Lasten keuhkoastman hoito

Keuhkoastman hoito koostuu:

• Allergeenien aiheuttavien tekijöiden vaikutuksen vähentämiseen tai poistamiseen tähtäävien toimenpiteiden toteuttaminen.
• Lääkehoito.
• Allergeenispesifinen immunoterapia.
• Potilaiden ja heidän perheidensä koulutus.

Indikaatiot keuhkoastman sairaalahoitoon

• Vaikea pahenemisvaihe:
  • hengitysvaikeudet levossa, pakotettu asento, syömättä jättäminen imeväisillä, levottomuus, uneliaisuus tai sekavuus, bradykardia tai hengenahdistus (hengitystiheys yli 30 minuutissa);
  • kova hengityksen vinkuminen tai ei hengityksen vinkumista;
  • syke (HR) yli 120 lyöntiä minuutissa (imeväisillä yli 160 lyöntiä minuutissa);
  • PSV alle 60 % ennustetusta tai parhaasta yksilöllisestä arvosta, jopa alkuhoidon jälkeen;
  • lapsen uupumus.
• Nopean ja vähintään 3 tuntia kestävän selkeän vasteen puuttuminen keuhkoputkia laajentavalle lääkkeelle.
• Ei paranemista glukokortikosteroidihoidon aloittamisen jälkeen 2–6 tunnin kuluessa.
• Tilanteen heikkeneminen edelleen.
• Hengenvaarallisia keuhkoastman pahenemisvaiheita tai tehohoitoa, intubaatiota astman pahenemisvaiheen vuoksi.
• Sosiaalinen heikommassa asemassa.

Farmakoterapia keuhkoastmaan

Lasten astman hoitoon käytetään kahta suurta lääkeryhmää:

• perushoidon (tukeva, tulehdusta estävä) keinot;
• oireinen.

Keuhkoastman perushoitoon kuuluvat:

• Tulehdusta estävät ja/tai ennaltaehkäisevät lääkkeet (glukokortikosteroidit, leukotrieenilääkkeet, kromonit, IgE-peptidien vastaiset lääkkeet);
• pitkävaikutteiset keuhkoputkia laajentavat lääkkeet (pitkävaikutteiset beeta2-adrenergiset agonistit, hitaasti vapautuvat teofylliinivalmisteet).

Korkein kliininen ja patogeneettinen teho on tällä hetkellä osoitettu ICS:n käytöllä. Kaikkia perus-tulehduskipulääkkeitä otetaan päivittäin ja pitkään. Tämä tulehduskipulääkkeiden (peruslääkkeiden) käyttöperiaate mahdollistaa taudin hallinnan ja sen ylläpitämisen oikealla tasolla. On huomattava, että Venäjän federaation alueella lasten astman perushoitoon käytetään ICS:ää sisältäviä yhdistelmälääkkeitä (salmeteroli + flutikasoni (seretidi) ja budesonidi + formoteroli (symbicort)) 12 tunnin tauolla. Muut hoito-ohjeet eivät ole sallittuja lapsille.

Lääkkeet, jotka lievittävät keuhkoastman oireita:

• inhaloitavat lyhytvaikutteiset beeta2-adrenergiset agonistit (tehokkaimmat keuhkoputkia laajentavat lääkkeet);
• antikolinergiset lääkkeet;
• teofylliiniä välittömästi vapauttavat valmisteet;
• Suun kautta otettavat lyhytvaikutteiset beeta2-adrenergiset agonistit.

Näitä lääkkeitä kutsutaan myös ensiapulääkkeiksi; niitä käytetään keuhkoputkien tukkeuman ja siihen liittyvien akuuttien oireiden (hengityksen vinkuminen, rintakehän kireys, yskä) lievittämiseen. Tätä lääkkeen käyttötapaa (eli vain silloin, kun on tarpeen poistaa ilmenneet astman oireet) kutsutaan tarpeen mukaan otettavaksi lääkkeeksi.

Keuhkoastman hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä annetaan eri tavoin: suun kautta, parenteraalisesti ja inhalaatiolla. Jälkimmäinen on parempi vaihtoehto. Inhalaatiolaitetta valittaessa otetaan huomioon lääkkeen annostelun tehokkuus, kustannus/tehokkuus, helppokäyttöisyys ja potilaan ikä. Lapsilla käytetään kolmenlaisia inhalaatiolaitteita: sumuttimia, annosteltuja aerosoli-inhalaattoreita ja jauheinhalaattoreita.

Keuhkoastman annostelujärjestelmät (ikärajoitukset)

Tarkoittaa	Suositeltu ikäryhmä	Kommentit
Annosteltu inhalaattori (MDI)	>5 vuotta	Hengityksen ja säiliön venttiilin painamisen hetken koordinointi on vaikeaa, erityisesti lapsilla. Noin 80 % annoksesta laskeutuu suunieluun, joten suu on huuhdeltava jokaisen inhalaation jälkeen.
BAI. hengityksestä aktivoituva	>5 vuotta	Tämän annostelulaitteen käyttö on tarkoitettu potilaille, jotka eivät pysty koordinoimaan sisäänhengityksen ja perinteisten MDI-venttiilien painamisen hetkeä. Sitä ei voida käyttää minkään olemassa olevan välikappaleen kanssa, lukuun ottamatta tämän tyyppisen inhalaattorin "optimoijaa".
Jauheinhalaattori	>5 vuotta	Oikealla tekniikalla inhalaatio voi olla tehokkaampaa kuin moniannosinjektio. Huuhtele suu jokaisen käyttökerran jälkeen systeemisen imeytymisen vähentämiseksi.
Välikappale	>4 vuotta <4 vuotta käytettynä Hengityssuojain	Välikappaleen käyttö vähentää lääkkeen kertymistä suunieluun, mahdollistaa MDI:n käytön tehokkaammin, ja maskin (mukana välikappale) kanssa sitä voidaan käyttää alle 4-vuotiailla lapsilla.
Sumutin	<2 vuotta Kaikenikäiset potilaat, jotka eivät voi käyttää välikappaletta tai välikappaletta/kasvomaskia	Optimaalinen annostelujärjestelmä käytettäväksi erikois- ja tehohoitoyksiköissä sekä ensiavussa, koska se vaatii mahdollisimman vähän vaivaa sekä potilaalta että lääkäriltä

