotka hän oppi havaintotestin aikana. Jokaisesta oikein nimetystä sanasta annetaan yksi piste.
• Esineiden nimeäminen. Näytä potilaalle kynä ja kysy: "Mikä tämä on?", käytä kelloa samalla tavalla. Jokainen oikea vastaus on yhden pisteen arvoinen.
• Lausekkeiden toisto. Potilasta pyydetään toistamaan seuraava lause: "Ei jossia, ei muttia." Lause lausutaan vain kerran. Oikeasta toistosta saa yhden pisteen.

• Komennon ymmärtäminen. Komento annetaan suullisesti, ja se vaatii kolmen toiminnon peräkkäisen suorittamisen. "Ota paperiarkki oikealla kädelläsi, taita se kahtia ja aseta pöydälle." Jokainen oikein suoritettu toiminto arvioidaan yhdellä pisteellä.
• Lukeminen. Potilaalle annetaan paperiarkki, jolle on kirjoitettu isoilla kirjaimilla: "SULJE SILMÄSI." Seuraavat ohjeet annetaan: "Lue ääneen ja tee kuten tähän on kirjoitettu." Potilas saa yhden pisteen, jos hän luettuaan ääneen oikein todella sulkee silmänsä.
• Kirje. Potilasta pyydetään miettimään ja kirjoittamaan lause. Potilas saa yhden pisteen, jos hänen keksimänsä lause on mielekäs ja kieliopillisesti oikea.
• Piirtäminen. Potilaalle annetaan näyte (kaksi leikkaavaa viisikulmiota, joiden kulmat ovat yhtä suuret, leikkauspisteeseen muodostuu nelikulmio), joka hänen on piirrettävä uudelleen viivoittamattomalle paperille. Jos potilas piirtää uudelleen molemmat kuviot, joista kummassakin on viisi kulmaa, viisikulmioiden viivat ovat yhteydessä, kuviot todella leikkaavat toisensa ja leikkauspisteeseen muodostuu nelikulmio, potilas saa 1 pisteen. Jos vähintään yksi ehdoista ei täyty, pistettä ei anneta.

Kokonaistestitulos saadaan laskemalla yhteen kunkin kohdan tulokset. 24 pistettä ja vähemmän ovat tyypillisiä dementialle.

Kellon piirustustesti

Pyydä potilasta piirtämään viivoittamattomalle paperille pyöreä kello, jonka viisarit osoittavat tiettyä aikaa (esimerkiksi 15 minuuttia vaille 2). Potilas piirtää kellon itsenäisesti (ilman kehotteita) muistista (katsomatta oikeaa kelloa). Tulos arvioidaan 10 pisteen asteikolla.

• 10 pistettä - normaali, ympyrä on piirretty, numerot ovat oikeissa paikoissa, nuolet osoittavat määritetyn ajan.
• 9 pistettä - pieniä epätarkkuuksia käsien sijoittelussa.
• 8 pistettä - käsien asennossa on havaittavampia virheitä (toinen käsistä poikkeaa vaaditusta ajasta yli tunnilla).
• 7 pistettä - molemmat viisarit näyttävät väärää aikaa.
• 6 pistettä - viisarit eivät suorita toimintojaan (esimerkiksi vaadittu aika on ympyröity tai kirjoitettu numeerisesti).
• 5 pistettä - numeroiden väärä järjestys kellotaulussa (ne ovat käänteisessä järjestyksessä eli vastapäivään, tai numeroiden välinen etäisyys ei ole sama).
• 4 pistettä - kello ei ole ehjä, jotkin numerot puuttuvat tai sijaitsevat ympyrän ulkopuolella.
• 3 pistettä - numerot ja kellotaulu eivät ole yhteydessä toisiinsa.
• 2 pistettä - potilaan toiminta osoittaa, että hän yrittää noudattaa ohjeita, mutta epäonnistuu.
• 1 piste - potilas ei yritä noudattaa ohjeita.

Tulkinta: alle 9 pistettä on merkki vakavasta kognitiivisesta heikentymisestä.

