Iskeeminen ja verenvuotoinen aivohalvaus

Vuonna 1995 julkaistiin kudosplasminogeeniaktivaattorin tutkimuksen tulokset, jotka julkaistiin National Institute of Neurologic Disease and Stroke (NINDS) julkaisussa. Tämä oli historiallinen virstanpylväs aivohalvauksen hoidossa, koska se oli ensimmäinen epäilyttävä todiste aivovaurion aivovaurion rajoittamisesta terapeuttisiin toimenpiteisiin. Tämän ansiosta aivohalvaus sanan varsinaisessa merkityksessä muuttui kiireelliseksi neurologiseksi tilaksi. Tällä hetkellä plasminogeenin kudosaktivaattori, jolla on pitkäkestoinen antitromboottinen aine, on ainoa aivohalvausmenetelmä, jonka tehokkuus on osoitettu. Kuitenkin useita lääkkeitä, joiden väitetyllä neuroprotektiivisella vaikutuksella on parhaillaan meneillään vaiheen II-III kliinisiä tutkimuksia. On mahdollista, että pian, kuten sydämen iskeemian tapauksessa, reperfuusion yhdistelmää sytoproteiinilla käytetään aivohalvauksen hoitoon.

Aiemmin yleisesti oletettiin, että iskeeminen aivovaurio kehittyy nopeasti, koska neurologinen vika saavuttaa enimmäismääränsä pian ensimmäisen oireiden puhkeamisen jälkeen. Uskottiin, että vaikka riskivyöhykkeen aivokudosta voitaisiin säästää, tämä ei vaikuta lopputulokseen, koska toimintahäiriö ei olisi muuttunut. Lisäksi ei ollut tietoa ajasta, joka oli välttämätöntä aivojen palautumattomalle vahingolle, koska ei ollut mahdollisuutta puuttua tämän prosessin kulkuun. Kliinisten tietojen analyysi osoitti, että aivovaurio tapahtuu nopeasti ja saavuttaa suurimman mahdollisen vakavuuden oireiden puhkeamisen yhteydessä.

Tämä johtopäätös vahvistettiin jossain määrin aivojen perfuusion tutkimuksessa saaduista tiedoista sydänpysähdyksen yhteydessä. Tässä tapauksessa on vaikea arvioida aivojen iskeemian aikataulua. Sydämen aktiivisuuden lopettamisen myötä aivoveren perfuusio laskeutuu nopeasti nollaan ja aivojen reperfuusio selkeästi vastaa valtimopaineen palautumisen hetkeä. Aivot voivat sietää verenkierron päättymistä enintään 10 minuuttia, minkä jälkeen aivojen herkimpiin alueisiin kohdistuu peruuttamatonta vahinkoa. Vähemmän herkät aivojen alueet pystyvät selviytymään globaalilla iskeemillä vain muutama minuutti. Siksi aivokuoren suuri vaurio tapahtuu, jos potilas elää yli 15 minuuttia sydänpysähdyksen jälkeen. Muut elimet eivät ole paljon iskeemisen resistenttejä kuin aivot. Munuaiset, maksa ja sydän ovat yleensä merkittävästi vaurioituneet tällaisen kestoajan sydämenpysähdyksellä, mikä riittää massiivisten aivovaurioiden kehittämiseen. Aivohalvaus oireiden välittömässä kehityksessä johti siihen, että aivovaurio muuttuu nopeasti peruuttamattomaksi. Tämä vasta äskettäin johti johtopäätökseen, että aivohalvauksen hoitaminen akuutissa vaiheessa ei todennäköisesti ole mitään vaikutusta.