Tulehduskipulääkkeet (emäksiset) keuhkoastman hoitoon

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhaloitavat glukokortikoidit ja niitä sisältävät yhdistelmävalmisteet

Tällä hetkellä inhaloitavat glukokortikosteroidit ovat tehokkaimpia lääkkeitä astman hoitoon, joten niitä suositellaan kaiken vaikeusasteen jatkuvan astman hoitoon. Kouluikäisillä lapsilla ICS-ylläpitohoito mahdollistaa astman oireiden hallinnan, vähentää pahenemisvaiheiden ja sairaalahoitojen määrää, parantaa elämänlaatua, parantaa ulkoisen hengityksen toimintaa, vähentää keuhkoputkien yliaktiivisuutta ja vähentää keuhkoputkien supistumista fyysisen rasituksen aikana. ICS-käyttö esikouluikäisillä lapsilla, jotka kärsivät astmasta, johtaa kliinisesti merkittävään tilan paranemiseen, mukaan lukien päivä- ja yöyskän, hengityksen vinkumisen ja hengenahdistuksen pisteytys, fyysinen aktiivisuus, ensiapulääkkeiden käyttö ja terveydenhuollon resurssien käyttö. Lapsilla käytetään beklometasonia, flutikasonia ja budesonidia. Näiden lääkkeiden käyttö pieninä annoksina on turvallista: suurempia annoksia määrättäessä on muistettava sivuvaikutusten mahdollisuus. Perushoitoon käytetään pieniä, keskisuuria ja suuria lääkeannoksia.

Lasketut ekvipotentit päivittäiset inhaloitavien glukokortikoidien annokset

Valmistelu

Pienet päivittäiset annokset, mcg

Keskimääräiset päivittäiset annokset, mikrogrammaa

Suuret päivittäiset annokset, mcg

Alle 12-vuotiaiden lasten annokset

Beklometasonidipropionaatti 1 '	100–200	>200–400	>400
Budesonidi	100–200	>200–400	>400
Flutikasoni	100–200	>200–500	>500

Annokset yli 12-vuotiaille lapsille

Beklometasonidipropionaatti	200 500	>500–1000	>1000–2000
Budesonidi	200–400	>400–800	>800–1600
Flutikasoni	100–250	>250–500	>500–1000

ICS-lääkkeet sisältyvät astman hoitoon tarkoitettuihin yhdistelmälääkkeisiin [salmeteroli + flutikasoni (seretidi) ja formoteroli + budesonidi (symbicort)]. Lukuisat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että pitkävaikutteisten beeta2-adrenergisten agonistien ja pieniannoksisten ICS-lääkkeiden yhdistelmä on tehokkaampi kuin jälkimmäisen annoksen suurentaminen. Yhdistelmähoito salmeterolilla ja flutikasonilla (samassa inhalaattorissa) edistää astman parempaa hallintaa kuin pitkävaikutteinen beeta2-adrenerginen agonisti ja ICS erillisissä inhalaattoreissa. Pitkäaikaishoidolla salmeterolilla ja flutikasonilla lähes joka toinen potilas voi saavuttaa täydellisen astman hallinnan (tutkimuksen mukaan, johon osallistui 12-vuotiaita ja vanhempia potilaita). Hoidon tehokkuusindikaattoreissa havaitaan merkittävää parannusta: PSV, FEV1, pahenemisvaiheiden esiintymistiheys, elämänlaatu. Mikäli pienten ICS-annosten käyttö lapsilla ei mahdollista astman hallintaa, on suositeltavaa siirtyä yhdistelmälääkkeen käyttöön, joka voi olla hyvä vaihtoehto ICS-annoksen suurentamiselle. Tämä osoitettiin uudessa prospektiivisessa, monikeskustutkimuksessa, jossa tehtiin kaksoissokkoutettu satunnaistettu tutkimus rinnakkaisryhmissä 12 viikon ajan. Tutkimuksessa verrattiin salmeterolin ja flutikasonin yhdistelmän tehokkuutta annoksella 50/100 mikrog kaksi kertaa päivässä ja kaksi kertaa suuremmalla flutikasonipropionaattiannoksella (200 mikrog kaksi kertaa päivässä 303:lla 4–11-vuotiaalla lapsella, joilla oli jatkuvia astman oireita, huolimatta aiemmasta hoidosta pienillä ICS-annoksilla). Kävi ilmi, että flutikasoni/salmeteroli-yhdistelmän (seretidin) säännöllinen käyttö ehkäisee oireita ja varmistaa astman hallinnan yhtä tehokkaasti kuin kaksi kertaa suurempi ICS-annos. Seretide-hoitoon liittyy selvempi keuhkojen toiminnan paraneminen ja astman oireita lievittävien lääkkeiden tarpeen väheneminen sekä hyvä siedettävyys: Seretide-ryhmässä aamuisen PEF:n nousu oli 46 % suurempi, ja niiden lasten määrä, joilla ei ollut lainkaan tarvetta "varahoitoon", oli 53 % suurempi kuin flutikasonipropionaattiryhmässä. Formoterolin ja budesonidin yhdistelmän käyttö yhdessä inhalaattorissa tarjoaa paremman astmaoireiden hallinnan verrattuna pelkkään budesonidiin potilailla, joiden oireita ei aiemmin saatu hallintaan inhaloitavalla kortikosteroidilla.