Seuraavaksi on myös tarpeen arvioida, miten kognitiivinen heikentyminen vaikuttaa potilaan päivittäisiin toimintoihin. Tätä varten on tarpeen saada tietoa hänen ammatillisesta toiminnastaan, harrastuksistaan ja kiinnostuksen kohteistaan, itsenäisyyden asteesta sosiaalisessa viestinnässä, kotitalousvelvollisuuksista, kodinkoneiden käytöstä ja itsestä huolehtimisesta. On suositeltavaa varmistaa potilaalta saadut tiedot hänen sukulaisiltaan, ystäviltään tai työtovereiltaan, sillä peittely on hyvin tyypillistä dementian alkuvaiheessa: potilaat peittelevät vikaansa tai vähättelevät sen vakavuutta. Jos päivittäisissä toiminnoissa on todellisia vaikeuksia, voimme puhua dementiasta itsestään, muuten syndroomadiagnoosi tulisi muotoilla seuraavasti: "lievä kognitiivinen heikentyminen" tai "keskivaikea kognitiivinen heikentyminen".

Diagnostisen haun toinen vaihe on dementian ja dementiaa jäljittelevien tilojen, kuten pseudodementian ja deliriumin, erotusdiagnoosi.

Määritelmän mukaan dementia on vakava primaarinen kognitiivinen heikentyminen, jolla ei ole syy-yhteyttä emotionaalisiin häiriöihin tai valveillaolon tai tajunnan tason häiriöihin.

Depressiivinen pseudodementia - masennuksesta johtuvat kognitiiviset ja/tai käyttäytymishäiriöt. Tällaiset häiriöt voivat vaikeuttaa päivittäisiä toimintoja ja jäljitellä dementiaa, mutta niillä ei ole orgaanista perustaa ja ne häviävät mielialan normalisoituessa.

Merkkejä siitä, että potilaalla on masennus:

• masentunut tai alakuloinen tila, joka on ollut läsnä suurimman osan ajasta viimeisen kuukauden tai pidempään;
• toivottomuuden tunne, voimakas tyytymättömyys elämään, haluttomuus elää, usein kuoleman ajatukset, itsemurha-ajatukset;
• nukahtamisvaikeudet tai lähes joka yö esiintyvät aikaiset heräämiset;
• krooniset päänsäryt (> 15 päivää kuukaudessa) tai jatkuva painon tunne päässä, joka estää keskittymistä;
• voimakas syytön ahdistus, erityisesti iltaisin, levottomuus, ärtyneisyys, mikä johtaa usein konflikteihin perheessä tai työssä;
• ruokahalun huomattava heikkeneminen, painonpudotus ilman somaattisia syitä;
• ilmaisi huolensa muistinmenetyksestä normaaleista tai lähes normaaleista neuropsykologisista testituloksista huolimatta.

Kliinisesti merkittävän masennuksen esiintyminen on perusta psykiatrin konsultaatiolle ja havainnoinnille sekä asianmukaiselle hoidolle. Samanaikaisesti ikääntyneiden tulisi välttää lääkkeitä, joilla on voimakas antikolinerginen vaikutus, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä. Tämän farmakologisen ryhmän lääkkeillä on negatiivinen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin. Siksi selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät ovat edullisempia. Joidenkin tietojen mukaan nämä lääkkeet päinvastoin edistävät kognitiivisten toimintojen paranemista.

Kognitiivisten häiriöiden regressio masennuslääkkeiden käytön aikana viittaa korkeampien aivotoimintojen häiriöiden toissijaiseen luonteeseen masennuksen yhteydessä. Näissä tapauksissa pseudodementian diagnoosi on oikea. Jos kognitiiviset häiriöt jatkuvat hyvästä masennuslääkkeen vaikutuksesta huolimatta, puhumme todellisen dementian ja masennuksen yhdistelmästä, mikä on mahdollista verisuoniperäisessä ja sekamuotoisessa dementiassa, Parkinsonin taudissa ja muissa subkortikaalisten tyvitumakkeiden vaurioita aiheuttavissa dementiasairauksissa, Alzheimerin taudin varhaisvaiheissa ja frontotemporaalisessa dementiassa. Näissä tapauksissa tarvitaan toistuvaa häiriöiden arviointia, kliinisiä, laboratorio- ja instrumentaalisia tutkimuksia. Siksi pseudodementian ja todellisen dementian erotusdiagnostiikka yhdessä masennuksen kanssa suoritetaan ex juvantibus asianmukaisen hoidon tulosten perusteella.

