Kaksisuuntainen mielialahäiriö: hoito

Hoito kaksisuuntainen mielialahäiriö suorittaa pääasiassa normotimicheskoe välineet ( "stabilointiaineet vaikuttavat"), lääkkeet, kuten litium, karbamatsepiini ja valproiinihappo.

Mutta joskus he turvautuvat suhteellisen uusiin lääkkeisiin: olanpsiini, risperidoni, lamotrigiini, gabapentiini, kalsiumantagonistit. Hoito jakautuu useisiin jaksoihin: "akuutti" stabilointijakso, joka mahdollistaa maanisen episodin pysäyttämisen, joskus useiden huumeiden avulla; stabilointijakson ja pitkäaikaisen ennaltaehkäisevän hoidon jakson uusien jaksojen estämiseksi.

[1], [2], [3]

Litiumvalmisteet

Litiumia on käytetty pitkään lääketieteessä, ja sitä on käytetty erinomaisesti erilaisissa sairauksissa. 1900-luvun alussa litium sisällytettiin usein suosittuihin patentoiduihin tuotteisiin, jotka auttavat "kaikista sairauksista". Litiumia sisältäviä valmisteita suositellaan eri olosuhteiden hoitamiseksi: huonosta käytöstä erilaisiin "hermoston toimintahäiriöihin". Litiumia käytettiin myös kielen hoitoon, ja 1940-luvulla sitä käytettiin jopa suolan korvikkeena. Vuonna 1949 Cade onnistui käyttämään litiumia sellaisen sairauden hoitamiseksi, jota hän kutsui "psykoottiseksi kiihottumaksi". Tämä löytö olisi voinut mullistaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon, joka tuolloin oli lähes käsittelemättä. Tämä tapahtui kuitenkin vasta vuonna 1970, jolloin FDA hyväksyi litium-lääkkeiden käytön akuutin manian hoitoon. Lukuisat kaksoissokkotutkimukset, lumekontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että akuutissa maniassa litiumvalmisteet ovat keskimäärin tehokkaita 70-80%: lla potilaista. Kuitenkin viimeaikaisissa tutkimuksissa litiumin tehokkuus oli alhaisempi, mikä selittyy suuremmalla osalla potilaista, jotka ovat resistenttejä hoitoon tai joilla on sekoitettu mania, jossa litiummonoterapia ei ole niin menestyvä. Litium on kuitenkin edelleen kaikkein tutkittavin lääke normaalimotisten aineiden ryhmästä.

Litiumia käytetään kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön ja ehkäisevänä aineena. Kuten plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa osoitettiin, pitkäaikaisen litiumvalmisteiden taustalla, noin 70% potilaista heikensi affektiivisten episodien määrää ja voimakkuutta. Noin 50% potilaista, jotka äkillisesti lopettivat litiumin ennaltaehkäisevän vastaanoton, viiden kuukauden kuluessa kehittyy relapsi. Litiumin asteittaisen poistamisen myötä relapsien määrä laskee 94 prosentista (5 vuoden aikana) 53 prosenttiin.

Jotkut potilaiden yksilölliset ominaisuudet mahdollistavat litiumin vaikutuksen ennakoinnin. Esimerkiksi klassisen ("puhdas") manian kanssa litiumin tehokkuus on huomattavasti korkeampi kuin sekoitetun tai dysforisen manian kanssa. Toisaalta litium on vähemmän tehokas lyhyiden (nopeiden) syklien läsnä ollessa. Litiumvalmisteet parantavat 60% potilaista, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö, joilla ei ole lyhyitä syklejä, ja vain 18-25% potilaista, joilla on samankaltaiset syklit. Psykotrooppisten aineiden samanaikainen väärinkäyttö ennakoi litiumin heikkoa tehokkuutta, mutta jos lääkkeet eivät menneet aiemmin, tämä ei tarkoita sitä, että uusi yritys niiden käytöllä olisi tehoton.

Vaikka litiumilla on yksi alhaisimmista terapeuttisista indekseistä muiden psykotrooppisten lääkkeiden joukossa, se on onnistuneesti käyttänyt monia potilaita, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö. Plasman litiumin terapeuttinen konsentraatio on tavallisesti 0,6-1,2 meq / l, vaikka nuoremmat potilaat vaativat joskus suurempaa pitoisuutta ja iäkkäillä potilailla pienempi pitoisuus. Litiumin yleisimmät sivuvaikutukset ovat jano, polyuria, muistinmenetys, vapina, painonnousu, uneliaisuus, väsymys, ripuli. Lääkkeen pysäyttämisen syy on useimmiten seuraavat haittavaikutukset (taajuuden vähenemässä): muistin menetykset, painonnousu, vapina ja koordinaatiorajoitukset, polyuria, uneliaisuus ja väsymys. Litiumin aiheuttamaa vihaa voi lisätä kofeiinia, jota potilaalle tulee kiinnittää huomiota. Yleensä vapina on hyvin poistettu beetasalpaajilla. Litium voi aiheuttaa haittavaikutuksia maha-suolikanavasta (esimerkiksi pahoinvointi tai epämuotoinen uloste) sekä aiheuttaa psoriasiksen tai aknen pahenemista. Lisäksi litium aiheuttaa usein hyvänlaatuista granulosytoosia. Litiumkäsittelyn taustalla kilpirauhasen toiminta voi heikentyä, kun taas 5%: ssa kliinisesti ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy ja 30%: ssa tapauksista TSH: n lisääntynyt taso ilmenee. 15-30%: lla potilaista on lisääntynyt tiheys kilpirauhasen vajaatoiminta-autovasta-aineista. Litiumin antamisen taustalla voi myös kehittyä hyperparatyreoosi, mutta paljon harvemmin kuin kilpirauhasen vajaatoiminta.