ICS:n vaikutus kasvuun

Hoitamaton tai vaikea astma hidastaa lapsuuden kasvua ja alentaa lopullista aikuisen pituutta. Pitkäaikaisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole havaittu tilastollisesti tai kliinisesti merkittävää vaikutusta kasvuun ICS-hoidolla annoksella 100–200 mikrog/vrk. Lineaarisen kasvun hidastuminen on mahdollista minkä tahansa ICS-hoidon pitkäaikaisella käytöllä suurina annoksina. ICS-hoitoa saavat astmaa sairastavat lapset saavuttavat kuitenkin normaalin kasvun, joskus tosin myöhemmin kuin muut lapset.

Vaikutus luukudokseen

Tutkimukset eivät ole osoittaneet tilastollisesti merkitsevää luunmurtumien riskin lisääntymistä lapsilla, jotka saavat inhaloitavaa kortikosteroidia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vaikutus hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmään

ICS-hoitoon alle 200 mikrog/vrk annoksella (budesonidina mitattuna) ei liity merkittävää hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän suppressiota. Kliinisesti merkittäviä muutoksia ei myöskään yleensä ole tyypillistä suuremmille annoksille.

Suun kandidiaasi

Kliinisesti ilmeinen hiivatulehdus on harvinaista ja liittyy todennäköisesti samanaikaiseen antibioottihoitoon, suuriin inhaloitavien kortikosteroidien annoksiin ja tiheään inhalaatioon. Tilajatkeiden ja suuvesien käyttö vähentää hiivatulehduksen esiintyvyyttä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Muut haittavaikutukset

Säännöllisellä perustulehduskipulääkityksellä ei havaittu kaihin ja tuberkuloosin riskin lisääntymistä.

Leukotrieenireseptorien antagonistit

Antileukotrieenit tarjoavat osittaisen suojan rasituksen aiheuttamaa bronkospasmia vastaan useiden tuntien ajan annon jälkeen. Antileukotrieenien lisääminen hoitoon, kun pieniannoksiset ICS:t eivät tehoa, tuottaa kohtalaista kliinistä paranemista, mukaan lukien tilastollisesti merkitsevä vähennys pahenemisvaiheiden esiintymistiheydessä. Antileukotrieenihoidon kliininen teho on osoitettu yli 5-vuotiailla lapsilla kaikilla astman vaikeusasteilla, mutta nämä lääkkeet ovat yleensä huonompia kuin pieniannoksiset ICS:t. Antileukotrieenejä (tsafirlukasti, montelukasti) voidaan käyttää tehostamaan hoitoa lapsilla, joilla on keskivaikea astma, kun tautia ei saada riittävästi hallintaan pieniannoksisilla ICS:illä. Kun leukotrieenireseptorin antagonisteja käytetään monoterapiana potilailla, joilla on vaikea ja keskivaikea astma, havaitaan kohtalaista paranemista keuhkojen toiminnassa (6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla) ja astman hallinnassa (2-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla). Zafirlukastilla on kohtalainen teho hengitystoiminnan suhteen 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla, joilla on keskivaikea ja vaikea astma.

Kromonit

Kromoneilla on heikko tulehdusta estävä vaikutus, ja ne ovat teholtaan huonompia jopa pieniin ICS-annoksiin verrattuna. Kromoglysiinihappo on ICS:ää tehottomampi kliinisten oireiden, hengitystoiminnan, rasituksen aiheuttaman astman ja hengitysteiden yliaktiivisuuden suhteen. Pitkäaikainen kromoglysiinihappohoito lasten astmassa ei eroa merkittävästi lumelääkkeestä. Ennen fyysistä aktiivisuutta määrätty nedokromiili vähentää fyysisen aktiivisuuden aiheuttaman keuhkoputkien supistumisen vaikeusastetta ja kestoa. Nedokromiili, kuten kromoglysiinihappo, on teholtaan heikompi kuin ICS. Kromonit ovat vasta-aiheisia astman pahenemisvaiheissa, kun tarvitaan intensiivistä hoitoa nopeasti vaikuttavilla keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä. Kromonien rooli lasten astman perushoidossa on rajallinen, erityisesti esikouluiässä, koska niiden tehokkuudesta ei ole näyttöä. Vuonna 2000 tehty meta-analyysi ei antanut mahdollisuutta tehdä selkeää johtopäätöstä kromoglysiinihapon tehokkuudesta lasten astman perushoidossa. Tämän ryhmän lääkkeitä ei käytetä kohtalaisen ja vaikean astman alkuvaiheen hoitoon. Kromonien käyttö perushoitona on mahdollista potilailla, joilla astman oireet ovat täysin hallinnassa. Kromoneja ei tule yhdistää pitkävaikutteisten beeta2-adrenergisten agonistien kanssa, koska näiden lääkkeiden käyttö ilman inhaloitavia kortikosteroideja lisää astmaan kuolemisen riskiä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

IgE-vasta-aineet

Anti-IgE-vasta-aineet ovat perustavanlaatuisesti uusi lääkeryhmä, jota käytetään tällä hetkellä vaikean, pitkittyneen atooppisen astman hallinnan parantamiseen. Omalitsumabi, tämän ryhmän tutkituin, ensimmäinen ja ainoa käyttöön suositeltu lääke, on hyväksytty hallitsemattoman astman hoitoon aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla useissa maissa ympäri maailmaa. Omalitsumabihoidon korkeat kustannukset sekä kuukausittaisten lääkärikäyntien tarve lääkkeen injektiota varten ovat perusteltuja potilailla, jotka tarvitsevat toistuvia sairaalahoitoja, ensihoitoa tai käyttävät suuria annoksia inhaloitavia ja/tai systeemisiä glukokortikoideja.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pitkävaikutteiset metyyliksantiinit