Delirium on akuutti sekavuustila, johon liittyy voimakkaita mielenterveys- ja älyllisiä häiriöitä. Deliriumia tulisi epäillä kaikissa akuutin tai subakuutin kognitiivisten häiriöiden tapauksissa ja häiriöiden vaikeusasteen huomattavissa vaihteluissa esimerkiksi kellonajasta riippuen. Deliriumiin liittyy yleensä hämmennystä ajassa ja paikassa, psykomotorista agitaatiota ja psykoproduktiivisia oireita deliriumin ja hallusinaatioiden muodossa. Näitä oireita ei kuitenkaan aina ole. Merkittävien kognitiivisten häiriöiden, joihin liittyy tajunnan hämärtymistä tai sekavuutta, läsnäoloa pidetään välttämättömänä.

Iäkkäiden deliriumin pääasialliset syyt ovat seuraavat.

• Dysmetaboliset häiriöt; nestehukka, maksan tai munuaisten vajaatoiminta, hypoksia, hypo- tai hyperglykemia, akuutti myrkytys.
• Tartuntataudit: keuhkokuume, virtsatieinfektio, kaikki korkeaan kuumeeseen liittyvät infektiot.
• Trauma: traumaattinen aivovamma, mukaan lukien lievät raajojen murtumat.
• Kirurgiset toimenpiteet, erityisesti yleisanestesiaa käyttävät.
• Sydämen tai hengityselinten vajaatoiminnan dekompensointi.

Kun deliriumin syy selvitetään ja dysmetaboliset tai muut häiriöt korjataan ajoissa, potilaan tajunnan taso palautuu, mihin liittyy merkittävä kognitiivisten toimintojen paraneminen. Kognitiiviset kyvyt kuitenkin harvoin palaavat deliiriumia edeltäneelle tasolle. Useammin akuutin dekompensaatiotilan jälkeen potilailla havaitaan jonkin verran kognitiivisten toimintojen heikkenemistä lähtötasoon verrattuna.

Diagnostisen haun kolmas vaihe on dementian nosologisen diagnoosin tekeminen. Tätä varten potilaille tehdään kliininen laboratoriotutkimus ja neurovisuaalinen tutkimus.

Nosologisen diagnostiikan tulisi alkaa etsimällä niin sanottua potentiaalisesti palautuvaa dementiaa. Potentiaalisesti palautuva dementia on tila, jossa oikea-aikainen diagnoosi ja asianmukainen hoito voivat johtaa häiriöiden täydelliseen tai lähes täydelliseen taantumiseen. Tilastojen mukaan vähintään 5 % dementioista on potentiaalisesti palautuvia. Näihin kuuluvat seuraavat tyypit:

• systeemisten dysmetabolisten häiriöiden (dysmetabolinen enkefalopatia) aiheuttama dementia;
• aivokasvainten tai muiden avaruutta vaativien prosessien aiheuttama dementia;
• dementia normaalipaineessa olevassa vesipäässä.

Dysmetabolisen enkefalopatian pääasialliset syyt ovat:

• kilpirauhasen vajaatoiminta;
• _B12 -vitamiinin tai folaatin puutos;
• maksan vajaatoiminta;
• munuaisten vajaatoiminta;
• krooninen hypoksinen tila;
• myrkytys raskasmetallisuoloilla;
• alkoholismi ja huumeriippuvuus;
• lääkemyrkytykset (antikolinergit, trisykliset masennuslääkkeet, neuroleptit, bentsodiatsepiinit jne.).

