Keliakia (gluteenienteropatia) - Hoito

Yksi keliakian tärkeimmistä hoitomuodoista on ruokavalio, joka poistaa gluteenin kokonaan. Vehnäproteiinin myrkyllisyys keliakiaa sairastavilla lapsilla ja tarve poistaa gluteeni ruokavaliosta todettiin yli 30 vuotta sitten. Myöhemmin osoitettiin, että vehnän, ohran ja ruisjauhon lisääminen hoidettujen keliakiapotilaiden histologisesti normaaliin ohutsuoleen aiheutti nopeasti vastaavat oireet, joihin liittyi keliakialle tyypillisten leesioiden kehittymistä. Vaikka kaikkien gluteenia sisältävien viljojen (vehnä, ohra, ruis ja mahdollisesti kaura) poistaminen ruokavaliosta on suhteellisen helppoa, tällaisen ruokavalion noudattaminen on käytännössä erittäin vaikeaa. Tämä johtuu siitä, että vehnä on monien elintarvikkeiden (makeiset, kastikkeet, säilykkeet, pikakahvi jne.) yleisin ainesosa, joten lääkärin ja ravitsemusterapeutin jatkuva propaganda on tarpeen kaikkien keliakiaa sairastavien ja sitä epäiltyjen henkilöiden ns. riskiryhmään kuuluvien gluteenittoman ruokavalion jatkuvan noudattamisen tarpeelle, varsinkin kun tällä ruokavaliolla on suojaava vaikutus pahanlaatuisten kasvainten kehittymiseltä tässä taudissa.

Vehnästä, rukiista, ohrasta tai kaurasta peräisin olevaa gluteenia sisältämättömän ruokavalion tulisi olla tasapainoinen ja sisältää normaalit määrät rasvaa, proteiinia (aluksi 100 g päivässä) ja hiilihydraatteja.

Koska jotkut potilaat, jotka ovat hyvin herkkiä jopa pienen vehnäjauhomäärän nauttimiselle, sietävät kauraa kivuttomasti, sitä voidaan yrittää lisätä ruokavalioon varovasti, mutta vain remission aikana. Taudin akuutin vaiheen aikana kaura on parasta jättää ruokavaliosta pois.

Riisi, soijapavut, maissitärkkelys, perunat, vihannekset, hedelmät, marjat ja eläintuotteet ovat täysin myrkyttömiä ja ne tulisi sisällyttää ruokavalioon. Gluteeniton ruokavalio on elinikäinen välttämättömyys tätä sairautta sairastaville potilaille. Gluteenittoman ruokavalion noudattaminen edellyttää kahta sääntöä: aluksi on määrättävä hoito ja, jos kliininen paraneminen tapahtuu, diagnoosi on varmistettava histologisesti. Yleisin syy gluteenittoman ruokavalion epäonnistumiseen on gluteenin epätäydellinen poistuminen siitä.

Vakavien aineenvaihduntahäiriöiden, potilaan kurinalaisuuden ja gluteenittoman ruokavalion jatkuvan noudattamisen tarpeen ymmärtämisen puuttuessa sairaalahoitoon ottamisen perusteet ovat vähäiset. Sairaalahoito on tarpeen, jos potilaalla on vakavia aineenvaihduntahäiriöitä, gluteenin poissulkemiseen ei ole saatu vastetta ja potilaan tietoisuus gluteenin jatkuvan poissulkemisen suuresta tehokkuudesta ruokavaliosta on riittämätön. Jos potilaalla on gluteenittomalle ruokavaliolle resistentti enteropatia, tulisi yrittää tunnistaa jokin muu aiheuttava ruoka-aine, vaikka sen tunnistaminen ei ole aina mahdollista.

Keliakian yhteydessä potilaiden kyky sietää eri määriä gluteenia vaihtelee. Nämä erot ovat selvimpiä niillä, jotka reagoivat gluteenin poistamiseen palauttamalla suoliston imeytymistoiminnan normaaliksi tai lähes normaaliksi. Tällaisissa tapauksissa potilaat sietävät pieniä määriä gluteenia, säilyttävät silti remission, eivätkä he välttämättä noudata ruokavaliota, mikä ei pahenna tautia. Toiset potilaat ovat erittäin herkkiä pienimmänkin myrkyllisen gluteenimäärän sulamiselle. Muutaman tunnin kuluessa pienen määrän gluteenia sisältävien ruokien, kuten kahden viipaleen paistetun leivän, sulattamisesta heille kehittyy massiivinen, vetinen ripuli, joka muistuttaa koleraa. Akuutti nestehukka vakavan ripulin vuoksi voi aiheuttaa hengenvaarallisen shokin – "gliadiini-shokin".