Teofylliini on merkittävästi lumelääkettä tehokkaampi astmaoireiden hallinnassa ja keuhkojen toiminnan parantamisessa jopa annoksilla, jotka ovat alle tavallisesti suositellun terapeuttisen alueen. Teofylliinien käyttö astman hoidossa lapsilla on kuitenkin ongelmallista vakavien akuuttien (sydämen rytmihäiriöt, kuolema) ja viivästyneiden (käytöshäiriöt, oppimisvaikeudet jne.) sivuvaikutusten mahdollisuuden vuoksi. Siksi teofylliinien käyttö on mahdollista vain tiukan farmakodynaamisen valvonnan alaisena. (Useimmat astman hoitoa koskevat kliiniset ohjeet eri Yhdysvaltojen osavaltioissa eivät salli teofylliinien käyttöä lapsilla lainkaan.)

Pitkävaikutteiset beeta2 adrenergiset agonistit

_{Beeta2 -} adrenergisten agonistien luokittelu:

• lyhytvaikutteinen, nopeavaikutteinen (salbutamoli);
• pitkävaikutteinen:
• nopeasti vaikuttava (formoteroli);
• hitaammin vaikuttava (salmeteroli).

Salbutamoli on "kultainen standardi" astmaoireiden lievittämiseen "tarpeen mukaan".

Pitkävaikutteiset inhaloitavat beeta2-adrenergiset agonistit

Tämän ryhmän lääkkeet ovat tehokkaita astman hallinnassa. Niitä käytetään säännöllisesti vain yhdessä ICS:n kanssa, ja niitä määrätään, kun ICS:n tavanomaiset aloitusannokset eivät riitä taudin hallintaan. Näiden lääkkeiden vaikutus kestää 12 tuntia. Inhalaatioina formoteroli saavuttaa terapeuttisen vaikutuksensa (keuhkoputkien sileiden lihasten rentoutuminen) 3 minuutin kuluttua, ja maksimaalinen vaikutus saavutetaan 30–60 minuuttia inhalaation jälkeen. Salmeteroli alkaa vaikuttaa suhteellisen hitaasti, merkittävä vaikutus havaitaan 10–20 minuuttia 50 mikrogramman kerta-annoksen inhalaation jälkeen, ja salbutamolin kaltainen vaikutus ilmenee 30 minuutin kuluttua. Hitaan vaikutuksen alkamisen vuoksi salmeterolia ei tule määrätä astman akuuttien oireiden lievittämiseen. Koska formoterolin vaikutus kehittyy nopeammin kuin salmeterolin, formoterolia voidaan käyttää paitsi ehkäisyyn myös oireiden lievittämiseen. GIN A:n (2006) suositusten mukaan pitkävaikutteisia beeta2-adrenergisia agonisteja käytetään kuitenkin vain potilailla, jotka saavat jo säännöllistä ylläpitohoitoa inhaloitavilla kortikosteroideilla.

Lapset sietävät pitkävaikutteisten inhaloitavien beeta2-agonistien käyttöä hyvin, jopa pitkäaikaisessa käytössä, ja niiden sivuvaikutukset ovat verrattavissa lyhytvaikutteisten beeta2-agonistien sivuvaikutuksiin (jos niitä käytetään tarvittaessa). Tämän ryhmän lääkkeitä määrätään vain yhdessä perus-ICS-hoidon kanssa, koska pitkävaikutteisten beeta2-agonistien monoterapia ilman ICS:ää lisää potilaiden kuoleman todennäköisyyttä! Ristiriitaisten tietojen vuoksi vaikutuksesta keuhkoastman pahenemisvaiheisiin nämä lääkkeet eivät ole ensisijaisia lääkkeitä potilaille, jotka tarvitsevat kahta tai useampaa ylläpitohoitoa.

Pitkävaikutteiset suun kautta otettavat beeta2-adrenergiset agonistit

Tähän ryhmään kuuluvia lääkkeitä ovat pitkävaikutteiset salbutamolivalmisteet. Nämä lääkkeet voivat auttaa hallitsemaan yöaikaisia astmaoireita. Niitä voidaan käyttää ICS:n lisäksi, jos jälkimmäinen ei tavanomaisilla annoksilla hallitse riittävästi yöaikaisia oireita. Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat sydän- ja verisuoniston stimulaatio, ahdistuneisuus ja vapina. Näitä lääkkeitä käytetään harvoin lasten kliinisessä käytännössä.

Antikolinergiset lääkkeet

Inhaloitavia antikolinergisiä lääkkeitä ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön (perushoitoon) lapsilla, joilla on astma.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systeemiset glukokortikoidit

Vaikka systeemiset kortikosteroidit ovat tehokkaita keuhkoastmassa, on otettava huomioon pitkäaikaishoidon haittavaikutukset, kuten hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän lamautuminen, painonnousu, steroididiabetes, kaihi, valtimoverenpainetauti, kasvun hidastuminen, immuunisuppressio, osteoporoosi ja mielenterveyshäiriöt. Pitkäaikaiskäytön sivuvaikutusten riskin vuoksi suun kautta otettavia glukokortikoideja käytetään astmaa sairastavilla lapsilla vain vaikeissa pahenemisvaiheissa, sekä virusinfektion taustalla että ilman sitä.

Allergeenispesifinen immunoterapia

Allergeenispesifinen immunoterapia vähentää oireiden vakavuutta ja lääkkeiden tarvetta sekä vähentää allergeenispesifistä ja epäspesifistä keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. Allergialääkärin suorittama.