Iskeeminen penumbra

Onneksi iskeemisen aivohalvauksen aiheuttavan valtimon tukkeutuminen ei pysäytä kaikkien mukana olevien aivojen alueiden verenkierron, koska vain tietyillä alueilla perfuusion väheneminen laskee sydänpysähdyksen aikana havaitulle tasolle. Tässä iskeemian keskivyöhykkeessä palautumaton vaurio todennäköisesti kehittyy muutamassa minuutissa ja ainakin toistaiseksi ei ole hoidettavissa. Kuitenkin suurin osa mukana olevasta aivokudoksesta altistuu iskeemian välitasolle, koska mitä suurempi etäisyys keskivyöhykkeestä, sitä suurempi perfuusio on toisen aluksen normaalin perfuusion alueella. On olemassa joitakin perfuusion kynnystä, jonka yläpuolella aivokudos voi selviytyä loputtomiin; toiminto voidaan tilapäisesti sammuttaa, mutta infarkti ei koskaan kehity. Infarktivyöhykkeen raja aivoverenkierron ahtautumisen kanssa määräytyy perfuusion kynnystasolla - se erottaa kudoksen, joka selviytyy siitä, joka myöhemmin joutuu nekroosiin.

Vähentynyt perfuusio aiheuttaa toiminnan välittömän menetyksen, mikä selittää oireiden nopean esiintymisen nopeasti saavuttaen maksimaalisen kehityksen. Vaikka oireet ilmenevät nopeasti, täydellisen sydänkohtauksen kehittyminen kestää jonkin aikaa. Aivojen iskeemian kokeellisissa malleissa osoitettiin, että lievää iskeemiaa tulisi ylläpitää 3-6 tunnin ajan sydänkohtauksen saamiseksi. Jos infarkti ei muodostu 6 tunnin kuluttua aivoveren perfuusion vähenemisestä, tulevaisuudessa se ei kehity. Perifeerisen infuusion välituotekäytön alue, jossa infarkti voi kehittyä useita tunteja, kutsutaan iskeemiseksi "penumbraksi" (penumbra). Tämä on tärkein tavoite hätäkäynnistysterapialle. Reality iskeeminen Penumbra kuin aivoalueilla, jotka voidaan tallentaa alkamisen jälkeen aivohalvauksen oireita, on vaikea todistaa potilailla, mutta sen olemassaolo seuraa saaduista tuloksista kokeellisissa malleissa iskemian. Viime aikoihin asti ei ole olemassa menetelmiä, jotka mahdollistaisivat aivojen perfuusion tai aivojen toiminnallisen tilan tutkimisen ihmisessä iskeemisen episodin aikana. Tällä hetkellä tutkimme mahdollisuutta uuden magneettikuvauksen tekniikkaa - diffuusio-painotettu MRI ja perfuusiota - erilaistumiseen palautuva ja palautumaton iskeeminen aivojen vaurioita.

Aivohalvausryhmä ja "aivoriihi"

Kun otetaan huomioon potilaiden sairaalakuljetukseen liittyvät organisatoriset vaikeudet ja lääkäreiden mobilisointi kiireellisten diagnoosi- ja hoitotoimien suorittamiseksi, lääketieteellisissä laitoksissa olisi perustettava aivohalvaukseen erikoistuneita erityisryhmiä. Termi "aivoriihi" ehdotetaan vaihtoehtona termille "aivohalvaus", jotta korostettaisiin, että aivojen iskeeminen on tällä hetkellä yhtä kelvollinen kuin sydänkohtaus.

Kun hätätapaushoito muuttuu hoidon tasoksi, sairaaloissa olisi perustettava järjestelmä, jolla on potilaita, joilla on aivoinfarktin oireita, samaan tapaan kuin sydämen iskeemian yhteydessä. Akuutissa sydämen iskeemisissa akuutissa aivojen iskeemisissä potilailla tulee olla sairaalassa vain niissä sairaaloissa, joissa on mahdollista tutkia nopeasti ja aloittaa hoito.

Ainoa mahdollinen erityinen hätäterapia iskeemiselle aivohalvaukselle on tAP, joka tulisi antaa kolmen ensimmäisen tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Ennen tPA: n käyttöönottoa pään CT-skannaus olisi suoritettava aivojen verenvuodon sulkemiseksi pois. Täten aivohalvauksen tarvitsemien resurssien vähimmäisvaatimukset sisältävät nopean neurologisen tutkimuksen mahdollisuuden, laskennallisen tomografian ja hanojen saatavuuden.