Gluteenittomalla ruokavaliolla hoidettaessa distaalisen suolen lievemmät leesiot paranevat nopeammin verrattuna proksimaalisen suolen vakaviin leesioihin. Kliininen paraneminen korreloi selkeämmin suolen histologisen paranemisen laajuuden kuin sen proksimaalisen osan leesion vakavuuden kanssa. Tämä selittää kliinisen remission aikaisemman alkamisen verrattuna morfologiseen remissioon, joka voi olla poissa useita kuukausia. Lopulta proksimaalisen ohutsuolen limakalvo normalisoituu noin 50 %:lla gluteenitonta ruokavaliota noudattavista potilaista; lopuilla potilailla se palautuu osittain ja lähestyy normaalia; muutamilla se pysyy vaurioituneena hyvästä kliinisestä vaikutuksesta huolimatta. Pitkittyneen sairaalahoidon aikana on mahdollista määrittää, ketkä potilaista eivät sulata gluteenia. Useat hoitamatonta keliakiaa sairastavat potilaat eivät siedä maitoa ja maitotuotteita hyvin, koska niiden nauttimisen jälkeen esiintyy turvotusta, ripulia ja spastista vatsakipua. Maito ja maitotuotteet suljetaan kuitenkin kokonaan pois ruokavaliosta vain, jos ne aiheuttavat epämiellyttäviä oireita. Nämä tuotteet ovat erinomainen proteiinin, kalsiumin ja kalorien lähde potilaiden huonolle ruokavaliolle. Havainnot osoittavat, että monet vakavasti sairaat potilaat sietävät pienen määrän maitoa gluteenittoman ruokavalion alussa; suoliston rakenteen ja toiminnan normalisoituessa potilaat sietävät maitoa entistä paremmin.

Lisähoito. Vaikeissa tautitapauksissa potilaiden tulisi gluteenittoman ruokavalion lisäksi saada asianmukaista korvaushoitoa, joka auttaa korjaamaan riittämättömän imeytymisen aiheuttamia häiriöitä. Niinpä anemian sattuessa määrätään lisäksi rautaa, foolihappoa ja/tai B12-vitamiinia riippuen tietyn aineen puutteesta. Verenvuodon, verenvuodon oireiden tai protrombiiniajan merkittävän pidentymisen yhteydessä on aiheellista antaa parenteraalisesti K-vitamiinia tai jotakin sen analogeista.

Potilailla, joilla on nestehukka ja elektrolyyttivaje vaikean ripulin vuoksi, on välttämätöntä antaa intensiivistä laskimonsisäistä nesteytystä ja elektrolyyttiä. Hypokalemia korjataan nopeasti antamalla kaliumkloridia parenteraalisesti vaikeissa tapauksissa ja suun kautta lievissä tapauksissa. Jos kouristuksia esiintyy, mikä on harvinaista, on aiheellista antaa kiireellisesti 1–2 g kalsiumglukonaattia laskimoon. Jos sen antaminen ei vaikuta, kouristukset voivat johtua hypomagnesemiasta. Tällaisessa tilanteessa voidaan antaa 0,5 g laimennettua magnesiumsulfaattia hyvin hitaasti tai magnesiumkloridia suun kautta (100 milliekvivalenttia päivässä jaettuina annoksina), mikä on turvallisempaa ja yleensä riittävää. Hypokalemian, kliinisten tai radiologisten osteoporoosin ja osteomalasiaan viittaavien merkkien yhteydessä kalsiumglukonaatin tai laktaatin muodossa olevat kalsiumvalmisteet (6–8 g päivässä) ja D-vitamiini ovat pakollisia. On suositeltavaa antaa lisäksi kalsiumia ja D-vitamiinia kaikille potilaille, joilla on gluteenienteropatia ja merkittävää steatorreaa, kunnes suoliston imeytyminen normalisoituu gluteeniruokavalion vaikutuksesta, jotta kalsiumin liikkuminen luista estyy. D-vitamiinin ja kalsiumin yliannostuksen aiheuttamien sivuvaikutusten välttämiseksi on tarpeen seurata seerumin kalsiumpitoisuutta. Jos hyperkalsemiaa ilmenee, valmisteiden anto on lopetettava välittömästi.

Keliakiaa sairastaville potilaille, joilla on imeytymishäiriö, on suositeltavaa antaa terapeuttisia annoksia A-vitamiinia, tiamiinia, riboflaviinia, nikotiinihappoa, pyridoksiinia, C- ja E-vitamiinia monivitamiinivalmisteiden muodossa, vaikka jotkut tutkijat epäilevät näiden vitamiinien lisäannostelun tarvetta.

Kortikosteroidihoitoa tulisi käyttää vain hätätapauksena sekundaariseen ohimenevään lisämunuaisten vajaatoimintaan, jota voi esiintyä vaikean sairauden yhteydessä. Yleensä gluteeniton ruokavalio johtaa melko nopeaan ja pysyvään paranemiseen jopa vakavasti sairailla potilailla.

On korostettava, että imeytymishäiriön vuoksi, kun paitsi ravintoaineiden myös lääkkeiden imeytyminen häiriintyy, lääkkeitä on annettava parenteraalisesti, kunnes imeytymisprosessi paranee gluteenittoman ruokavalion vaikutuksesta.

Tarkkaan diagnosoidun ja hoidetun sairauden ennuste on erinomainen. Jos gluteenienteropatiaa ei havaita ajoissa, kuolemaan johtava lopputulos on mahdollinen lisääntyvän uupumuksen, verenvuodon, samanaikaisten infektioiden tai sekundaarisen lisämunuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]