Keuhkojen keinotekoinen ventilaatio

Perinteinen keuhkojen keinotekoinen ventilaatio

Kontrolloitua ventilaatiota käytetään, kun potilaalla ei ole spontaania hengitystä tai se ei ole toivottavaa tietyssä kliinisessä tilanteessa.

Vastasyntyneillä kontrolloitu ja avustettu keuhkojen keinotekoinen ventilaatio suoritetaan yksinomaan paineohjatuilla ventilaattoreilla, jotka kytkeytyvät päälle ajastettuna ja joiden hengityspiirissä on jatkuva kaasun virtaus. Nämä laitteet mahdollistavat hengityspiirin kaasuvuotojen helpon kompensoinnin, joita yleensä esiintyy pienten lasten ventilaation aikana. Tällaisten hengityslaitteiden korkeat kaasun virtausnopeudet varmistavat tarvittavien kaasumäärien nopean toimituksen spontaanin sisäänhengityksen yhteydessä, mikä minimoi hengitystyön. Lisäksi hidastuva sisäänhengitysvirtaus varmistaa paremman kaasun jakautumisen keuhkoihin, erityisesti alueilla, joilla on epätasaiset mekaaniset ominaisuudet.

Indikaatiot keinotekoiselle ventilaatiolle

Keinotekoisen ventilaation indikaatiot tulee määrittää yksilöllisesti jokaiselle vastasyntyneelle. On otettava huomioon tilan vakavuus ja taudin luonne, lapsen raskaus- ja postnataalinen ikä, hengitys- ja sydän- ja verisuonivajausten kliiniset ilmenemismuodot, röntgenkuvat, happo-emästasapaino ja veren kaasukoostumus.

Vastasyntyneiden mekaanisen ventilaation tärkeimmät kliiniset käyttöaiheet:

• apnea bradykadian ja syanoosin kanssa,
• tulenkestävä hypoksemia,
• liiallinen hengitystyö,
• akuutti sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta.

Lisäkriteereihin voivat kuulua happo-emästasapainon ja veren kaasukoostumuksen indikaattorit:

• paO2 <50 mm. rt. Art., kun FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mmHg ja CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg ja pH <7,25

Laboratoriotestien tietoja analysoitaessa otetaan huomioon sekä indikaattoreiden absoluuttiset arvot että dynamiikka. Veren kaasukoostumus voi pysyä hyväksyttävissä rajoissa tietyn ajan kompensoivien mekanismien rasituksen vuoksi. Koska vastasyntyneiden hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmien toiminnallinen reservi on paljon pienempi kuin aikuisilla, on tarpeen päättää siirtymisestä keinotekoiseen ventilaatioon ennen kuin dekompensaation merkkejä ilmenee.

Keinotekoisen ventilaation tavoitteena on pitää paO2 vähintään 55–70 mmHg:n (SO2 - 90–95%), paCO2 - 35–50 mmHg:n ja pH-arvon välillä 7,25–7,4.

Keinotekoisen ventilaation tilat

Normaali tila

Käynnistysparametrit:

• FiO2 - 0,6–0,8,
• ilmanvaihdon taajuus (VR) - 40-60 minuutissa,
• sisäänhengityksen kesto (ID) - 0,3–0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vettä. st,
• PEEP - 4-5 cm vettä. Art.

Kun lapsi on kytketty hengityskoneeseen, kiinnitä ensin huomiota rintakehän liikeradaan. Jos se on riittämätön, lisää painetta muutaman hengenvedon välein 1–2 cm H2O:lla, kunnes se on tyydyttävä ja VT saavuttaa 6–8 ml/kg.

Lapselle tarjotaan mukava tila poistamalla ulkoiset ärsykkeet (lopeta manipulaatiot, sammuta kirkkaat valot, ylläpidä neutraalia lämpötilajärjestelmää).

Rauhoittavia ja/tai narkoottisia kipulääkkeitä määrätään: midatsolaami - kyllästysannos 150 mikrog/kg, ylläpitoannos 50–200 mikrog/(kg-h), diatsepaami - kyllästysannos 0,5 mg/kg, trimeperidiini - kyllästysannos 0,5 mg/kg, ylläpitoannos 20–80 mikrog/(kg-h), fentanyyli - 1–5 mikrog/(kg-h).

10–15 minuutin kuluttua keinotekoisen ventilaation aloittamisesta on tarpeen seurata veren kaasukoostumusta ja säätää ventilaatioparametreja. Hypoksemia eliminoidaan lisäämällä hengitysteiden keskipainetta ja hypoventilaatio lisäämällä hengitystilavuutta.

"Sallittu hyperkapnia" -tila

”Sallittu hyperkapnia” -järjestelmä vahvistetaan, jos baro- ja volutrauman kehittymisen tai etenemisen riski on suuri.