Terapeuttiset strategiat aivohalvauksen hoitamiseksi

Aivohalvaushoidon periaatteet ovat samat kuin sydämen iskeemian hoidossa. Sydäniskemiassa on useita strategioita sydänlihaksen vaurioitumisen minimoimiseksi, joista ensimmäinen on reperfuusio, on avainasemassa. Verenkierto on palautettava mahdollisimman pian lisävaurioiden estämiseksi. Tätä tarkoitusta varten, akuutti vaihe on yleensä tehty trombolyysin palauttamiseksi perfuusio, joka sitten täydennetään usein rakenteellista vähentäminen valtimon joko pallolaajennuksen tai sepelvaltimoiden ohitusleikkaus käyttäen. Sytoprotective-hoitoa käytetään myös sydänlihaksen stabiilisuuden lisäämiseen iskeemiseen, mikä sallii sen selviytymisen pidemmällä matalalla perfuusion tasolla. Niinpä farmakologinen interventio vähentää sydämen taakkaa, mikä mahdollistaa iskeemisen kudoksen selviytymisen vähäisen perfuusion ajan. Lisäksi potilaat, joilla on sydämen iskemia, määrätään lääkkeistä, joilla estetään myöhemmät iskeemiset episodit. Tätä varten antikoagulantteja ja antiaggregaaneja käytetään trombin muodostumisen estämiseen.

Reperfuusio ja trombolyyttinen hoito

Koska kyvyttömyys nopeasti ja luotettavasti mitata perfuusio potilailla, joilla on aivoiskemiallisesti oireita, ei tiedetä juuri iskeemian spontaania kulkua. Nykyiset tiedot osoittavat, että aivojen iskeemisissä tapauksissa esiintyy usein spontaania reperfuusiota. Kuitenkin tällainen reperfuusio näyttää syntyneen sen jälkeen, kun vaurioituneen kudoksen tilavuuden rajoittaminen on jo menetetty.

Ensimmäinen kokemus trombolyyttisestä hoidosta sydämen iskeemisissä saatiin trombi-liuottavien entsyymien tai niiden aktivaattoreiden, esimerkiksi urokinaasin, streptokinaasin tai tAP: n, intra-arteriaalisella antamisella. Kun intraarteraalisen hoidon käytännön arvo osoitettiin, tutkittiin potilaan laskimoon kohdistuvaa lyysipotilaisuutta sepelvaltimoiden angiografiaa valvomalla.

Trombolyysin alustavat tutkimukset aivohalvauksessa suoritettiin myös trombolyyttien intra-arteraalisella injektoinnilla. Tuloksia voidaan usein kutsua dramaattisiksi: trombin liukenemisen ja nopeasti suuren astian sulkemisen poistamiseksi monet potilaat huomasivat neurologisten toimintojen huomattavan elpymisen. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että trombolyyttisen hoidon pääasiallinen komplikaatio on verenvuoto, joka oli erityisen yleistä, kun veritulppaa yritettiin hajoaa monta tuntia iskeemian kehittymisen jälkeen.

TAP: n tutkimus, jonka suoritti National Institute of Health (USA), osoitti laskimonsisäisen trombolyysin tehokkuuden aivohalvauksessa. Aivohalvauksen tuloksen paraneminen kolmen kuukauden kuluttua havaittiin 4 pistemäärän mukaan. TAP: n tutkimus oli hyvin suunniteltu ja vahvisti tarpeen minimoida oireiden kehittymisen ja hoidon aloittamisen välinen aika. Yhtenä tarkoituksena oli selvittää validointi kliinisen protokollan, jota voitaisiin käyttää missä tahansa sairaalassa, jossa nopea neurologinen tutkimus ja CT Koska tarkoituksena on toteuttaa tutkimuksen oli arvioida tehokkuutta tPA rutiini kliinisissä tiloissa, varjoainekuvaus ei suoritettu. Tässä suhteessa oletus aluksen okkluusiotilanteesta ja hoidon tehokkuuden arviointi perustuivat vain kliinisiin tietoihin. Tutkimustehtäviin ei sisältynyt pyrkimys selvittää, johtaako lääke reperfuusioon.