[ 32 ], [ 33 ]

Hätäapu (ensiapulääkkeet)

Lyhytvaikutteiset inhaloitavat beeta2-adrenergiset agonistit ovat tehokkaimpia olemassa olevista keuhkoputkia laajentavista lääkkeistä, ja ne ovat ensisijainen lääke akuutin bronkospasmin hoitoon. Tähän lääkeryhmään kuuluvat salbutamoli, fenoteroli ja terbutaliini.

Antikolinergisillä lääkkeillä on rajallinen rooli lasten astman hoidossa. Ipratropiumbromidin ja beeta2-adrenergisten agonistien yhdistelmähoitoa akuutissa astmassa selvittäneessä meta-analyysissä havaittiin, että antikolinergisen lääkkeen käyttö liittyi tilastollisesti merkitsevään, vaikkakin vaatimattomaan, keuhkojen toiminnan paranemiseen ja sairaalahoitoriskin vähenemiseen.

Astman päivystyslääkkeet

Valmistelu	Annos	Sivuvaikutukset	Kommentit
Beeta2-agonistit
Salbutamoli (MDI)	1 annos - 100 mikrog; 1-2 inhalaatiota enintään 4 kertaa päivässä	Takykardia, vapina, päänsärky, ärtyneisyys	Suositellaan vain "on-demand-tilassa"
Salbutamoli (sumutin)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoteroli (DAI)	1 annos - 100 mikrog; 1-2 inhalaatiota enintään 4 kertaa päivässä
Fenoteroli (liuos sumutinhoitoon)	1 mg/ml
Antikolinergiset lääkkeet
Ipratropiumbromidi (MAI) 4-vuotiaasta alkaen	1 annos - 20 mikrog; 2-3 inhalaatiota enintään 4 kertaa päivässä	Lievää kuivuutta ja epämiellyttävää makua suussa	Käytetään pääasiassa alle 2-vuotiailla lapsilla
Ipratropiumbromidi (sumutinhoitoliuos) syntymästä lähtien	250 mikrog/ml
Yhdistelmälääkkeet
Fenoteroli + ipratropiumbromidi (MDI)	2 inhalaatiota enintään 4 kertaa päivässä	Takykardia, luustolihasten vapina, päänsärky, ärtyneisyys, lievä kuivuminen ja epämiellyttävä maku suussa	Sivuvaikutukset ovat tyypillisiä ja lueteltu jokaiselle yhdistelmään sisältyvälle lääkkeelle.
Fenoteroli + ipratropiumbromidi (liuos sumutinhoitoon)	1–2 ml
Lyhytvaikutteinen teofylliini
Aminofylliini (eufylliini) missä tahansa annosmuodossa	150 mg; >3 vuotta annoksella 12–24 mg/kg päivässä	Pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, takykardia, sydämen rytmihäiriöt	Tällä hetkellä aminofylliinin käyttö lasten astmaoireiden lievittämiseen ei ole perusteltua.

Keuhkoastman hallinnan tason arviointi

Kunkin potilaan tilan arviointiin kuuluu nykyisen hoidon laajuuden, lääkärin suositusten noudattamisen asteen ja astman hallinnan tason määrittäminen.

Astman hallinta on monimutkainen käsite, joka sisältää GINA:n suositusten mukaan seuraavien indikaattoreiden yhdistelmän:

• minimaaliset tai ei lainkaan (alle 2 episodia viikossa) päiväaikaisia astmaoireita;
• ei rajoituksia päivittäisissä toiminnoissa ja fyysisessä liikunnassa;
• yöoireiden ja heräämisten puuttuminen keuhkoastman vuoksi;
• lyhytvaikutteisten keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden tarve on minimaalinen tai sitä ei ole lainkaan (alle 2 kohtausta viikossa);
• normaalit tai lähes normaalit keuhkojen toimintakokeet;
• keuhkoastman pahenemisvaiheiden puuttuminen.

GINAn (2006) mukaan erotetaan kolme tasoa: hallinnassa oleva, osittain hallinnassa oleva ja hallitsematon keuhkoastma.

Tällä hetkellä on kehitetty useita työkaluja integroituun arviointiin. Yksi niistä on lapsuuden astman hallintatesti, validoitu kyselylomake, jonka avulla lääkäri ja potilas (vanhempi) voivat nopeasti arvioida keuhkoastman ilmenemismuotojen vakavuutta ja tarvetta lisätä hoitoa.

Saatavilla oleva kirjallisuustieto alle 5-vuotiaiden lasten astman hoidosta ei mahdollista yksityiskohtaisten suositusten antamista. ICS-lääkkeet ovat lääkkeistä, joilla on parhaat vahvistetut vaikutukset tässä ikäryhmässä; ICS-lääkkeiden pieniä annoksia suositellaan toisessa vaiheessa alkuvaiheen ylläpitohoitona.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Keuhkoastman hoito, jonka tavoitteena on pitää astma hallinnassa

Lääkehoidon valinta riippuu astman nykyisestä hallintatasosta ja nykyisestä hoidosta. Jos hoito ei siis auta astman hallintaan, on tarpeen lisätä hoidon määrää (siirtyä korkeammalle tasolle), kunnes hallinta on saavutettu. Jos hoitoa jatketaan 3 kuukautta tai kauemmin, ylläpitohoidon määrää voidaan pienentää, jotta saavutetaan pienin mahdollinen lääkemäärä ja pienimmät mahdolliset lääkeannokset hallinnan ylläpitämiseksi. Jos astma saadaan osittain hallintaan, on tarpeen harkita hoidon määrän lisäämistä ottaen huomioon tehokkaammat hoitomenetelmät (eli mahdollisuus lisätä annoksia tai lisätä muita lääkkeitä), niiden turvallisuuden, kustannukset ja potilastyytyväisyyden saavutettuun hallintatasoon.