Arvioidut kaasunvaihtokurssit:

• p CO2 - 45–60 mmHg,
• pH-arvo > 7,2,
• VT- 3–5 ml/kg,
• SpO2 - 86–90 mmHg.

Hyperkapnia on vasta-aiheinen intraventrikulaarisessa verenvuodossa, kardiovaskulaarisessa epävakaudessa ja keuhkoverenpainetaudissa.

Vieroitus keinotekoisesta ventilaatiosta alkaa, kun kaasujenvaihdon tila paranee ja hemodynamiikka vakautuu.

Vähennä vähitellen FiO2-arvoa <0,4, PIP-arvoa <20 cm H2O, PEEP-arvoa >5 cm H2O ja VR-arvoa <15/min. Tämän jälkeen lapsi ekstuboidaan ja siirretään CPAP-laitteeseen nenäkanyylin kautta.

Liipaisutoimintojen (B1MU, A/S, RBU) käyttö ventilaattorista vieroituksen aikana tarjoaa useita etuja, jotka liittyvät pääasiassa baro- ja tilavuusvammojen esiintymistiheyden vähenemiseen.

Keuhkojen korkeataajuinen oskilloiva keinotekoinen ventilaatio

Korkeataajuiselle oskilloivalle ventilaatiolle (HFOV) on ominaista taajuus (300–900 kertaa minuutissa), pieni vuorovesitilavuus kuolleessa tilassa sekä aktiivinen sisään- ja uloshengitys. HFOV:n aikana kaasujen vaihto tapahtuu sekä suoralla alveolaarisella ventilaatiolla että dispersion ja molekyylidiffuusion seurauksena.

Keuhkojen oskilloiva keinotekoinen ventilaatio pitää keuhkot jatkuvasti suorina, mikä edistää paitsi keuhkojen toiminnallisen jäännöskapasiteetin vakautumista myös hypoventiloitujen alveolien mobilisaatiota. Samalla ventilaation tehokkuus on käytännössä riippumaton hengityselinten mekaanisten ominaisuuksien alueellisista eroista ja on sama sekä korkealla että matalalla komplianssilla. Lisäksi korkeilla taajuuksilla keuhkoista vuotavan ilman määrä vähenee, koska fisteleiden inertia on aina suurempi kuin hengitysteiden.

Yleisimmät HFOV-hoidon käyttöaiheet vastasyntyneillä:

• perinteisen mekaanisen ventilaation kohtuuttoman tiukat parametrit (MAP>8-10 cm H2O),
• keuhkojen ilmavuoto-oireyhtymien esiintyminen (pneumotoraksi, interstitiaalinen emfyseema).

HFV:n parametrit

• Keskimääräinen hengitysteiden paine (MAP) vaikuttaa suoraan hapetuksen tasoon. Se asetetaan 2–5 cm H2O korkeammaksi kuin perinteisessä mekaanisessa ventilaatiossa.
• Värähtelytaajuus (OF) asetetaan yleensä välille 8–12 Hz. Ventilaatiotaajuuden pienentäminen johtaa hengitystilavuuden kasvuun ja parantaa hiilidioksidin poistumista.
• Värähtelyamplitudi (AP) valitaan yleensä siten, että potilaalla on näkyvä rintakehän värähtely. Mitä suurempi amplitudi, sitä suurempi hengitystilavuus.
• BYu2 (fraktiollinen happipitoisuus). Se asetetaan samalla tavalla kuin perinteisessä keinotekoisessa ventilaatiossa.

HF-mekaanisen ventilaation parametrien korjaus tulee tehdä veren kaasukoostumusindikaattoreiden mukaisesti:

• hypoksemiassa (paO2 <50 mmHg),
• lisää MAP-arvoa 1–2 cm vesipatsaalla, jopa 25 cm vesipatsaalla,
• lisätä B102:ta 10 %,
• käytä keuhkojen oikaisutekniikkaa,
• hyperoksemiassa (paO2>90 mmHg),
• pienennä BYu2:ta arvoon 0,4–0,3,
• hypokapniassa (paCO2 <35 mmHg),
• vähentää AR:ää 10–20 %,
• lisää taajuutta (1-2 Hz:llä),
• hyperkapniassa (paCO2>60 mmHg),
• lisätä AP:tä 10–20 %,
• pienennä värähtelytaajuutta (1–2 Hz:llä),
• nostaa MAR-arvoa.

HF-mekaanisen ventilaation lopettaminen

Potilaan tilan parantuessa SO2:ta vähennetään vähitellen (0,05–0,1 cm:n välein) arvoon 0,4–0,3. Myös MAP-arvoa vähennetään vähitellen (1–2 cm H2O:n välein) arvoon 9–7 cm H2O. Tämän jälkeen lapsi siirretään joko johonkin tavanomaisen ventilaation lisämuotoon tai CPAP-hoitoon nenäkanyylien kautta.