Litium vähentää veden reabsorptiota distaalisissa tubuleissa ja putkien keräämisessä, mikä johtaa munuaisten keskittymiskykyyn ja polyuronian kehittymiseen. Tämä vuorostaan aiheuttaa polydipsiaa ja (jos potilaat juovat sokeripitoisia hiilihappopitoisia juomia tai mehuja) lisääntyvät ruumiinpainossa. Kuitenkaan ei ole olemassa vakuuttavia todisteita siitä, että litium terapeuttisissa annoksissa aiheuttaa peruuttamattoman munuaisten vajaatoiminnan.

Vaikutus litiumin sydämen johtaa litistyminen ja inversio T-aallon, bradykardia, pidentää ajan sinussolmukkeessa depolarisaation. Koska tällä hetkellä on olemassa muita mielialantasaaja aiheuttaen vähemmän sivuvaikutuksia verenkierto potilailla, joilla sinusbradykardian tai nenän tulisi pidättäytyä käytöstä litiumin tai valmisteita käyttää niitä äärimmäisen varovasti.

Tavallisten litiumvalmisteiden lisäksi (esim. Escaleitti, lytonaatti, lithotabit) lisäksi tuotetaan kontrolloidusti vapauttavia formulaatioita (esim. Escaleitti CR) tai hitaasti vapauttavaa (litobidia). Nämä valmisteet sisältävät litiumkarbonaattia. Litiumsitraattia on kuitenkin saatavana - siirappina (cibaliitti S). Samanaikaisesti 8 mg litiumia on 300 mg litiumkarbonaattia tai 5 ml litiumsitraattia. Litium imeytyy täydellisesti oraalisesti, sen maksimaalinen plasman pitoisuus saavutetaan 1-1,5 tunnin kuluttua (standardilääkkeellä) tai 4-4,5 tuntia (kontrolloiduilla ja hitaasti vapauttavilla muodoilla). Litium erittyy pääasiassa munuaisissa. Puoliintumisaika on 18-24 tuntia.

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet voivat lisätä litiumin pitoisuutta plasmassa paitsi aspiriini ja sulindaasi. Diureetit ja angiotensiinikonvertaasientsyymi-inhibiittorit kykenevät myös lisäämään seerumin litiumkonsentraatiota, lisäämällä munuaisten erittymistä natriumin kautta ja siten vähentämällä litiumin erittymistä.

Litium-lääkkeiden käyttö akuutissa maniassa

Litiumia käytetään yhä laajalti manian hoitoon, mutta koska sen vaikutus ilmenee vasta 5-10 päivän kuluttua, tarvitaan usein lisää varoja. Ennen litiumin nimeämistä tarvitaan EKG, munuaisten ja kilpirauhasen toiminnan tarkastelu. Naisilla, joilla on lisääntymistoiminto, tulisi myös tehdä raskaustesti, koska litiumilla on teratogeeninen vaikutus. Litium-hoito alkaa yleensä 600-1200 mg / vrk annosta, joka jakautuu useisiin annoksiin. Litiumin terapeuttinen pitoisuus plasmassa (0,8-1,2 meq / l) useimmilla potilailla saavutetaan annoksella 1200-1800 mg / vrk. Titrausvaiheen aikana litiumin pitoisuus määritetään 4-5 vuorokauden välein. Eri tekniikoita on kehitetty määrittämään litiumin annos, joka tarvitaan terapeuttisen pitoisuuden saavuttamiseksi seerumissa. Erään niistä, seerumin litium-pitoisuus mitattuna 24 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta, mukaan toisen - .. 12, 24 ja 36 tuntia mukaan kolmannen, on tarpeen ottaa kaksi verinäytettä, virtsanäytteen läpi 4 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta ja arvioida kreatiniinin puhdistumaan. Monista tekniikoista huolimatta monet kliinikot valitsevat edelleen annoksen empiirisesti ottaen huomioon terapeuttiset ja sivuvaikutukset. Lääkkeen konsentraatio seerumissa arvioidaan yleensä 12 tuntia viimeisen annoksen jälkeen. Jos pitkän aikavälin hoidon litium potilaan tila on vakaa, pitoisuus litium, sekä munuaisten ja kilpirauhasen yleensä tarkistetaan 6-12 kuukauden välein. Yksi escaleitti-, lytonaatti-, lithotab- ja litotabletti sisältää 1 300 mg lääkeainetta yhdessä CR-450 mg: n liuoksessa; 5 ml cibaliitti-S: n nestemäistä valmistetta vastaa 300 mg litiumkarbonaattia.

Litiumin myrkyllinen vaikutus voi ilmetä pitoisuutena, jota yleensä pidetään terapeuttisena, erityisesti iäkkäillä potilailla. Ensimmäiset merkkejä päihtymisestä - ataksia, lakaistava vapina, dysartria. Litiumin lisääntyneellä pitoisuudella voi olla vakavia seurauksia: tietoisuuden muutos tai tukahduttaminen koon, kokoamisnopeuden, myoklonian kehittymiseen asti; mahdollinen ja kuolemaan johtava lopputulos. Tekijät myrkyllisyys riski, on nostaa seerumin litium saavat suuren annoksen, pienentynyt puhdistuma (munuaisten sairaus, vuorovaikutusta muiden lääkeaineiden kanssa, ruokavalio giposolevoy), vähentää jakautumistilavuus (kuivuminen). Tekijät, jotka lisäävät kehon herkkyyttä litiumin myrkyllisiin vaikutuksiin, ovat vanhuus, somaattiset tai neurologiset sairaudet. Lievällä myrkyllisellä vaikutuksella hoito koostuu lääkeaineen poistamisesta ja riittävästä nesteytyksestä. Vaikeammissa tapauksissa, pakotettu diuresis käytetään litiumin sulkemiseksi pois ja hemodialyysi ellei henki uhkaa. Jos litiumin yliannostusta epäillään, se on määritettävä vähintään kaksi kertaa plasmassa vähintään 4 tunnin välein, toisen mittauksen pitäisi olla pienempi kuin ensimmäinen. Kuitenkin, kun vastaanotetaan holinoliticheskogo lääke, koska jarrutuksessa motiliteettia ruoansulatuskanavassa litiumin imeytyminen voidaan hidastaa, joten pitoisuus on huipussaan viiveellä.

