Kasvaimen nopean hajoamisen oireyhtymä

Nopea tuumorilyysioireyhtymä (RTLS) eli tuumorilyysioireyhtymä (TLS) ilmenee, kun suuri määrä kasvainsoluja kuolee nopeasti.

Nopean tuumorilyysioireyhtymän syyt

Useimmiten SBRO havaitaan sytostaattihoidon alussa potilailla:

• akuutissa ja kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa ja lymfoomissa (Burkittin lymfooma),
• muissa kasvaimissa, jotka ovat herkkiä kemoterapialle, bioterapialle ja sädehoidolle,
• Joskus nopea tuumorilyysioireyhtymä kehittyy spontaanisti, jopa ennen kasvainten vastaisen hoidon aloittamista (Burkittin lymfooma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kasvaimen lyysioireyhtymän kehittymismekanismi

Vakavia aineenvaihduntahäiriöitä syntyy kasvainsolujen solukalvon tuhoutumisen ja solunsisäisten elektrolyyttien (kalium, fosfaatit) ja aineenvaihduntatuotteiden (erityisesti puriinimetabolian - virtsahapon) pääsyn mikrokiertoon nopeudella, joka ylittää merkittävästi niiden plasmapuhdistuman.

Nopean tuumorilyysioireyhtymän oireet

SBRO:n oireet vaihtelevat:

• Lyhytaikaiset tooniset kouristukset ja uneliaisuus, jotka johtuvat hyperfosfatemiasta ja sekundaarisesta hypokalsemiasta.
• "Subkliiniset" rytmihäiriöt.
• ARF liittyy hyperurikemiaan (virtsahappo- tai uraattinefropatia) ja/tai hyperfosfatemiaan (fosfaattinefropatia). Molemmissa tapauksissa munuaistiehyet vaurioituvat ensisijaisesti. ARF:n kehittymisen riski on suurentunut potilailla, joilla on aiemmin ollut munuaisten toimintahäiriö (nefrotoksinen kemoterapia, minkä tahansa etiologian krooninen munuaisten vajaatoiminta) ja/tai metabolinen asidoosi ja nestehukka, joita ei ole korjattu ennen kemoterapian aloittamista.
• Vaikea hengitysvajaus.
• Sydänpysähdys kuolemaan johtavan rytmihäiriön tai hyperkalemian vuoksi.

Nopean tuumorilyysioireyhtymän hoito

SBRO: n käsittely koostuu voimakkaasta hydraatiosta ja elektrolyyttihäiriöiden korjaamisesta, joille käytetään alumiinihydroksidia, diureetseja, HF: tä ja muita käsittelymenetelmiä.

• Alumiinihydroksidia käytetään sisäisesti fosfaattien sitomiseen.
• Hyperkalemian konservatiivinen hoito koostuu korkean diureesin ylläpidosta, hydraation ja ei-kaasun asidoosin korjaamisesta.
• Hypokalsemian (hyperfosfatemian aiheuttaman) korjaus tehdään vain oireiden ilmaantuessa ja äärimmäistä varovaisuutta noudattaen. Tämä johtuu suuresta liukenemattoman kalsiumfosfaatin muodostumisriskistä ja pehmytkudosten kalkkeutumisesta, kun kalsiumfosfaatti-tuote on yli 4,25 ^mmol² / ^l².
• Aineenvaihduntahäiriöiden tehokas ja suhteellisen nopea korjaus on mahdollista munuaiskorvaushoidolla (RRT) käyttämällä tavanomaisia dialysaatti- ja korvaushoitoliuoksia. RRT:n tarkoituksena on poistaa fosfaatit ja virtsahappo. Toimenpide vaatii sopivan suodattimen ja hoidon keston. Hätätilan RRT:n (tai RRT:n) ehdottomia käyttöaiheita ovat hyperurikemia (virtsahappopitoisuus yli 10 mg/dl), hyperkalemia (seerumin kalium yli 6,5 mmol/l), hyperfosfatemia ja vaikea munuaisten vajaatoiminta. Uraattinefropatian aiheuttama ARF on korjattavissa RRT:ssä.

