Jäykkäkouristus

Jäykkäkouristus on haavainfektio, jonka aiheuttaa anaerobisen itiöitä muodostavan Clostridium tetani -bakteerin toksiini. Jolle on ominaista hermoston vaurio, johon liittyy toonisia ja tetaanisia kouristuksia. Jäykkäkouristuksen oireita ovat ajoittaiset tahdonalaisten lihasten tooniset kouristukset. Diagnoosi perustuu taudin kliiniseen kuvaan. Jäykkäkouristuksen hoito koostuu immunoglobuliinin antamisesta ja tehohoidosta.

ICD-10-koodit

• AZZ. Vastasyntyneen jäykkäkouristus.
• A34. Synnytysperäinen tetanus.
• A35. Muut tetanuksen muodot.

Jäykkäkouristuksen luokittelussa ei ole yhtä ainoaa luokkaa. Yleisesti hyväksytty on työluokitus, joka sisältää useita eri luokitteluja.

1. Sisäänpääsyportaalin mukaan on olemassa haava, endometrium (aborttien jälkeen), tarttuva (yhdessä märkivien prosessien kanssa), injektio (siirtymisen myötä kertakäyttöruiskuun, sitä ei ole havaittu viime vuosina), napanuora (vastasyntyneiden tetanus), palovamma, traumaattinen ja muut harvinaiset muodot, esimerkiksi virtsaputken, peräsuolen, emättimen (vieraiden esineiden limakalvovaurioiden vuoksi).
2. Leviämisreitin mukaan tetanus jaetaan: paikalliseen, nousevaan ja yleistyneeseen (laskevaan) tetanukseen.
3. Taudin vakavuuden mukaan erotetaan lieviä, keskivaikeita, vaikeita ja erittäin vaikeita muotoja.

Mikä aiheuttaa tetanuksen?

Jäykkäkouristuksen aiheuttaa tetanusbasilli, joka muodostaa pitkäikäisiä itiöitä ja voi esiintyä liassa ja eläinten ulosteissa, joissa se pysyy elinkelpoisena useita vuosia. Maailmanlaajuisesti tetanus tappaa vuosittain noin 500 000 ihmistä, ja kuolleisuus on korkein vastasyntyneiden ja pienten lasten keskuudessa, mutta kaikkia tetanustapauksia ei havaita, joten näitä arvioita voidaan pitää karkeina. Yhdysvalloissa rekisteröitiin vain 37 tautitapausta vuonna 2001. Taudin ilmaantuvuus liittyy suoraan väestön immunisaatiotasoon, mikä osoittaa ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tehokkuutta. Yhdysvalloissa yli puolella iäkkäistä potilaista on riittämättömät vasta-ainetasot. 33–50 % tautitapauksista rekisteröidään tässä ikäryhmässä. Loput tautitapaukset rekisteröidään pääasiassa 20–59-vuotiailla, joiden immunisaatio oli riittämätön. Taudin ilmaantuvuus alle 20-vuotiailla on alle 10 %. Potilaat, joilla on palovammoja, leikkaushaavoja ja joilla on ollut pistoskohdan tulehdus (huumeriippuvaiset), ovat todennäköisimmin alttiita jäykkäkouristukseen. Jäykkäkouristus voi johtua pienistä tai jopa huomaamattomista haavoista. Infektio voi kehittyä myös synnytyksen jälkeen. Se voi esiintyä kohdussa (äidin jäykkäkouristus) tai vastasyntyneen navassa (vastasyntyneen jäykkäkouristus).

Anaerobisten olosuhteiden syntyessä itiöt itävät muodostaen vegetatiivisia muotoja, jotka erittävät spesifistä tetanospasmiinia, joka vaikuttaa hermosoluihin. Toksiinin määrästä riippuen se voi levitä paikallisten kudosten, hermorunkojen, imusuonten tai veren mukana. Taudin kliinisten oireiden luonne riippuu leviämisreitistä.

Hyvin pieni toksiinimäärä leviää lihasten läpi vaurioittaen niiden hermopäätteitä ja alueellisia hermorunkoja. Prosessi kehittyy paikallisesti ja aiheuttaa useimmiten ei-konvulsiivista supistumista, hermovärinää. Pieni toksiinimäärä leviää lihasten läpi ja hermoja pitkin, mukaan lukien hermopäätteet, hermot, synapsit ja selkäytimen juuret. Prosessilla on lievän nousevan muodon luonne, johon liittyy toonisten ja tetaanisten (kloonisten) kohtausten kehittymistä raajojen segmentissä.