Litiumin käyttö raskauden aikana katsottiin dramaattisesti lisäävän sikiön epämuodostumien Ebsteinin riskiä. Mutta kuten viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, tämä riski oli alempi kuin aiemmin on ajateltu. Ennen minkään psykotrooppisen lääkkeen määräämistä raskauden aikana kannattaa harkita huolellisesti mahdollisia hyötyjä ja riskejä. On huomattava, että raskauden aikana litium on ilmeisesti turvallisempaa sikiölle kuin karbamatsepiini tai valproiinihappo. Raskauden aikana litiumin annos lisääntyy yleensä lisääntyneen jakautumistilavuuden vuoksi. Koska työvoiman mukana seuraa huomattavia vaihteluja nestemäisten väliaineiden tilavuudessa, sopiva annosmuutos on tarpeen. Monet lääkärit määräävät ennaltaehkäisevää litiumhoitoa raskaana oleville potilaille, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö pian ennen suunniteltua toimitusta, koska uusiutumisen riski on korkea synnytyksen jälkeen.

Valproiinihappo

Hoidettaessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön oli tehokas useita epilepsialääkkeet, kuten valproiinihappo (Depakote), karbamatsepiini (Tegretol), lamotrigiini (lamiktal), gabapentiinin (Neurontin®), klonatsepaami. Valproiinihappo nyt saanut FDA: n hyväksynnän käytettäväksi välineet helpottamaan akuutin manian kaksisuuntaisen mielialahäiriön. Ennen kuin Meunier havaitsi epilepsialääkkeensä, valproiinihappoa käytettiin lääkeaineina liuottimena. Kolme vuotta myöhemmin, vuonna 1966, Lambert ilmoitti ensin tehokkuutensa kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Hoitoon kaksisuuntaisen mielialahäiriön US divalproeks natrium on useimmiten käytetty (Depakote), joka sisältää natriumvalproaatin ivalproevuyu happoa suhteessa 1: 1. Lääke suljetaan kuoreen, joka liukenee suolessa. Valproiinihappoa vptuskaetsya puhtaassa muodossa (Depakinum), mutta tämä lääkitys aiheuttaa usein sivuvaikutuksia ruoansulatuskanavassa kuin divalproeks natriumia.

Valproiinihappo imeytyy lähes kokonaan oraalisesti. Suurin pitoisuus saavutetaan 1-4 h valproiinihapon antamisen jälkeen ja noin 3-4 tuntia divalproex-natriumin ottamisen jälkeen. Kun käytetään kapseleita divalproeksa natrium hienoja hiukkasia suljettu kuori ( "putoaa» - Strösseli), jonka pitoisuus on huipussaan noin 1,5 tuntia myöhemmin. Ruoan otto myös viivästyttää valproiinihapon imeytymistä. Kun pitoisuus seerumissa 40 ug / ml 90%: valproiinihapon sitoutuu plasman proteiineihin, kun taas WTO pitoisuutena 130 ug / ml plasman proteiineihin, koska vain 82% materiaalista. Valproiinihapon sitoutuminen proteiineihin vähenee ihmisissä, joilla on krooninen maksan, munuaisten ja vanhusten sairaudet. Jotkut lääkkeet (esim. Aspiriini) voivat siirtää valproiinihappoa sitoutumasta proteiineihin. Koska lääke on edullisesti metaboloituu maksassa, ja sen leesiot poistamista valproaatin on rajoitettu, mikä vaatii annoksen pienentämistä. Valproiinihapon puoliintumisaika on 6-16 tuntia. Terapeuttinen vaikutus valproiinihapon liittyy erilaisia mekanismeja, mukaan lukien lisääntynyt GABAergisen siirron muutos ionivirran natrium- tai kalium- kanavien hermosolujen kalvon dopamiinin väheneminen piiri, laskua ionivirran kanavia, jotka liittyvät NMDA-glutamaattireseptorien.

Valvottavissa tutkimuksissa on osoitettu, että akuutti mieliala, valproaattihappo on parempi kuin lumelääkkeellä tehokkuudessa eikä alhaisempi kuin litiumvalmisteita. 3 viikon kaksoissokko- tehoa valproaatin on osoitettu, lumekontrolloitu tutkimus potilailla, joilla on akuutti mania, jotka ovat joko ei tehonnut käsittelemällä litium, tai huonosti siirtää sitä. Samanlaisia tuloksia saatiin toisessa kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin valproiinihapon ja litiumin tehokkuutta. Tässä tutkimuksessa potilaat sairaalaan maaninen häiriö (mukaan Research Diagnostiset kriteerit) oli plaseboa, valproiinihappo (250 mg alkuannos, sitten se nostettiin 2500 mg / päivä), tai litiumkarbonaatti. 7., 14. Ja 21. Päivän tutkimuksessa keskimääräinen annos valproiinihapon olivat vastaavasti 1116, 1683 ja 2006 mg / vrk, adoza litium - 1312 1869 1984 mg / vrk. Tulokset osoittivat, että valproiinihappo oli parempi kuin lumelääkkeellä ja se oli yhdenmukainen litiumin kanssa.