Trombolyyttisen hoidon pääasiallinen komplikaatio on aivoverenvuoto. Intraseraarisen verenvuodon ilmaantuvuus tAP-tutkimuksessa oli 6,4%. Tämä indikaattori oli paljon pienempi kuin eurooppalaisessa streptokinaasi-tutkimuksessa (21%), joka ei vahvistanut trombolyysin terapeuttista vaikutusta. Vaikka tAP: n antaminen aiheutti useita kuolemaan johtaneita intraseraarisia verenvuotoja, ei kuolevuuden tasossa havaittu merkittävää eroa kolmen kuukauden aikana hoitoryhmän ja kontrolliryhmän välillä.

Poliisi kudosplasminogeeniaktivaattorin (tAP) hoitamiseksi

Sisällyttämisperusteet

• Epäilty akuutti iskeeminen aivohalvaus
• Mahdollisuus ottaa tAP käyttöön kolmen tunnin kuluessa ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta
• Tuoreiden CT-muutosten puuttuminen (lukuun ottamatta iskeemian hieman ilmaistuja varhaisia merkkejä)

Poissulkemisperusteet

• Aivoverenvuotoon liittyvä verenvuoto tai epäily spontaaniin subakachnoidiseen verenvuotoon
• Nopea parannus, joka osoittaa TIA: n
• Oireiden vähimmäisvaikeus (USA: n National Health Stroke Scale -arviointi - alle 5 pistettä)
• Aivohalvaus tai vakava pään vamma viimeisen 3 kuukauden aikana
• Läsnäolo intraseraarisen verenvuodon anamneesissa, joka saattaa lisätä myöhempiä verenvuotoa tässä potilaassa
• Vakava kirurginen toimenpide edellisillä 14 päivällä
• Verenvuoto ruoansulatuskanavasta tai urogenitaalisesta solusta viimeisten kolmen viikon aikana
• Uncompensated valtimo puncture edeltävien 7 päivää
• Lannerangan puhkaisu edelliseltä 7 päivältä
• Systolinen paine> 185 mm Hg. Art. Tai diastolinen paine> 110 mm Hg. Art. Tai aktiivisen verenpainelääkityksen tarve (esimerkiksi nitroprussidin avulla)
• Varfariinin tai hepariinin käyttö edellisten 48 tunnin aikana (aspiriinin tai tiklopidiinin käyttö on sallittua)
• Coagulopatia (lisääntynyt osittainen tromboplastiinin ja protrombiinin aika tai verihiutaleiden määrän väheneminen - alle 100 000 μl: ssa)
• Mahdollisuus raskauteen (hedelmällisillä naisilla pitäisi olla negatiivinen raskaustesti)
• Epäily perikardiitista
• Merkkejä vakavasta maksasairaudesta tai munuaissairauden loppuvaiheesta
• Epileptinen kohtaus aivohalvauksen puhkeamisessa
• Coma vastaanottopäivänä
• Oireinen hypoglykemia

Suositukset hanojen kliiniseen käyttöön ovat tutkimusprotokollan mukaiset. Lääkkeen annos on 0,9 mg / kg ja enintään 90 mg. Erityisen tärkeää on vaatimus, että potilaan on läpäistävä enintään 3 tuntia ensimmäisten oireiden alkamisajankohdasta (aika, joka on määriteltävä selkeästi) ennen lääkkeen antamista. Potilaita, joilla on lieviä tai nopeasti regressiivisiä oireita, ei ilmoiteta. Vastakohdat hanojen käyttämiseen ovat merkkejä intraseraarisesta verenvuodosta CT: n mukaan. Kliiniseen tutkimukseen ei sisältynyt potilaita, joiden systolinen paine ylitti 185 mm Hg. Art. Tai diastolinen paine ylitti 110 mmHg. Art. Joissakin tapauksissa käytettiin kevyitä verenpainelääkkeitä - niin että verenpaine täytti osallisuutta koskevat kriteerit. Vaikka tätä protokollan vaatimusta on noudatettava, on huolehdittava liiallisen verenpaineen alenemisen välttämiseksi.