Keskivaikeat ja vaikeat nousevat tetanusmuodot kehittyvät harvemmin, ja niihin liittyy kohtalaisia ja merkittäviä toksiinimääriä. Sen leviäminen tapahtuu peri- ja endoneuraalisesti sekä intraksonaalisesti, vaikuttaen selkäytimen etu- ja takasarveen, synapseihin ja neuroneihin sekä selkäytimen motorisiin ytimiin ja aivohermoihin. Tähän liittyy yleisten toonisten kohtausten kehittyminen, joiden taustalla esiintyvät taaniset kohtaukset.

Kun toksiini pääsee vereen ja imusolmukkeisiin, se leviää koko kehoon vaikuttaen kaikkiin lihasryhmiin ja hermorunkoihin sekä intraaksiaalisesti hermosolusta toiseen saavuttaen eri motorisia keskuksia. Leviämisnopeus riippuu kunkin hermoradan pituudesta. Lyhin hermorata on kasvohermoissa, joten kouristusprosessi kehittyy ensin niissä, vaikuttaen kasvolihaksiin ja purentalihaksiin. Sitten vaikuttavat niskan ja selän lihaskeskukset ja myöhemmin raajat. Viimeisinä prosessiin osallistuvat rintakehän ja pallean hengityslihakset.

Yhdessä tämä määrää tetanuksen laskevan (yleistyneen) muodon kehittymisen.

Jäykkäkouristustoksiini ei vaikuta aivoihin, joten potilaat pysyvät tajuissaan jopa vakavimmissa tapauksissa. On olemassa niin sanotun kefaalisen tetanuksen käsite, jossa Clostridium tetani vaikuttaa suoraan aivoihin lävistävillä pään haavoilla ja yleisillä kouristuksilla, mutta niillä ei ole mitään yhteistä tetanukselle tyypillisten kouristusten kanssa.

Mitä oireita jäykkäkouristuksessa on?

Jäykkäkouristuksen itämisaika on keskimäärin 6–14 päivää, ja se vaihtelee tunnista kuukauteen, harvoin pidempään. Mitä lyhyempi itämisaika, sitä vakavampi prosessi. Taudin vakavuus määräytyy kouristusoireyhtymän vakavuuden, kouristusten alkamistiheyden ja -nopeuden taudin alusta, niiden keston, kehon lämpötilareaktion, sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan, hengityksen sekä komplikaatioiden esiintymisen ja vakavuuden mukaan.

Jäykkäkouristus alkaa yleensä akuutisti, harvemmin lyhyenä (jopa päivän kestävänä) prodromina, johon liittyy yleinen huonovointisuus, kalvava kipu haavassa tai jo muodostuneessa arvessa, ympäröivien lihasten fibrillaarinen nykiminen, potilaan lisääntynyt reaktio ulkoisiin ärsykkeisiin, erityisesti ääniin ja valoon, jopa kevyet kosketukset haavaan tai ympäröiviin lihaksiin johtavat niiden sävyn jyrkkään nousuun ja lisääntyneeseen kipuun. Myöhemmin tämä prosessi leviää kaikkiin vaurioituneen hermon hermottamiin lihaksiin. Lihaskipu on erittäin voimakasta niiden jatkuvan toonisen jännityksen vuoksi ja muuttuu kirjaimellisesti sietämättömäksi teetanttisten supistusten aikana - ja tämä on tyypillisin merkki jäykkäkouristusvauriosta.

Kliiniset oireet ovat varsin tyypillisiä, mutta tetanus on harvinainen, ja lääkärit, vaikka he muistavatkin sen, eivät usein oleta kohdanneensa sitä, ja useimmissa tapauksissa he uskovat, että se on jonkin yleisen sairauden epätyypillinen muoto.

Käytännössä yleisin on keskivaikea laskeva (yleistynyt) tetanus (68 %). Prodromaalinen vaihe on lyhyt (6–8 päivää). Siihen liittyy ruumiinlämmön nousu 38–39 asteeseen, runsas, usein runsas hikoilu. Kipu kurkussa, niskassa ja kasvoissa. Lääkärin ensimmäinen ajatus on – onko kyseessä angina pectoris? Erotusdiagnoosissa riittää nielun tutkiminen. Mutta jos katsot potilaan kasvoja tarkasti, patognomoniset oireet paljastuvat selvästi. Trismus, jonka aiheuttaa puremalihasten tooninen supistuminen, jonka seurauksena potilas ei pysty avaamaan suutaan.