Jotta akuutti mania voitaisiin nopeuttaa, hoito voi alkaa isku (kyllästys) 20 mg / kg. Pienessä avoimessa tutkimuksessa havaittiin, että tämä tekniikka johti merkittävään parannukseen 53% potilaista, joilla oli hyvä siedettävyys. Käyttämällä tätä tekniikkaa, vaikutus tapahtuu niin pian kuin haloperidolin nimittämisellä. Nopea vaste mahdollistaa saman lääkkeen käytön sekä akuutissa hoidossa että ennaltaehkäisyssä.

Mahdollinen, plasebo-kontrolloitu tutkimus tehokkuutta valproiinihapon profylaktisessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ei vielä ole suoritettu. Tulokset avoimet tutkimukset viittaavat siihen, että valproaatin on tehokas pitkäaikaisessa hoidossa ja vähentää jaksojen määrä ja intensivnostaffektivnyh. In prospektivnomotkrytom Tutkimuksessa, jossa bylvklyuchen 101 potilailla, joilla on kaksisuuntaisen häiriön tyyppi I tai II, joka on lyhyitä, valproiinihappo effektivnoyv oli 87%, kun hoito ostryhmaniakalnyh että sekamuotoinen, ja ennaltaehkäisevässä hoidossa. Kuten monet Dru Gia mielialantasaaja, valproevayakislota paremmin preduprezhdaetmaniakalnye ja sekaepisodeista kuin masennustilat. Tulosten perusteella neljän avoimet tutkimukset vain 58 195 (30%) potilaista, joilla masennustilan parani merkittävästi hoidon aikana valproiinihapon.

Valproiinihapolla on etuja verrattuna litiumin hoitoon lyhytketjuisten potilaiden, sekaisen tai dysforisen manian, toissijaisen manian hoidossa. Ei ole selvää, ovatko valproiinihapon ja litiumin välillä tehoerot erilailla "puhdas" maniapotilaiden hoidossa sekä pitkiä syklejä.

Yleensä valproiinihappo on hyvin siedetty. Sivuvaikutuksista esiintyy useimmiten maha-suolikanavan häiriöitä, maksan transaminaasiarvojen vähäistä lisääntymistä, neurologisia häiriöitä, kuten vapinaa tai sedaatiota. Ruoansulatuskanavan häiriö voi ilmetä pahoinvoinnin, oksentelu, dyspepsia, ruokahaluttomuus, ripuli. Yleensä nämä haittavaikutukset ovat voimakkaampia hoidon alussa ja vähenevät ajan myötä. Haitallisia vaikutuksia maha-suolikanavasta voidaan vähentää käyttämällä kapselin erityisistä divalproeksa-natrium, sekä määrittämällä lyhyen aikavälin histamiini-H2-reseptorit tai sisapridi (Propulsid). Useimmat lääkärit kasvaessa transaminaasiarvonsa 2-3 kertaa verrattuna normi ei muita toimenpiteitä lukuun ottamatta annosta pienennettiin ja silloinkin vain, jos se on kliinisesti perusteltua. Käsittely valproiinihappo havaitaan joskus ohimenevä trombosytopenia, mikä voi johtaa lisääntyneeseen vuotoaikaan ja ulkonäkö verenpurkaumat ja mustelmia. Potilailla on myös mahdollista lisätä ruokahalua ja lisätä ruumiinpainoa. Myös maksan vajaatoiminnan kehittymistä on raportoitu valproiinihapolla, mutta tämän komplikaation riski vaikuttaa pääasiassa alle 2-vuotiailla, jotka kärsivät epilepsyydestä. Valproiinihapon käyttö raskauden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana aiheuttaa neurasputkivirheitä 1-1,5 prosentissa tapauksista. Lisäksi lapset, joiden äidit otti valproaattihappoa raskauden aikana, ovat myös synnynnäisiä sydänvikoja. Kuitenkin suurin osa näistä tiedoista saatiin pääasiassa epilepsiaa sairastaville naisille, ja tätä ryhmää luonnehtivat synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyys suurempi kuin väestön keskiarvo.

Ehkä vuorovaikutus valproiinihapon kanssa lääkkeisiin, jotka sitoutuvat voimakkaasti plasman proteiineihin. Lisäksi valproiinihappo voi olla vuorovaikutuksessa huumeiden kanssa, jotka vaikuttavat veren hyytymiseen. Toisin kuin monet muut kouristuslääkkeet, valproaatti ei ole mikrosomaalisten maksaentsyymien indusoija, vaikka se voi estää muiden lääkkeiden metaboliaa.

Valproiinihappo on saatavana eri muodoissa ja annoksina. Yksi kapseli divalproeksa-natrium, joka koostuu pienempien hiukkasten kuoren (Depakote-Strösseli), sisältää 125 mg vaikuttavaa ainetta, kapselit divalproeksa-pitkävaikutteisen natrium (Depakote) - 125, 250 ja 500 mg. Valproiinihappo (depakin) on saatavana kapseleina 250 mg tai liuoksena (250 mg / 5 ml).

