Lasten keuhkokuumeen syyt

Koti- tai yhteisössä hankitun keuhkokuumeen syyt lapsilla

Avoinna hankitun keuhkokuumeen etiologiaa 50 %:ssa tapauksista edustaa sekafloora, ja useimmissa tapauksissa (30 % tapauksista) avoinna hankitun keuhkokuumeen aiheuttaa virus-bakteeri-yhteys. Tätä syytä havaitaan useammin varhais- ja esikouluikäisillä lapsilla. Pienessä osassa tapauksia (5–7 %) etiologiaa edustaa virus-virus-sekafloora ja 13–15 %:ssa bakteeri-bakteeri-yhteys, esimerkiksi Streptococcus pneumoniaen ja akapsulaarisen Haemophilus influenzaen yhteys. Lopuissa 50 %:ssa tapauksista avoinna hankitun keuhkokuumeen etiologia on vain bakteeri. Aiheuttavan bakteerin tyyppi riippuu lapsen iästä.

Elämän ensimmäisten kuuden kuukauden aikana pneumokokin ja Haemophilus influenzaen etiologinen rooli on merkityksetön, koska näiden taudinaiheuttajien vasta-aineet siirtyvät äidiltä kohdussa. Tässä iässä johtavassa roolissa ovat E. coli, K. pneumoniae sekä S. aureus ja epidermidis. Kunkin niistä etiologinen merkitys on pieni eikä ylitä 15–20 %, mutta ne aiheuttavat lapsilla taudin vakavimmat muodot, joita vaikeuttaa tarttuvan toksisen sokin kehittyminen ja keuhkovaurio. Moraxella catarrhalis esiintyy 3 %:ssa tapauksista. Toinen keuhkokuumeiden ryhmä tässä iässä on epätyypillisten taudinaiheuttajien, pääasiassa Chlamydia trachomatis -bakteerin, aiheuttama keuhkokuume, johon lapset saavat tartunnan äidiltä joko synnytyksen aikana (harvemmin synnytystä edeltävästi) tai ensimmäisinä elinpäivinä. Lisäksi Pneumocystis carinii -infektio on mahdollinen (erityisesti keskosilla).

6 kuukauden iästä 6–7 vuoden ikään asti keuhkokuumeen aiheuttaa pääasiassa Streptococcus pneumoniae, joka muodostaa jopa 60 % kaikista keuhkokuumetapauksista. Kuten jo mainittiin, usein viljellään myös akapsulaarista Haemophilus influenzae -bakteeria. Haemophilus influenzae tyyppi b:tä havaitaan harvemmin (7–10 %:ssa tapauksista). Tämä taudinaiheuttaja aiheuttaa yleensä vakavan keuhkokuumeen, johon liittyy keuhkovaurio ja pleuriitti. S. aureuksen, S. epidermidiksen ja S. pyogenesin aiheuttamat sairaudet kehittyvät yleensä vakavien virusinfektioiden, kuten influenssan, vesirokon, tuhkarokon tai herpesinfektion, komplikaationa, eivätkä niiden esiintyvyys ylitä 2–3 %:a. Epätyypillisten taudinaiheuttajien aiheuttaman keuhkokuumeen tämän ikäisillä lapsilla aiheuttavat pääasiassa M. pneumoniae ja C. pneumoniae. On huomattava, että M. pneumoniaen rooli lasten keuhkokuumeen aiheuttajana on selvästi lisääntynyt viime vuosina. Mykoplasmainfektio diagnosoidaan usein toisena tai kolmantena elinvuotena. C. pneumoniae havaitaan yleensä yli 5-vuotiailla lapsilla.

Yli 7-vuotiaiden lasten keuhkokuumeen etiologia ei käytännössä eroa aikuisten etiologiasta. Useimmiten keuhkokuumeen aiheuttavat S. pneumoniae (jopa 35–40 % kaikista tapauksista), M. pneumoniae (23–44 % kaikista tapauksista) ja C. pneumoniae (15–30 %). Patogeenejä, kuten H. influenzae tyyppi b, enterobakteereja (K. pneumoniae, E. coli jne.), S. aureusta ja S. epidermidistä, ei käytännössä havaita.

Myös virukset voivat aiheuttaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta. Ne voivat olla sekä itsenäinen taudin aiheuttaja että (paljon useammin) luoda virus-bakteeri-yhteyksiä. Tärkein on PC-virus, jota esiintyy noin 50 %:ssa virus- ja virus-bakteeri-infektioista; 25 %:ssa tapauksista taudin aiheuttaja on parainfluenssavirukset tyypit 3 ja 1. Influenssavirukset A ja B sekä adenovirukset ovat vähäisempi rooli. Rinoviruksia, enteroviruksia ja koronaviruksia havaitaan harvemmin. On huomattava, että tuhkarokko-, vihurirokko- ja vesirokkovirusten aiheuttamia keuhkokuumeita on kuvattu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sairaalaan hankittu (nosokomiaalinen) keuhkokuume lapsilla

Sairaalakeuhkokuumeet eroavat merkittävästi yhteisössä hankituista keuhkokuumeista taudinaiheuttajien kirjon ja niiden antibioottiresistenssin suhteen. Sairaalan ilman hengityskonehoitoa saatavan keuhkokuumeen bakteeri- ja sienitauteja aiheuttavien taudinaiheuttajien kirjo riippuu jossain määrin potilaan sairaalan profiilista. Näin ollen terapeuttisen osaston potilailla sairaalakeuhkokuumeen voi aiheuttaa pneumokokki, mutta useammin S. aureus, S. epidermidis tai K. pneumoniae. Toisen vaiheen sairaalassa syntyneillä keskosilla - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae tai (harvemmissa tapauksissa) Pneumocystis carinii.