Sarkastinen (pilkkaava, ilkeämielinen) hymy, joka johtuu kasvolihasten kouristuksista (otsa on ryppyinen, silmäraot kapenevat, huulet venyneet ja suupielet laskeutuneet). Nielemisvaikeudet, jotka johtuvat nielemiseen osallistuvien lihasten kouristuksista. Toisena päivänä niskakyhmyn ja pitkän selän lihasten kouristukset liittyvät toisiinsa, minkä seurauksena pää heitetään taaksepäin, selkä kaartuu lannerangan alueelta, jotta käsi voidaan asettaa alaselän alle. Toisen päivän loppuun mennessä raajojen lihakset ovat mukana prosessissa. Samaan aikaan tetaaniset kouristukset liittyvät toonisiin kouristuksiin. Ne voivat kehittyä itsestään useista päivän aikana tapahtuvista tunneittain tapahtuviin kouristuksiin, ja niihin liittyy voimakkaita lihaskouristuksia. Tässä tapauksessa kehittyy tyypillinen opisthotonus-kuva. Lihasten voimakkaan supistumisen vuoksi potilas taipuu kaareen nojaten pään takaosaan, kantapäihin ja kyynärpäihin. Toisin kuin hysteriassa ja katalepsiassa, lihaskrampit voimistuvat äänen (käsien taputtaminen riittää) tai valon (valon kytkeminen päälle) vaikutuksesta. Lisäksi tetanuksessa prosessiin osallistuvat vain suuret lihakset, kädet ja jalat pysyvät liikkuvina, mitä ei koskaan tapahdu hysteriassa ja katalepsiassa, päinvastoin, kädet puristuvat nyrkkiin ja jalat ovat ojennettuina. Kasvojen ja kaulan tetaanisessa supistuksessa kieli liikkuu eteenpäin ja potilas yleensä puree sitä, mitä ei tapahdu epilepsiassa, aivokalvontulehduksessa ja aivovammoissa, joille on ominaista kielen uppoaminen. Kolmannesta neljänneksi päiväksi alkaen vatsan ja rintakehän lihaksiin liittyy kouristusoireyhtymä, joka saa "kivisen" koostumuksen. Pallealihakset osallistuvat prosessiin viimeisinä. Potilas on jatkuvasti tajuissaan ja huutaa kivusta. Lantionpohjan lihasten kouristuksen vuoksi virtsaaminen ja ulostaminen ovat häiriintyneet.

Sisäelinten muutokset ovat tyypillisiä. Ensimmäisellä viikolla tyypillisiä ovat takykardia, hypertensio ja kovat sydänäänet. Hengitys on pinnallista ja nopeaa, keuhkojen kongestiiviset muutokset lisääntyvät tukahdutetun yskän vuoksi. 7.–8. päivästä alkaen muodostuu dekompensaation merkkejä: vaimeita sydänääniä, hypotensiota, rytmihäiriöitä; keuhkoihin muodostuu tulehduksellisia ja vakavia kongestiivisia muutoksia. Hengitys- ja sydämen vajaatoiminta, asidoosi ja hypoksia lisääntyvät, mikä voi johtaa sydän- tai hengityshalvaukseen. Komplikaatioita tietenkin kehittyy, mutta kohtalaisissa tapauksissa ne eivät ole kohtalokkaita.

Vaikeassa muodossa prodromaalinen vaihe on 24–48 tuntia, minkä jälkeen koko edellä kuvattu oireyhtymä kehittyy nopeasti. Tetaniset kouristukset ovat voimakkaita, niiden kesto kasvaa 1–5 minuuttiin, niitä esiintyy tunnin välein ja jopa 3–5 kertaa tunnissa. Keuhko- ja sydänperäiset komplikaatiot kehittyvät nopeasti ja ovat vakavampia kuin kohtalaisessa muodossa. Kuolleisuus lisääntyy tukehtumisen, atelektaasin kehittymisen, sydämen ja hengityksen halvaantumisen vuoksi.

Hyvin vakavassa muodossa prodromaalinen vaihe kestää useista tunneista vuorokauteen, joskus tetanus kehittyy salamannopeasti ilman prodromia. Sydämen ja keuhkojen vajaatoiminta kehittyy 24 tunnin kuluessa. Tetaniset kouristukset ovat lähes jatkuvia, erittäin voimakkaita, mikä usein johtaa luunmurtumien ja lihasten repeämien kehittymiseen. Kuolleisuus on lähes 100%.