Ennen valproiinihapon nimeämistä on suoritettava tarkistus, mukaan lukien maksatutkimukset ja kliininen verikoke (verihiutaleiden määrän määrittämisellä). Naisilla, joilla on turvallinen lisääntymistoiminto, on tehtävä raskaustesti, koska valproaatilla on teratogeeninen vaikutus. Hoito alkaa yleensä annoksella 500-1000 mg / vrk, joka jakautuu useisiin annoksiin, mutta joskus on määrätty 20 mg / kg: n sokkiannos. Titrausjakson aikana lääkkeen pitoisuus seerumissa on mitattava säännöllisesti (esimerkiksi 12 tunnin välein). Plasman minimaalinen terapeuttinen konsentraatio on tavallisesti noin 50 ug / ml, terapeuttinen alue on 50 - 120 ug / ml. Kun valproiinihappoa hoidetaan, on suositeltavaa ottaa multivitamiinit sinkillä ja seleenillä estämään hiustenlähtö, joka voi johtua lääkkeen vaikutuksesta. Hoidon alussa on tarpeen suorittaa säännöllinen verikoke (1 aika 1-2 viikkoa), verihiutaleetestit mukaan lukien, sekä maksatutkimukset. Pitkäaikainen hoito, kun potilaan tila on vakiintunut, nämä indikaattorit voidaan arvioida noin 6 kuukauden välein. Hoidon takia tilapäinen transaminaasiarvojen nousu on mahdollista, mutta se ei yleensä ole kliinisesti merkitsevä. Kun lääke poistetaan, indikaattorit palaavat normaaliksi. Transaminaasien tasoa on kuitenkin tarkasteltava säännöllisesti, kunnes indikaattorit vakiintuvat. Sama koskee hematologisia indikaattoreita. Potilasta tulisi varoittaa, että hänen tulee välittömästi ilmoittaa lääkärille verenvuodon esiintymisestä.

Karbamatsepiini

Karbamatsepiinia (tegretolia, finlepsia) on käytetty Euroopassa 60-luvulta lähtien epilepsian ja paroksismaalisten kivun oireyhtymien, ensisijaisesti trigeminaalisen neuralgian, hoidossa. Sen tehokkuus BIPAR: ssä tunnettiin ensimmäiseksi vuonna 1971. Vuonna 1974 karbamatsepiinia annettiin Yhdysvalloissa epilepsian hoitoon ja myöhemmin trigeminaalisen neuralgian hoitoon. Tähän mennessä FDA ei ole hyväksynyt karbamatsepiinin käyttöä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon, vaikka tätä lääkettä käytetään usein tähän tarkoitukseen.

Kemiallinen rakenne kuuluu perheeseen karbamatsepiinin iminostilbenov ja muistuttaa rakennetta trisyklisiä masennuslääkkeitä. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet tehokkuutensa yleistynyt kouristelu ja psykomotorisia. Antikonvulsiivinen ominaisuudet karbamatsepiinin, ilmeisesti, jotka liittyvät sen kyky vähentää ja estää vaste polisinagggichesky post-tetaaninen voimistumista. Vaikutusmekanismi karbamatsepiinin on BPAR edelleen epäselvä, vaikka manianvas- lääkkeen vaikutuksen ovat yrittäneet selittää sen vaikutus natriumkanavien sellaisten järjestelmien käyttö, jotka ovat yhteydessä asetyylikoliinin, adenosiini aspartaatti, dopamiinin, GABA, glutamaatti, noradrenaliinin, serotoniinin, substanssi P: karbamatsepiini vaikuttaa myös järjestelmään "toinen Käyttö", vähentää aktiivisuutta adenylaattisyklaasin ja guanylaattisyklaasin ja fosfoinozitolovoy järjestelmä.

Karbamatsepiinin imeytyminen nauttimisen jälkeen on hyvin vaihteleva, keskimäärin biologinen hyötyosuus on 75-85%. Kun lääkettä otetaan suspensioon, sen pitoisuus plasmassa saavuttaa huippunsa 1,5 tunnin kuluttua, tavalliset tabletit 4-5 tunnissa ja hitaasti vapauttavan lääkkeen ottamisen aikana 3-12 tuntia.

Noin 75% imeytyneestä lääkkeestä sitoutuu plasman proteiineihin. Karbamatsepiinin pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä on suunnilleen yhtä suuri kuin vapaan valmisteen plasmassa oleva pitoisuus. Karbamaatsepiinin metabolia suoritetaan pääosin maksassa sytokromi P450-järjestelmällä. Primaarinen metaboliitti - 10,11-epoksidi muodostuu osallistumalla CYP3A4-isoentsyymeihin. Sillä on sama aktiivisuus kuin ensisijainen lääke, ja sen pitoisuus on noin 50% karbamatsepiinin pitoisuudesta. Valproiinihapon ja karbamatsepiinin samanaikaisen annon kanssa tapahtuu 10,11-epoksidin kerääntyminen. Kuten monet kouristuslääkkeet, karbamatsepiini on mikrosomaalisten maksaentsyymien induktori. CYP3A4-isoentsyymin indusointi voi johtaa lukuisiin kliinisesti merkittäviin lääkeaineinteraktioihin. Johtuen siitä, että karbamatsepiini kiihdyttää omaa aineenvaihduntaa, 3-5 viikon hoidon aikana puoliintumisaika pienenee 25-65 tuntia 12-17 tuntia. Siksi on tarpeen lisätä asteittain annosta ylläpitämään terapeuttisia pitoisuuksia veressä lääkkeen, saavutti hoidon alussa. Karbamatsepiinin aineenvaihdunnan voimakkuus palaa nopeasti normaaliksi, jos lopetat lääkkeen ottamisen. Kun 7 päivän lääketieteellinen "loma" autoinduction vähenee yli 65%. Siten, jos potilas itsenäisesti keskeytti lääkeaineen ottamisen, hoidon aloittamisen jälkeen hänelle olisi annettava pienempi annos kuin hän otti ennen lääkkeen lopettamista. Ja sen jälkeen on tarpeen lisätä annosta asteittain autoinduktioksi.