Näiden syiden tunnistamiseksi tarvittava tutkimusmäärä koostuu vähintään seuraavista toimista:

• yleinen veri- ja virtsa-analyysi;
• biokemiallinen verikoe kreatiniinin, ureatypen, maksaentsyymiaktiivisuuden ja mahdollisuuksien mukaan B12-vitamiinin _ja foolihapon, homokysteiinin pitoisuuden määrittämiseksi;
• kilpirauhasen toiminnan laboratoriotutkimus (trijodityroniinin, tyroksiinin, kilpirauhasta stimuloivan hormonin, tyreoglobuliinivasta-aineiden pitoisuus).

Neurokuvantamismenetelmien käyttö mahdollistaa potentiaalisesti palautuvien aivovaurioiden, kuten normaalipaineisen vesipään ja aivokasvaimen, diagnosoinnin.

Normaalipaineisen vesipään kliiniset ja kuvantamisominaisuudet

Kognitiivinen heikkeneminen	Neurologiset häiriöt	TT- tai MRI-oireet
Toiminnan säätelyn häiriöt	Kävelyhäiriöt. Virtsankarkailu.	Kammiojärjestelmän merkittävä symmetrinen laajeneminen

Aivokasvaimen kliiniset ja kuvantamisominaisuudet

Kognitiivinen heikkeneminen	Neurologiset häiriöt	TT- tai MRI-oireet
Vaihtelevat vakavuuden ja laadullisten ominaisuuksien suhteen (kasvaimen sijainnista riippuen)	Fokusoireet (kasvaimen sijainnista riippuen). Päänsärky, silmänpohjan tukkoisuus, näköhäiriöt	Fokusaalinen aivovaurio, johon kertyy varjoainetta. Kammiolaajentuma (okklusiivinen vesipää)

Normaalipaineisen vesipään tai aivokasvaimen epäily on syy ottaa yhteyttä neurokirurgiin, joka päättää kirurgisen hoidon indikaatioista.

Kun mahdollisesti korjautuvat dementian muodot on suljettu pois, tapauksen kliiniset, psykologiset ja instrumentaaliset ominaisuudet tulisi tutkia uudelleen.

Dementian tärkeimpien nosologisten muotojen vertailevat ominaisuudet

	Alzheimerin tauti	Verisuoniperäinen dementia	Lewyn kappaleiden aiheuttama dementia	Frontotemporaalinen dementia
Aloita	Aina vähitellen, ei ennen 40 vuoden ikää, useammin 60 vuoden jälkeen	Akuutti tai asteittainen, missä tahansa iässä, mutta useammin 60 vuoden jälkeen	Asteittainen, harvoin akuutti, yleensä 60 vuoden jälkeen	Asteittain, yleensä jopa 60 vuoteen asti
Sukuhistoria	Joskus	Harvoin	Joskus	Usein
Merkittävä kognitiivinen oire	Muistin heikkeneminen	Säätelyhäiriöt	Näkö-spatiaaliset häiriöt, fluktuaatiot	Säätelyhäiriöt, puheen häiriöt
Neurologiset häiriöt	Ei mitään	Kävelyhäiriöt, pseudobulbaarioireyhtymä	Parkinsonismi	"Primitiiviset refleksit" (esim. tarttuminen)
Tunnehäiriöt	Ahdistus, masennus sairauden alussa	Masennus, emotionaalinen labiilisuus	Masennus	Välinpitämättömyys, harvoin masennus
Muutokset magneettikuvauksessa	Aivokuoren, hippokampuksen surkastuminen	Infarktin jälkeiset kystat, leukoaraioosi	Sivukammioiden takaosien laajentuminen	Otsalohkon ja etummaisen ohimolohkon paikallinen surkastuminen (usein epäsymmetrinen)
Käyttäytymishäiriöt	Vaurioharha (keskivaikean dementian vaiheessa)	Ärtyneisyys	Visuaaliset hallusinaatiot	Vähentynyt kritiikki, estottomuus, apatia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]