Nousevan tetanuksen kliiniselle kuvalle on ominaista raajojen ääreislihasten alkuvaurio, jossa herkkyys- ja kouristusten alue laajenee vähitellen, kunnes se saavuttaa selkäytimen juuret ja motoriset keskukset. Tämän jälkeen muodostuu tyypillisen laskevan muodon kliininen kuva. On huomattava, että prodromaalinen vaihe on pidempi, jopa 2-4 viikkoa, etenee suotuisammin, kouristusoireyhtymä ei ole niin jyrkkä, ne ovat harvinaisia, lyhytaikaisia, opisthotonusta ja hengityslihasten vaurioita ei juurikaan esiinny.

Lievä (paikallinen) tetanus on harvinainen, sen esivaihe on pitkä ja haava ehtii parantua. Mutta yhtäkkiä entisen haavan alueelle ilmestyy kouristuskohtauksia (värinää), ja sitten toonisia kouristuksia räjähtävine kipuineen, tetanisia kouristuksia ei havaita. Prosessi vaikuttaa yleensä yhteen raajan segmenttiin. Oireet muistuttavat myosiittia, mutta toisin kuin tetanuksessa, kouristukset ja kipu lisääntyvät, kun se altistetaan ulkoisille ärsykkeille (valo, ääni) koskematta sairastuneeseen alueeseen, mitä ei tapahdu myosiitissa. Neurologisessa käytännössä voidaan kohdata Rosen kasvojen halvaantunut tetanus. Trismuksen ohella sairastuneella puolella kehittyy kasvolihasten, joskus silmämunan, halvaus, ja vastakkaisella puolella kasvolihasten jännitys ja silmäraon kapeneminen. Itse asiassa muodostuu yksipuolinen sarkastinen hymy. Se muistuttaa hieman kasvohermon tulehduksen ilmenemismuotoja, mutta trismus ja lihasjännitys vastakkaisella puolella eivät ole sille tyypillisiä.

Prosessin toipuminen ja käänteinen kehitys tapahtuu hitaasti, yleensä 2–4 viikon kuluessa. 10.–14. päivästä alkaen tetaniset kouristukset heikkenevät esiintymistiheydeltään ja voimakkuudeltaan, ja 17.–18. päivään mennessä ne loppuvat kokonaan. Tästä hetkestä lähtien alkaa toipumisaika ja tetanuskomplikaatioiden ilmenemismuodot tulevat esiin. Tooniset kouristukset kestävät 22.–27. päivään asti, pääasiassa vatsalihaksissa, pohjelihaksissa ja selässä. Trismus kestää yleensä 30. päivään asti ja voi olla pidempikin. Sydämen toiminnan palautuminen tapahtuu vasta toisen kuukauden loppuun mennessä taudin alkamisesta, takykardia ja hypotensio jatkuvat koko toipumisajan. Tetanuksen komplikaatiot

Jäykkäkouristukseen ei liity erityisiä komplikaatioita. Kaikki ne määräytyvät kouristusoireyhtymän voimakkuuden ja keston sekä hengityslihasten vaurioiden mukaan. Hengitystoiminnan ja yskänrefleksin heikkeneminen johtaa ensinnäkin useiden keuhkokomplikaatioiden kehittymiseen potilaalla: keuhkokuumeeseen, kongestiiviseen keuhkotulehdukseen, keuhkopöhöön ja atelektaasiaan, johon liittyy hengitysteiden tukkeutuminen. Tätä taustaa vasten voi kehittyä myös märkiviä komplikaatioita, aina infektion yleistymiseen asti sepsiksen muodossa, joka on yksi kuolinsyistä. Hengityksen ja kaasujenvaihdon häiriöt muodostavat hypoksian, ensin hengitystiehyiden ja sitten metabolisen asidoosin, kehittymisen, mikä häiritsee aineenvaihduntaprosesseja kaikissa elimissä ja kudoksissa, pääasiassa aivoissa, sydämessä, maksassa ja munuaisissa. Hypoksinen enkefalopatia muodostuu, kun sisäelinten toiminnan keskussäätely häiriintyy. Hepatorenaalisioireyhtymän kehittymistä aiheuttavat paitsi aineenvaihduntahäiriöt, myös lantionpohjan kouristuksesta johtuva virtsaamisvaikeudet. Kaikki tämä johtaa sydämen toiminnan häiriintymiseen. Sydämen johtumisjärjestelmä itsessään ei kärsi, mutta muodostuu hypoksinen sydäntulehdus ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.