Hoitovaiheet keuhkoastman hallintaan (GINA-ohjeiden, 2006) mukaisesti

Useimmilla astman hoidossa käytettävillä lääkkeillä on melko suotuisa hyöty-riskisuhde verrattuna muiden kroonisten sairauksien hoitoon käytettäviin lääkkeisiin. Jokainen vaihe sisältää hoitovaihtoehtoja, jotka voivat toimia vaihtoehtoina astman ylläpitohoitoa valittaessa, vaikka ne eivät olekaan yhtä tehokkaita. Hoidon laajuus kasvaa vaiheesta 2 vaiheeseen 5; vaiheessa 5 hoidon valinta riippuu kuitenkin myös lääkkeiden saatavuudesta ja turvallisuudesta. Useimpien oireista jatkuvaa astmaa sairastavien potilaiden, jotka eivät ole aiemmin saaneet ylläpitohoitoa, hoito tulisi aloittaa vaiheesta 2. Jos astman kliiniset oireet ovat alkuarvioinnissa vakavia ja viittaavat hallintaan, hoito tulisi aloittaa vaiheesta 3.

Hoitovaiheiden vastaavuus keuhkoastman kliinisiin ominaisuuksiin

Hoitovaiheet	Potilaiden kliiniset ominaisuudet
Vaihe 1	Lyhytaikaiset (jopa useita tunteja kestävät) keuhkoastman oireet päivällä (yskä, hengityksen vinkuminen, hengenahdistus, esiintyvät alle 2 kertaa viikossa) tai harvinaisemmat yöoireet. Interiktaalisen jakson aikana ei ole astman tai yöheräämisten oireita; keuhkojen toiminta on normaalin rajoissa. PSV <80 % ennustetuista arvoista
Vaihe 2	Keuhkoastman oireita useammin kuin kerran viikossa, mutta harvemmin kuin kerran kahdeksassa päivässä. Pahenemisvaiheet voivat häiritä potilaiden aktiivisuutta ja yöunta. Yöoireita esiintyy yli kaksi kertaa kuukaudessa. Ulkoisen hengityksen toiminnalliset indikaattorit ovat ikärajan sisällä. Kohtausten välisenä aikana ei ole astman oireita tai yöheräämisiä, eikä fyysisen aktiivisuuden sietokyky ole heikentynyt. PSV >80 % odotetuista arvoista
Vaihe 3	Keuhkoastman oireita havaitaan päivittäin. Pahenemisvaiheet häiritsevät lapsen fyysistä aktiivisuutta ja yöunta. Yöoireita esiintyy useammin kuin kerran viikossa. Interiktaalisen jakson aikana havaitaan episodisia oireita, ja ulkoisen hengityksen toiminnan muutokset jatkuvat. Liikunnansietokyky voi heikentyä. PSV 60–80 % vaadituista arvoista
Vaihe 4	Usein (useita kertoja viikossa tai päivittäin, useita kertoja päivässä) esiintyvät keuhkoastman oireet, usein yöllä tapahtuvat tukehtumiskohtaukset. Taudin usein pahenemisvaiheita (1-2 kuukauden välein). Fyysisen aktiivisuuden rajoittaminen ja ulkoisen hengitystoiminnan vakava heikkeneminen. Remission aikana keuhkoputkien tukoksen kliiniset ja toiminnalliset ilmenemismuodot jatkuvat. PSV <60 % ennustetuista arvoista
Vaihe 5	Päivittäisiä päivä- ja yöoireita, useita kertoja päivässä. Vakava fyysisen aktiivisuuden rajoitus. Vakava keuhkojen toiminnan heikkeneminen. Usein pahenemisvaiheita (kerran kuukaudessa tai useammin). Remission aikana keuhkoputkien tukoksen kliiniset ja toiminnalliset ilmenemismuodot jatkuvat. PSV <60 % ennustetuista arvoista

Hoidon jokaisessa vaiheessa potilaiden tulee käyttää lääkkeitä astman oireiden nopeaan lievittämiseen (nopeavaikutteiset keuhkoputkia laajentavat lääkkeet).

Niiden säännöllinen käyttö on kuitenkin yksi hallitsemattoman keuhkoastman merkeistä, mikä osoittaa tarvetta lisätä ylläpitohoidon määrää. Siksi päivystyslääkkeiden tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä tavoite ja hoidon tehokkuuden kriteeri.

Vaihe 1 – tarvittaessa käytettävien kohtauslääkkeiden käyttö on tarkoitettu vain potilaille, jotka eivät ole saaneet ylläpitohoitoa. Jos oireita esiintyy useammin tai tila pahenee ajoittaisesti, potilaille on aiheellista antaa säännöllistä ylläpitohoitoa (ks. vaihe 2 tai edellä) tarvittaessa käytettävien kohtauslääkkeiden lisäksi.

Vaiheet 2–5 sisältävät tarvittaessa otettavan kohtauslääkkeen ja säännöllisen ylläpitohoidon yhdistelmän. Matala-annoksinen inhaloitava kortikosteroidi (ICS) on suositeltava alkuvaiheen ylläpitohoidoksi kaikenikäisille potilaille vaiheessa 2. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat inhaloitavat antikolinergit, lyhytvaikutteiset suun kautta otettavat beeta2-agonistit tai lyhytvaikutteinen teofylliini. Näillä aineilla on kuitenkin hitaampi vaikutuksen alku ja suurempi sivuvaikutusten esiintyvyys.