Ventilaattoriin liittyvän sairaalakeuhkokuumeen bakteeriperäinen etiologia potilaan hoitopaikasta riippuen

Osaston luonne	Keuhkokuumeen patogeenit
Elvytys, tehohoito	Ps. aeruginosa S. aureus ja epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter-lajit Candida-lajit
Kirurgia, palovammaosasto	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter-lajit S. aureus ja epidermidis Anaerobit
Onkohematologia	Ps. Aeruginosa K. Keuhkokuume E. coli ja muut enterobakteerit S. aureus ja epidermidis Aspergillus-lajit
Terapeuttiset osastot	S. aureus ja epidermidis K.-keuhkokuume S. pneumoniae
Keskosten imetyksen toisen vaiheen osastot	S. aureus ja epidermidis K.-keuhkokuume Pneumocystis carinii

Sairaalakeuhkokuumeen (sekä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen) etiologiassa lapsilla hengitystievirukset ovat merkittävässä asemassa (jopa 20 % tapauksista). Nämä taudinaiheuttajat aiheuttavat taudin itsenäisesti tai useammin virus-bakteeri-yhteyden muodossa, 7 %:ssa tapauksista Candida-sienten ja virusten tai virusten ja bakteerien yhdistelmänä. Sairaalakeuhkokuumetta aiheuttavista viruksista influenssa A -virukset ovat hallitsevia, harvemmin influenssa B. Parainfluenssaviruksia, adenoviruksia ja Coxsackie B -viruksia havaitaan vielä harvemmin, ja PC-viruksia ja Coxsackie A -viruksia havaitaan yksittäisissä havainnoissa.

Ventilaattoriin liittyvistä sairaalakeuhkokuumeista erotetaan varhaiset ja myöhäiset keuhkokuumeet. Niiden etiologia on erilainen. Intubaation jälkeisten ensimmäisten 72 tunnin aikana kehittyvillä keuhkokuumeilla on yleensä sama etiologia kuin samanikäisillä potilailla hankituilla keuhkokuumeilla. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että niiden patogeneesi määräytyy ensisijaisesti suunielun sisällön mikroaspiraation ja vastaavasti ylähengitysteiden limakalvoja saastuttavan ja kolonisoivan mikroflooran kautta. Niinpä 2 viikon - 6-7 kuukauden ikäisillä lapsilla varhaiset hengitystieinfektiot johtuvat yleensä E. colista, K. pneumoniaesta, S. aureuksesta ja epidermidiksestä. 6-7 kuukauden - 6-7 vuoden ikäisillä lapsilla - S. pneumoniaesta, vaikka H. influenzaen aiheuttamia keuhkokuumeita voi esiintyä. Yli 7-vuotiailla lapsilla ja nuorilla keuhkokuumeet johtuvat yleensä M. pneumoniaesta ja hieman harvemmin S. pneumoniaesta.

Myöhäisessä VAP-vaiheessa (kun keuhkokuume kehittyy 72 tunnin ventilaation jälkeen) sairaalakeuhkokuumeen etiologiassa ovat pääasiassa taudinaiheuttajat, kuten Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, sekä S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida jne. Syynä tähän on se, että myöhäisen VAP-vaiheen aiheuttaa hengityslaitteita kolonisoiva sairaalamikrofloora, ja siksi fermentoitumattomat gramnegatiiviset bakteerit, pääasiassa Pseudomonas aeruginosa, ovat tässä ensisijaisen tärkeitä. Ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen etiologia on esitetty taulukossa 76-2.

Ventilaattoriin liittyvän sairaalakeuhkokuumeen syyt lapsilla

Ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume	Keuhkokuumeen patogeenit
Varhainen	Etiologia vastaa yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ikään liittyvää etiologista rakennetta
Myöhään	Ps. aeruginosa Acinetooacter-lajit S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. coli Candida-lajit

Erityisesti on syytä mainita keuhkokuumeen etiologia immuunipuutospotilailla. Primaarisia soluvälitteisiä immuunipuutoksia sairastavilla lapsilla, HIV-tartunnan saaneilla ja AIDS-potilailla keuhkokuumeen aiheuttavat useimmiten Pneumocystis carinii- ja Candida-sienet sekä M. avium-intracellulare ja herpesvirus, sytomegalovirus. Humoraalisissa immuunipuutoksissa keuhkokuumeen aiheuttavat useimmiten S. pneumoniae sekä stafylokokit ja enterobakteerit, ja neutropeniassa gramnegatiiviset enterobakteerit ja sienet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Keuhkokuumeen syyt immuunipuutospotilailla