Vaikeat tetaaniset kouristukset voivat johtaa lihasten repeämiin, useimmiten lonkkanivelen ja vatsanpeitteiden lihasten, sijoiltaanmenoihin ja harvoin luunmurtumiin. Opisthotonus voi johtaa rintarangan puristusmuodonmuutokseen (tetanokypoosi), erityisesti lapsilla. Nikamien rakenne palautuu 1-2 vuoden kuluessa, tai muodostuu erilaisia osteokondropatian muotoja (lapsilla Scheuermann-Mau ja Kohler -taudit ovat yleisempiä). Toipumisen jälkeen muodostuu usein lihasten hypotrofiaa, lihas- ja nivelkontraktuuroja sekä III, VI ja VII aivohermoparien halvaantumista, mikä vaikeuttaa merkittävästi potilaan kuntoutusta.

Vastasyntyneen jäykkäkouristus

Vastasyntyneiden tetanustartunta esiintyy pääasiassa lääketieteellisen laitoksen ulkopuolella tapahtuvien synnytysten aikana, kun synnyttäjät ovat ilman lääketieteellistä koulutusta, epähygieenisissä olosuhteissa ja napanuora on sidottu epästeriileillä esineillä (leikattu likaisilla saksilla, veitsellä ja sidottu tavallisilla käsittelemättömillä langoilla).

Itämisaika on lyhyt, 3–8 päivää, ja kaikissa tapauksissa kehittyy yleistynyt vaikea tai erittäin vaikea muoto. Prodromaalinen vaihe on hyvin lyhyt, jopa 24 tuntia. Lapsi kieltäytyy imemästä trismuksen ja nielemisvaikeuksien vuoksi, itkee. Pian mukaan liittyvät voimakkaat tooniset ja tetaniset kouristukset, joihin liittyy lävistävä itku, tahaton virtsaamisen ja ulostamisen vuotaminen, alahuulen, leuan ja kielen vapina. Trismus ei välttämättä ole voimakas lihasheikkouden vuoksi, mutta pakollinen oire on blefarospasmi (silmät tiukasti kiinni). Kouristusten aikana havaitaan usein kurkunpään kouristuksia ja tukehtumista, jotka useimmiten johtavat kuolemaan.

Lapsen ulkonäkö on tyypillinen: hän on sinertävä, kaikki kehon lihakset ovat jännittyneet, pää on taaksepäin heitetty, kasvot ovat jähmettyneet, otsa ryppyinen ja silmät puristettu, suu on kiinni, huulet ovat venyneet, niiden kulmat ovat laskeutuneet, nenän ja suun uurteet ovat terävästi hahmottuneet. Kädet ovat kyynärpäistä taivutettuja ja painettu vartaloa vasten, kädet puristettu nyrkkiin, jalat ovat polvinivelistä taivutettuja ja ristissä. Ruumiinlämpö on usein koholla, mutta myös hypotermiaa voi esiintyä.

Kuolleisuus on erittäin korkea - 80-100%, vain oikea-aikainen ja laadukas hoito voi vähentää lasten kuolleisuutta 50%:iin. Jäykkyys kestää 2-4 viikkoa ja sitä seuraava toipuminen kestää 1-2 kuukautta. Lihasjäykkyyden nopea lasku on erittäin epäsuotuisa ennuste ja viittaa lisääntyvään hypoksiaan.

Aivojen tetanus, aivojen ja aivohermojen tetanusinfektio, on eräs paikallisen tetanuksen muoto. Jälkimmäistä esiintyy useimmiten lapsilla ja se voi ilmetä kroonisena välikorvatulehduksena. Tätä tautia esiintyy useimmiten Afrikassa ja Intiassa. Kaikki aivohermot, erityisesti seitsemäs pari, voivat olla osallisina patologisessa prosessissa. Aivojen tetanus voi yleistyä.

Akuutti hengitysvajaus on yleisin kuolinsyy. Ääniraon kouristus sekä vatsan etuseinämien, rintakehän ja pallean lihasten jäykkyys ja kouristus johtavat tukehtumiseen. Hypoksemia voi myös aiheuttaa sydänpysähdyksen, ja nielun kouristus johtaa suun sisällön vetäminen sisään, mikä puolestaan aiheuttaa keuhkokuumeen ja edistää hypokseemisen kuoleman kehittymistä.

Miten tetanus diagnosoidaan?