Miten nopea tuumorilyysioireyhtymä voidaan estää?

Nopean tuumorilyysioireyhtymän ehkäisy on hyvin kehitetty eikä työlästä. Sen tavoitteena on ehkäistä munuaisten vajaatoimintaa (virtsahapon tuotannon vähentäminen, ei-munuaisten fosfaatin sitoutuminen) ja lisätä kaliumin, fosfaattien ja uraattien erittymistä munuaisten kautta. Ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat välttämättömiä potilaille, joilla on suuri kasvainkudoksen massa ja ennustettu nopea sytolyysi. Nopean sytolyysin plasman biokemialliset merkkiaineet (kalium, fosfaatit, kalsium, virtsahappo, laktaattidehydrogenaasi) potilailla, joilla on suuri RTS:n kehittymisen riski, tulisi mieluiten tutkia 2-3 kertaa päivässä vähintään 2 päivän ajan sytostaattihoidon aloittamisen jälkeen. Nopean tuumorilyysioireyhtymän ehkäisyyn on osoitettu isotonisten liuosten ja natriumkarbonaatin laskimonsisäinen anto sekä diureettien, allopurinolin ja rasburikaasin saanti.

Nesteytys isotonisilla tai hypotonisilla nesteillä (0,9 % natriumkloridiliuos, Ringerin liuos) vuorokausitilavuudella 3000 ml/m² ⁽ 200–250 ml/h) aloitetaan useita tunteja ennen sytostaattien antoa. Yleensä diureesi lisääntyy vesi-suolakuormituksen vaikutuksesta, ja 2–4 tunnin kuluttua diureesinopeus on yhtä suuri kuin infuusionopeus.

Vaikeassa nesteen kertymisessä käytetään pieniä annoksia loop-diureetteja (furosemidi) tai asetatsolamidia (diakarbi) annoksella 5 mg/kg päivässä.

Uraattinefropatian kehittymistä voidaan ehkäistä ylläpitämällä emäksistä virtsareaktiota (pH > 7) laskimonsisäisellä natriumbikarbonaatilla (yleensä annoksella 100–150 mEq litraa infuusioliuosta kohden). Emäksinen virtsareaktio kuitenkin edistää liukenemattoman suolan (kalsiumfosfaatin) muodostumista virtsatiehyissä, joten kemoterapian aloittamisen jälkeen natriumbikarbonaatin anto tulisi rajoittaa dekompensoituneeseen ei-kaasuperäiseen asidoosiin.

Allopurinoli estää ksantiinioksidaasientsyymiä ja estää ksantiinin muuttumisen virtsahapoksi. Lääke määrätään ennen sytostaattihoidon aloittamista (mahdollisuuksien mukaan 1-2 päivää ennen), ja allopurinolihoitoa tulee jatkaa kemoterapian jälkeen, kunnes virtsahappopitoisuus on normalisoitunut (500 mg/m2 ^päivässä 1-2 päivää ennen kemoterapiaa ja sen kolmen ensimmäisen päivän aikana sekä 200 mg/m2 ^päivässä seuraavina päivinä). Harvinaisissa tapauksissa (munuaisten vajaatoiminnassa) allopurinolin käyttö vaikeutuu hyperksantiiniurian ja ksantiininefropatian kehittymisen myötä. Ksantiini on kolme kertaa vähemmän liukoinen kuin virtsahappo ja saostuu jopa emäksisessä virtsareaktiossa.

Uutta lääkettä, rasburikaasia (modifioitua rekombinanttia urikaasi), pidetään lupaavana uraattinefropatian ehkäisyssä RTS:ssä. Lääkkeen laskimonsisäinen anto johtaa virtsahapon nopeaan metaboliaan paljon liukenevammaksi allantoiiniksi, joka erittyy virtsaan. Oletetaan, että rasburikaasi edistää virtsahappokiteiden liukenemista ja jo kehittyneen munuaisten vajaatoiminnan korjaantumista RTS:ssä; asiaankuuluvien tutkimusten tuloksia ei ole vielä julkaistu.