Vaiheessa 3 yhdistetään pieniannoksinen inhaloitava kortikosteroidi (ICS) ja pitkävaikutteinen inhaloitava beeta2-agonisti kiinteäannoksisena yhdistelmänä. Yhdistelmähoidon additiivisen vaikutuksen vuoksi potilaat tarvitsevat yleensä pieniä ICS-annoksia; ICS-annoksen suurentaminen on tarpeen vain potilailla, joiden astmaa ei ole saatu hallintaan 3–4 kuukauden hoidon jälkeen. Pitkävaikutteisen beeta2-agonistin formoterolin, jonka vaikutus alkaa nopeasti yksinään tai kiinteäannoksisena yhdistelmänä budesonidin kanssa, on osoitettu olevan vähintään yhtä tehokas kuin lyhytvaikutteiset beeta2-agonistit akuutin astman lievittämisessä. Formoteroli-monoterapiaa ei kuitenkaan suositella oireiden lievitykseen, ja tätä lääkettä käytetään aina yhdessä ICS:n kanssa. Kaikilla lapsilla, erityisesti 5-vuotiailla ja sitä nuoremmilla, yhdistelmähoitoa on tutkittu vähemmän kuin aikuisilla. Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa kuitenkin osoitettiin, että pitkävaikutteisen beeta2-agonistin lisääminen on tehokkaampaa kuin ICS-annoksen suurentaminen. Toinen hoitovaihtoehto on suurentaa ICS-annosta keskitasolle. Kaikenikäisille potilaille, jotka saavat keskisuuria tai suuria annoksia inhalaattorin kautta annettavaa inhalaattoria, suositellaan tilajatketta lääkkeen kulkeutumisen parantamiseksi hengitysteihin, suun ja nielun alueen sivuvaikutusten riskin vähentämiseksi ja lääkkeen systeemisen imeytymisen vähentämiseksi. Toinen vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto vaiheessa 3 on pieniannoksisen inhalaattorin ja leukotrieenilääkkeen yhdistelmä, joka voidaan korvata pieniannoksella depotmuotoista teofylliiniä. Näitä hoitovaihtoehtoja ei ole tutkittu alle 5-vuotiailla lapsilla.

Vaiheen 4 lääkkeiden valinta riippuu aiemmista vaiheiden 2 ja 3 lääkemääräyksistä. Lisälääkkeiden lisäämisjärjestyksen tulisi kuitenkin perustua kliinisissä tutkimuksissa saatuun näyttöön niiden vertailevasta tehokkuudesta. Potilaat, joiden astmaa ei saada hallintaan vaiheessa 3, tulisi aina kun mahdollista ohjata erikoislääkärille vaihtoehtoisten diagnoosien ja/tai vaikeasti hoidettavan astman poissulkemiseksi. Vaiheessa 4 suositeltava hoitomenetelmä on keskisuurten tai suurten glukokortikoidiannosten yhdistelmä ja pitkävaikutteinen inhaloitava beeta2-agonisti. Suurannoksisen inhaloitavan kortikosteroidin pitkäaikaiseen käyttöön liittyy lisääntynyt sivuvaikutusten riski.

Vaiheen 5 hoito on tarpeen potilaille, jotka eivät ole reagoineet suuriannoksiseen inhalaatiokortikosteroidiin yhdessä pitkävaikutteisten beeta2-agonistien ja muun ylläpitohoidon kanssa. Suun kautta otettavan glukokortikoidin lisääminen muuhun ylläpitohoitoon voi lisätä vastetta, mutta siihen liittyy vakavia haittavaikutuksia. Potilasta on informoitava haittavaikutusten riskistä ja kaikkia muita astman hoitovaihtoehtoja on harkittava.

Jos astman hallinta saavutetaan perushoidolla, joka koostuu inhaloitavan kortikosteroidin (ICS) ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmästä, ja hoitoa ylläpidetään vähintään 3 kuukauden ajan, annoksen asteittainen pienentäminen on mahdollista. Hoito tulisi aloittaa pienentämällä ICS-annosta enintään 50 % 3 kuukauden aikana ja samalla jatkaa pitkävaikutteista beeta2-agonistihoitoa. Jos täydellinen hallinta säilyy käyttämällä pieniä ICS-annoksia ja pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja kahdesti vuorokaudessa, jälkimmäisten käyttö tulee lopettaa ja ICS-hoitoa jatkaa. Hoidon saavuttaminen kromoneilla ei vaadi niiden annoksen pienentämistä.

Toinen tapa vähentää pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ja inhaloitavia kortikosteroideja (ICS) saavien potilaiden perushoidon määrää on lopettaa ensin mainittu ensimmäisessä vaiheessa ja jatkaa samalla glukokortikoidimonoterapiaa kiinteässä yhdistelmähoidossa käytetyllä annoksella. Myöhemmin ICS:n määrää vähennetään vähitellen enintään 50 % kolmen kuukauden aikana edellyttäen, että astma pysyy täysin hallinnassa.

Pitkävaikutteisten beeta2-agonistien monoterapia ilman inhaloitavia kortikosteroideja (ICS) ei ole hyväksyttävää, koska se voi lisätä kuolemanriskiä astmapotilailla. Ylläpitohoito lopetetaan, jos astman täydellinen hallinta säilyy käyttämällä tulehduskipulääkkeiden minimaalista annosta eikä oireita ole uusiutunut vuoden kuluessa.

Tulehduskipulääkehoidon määrää vähennettäessä on otettava huomioon potilaiden herkkyyskirjo allergeeneille. Esimerkiksi ennen kukinta-aikaa keuhkoastmaa ja siitepölyherkistymistä sairastavien potilaiden ei tulisi kategorisesti vähentää käytettyjen peruslääkkeiden annoksia, vaan päinvastoin, hoidon määrää tänä aikana tulisi lisätä.