Karbamatsepiinin tehokkuutta kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on osoitettu useissa pienissä potilasryhmissä tehdyissä tutkimuksissa, joissa sitä verrattiin lumevalmisteen, litiumlääkkeiden ja psykoosilääkkeiden tehokkuuteen. Näiden tutkimusten mukaan karbamatsepiinin monoterapia oli tehokasta akuutissa maniassa 50 prosentissa tapauksista, kun taas litium oli tehokas 56 prosentissa tapauksista ja psykoosilääkkeet - 61 prosentissa tapauksista. Lääkkeiden tehoerot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Carbamazepin vaikutus ilmenee yhtä nopeasti kuin neuroleptisellä, mutta jonkin verran nopeammin kuin litium. Kuten muutkin normotyymin omaavat lääkkeet, karbamatsepiini on vähemmän tehokas masennuksessa, vain 30-35% potilaista on parantunut. Karbamatsepiini on erityisen tehokas BPAR: n hoidossa lyhyillä sykleillä. Lyhyiden syklien, sekaisin tai dysforisen manian läsnäolo mahdollistaa hyvän karbamatsepiinin reaktion ennustamisen. Parannuksen puute, kun otetaan toinen kouristuslääkkeitä, ei tarkoita sitä, että karbamatsepiini olisi tehottomampi.

Karbamatsepiinin yleisimpiä sivuvaikutuksia, jotka johtuvat sen vaikutuksesta keskushermostoon, ovat huimaus, uneliaisuus, koordinaatioriski, sekavuus, päänsärky, väsymys. Annoksen asteittaisella lisääntymisellä niiden todennäköisyys minimoidaan. Karbamaatsepin toksinen vaikutus voi ilmetä ataksia, huimaus, huimaus, uneliaisuus. Korkealla seerumin karbamatsepiinikonsentraatiolla voi ilmetä nystagmus, oftalmoplegia, aivojen oireet, tajunnan heikkeneminen, kouristukset ja hengitysvajaus. Pahoinvointia, oksentelua ja ruoansulatuskanavan häiriöitä ilmenee, mutta useammin - hoidon alussa. Joillakin potilailla valkosolujen määrä vähenee, mutta se ei yleensä laske alle 4000. Ja joskus on trombosytopenia. Hematopoieesin ilmentynyt sortaus on idiosynkraasin luonne ja esiintyy 1: llä 10 000-125 000 potilasta. Karbamatsepiini voi aiheuttaa ihottumaa - tässä tilanteessa monet lääkärit peruuttavat lääkkeen. Karbamatsepiinin hoidossa esiintyy joskus hyponatreemia, joka liittyy sen antidiureettiseen vaikutukseen. Hyponatremian esiintymistiheys on 6 - 31%, vanhusten riski sen kehittymisestä on korkeampi.

Karbamatsepiinilla on teratogeeninen vaikutus, ja sitä käytetään raskauden ensimmäisellä raskauskolmanneksella lisää riskiä hermostoputken vikoista, kynsilevyjen hypoplasiaa, kasvojen kallon vikoja ja kehityshäiriöitä.

Karbamatsepiini on vuorovaikutuksessa useiden muiden lääkkeiden kanssa, mikä johtuu sen kyvystä indusoida sytokromi P450 (CYP3F4). Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä siihen, että karbamatsepiini voi vähentää ehkäisytablettien tehokkuutta.

Ennen karbamatsepiinin määrää, potilasta tulee tutkia, mukaan lukien kliininen verikoke (verihiutaleiden määrän määrittäminen) ja maksan toiminnan arviointi. Naisilla, joilla on lisääntymistoiminto, tarvitaan raskaustesti. Hoito alkaa tavallisesti annoksella 200-400 mg / sug, annettuna 2-3 annoksella. Mutta joskus hoito alkaa isku (kyllästys) -annoksella 20 mg / kg. Titrausvaiheen aikana lääkkeen seerumipitoisuus mitataan 12 tunnin välein. Plasman terapeuttinen konsentraatio on yleensä 4 - 12 ug / ml (nämä arvot ovat kuitenkin epilepsiapotilaiden antamien tietojen ekstrapoloimista). Karbamatsepiinin terapeuttinen annos vaihtelee tavallisesti 1 000 - 2 000 mg / vrk. Koska hoidon ja lääkeainepitoisuuden seerumissa olevan vastauksen välillä ei ole selkeää vastaavuutta, annos olisi valittava sen johdosta, että saavutettu vaikutus ei johdu suunnitellusta lääkkeen seerumin pitoisuudesta. Aineenvaihdunnan autoindikaation takia 3-5 viikon kuluttua annoksen suurentaminen saattaa olla tarpeen (joskus kahdesti). Karbamatsepiini on saatavana 100 mg: n tablettien, 200 mg: n tavallisten tablettien ja 100, 200 ja 400 mg: n pitkittyneiden vapautumisvalmisteiden muodossa ja 100 mg: n / 5 ml: n suspension muodossa.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Muut lääkkeet kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon

Klotsapiini (klosariili, leponex, atsalepttiini) ja olanpsiini (ziprexa) ovat epätyypillisiä psykoosilääkkeitä, jotka ovat raportoitu tehokkaiksi akuutissa maniaan. Kuitenkin tarve viikoittain määrittämistä valkosolujen veressä (johtuen uhka agranulosytoosi), ja mahdolliset sivuvaikutukset rajoittavat käyttöä klotsapiinin, ja se on määrätty vain hoidettaessa resistenttien tapauksissa BPAR. Toisin kuin klotsapiini, olanpsiini ei vaadi viikoittaista verikokea ja sillä on edullisempia sivuvaikutuksia. Tällä hetkellä lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa arvioidaan olanzapiinin monoterapian tehokkuutta akuutissa maniassa. Olanzapiinin terapeuttinen annos akuuteissa maniassa on yleensä 10-20 mg - koko annos voidaan ottaa kerran ennen nukkumaanmenoa.