Jäykkäkouristus diagnosoidaan kliinisesti tyypillisen kliinisen kuvan perusteella. Hoidon aloittamisessa ei ole viivytystä, sillä laboratoriotulokset saapuvat vähintään kahden viikon kuluessa. Diagnoosi on kuitenkin varmistettava laillisesti. Haavoista, tulehdusalueilta ja verestä kerätään näytteenottoa noudattaen kaikkia anaerobisia sääntöjä. Näytteenotto asetetaan ravintoalustaan (Martin-liemi tai Legru-Ramon-liemi) kasviöljykerroksen alle. Viljely suoritetaan, ja 2., 4., 6. ja 10. päivänä viljelmät mikroskopoidaan. Pyöreäpääisten grampositiivisten sauvojen, joilla on itiöt, havaitseminen ei vielä vahvista niiden kuulumista tetanukseen; on tarpeen tunnistaa toksiini. Tätä varten yksi osa viljelmää otetaan steriileissä olosuhteissa viljelmästä, laimennetaan kolmella osalla suolaliuosta ja annetaan seistä tunnin ajan suurten hiukkasten saostamiseksi. 1-2 ml:n supernatantti lisätään 50 ml:aan väliainetta, joka sisältää myseriinisulfaattia ja polymyksiiniä gramnegatiivisen mikroflooran tukahduttamiseksi. Sitten se annetaan lihaksensisäisesti joko hiirille (0,5 ml) tai marsuille (3 ml). Tetanusoireiden ilmaantuminen eläimillä 5 päivää injektion jälkeen osoittaa tetanospasmiinin läsnäolon.

Miten tetanusta hoidetaan?

Jäykkäkouristuksen kuolleisuus maailmanlaajuisesti on 50 %. Aikuisilla se on 15–60 % ja lapsilla 80–90 %, jopa hoidosta huolimatta. Korkein kuolleisuus on ääri-iässä ja suonensisäisten huumeiden käyttäjillä. Ennuste on huonompi lyhyen itämisajan ja oireiden nopean etenemisen sekä hoidon viivästyneen aloittamisen yhteydessä. Taudin kulku on yleensä lievä tapauksissa, joissa ei ole selvää infektiopesäkettä. Jäykkäkouristuksen hoito vaatii riittävän ventilaation ylläpitämistä. Lisähoitotoimenpiteisiin kuuluvat ihmisen immunoglobuliinin anto sitoutumattoman toksiinin neutraloimiseksi, toksiinin muodostumisen estäminen, sedaatio, lihaskouristusten ja verenpainetaudin hallinta, nestetasapainon ja samanaikaisten infektioiden hoito sekä pitkäaikainen tuki.

Jäykkäkouristuksen hoito: perusperiaatteet

Potilaan tulee olla hiljaisessa huoneessa. Kaikkien terapeuttisten toimenpiteiden tulee noudattaa kolmea perusperiaatetta:

• toksiinin lisävapautumisen estäminen. Jälkimmäinen saavutetaan puhdistamalla haava kirurgisesti ja antamalla metronidatsolia 500 mg:n annoksella laskimoon 6–8 tunnin välein;
• neutraloivat keskushermoston ulkopuolella sijaitsevan toksiinin. Tätä tarkoitusta varten määrätään ihmisen tetanus-immunoglobuliinia ja tetanustoksoidia. Injektiot tulee antaa eri kehon osiin, mikä estää antitoksiinin neutraloitumisen;
• minimoimaan keskushermostoon jo tunkeutuneen toksiinin vaikutuksia.

Haavanhoito

Koska kontaminoitunut ja kuollut kudos edistää C. tetanin kasvua, huolellinen kirurginen puhdistus on välttämätöntä, erityisesti syvien pistohaavojen kohdalla. Antibiootit eivät korvaa huolellista puhdistusta ja passiivista immunisaatiota.

Antitoksiini

Ihmisen antitoksiinin tehokkuus riippuu synaptisiin kalvoihin jo sitoutuneen toksiinin määrästä, koska vain toksiinin vapaa osa voidaan neutraloida. Aikuisille tarkoitettua ihmisen immunoglobuliinia annetaan 3 000 yksikön annoksena lihakseen kerran. Suurempi tilavuus voidaan jakaa ja antaa kehon eri osiin. Immunoglobuliinin annos voi vaihdella 1 500:sta 10 000 yksikköön haavan vakavuudesta riippuen. Eläinperäinen antitoksiini on paljon vähemmän edullinen. Jälkimmäinen selittyy sillä, että potilaan seerumissa on vaikea saavuttaa riittävä antitoksiinipitoisuus, ja sillä on riski sairastua seerumitautiin. Hevosen seerumia käytettäessä antitoksiinin annoksen tulisi olla 50 000 yksikköä lihakseen tai laskimoon. Tarvittaessa immunoglobuliinia voidaan pistää haavakohtaan, mutta tämä injektio ei ole yhtä tehokas kuin asianmukainen kirurginen puhdistus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lihaskrampin hoito