Hoidon eskalointi astman hallinnan menetyksen yhteydessä

Hoidon määrää tulee lisätä, jos astman hallinta menetetään (astmaoireiden esiintymistiheyden ja vaikeusasteen lisääntyminen, beeta2-adrenergisten agonistien inhalaatiotarve 1–2 päivän ajan, huippuvirtausarvojen lasku tai rasituksen sietokyvyn heikkeneminen). Astman hoidon määrää säädetään vuoden ajan aiheuttavien allergeenien herkistymiskirjon mukaan. Akuutin keuhkoputkien tukoksen lievittämiseen keuhkoastmapotilailla käytetään keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden (beeta2-adrenergiset agonistit, antikolinergit, metyyliksantiinit) ja glukokortikoidien yhdistelmää. Eduksi katsotaan inhalaatiomuotoja, jotka mahdollistavat nopean vaikutuksen ja minimoivat kokonaisvaikutuksen lapsen elimistöön.

Nykyisillä suosituksilla perushoidon eri lääkkeiden annosten pienentämiseksi voi olla melko korkea näyttötaso (pääasiassa B), mutta ne perustuvat tietoihin tutkimuksista, joissa on arvioitu vain kliinisiä parametreja (oireet, FEV1) ilman, että on selvitetty hoitomäärän pienentämisen vaikutusta tulehdusaktiivisuuteen ja astman rakenteellisiin muutoksiin. Siksi hoitomäärän pienentämistä koskevat suositukset edellyttävät lisätutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan taudin taustalla olevia prosesseja, ei pelkästään kliinisiä ilmentymiä.

Pitkäaikaisen ylläpitohoidon tarve keuhkoastmassa on vahvistettu tutkimuksessa, jossa arvioitiin erilaisten farmakologisten hoitojen tehokkuutta. Ensimmäisen vuoden aikana tehtiin satunnaistettu, kaksoissokkoutettu tutkimus, jota seurasi avoin tutkimus seuraavien kahden vuoden ajan mahdollisimman lähellä rutiininomaista kliinistä käytäntöä. Salmeterolia ja flutikasonia (seretidi, 50/250 mikrog kaksi kertaa päivässä) saaneilla potilailla oli kolme kertaa pienempi tarve lisätä hoitoannosta kuin flutikasonipropionaattia (250 mikrog kaksi kertaa päivässä) ja salmeterolia (50 mikrog kaksi kertaa päivässä) käyttävillä potilailla. Yhdistelmähoidon käyttö johti astman pahenemisvaiheiden esiintyvyyden merkittävään vähenemiseen, keuhkoputkien läpinäkyvyyden paranemiseen ja keuhkoputkien hyperreaktiivisuuden vähenemiseen verrattuna potilaisiin, jotka saivat kumpaakin lääkettä erikseen. Kolmen vuoden kuluttua täydellinen astman hallinta saavutettiin 71 %:lla seretidillä hoidetuista potilaista ja 46 %:lla flutikasonipropionaattia saaneista. Tutkittujen lääkkeiden hyvä siedettävyys todettiin kaikissa havainnoissa. Tämä aikuispotilaita esimerkkinä käyttävä tutkimus osoittaa ensimmäistä kertaa, että astman hallinta on mahdollista useimmilla potilailla pitkäaikaisella seretidihoidolla.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Potilaiden hoito keuhkoastman hallintaan

Astman hoidon tavoitteena on saavuttaa ja ylläpitää taudin kliinisten oireiden hallintaa. Lääkärin yhdessä potilaan ja perheenjäsenten kanssa kehittämällä lääkehoidolla tämä tavoite voidaan saavuttaa useimmilla potilailla. Kullekin potilaalle määrätään hoito, joka vastaa yhtä viidestä "hoitovaiheesta". Tämän prosessin aikana sitä arvioidaan ja säädetään jatkuvasti astman hallinnan tason muutosten perusteella.

Koko hoitosykli sisältää:

• keuhkoastman hallinnan tason arviointi;
• sen saavuttamiseen tähtäävä hoito;
• hoito hallinnan ylläpitämiseksi.

Potilasohjaus

Koulutus on välttämätön ja tärkeä osa astmaa sairastavien lasten kattavaa hoito-ohjelmaa, johon kuuluu kumppanuuden luominen potilaan, hänen perheensä ja terveydenhuollon ammattilaisen välille. Hyvä keskinäinen ymmärrys on erittäin tärkeää jatkossa tapahtuvan hoitomyöntyvyyden perustana.

Koulutusohjelmien tavoitteet:

• tiedottaminen poistamistoimenpiteiden tarpeesta;
• koulutus lääkkeiden käyttötekniikassa;
• tietoa lääkehoidon perusteista;
• koulutus taudin oireiden seurannassa, huippuvirtausmittauksessa (yli 5-vuotiaille lapsille) ja omaseurantapäiväkirjan pitämisessä;
• yksilöllisen toimintasuunnitelman laatiminen pahenemisvaiheen varalta.

Keuhkoastman ennuste

Lapsilla, joilla on toistuvia akuuttiin virusinfektioon liittyviä hengityksen vinkumisjaksoja, joilla ei ole atooppisia piirteitä eikä atooppisten sairauksien suvussa esiintyviä sairauksia, oireet yleensä häviävät esikouluikään mennessä, eikä astma kehity myöhemmin, vaikka keuhkojen toiminnassa ja keuhkoputkien yliaktiivisuudessa voi esiintyä minimaalisia muutoksia. Jos hengityksen vinkumista esiintyy varhain (ennen 2 vuoden ikää) ilman muita perinnöllisen atopian oireita, sen todennäköisyys jatkua myöhempään elämään on pieni. Pienillä lapsilla, joilla on usein hengityksen vinkumisjaksoja, astman esiintyminen suvussa ja atopiaa, astman kehittymisen riski 6 vuoden iässä on merkittävästi suurentunut. Miessukupuoli on riskitekijä astman kehittymiselle murrosikää edeltävällä kaudella, mutta on suuri todennäköisyys, että astma häviää aikuisuuteen mennessä. Naissukupuoli on riskitekijä pitkittyneelle keuhkoastmalle aikuisina.