Lamotrigiini (lamarataatti) ja gabapentiini (neurontin) ovat kaksi uutta uuden sukupolven antikonvulsanttia, jotka voivat olla tehokkaita maniaan, vaikka asianmukaisia kontrolloituja tutkimuksia ei ole vielä tehty. Näiden lääkeaineiden hoito ei vaadi seerumin pitoisuuden tarkkailua. Gabapentiinia on käytetty epilepsian hoitoon vuodesta 1993 lähtien. Huolimatta siitä, että rakenne on samanlainen kuin y-aminovoihappo, sen toiminnan mekanismi ei ole täysin selvä. Gabapentiinin hyötyosuus on noin 60%, vaikka se pienenee suuremmilla annoksilla. Vain pieni osa lääkkeestä sitoutuu plasman proteiineihin (<3%). Puoliintumisaika on 5-7 tuntia. Gabapentiini erittyy muuttumattomana virtsaan. Gabapentiinin yleisimmät sivuvaikutukset ovat uneliaisuus, huimaus, epävakaisuus, nystagmus, vapina, kaksoisvisio. Gabapentiinin alkuperäinen annos on 300 mg / vrk, minkä jälkeen sitä lisätään 300 mg: lla 3-5 vuorokauden välein. Terapeuttinen annos BPAR: n hoidossa on tavallisesti 900-3200 mg / vrk. Gabapentiini ei selvästikään ole vuorovaikutuksessa valproiinihapon tai karbamatsepiinin kanssa.

Ulamotrigiini, joka on käytetty epilepsian hoitoon vuodesta 1994, havaitsi myös normotimeettisen vaikutuksen. Kuten gabapentiinilla, lamotrigiinilla on edullinen haittavaikutuksia, mutta tällä hetkellä ei ole riittävästi tietoa sen tehokkuudesta kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Lamotrigiini vaikuttaa estämällä potentiaalista riippuvaa natriumkanavaa. Lisäksi se on heikko antagonisti 5-HT3-reseptoreista. Lamotrigiinin hyötyosuus on 98% eikä se riipu elintarvikkeiden saannosta. Seerumin pitoisuus saavuttaa 1,4-4,8 tunnin kuluttua nautinnon ottamisesta. Lamotrigiinin yleisimmät sivuvaikutukset ovat huimaus, päänsärky, kaksoishermo, epävakaus, pahoinvointi. Oksentelu, majoituksen häiriöt, uneliaisuus ja ihottuma ovat myös mahdollisia. Ihottuman ilmaantuminen vaatii erityistä huomiota, koska se voi olla merkki Stevens-Johnsonin oireyhtymän kehittymisestä ja harvoin myrkyllisestä epidermaalisesta nekrolyysistä, johon liittyy mahdollisesti kuolemaan johtaneita tuloksia.

Lamotrigiini voi olla vuorovaikutuksessa valproiinihapon ja karbamatsepiinin kanssa. Motoroterapiassa lamotrigiinin alkuperäinen annos on 25-50 mg / vrk, minkä jälkeen sitä lisätään 25-50 mg 1-2 viikon välein. Terapeuttinen annos, joka määräytyy kliinisen vaikutuksen mukaan, vaihtelee välillä 100 - 400 mg / vrk. Annoksia, jotka ylittävät 50 mg / vrk, on määrätty useina annoksina. Kun valproiinihappo on yhdistetty, lamotrigiinin alkuperäisen annoksen pitäisi olla pienempi - 12,5 mg / vrk ja sen jälkeen vähitellen lisäämään sitä. Koska valproiinihappo hidastaa lamotrigiinin metaboliaa, lamotrigiiniannoksen nopea lisääntyminen tässä tapauksessa aiheuttaa usein ihottumaa. Mutta karbamatsepiinin samanaikaisen antamisen, joka nopeuttaa lamotrigiinin metaboliaa, sen jälkimmäisen annosta pitäisi päinvastoin lisätä nopeammin.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään myös kalsiumantagonisteja, vaikka niiden roolia ei ole täysin ymmärretty. Suurin kokemus kertyy verapamiilin käytöstä. Nimodipiini voi olla hyödyllinen potilailla, joilla on ultraäänikytkentä.

Clonazepam (antelepsin) on suuri potentiaalinen bentsodiatsepiini, jota käytetään akuutissa maniassa ja monoterapiana ja adjuvanttina (hoidon alussa). Kontrolloiduissa tutkimuksissa klonatsepaamin teho oli korkeampi kuin lumelääkkeellä ja litiumilla, joka on verrattavissa haloperidoliin, mutta on huonompi kuin loratsepaami. Näihin tutkimuksiin sisältyvien potilaiden kokonaismäärä oli kuitenkin äärimmäisen pieni. Normotyyppisten huumeiden laajalla arsenaalilla lääkärit käyttävät nykyään useammin bentsodiatsepiineja muiden antimeemisten lääkkeiden vaikutuksen tehostamiseksi kuin monoterapiana.

Masennus bipolaarisessa häiriössä

Masennuksen hoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ei ole yhtä ymmärretty kuin manian hoito huolimatta siitä, että depressiiviset ja sekaiset episodit johtavat usein vaikeaan potilaan epätasapainoon. Lisäksi tehokkuus masennuksen hoidossa on kaksisuuntainen mielialahäiriö on vaikea arvioida, koska usein spontaani remissioita, muuttuu usein mania, ja annettiin samanaikaisesti useita lääkkeitä, jotka ovat tällä hetkellä melko sääntö kuin poikkeus. Menetelmä masennuksen hoitoon BPAR-potilaalla riippuu sen vakavuudesta ja hoidosta, joka on saatu siihen päivään mennessä, jolloin depressiivinen faasi kehittyy. Ensinnäkin, sinun pitäisi jatkaa normotimisen lääkkeen ottamista tai lisätä annosta terapeuttisen alueen ylärajaan saakka (hyvä siedettävyys).