Jäykkyyden ja kouristusten hallintaan bentsodiatsepiinit ovat hoidon standardi. Nämä lääkkeet estävät endogeenisen estävän välittäjäaineen alfa-aminovoihapon (AABA) takaisinoton AABA-reseptorissa. Diatsepaami voi auttaa hallitsemaan kouristuksia, vähentämään jäykkyyttä ja tuottamaan halutun sedaation. Diatsepaamin annos vaihtelee ja vaatii huolellista titrausta ja potilaan vasteen seurantaa. Akuuteimmissa tapauksissa saatetaan tarvita 10–20 mg:n annos laskimoon 3 tunnin välein (enintään 5 mg/kg). Kouristuskohtausten estohoitoon vähemmän akuuteissa tapauksissa diatsepaamin annos on 5–10 mg suun kautta 2–4 tunnin välein. Yli 30 päivän ikäisten imeväisten annos on 1–2 mg laskimoon hitaasti ja toistetaan tarvittaessa annoksia 3–4 tunnin kuluttua. Pienet lapset saavat diatsepiinia annoksella 0,1–0,8 mg/kg/vrk - 0,1–0,3 mg/kg 4–8 tunnin välein. Yli 5-vuotiaille lapsille lääkettä määrätään annoksella 5–10 mg/kg laskimoon 3–4 tunnin välein. Aikuiset saavat 5–10 mg suun kautta 4–6 tunnin välein, enintään 40 mg tunnissa laskimoon tiputuksena. Vaikka diatsepaami on yleisimmin käytetty, pitkäaikaishoitoon on parempi käyttää vesiliukoista midatsolaamia (aikuisten annos 0,1–0,3 mg/kg/tunti infuusioina; lasten annos 0,06–0,15 mg/kg/tunti infuusioina). Midatsolaamin käyttö poistaa propyleeniglykolista (diatsepaamin ja loratsepaamin valmistukseen tarvittava liuotin) johtuvan laktaattiasidoosin riskin. Lisäksi sitä käytettäessä ei tapahdu pitkävaikutteisten metaboliittien kertymistä eikä siten koomaa.

Bentsodiatsepiinit eivät välttämättä poista refleksikouristuksia. Tässä tapauksessa tehokkaan hengityksen saavuttamiseksi voidaan tarvita hermo-lihasliitoksen salpausta. Tämä saavutetaan antamalla vekuroniumbromidia annoksella 0,1 mg/kg laskimoon ja muita halvaannuttavia lääkkeitä sekä mekaanista ventilaatiota. Pankuroniumbromidia voidaan myös käyttää, mutta tämä lääke voi pahentaa autonomisen hermoston epävakautta. Vekuroniumbromidilla ei ole sydän- ja verisuoniperäisiä sivuvaikutuksia, mutta se on lyhytvaikutteinen lääke. Myös pitkävaikutteisempia lääkkeitä (esim. pipekuronia ja rokuronia) käytetään, mutta näillä lääkkeillä ei ole tehty vertailevia satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia.

Intratekaalinen baklofeeni (AABK-reseptorin agonisti) on tehokas, mutta se ei ole merkittävästi bentsodiatsepiineja parempi. Se annetaan jatkuvana infuusiona. Tehokas annos vaihtelee 20–2000 mg/vrk. Ensin annetaan 50 mg:n testiannos, ja jos vaste on riittämätön, annetaan 75 mg 24 tunnin kuluttua. Jos vastetta ei vieläkään ole, annetaan 100 mg toisen 24 tunnin kuluttua. Henkilöt, jotka eivät reagoi 100 mg:aan, eivät sovellu jatkuvaan infuusioon. Lääkkeen mahdollisia sivuvaikutuksia ovat kooma ja hengityslama, jotka vaativat mekaanista ventilaatiota.

Dantroleeni (1–1,5 mg/kg laskimonsisäinen kyllästysannos, jonka jälkeen 0,5–1 mg/kg laskimoinfuusiot 4–6 tunnin välein vähintään 25 päivän ajan) lievittää spastisuutta. Suun kautta otettavaa dantroleenia voidaan käyttää infuusion korvikkeena 60 päivän ajan. Maksatoksisuus ja korkea hinta rajoittavat sen käyttöä.