Potilasryhmät	Keuhkokuumeen patogeenit
Potilaat, joilla on primaarinen soluvajaus	Pneumokystis Candida-suvun sienet
Primaarista humoraalista immuunipuutosta sairastavat potilaat	Pneumokokki Stafylokokit Enterobakteerit
Hankinnaista immuunipuutosta sairastavat potilaat (HIV-tartunnan saaneet, AIDS-potilaat)	Pneumocystis Sytomegalovirukset Herpesvirukset Mycobacterium tuberculosis Candida-sienet
Neutropeniapotilaat	Gram-negatiiviset enterobakteerit Candida-, Aspergillus-, Fusarium-suvun sienet

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Keuhkokuumeen patogeneesi lapsilla

Keuhkokuumeen patogeneesissä tietty rooli on lasten alhaisella infektiosuojan tasolla (verrattuna aikuisiin). Tämä on erityisen ominaista pienille lapsille, joten heillä on suurempi taipumus sairastua keuhkokuumeeseen. Lisäksi limakalvojen puhdistuman suhteellinen riittämättömyys on tärkeää, erityisesti hengitystievirusinfektion kehittyessä, jossa keuhkokuume alkaa lapsella yleensä, erityisesti nuorella iässä. On myös huomattava, että hengitysteiden limakalvolla on taipumus turvotukseen ja viskoosin ysköksen muodostumiseen tulehduksen kehittyessä, mikä myös häiritsee lapsen limakalvojen puhdistumaa.

Keuhkokuumeen kehittymiselle tunnetaan neljä pääasiallista patogeneettistä mekanismia: suunielun eritteiden mikroaspiraatio, aerosolia sisältävien mikro-organismien hengittäminen, mikro-organismien hematogeeninen leviäminen keuhkojen ulkopuolisesta infektiolähteestä ja infektion suora leviäminen viereisistä sairastuneista elimistä.

Yllä mainituista mekanismeista suunielun eritteiden mikroaspiraatio on lapsilla merkittävin. Sillä on merkittävä rooli sekä yhteisössä hankitun että sairaalakeuhkokuumeen patogeneesissä. Hengitysteiden tukkeutumisella on myös suuri merkitys mikroaspiraatiossa (erityisesti keuhkoputkien obstruktiivisessa oireyhtymässä, joka on niin yleinen pienillä ja esikouluikäisillä lapsilla). Näiden mekanismien yhdistelmä havaitaan usein. Suurten määrien sisällön aspiraatio ylähengitysteistä ja/tai mahalaukusta on tyypillistä vastasyntyneillä ja lapsille ensimmäisten elinkuukausien aikana ja sitä esiintyy ruokinnan ja/tai oksentelun yhteydessä sekä regurgitaation yhteydessä.

Kun mikroaspiraatio (tai mikro-organismeja sisältävän aerosolin imeytyminen tai hengittäminen) tapahtuu samaan aikaan lapsen elimistön epäspesifisen resistenssin mekanismien rikkoutumisen kanssa, esimerkiksi ARVI:n yhteydessä, luodaan suotuisat olosuhteet keuhkokuumeen kehittymiselle. Mikro-organismien hematogeeninen leviäminen infektion ekstrapulmonaalisesta fokuksesta ja infektion suora leviäminen viereisistä sairastuneista elimistä ovat myös erittäin tärkeitä patogeneesin kannalta. Useimmiten näillä mekanismeilla on kuitenkin tärkeä rooli sekundaarisen keuhkokuumeen kehittymisessä.

Mikroaspiraatiolle ja siten keuhkokuumeen kehittymiselle altistavat tekijät:

• jopa 6 kuukauden ikäiset, erityisesti keskoset;
• eri alkuperää oleva enkefalopatia (posthypoksinen, aivojen epämuodostumien ja perinnöllisten sairauksien kanssa, kouristusoireyhtymä);
• nielemisvaikeudet (oksentelu- ja regurgitaatio-oireyhtymä, ruokatorven ja henkitorven fistulat, akalasia, gastroesofageaalinen refluksi);
• keuhkoputkien obstruktiivinen oireyhtymä hengitystieinfektioissa, mukaan lukien virusinfektiot;
• suojaesteiden mekaaniset rikkomukset (nasogastrinen putki, endotrakeaalinen intubaatio, trakeostomia, gastroduodenoskopia);
• toistuva oksentelu suoliston pareesin, vakavien tartuntatautien ja somaattisten sairauksien kanssa;
• keinotekoisen ventilaation suorittaminen; kriittisen tilan kehittyminen taustalla olevan sairauden vuoksi;
• kehityshäiriöiden (erityisesti sydän- ja keuhkovaurioiden) esiintyminen;
• hermo-lihassalpaus.