Jos depressiivinen episodi kehittyy litiumin saannin taustalla, sinun on mitattava lääkkeen plasmatasot sekä tutkittava kilpirauhasen toiminta kilpirauhasen vajaatoiminnan estämiseksi, mikä voi aiheuttaa litiumia. Litiumin osoittaminen masennuslääkkeenä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on onnistunut noin 30 prosentissa tapauksista - suunnilleen sama prosenttiosuus potilaista johtuu valproiinihapon ja karbamatsepiinin paranemisesta. Tehokas BPAR: n ja masennuslääkkeiden masennukseen. Kaksoissokkoutetuissa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa masennuslääkkeitä paransi 48-86% potilaista. Vaikuttavat masennuksen ilmentymät potilailla, joilla on BPAR-imipramiini, desipramiini, moklobemidi, bupropioni, tranyylisypromiini, fluoksetiini.

Kuitenkin, käyttö masennuslääkkeiden BPAR hillitsee mahdollisuus induktion mania. Retrospektiivinen katsaus Kliiniset tutkimukset osoittivat, että siirtyminen maanis-depressiivisen vaiheen esiintyvän 3,7%: lla potilaista, jotka ottivat sertraliinia tai paroksetiini, 4,2%: lla potilaista, jotka saivat lumelääkettä, ja 11,2%: lla potilaista, joita hoidetaan trisyklisillä masennuslääkkeillä. Rekisteröinnissä tutkimuksissa SSRI hoidossa masennuksen, pakko-oireinen häiriö ja paniikkihäiriö mania induktio havaittiin 1%: ssa tapauksista.

Joillakin potilailla masennuslääkkeet auttavat lyhentämään kaksisuuntaisen mielialahäiriön syklejä. Wihr (1988) arvioi masennuslääkkeiden vaikutusta 51 potilaalla, joilla oli lyhyet syklit ja 19 potilasta, joilla oli pitkät syklit, joista valtaosa oli naisia. 73%: lla potilaista, joilla oli lyhyt sykli, hypomanian tai manian ensimmäinen episodi esiintyi masennuslääkkeiden taustalla, kun taas potilailla, joilla oli pitkät syklit, tämä yhteys havaittiin vain 26 prosentissa tapauksista. Noin puolet (51%) potilaista, joilla on lyhyt syketiheys masennuslääkkeiden hoidon taustalla, muuttaa syklejä ja niiden vetäytymisen jälkeen - hidastuu. TCA: t usein aiheuttavat siirtymisen maniaan ja ovat vähemmän tehokkaita kuin SSRI: t tai MAO-estäjät. Äskettäin kontrolloidulla kaksoissokkotutkimuksella osoitettiin paroksetiinin tehokkuus, joka annettiin suboptimisessa litiumtasossa, masennuksessa BPAR-potilailla. Samanaikaisesti potilailla, joilla plasman optimaalinen litiumin taso, parikosiinin lisääminen ei johtanut masennuslääkkeen vaikutuksen kasvuun.

Siten masennuslääkkeiden käyttö kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa liittyy manian tai hypomanian kehittymisriskiin sekä mahdollisiin syklien muutosten kiihtymiseen. Tässä suhteessa ensisijaisesti masennuksen kehittymiseen, bipolaariseen mielialahäiriöön, on tarpeen optimoida hoito normotyymin omaavien aineiden kanssa sekä arvioida kilpirauhasen toimintaa. Jos nämä toimenpiteet eivät onnistu, voit käyttää masennuslääkkeitä tai ECT: tä. SSRI: t ja bupropioni harvoin aiheuttavat maniaa tai hypomaniaa kuin MAO- ja TCA-estäjiä. Erityiskarttojen ylläpito, joka osoittaa syklien dynamiikan ja hoitotoimenpiteiden tehokkuuden, mahdollistaa tämän taudin tehokkaamman hoidon, joka seuraa suurimman osan potilaista koko jäljellä olevan elämänsä ajan.

[10], [11], [12]

Akuuttisen manian hoitoon tarkoitetut algoritmit

Tehokkuus akuutin manian hoidossa riippuu oikea diagnoosi kaksisuuntaisen mielialahäiriön (joka on erityisen vaikeaa silloin, kun mania vaihe III), erityisesti dynamiikan sykliä (pitkä tai lyhyt sykliä), kuten mania (klassinen tai sekoitettuina). Oikea hoidon valinta edellyttää kaikkien näiden tekijöiden huomioon ottamista.

Menestyksekäs hoito parantaa huomattavasti potilaan elämänlaatua, jolla on suuri masennus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Tässä luvussa keskitytään lääketieteellisiin menetelmiin näiden sairauksien hoidossa, mutta useimmille potilaille farmakoterapian ja psykoterapian yhdistelmä on optimaalinen. Esimerkiksi psykoterapialla voidaan pyrkiä normalisoimaan potilaiden suhde muiden kanssa ja luomaan mielialaa selkeästi lääkärin nimittämiselle.

Vaikka tällä hetkellä lääkäreillä on suuri joukko tehokkaita työkaluja affektiivisten häiriöiden hoitoon, psykofarmakologinen hoitomenetelmä on ilmestynyt niiden arsenaaliin vasta äskettäin. Vuosituhansia, kärsivällisyyttä, kommunikointia hänen kanssaan, hoito oli tärkein väline lääkärin käsissä. Ja tänä päivänä, huolimatta siitä, että farmakoterapia voi pelastaa elämän affektiivisen häiriön omaavalle potilaalle, tämä on vain yksi yleisen hoitojärjestelmän osista.

[13], [14], [15]