Morfiinia voidaan antaa 4–6 tunnin välein autonomisen hermoston toimintahäiriöiden, erityisesti sydän- ja verisuonihäiriöiden, hallintaan. Kokonaisvuorokausiannos on 20–180 mg. Beetasalpausta pitkävaikutteisilla aineilla, kuten propranololilla, ei suositella. Äkkikuolema on jäykkäkouristuksen piirre, ja beetasalpaajat voivat lisätä sen riskiä. Lyhytvaikutteista estolääkettä, esmololia, on kuitenkin käytetty onnistuneesti. Myös suuria atropiiniannoksia on käytetty; parasympaattisen hermoston salpaus vähentää merkittävästi hikoilua ja eritteiden muodostumista. Klonidiinilla on raportoitu alhaisempaa kuolleisuutta verrattuna tavanomaisiin hoito-ohjelmiin.

Magnesiumsulfaatin anto annoksina, joilla saavutetaan 4–8 mEq/l seerumipitoisuus (esim. 4 g:n bolusinjektio ja sen jälkeen 2–3 g/h), vakauttaa ja eliminoi katekoliamiinistimulaation vaikutukset. Polvinykäysrefleksiä käytetään yliannostuksen arviointiin. Hengitystilavuus voi muuttua, joten hoito tulee suorittaa osastoilla, joissa on saatavilla hengityskone.

Pyridoksiini (100 mg kerran vuorokaudessa) vähentää imeväiskuolleisuutta. Uudempia lääkkeitä, joista voi olla apua, ovat natriumvalproaatti, joka estää AABK-transferaasin toimintaa ja siten estäen AABK-kataboliaa; ACE:n estäjät, jotka estävät angiotensiini II:n ja noradrenaliinin vapautumista hermopäätteistä; deksmedetomidiini, voimakas alfa-2-adrenergisten reseptorien agonisti; ja adenosiini, joka poistaa presynaptisen noradrenaliinin vapautumisen ja antagonisoi katekoliamiinien inotrooppisia vaikutuksia. Glukokortikoideilla ei ole todistettua hyötyä, eikä niitä suositella.

Jäykkäkouristuksen hoito: antibiootit

Antibioottien rooli on vähäisempi verrattuna kirurgiseen puhdistukseen ja yleiseen tukeen. Tyypillisiä antibiootteja ovat bentsyylipenisilliini 6 miljoonaa yksikköä laskimoon 6 tunnin välein, doksisykliini 100 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä ja metronidatsoli 500 mg suun kautta 8 tunnin välein.

Tukea

Keskivaikeassa tai akuutissa sairaudessa potilas tulee intuboida. Mekaaninen ventilaatio on välttämätöntä, kun tarvitaan hermo-lihassalpausta spontaania hengitystä haittaavien lihaskouristusten hallitsemiseksi. Laskimonsisäinen ravitsemus poistaa letkuruokinnasta mahdollisesti aiheutuvien aspiraatiokomplikaatioiden riskin. Koska ummetus on yleistä tetanuksessa, potilaan uloste tulee pitää pehmeänä. Peräsuolen letku voi olla hyödyllinen suoliston pingotuksen hallitsemiseksi. Jos kehittyy akuutti virtsaumpeen, tulee asettaa virtsakatetri. Rintakehän fysioterapia, tiheä kääntäminen ja pakotettu yskiminen ovat välttämättömiä keuhkokuumeen ehkäisemiseksi. Narkoottinen kivunlievitys on usein tarpeen.

Miten estää tetanus?

Jäykkäkouristus ehkäistään neljän annoksen perusrokotussarjalla, jota seuraavat tehosteannokset 10 vuoden välein käyttäen adsorboitua (primaari) ja nestemäistä (tehoste) toksoidia, mikä on parempi ehkäisymenetelmä kuin vamman sattuessa annettava antitoksiini. Jäykkäkouristustoksoidia voidaan antaa yksinään, yhdessä difteriatoksoidin kanssa (sekä lapsilla että aikuisilla) tai yhdessä kurkkumätä- ja hinkuyskärokotteen (DPT) kanssa. Aikuiset tarvitsevat tehosteannoksen 10 vuoden välein immuniteetin ylläpitämiseksi. Rokottamattomien tai riittämättömästi rokotettujen raskaana olevien naisten tetanusrokotus luo sekä aktiivisen että passiivisen immuniteetin sikiölle ja se tulisi antaa. Se annetaan 5–6 raskauskuukauden aikana ja tehosteannos 8. raskauskuukauden aikana. Passiivinen immuniteetti kehittyy, kun äidille annetaan toksoidia alle 6 kuukauden raskausajalla.

Loukkaantumisen jälkeen tetanusrokotus riippuu vamman luonteesta ja rokotushistoriasta. Myös tetanus-immunoglobuliinia voidaan määrätä. Potilaat, joita ei ole aiemmin rokotettu, saavat 2 tai 3 annosta toksoidia kuukauden välein.