Hoitoja on noudatettava, ja potilailla, joilla on alkuvaiheessa hypodensitiivinen foci CT: ssä. Vaikka näillä potilailla ei ole suljettu pois tPA tutkimuksen tulokset osoittivat, että taajuus gipodensivnyh muutoksia potilailla, joilla on oireellinen kallonsisäisen verenvuodon oli saavuttanut 9% (neljä tällaisten potilaiden lisättiin tPA, 2 - plasebo), kun taas koko ryhmä, niin tämä indeksi oli 4%. Alkupuolelta lähtien ulkonäkö gipodensivnyh muutoksia CT voi ilmoittaa virheestä ajoituksessa oireiden alkamisen ja potilaiden määrä on pieni, tässä potilasryhmässä, luultavasti parempi olla nimeämättä tPA.

TAP-testin tulosten perusteella jotkut asiantuntijat vastustavat tämän lääkkeen käyttöä väittäen näkemyksensä suhteellisen suuresta komplikaatioiden riskeistä. Kuitenkin, vaikka nämä rajoitukset otettaisiin huomioon, on huomattava, että yleensä lääkeaineen käyttö johti tilastollisesti merkittävään parannukseen aivohalvauksen tulokseen. Vaikuttaa todennäköiseltä, että kun lääkkeen käytön kokemus kerääntyy, sen käyttö laajenee. Tällä hetkellä, yritetään optimoida protokollan minimoimiseksi verenvuotokomplikaatioihin ja sen määrittämiseksi, onko yhdistelmä tPA on tehokas muiden lääkkeiden kanssa, ensisijaisesti hermosoluja suojaavina aineina.

Kudoksen plasminogeeni-aktivaattori ja reperfuusio

Testin aikana ei tutkittu aivojen tilaa. Testi jaettiin kahteen osaan. Ensimmäinen valmistui tutkimalla potilasta 24 tuntia tAP: n käyttöönoton jälkeen - silloin, kun hoidon vaikutusta ei voida vielä osoittaa kliinisten asteikkojen avulla. Terapeuttinen vaikutus tuli ilmeisemmäksi tutkimuksen toisen vaiheen aikana - 3 kuukautta lääkkeen antamisen jälkeen. Joissakin tutkimuksissa, joissa käytettiin vesihöyryn intraarteraalista antoa, oli suljetun valtimoiden tunnistaminen, mikä mahdollisti valtimon reaktion ja kliinisten ilmentymien välisen korreloinnin. Koska joissakin tapauksissa, verenvirtauksen palauttaminen liittyy dramaattinen regressio oireita, voidaan olettaa, että vaikutus tPA voidaan liittää paitsi vaikuttamalla suoraan tukkeutuneeseen valtimo, mutta sen vaikutus ensisijainen vakuudet, jotka tapahdu sekundaarista tukoksen alhaisen veren virtausta. Toisaalta ei ole epäilystäkään siitä, että tAP edistää aivojen vaikutusalueen reperfuusiota, koska lääkkeen määräämisen viivästyminen liittyy verenvuotojen kehittymiseen, joka ilmaisee reperfuusiota.

Muita reperfuusiota edistäviä strategioita

Rotan keskivartalouteen reversiiblisoidun tukoksen mallissa osoitettiin, että leukosyyttien adheesiota estävä vaikutus pienentää iskeemisen tarkennuksen kokoa. Iskeemian jälkeen endoteelisolut aivojen vaurioalueella lisäävät leukosyyttien ICAM-1 adheesion molekyylin ekspressiota. Koska koko iskeemisen alueen pienenee kokeellinen malli monoklonaalisia vasta-aineita ICAM-1, käyttöön reperfuusion aikana, voidaan olettaa, että iskemiassa, endoteelin reaktio hidastuu elpyminen reperfuusio. Siten perfuusion palauttaminen voi olla täydellisempi leukosyyttien adheesion estämisen yhteydessä.

Toinen tekijä, joka pystyy vähentämään aivojen verenvirtausta reperfuusion aikana, on pienien vakuuslauttojen tromboosi. On mahdollista, että näiden trombiinien liukeneminen on tärkeä osa tAP: n vaikutusta. Antitromboottiset aineet, esimerkiksi aspiriini tai hepariini, voivat myös olla käyttökelpoisia näissä tapauksissa.

Perifeerisen vaikutuksen parantamiseksi iskeemian jälkeen voidaan toteuttaa muita strategioita, joiden tehokkuutta on tutkittu sekä koe-eläimillä että potilailla. Näistä valtimon kohonnut verenpaine ja hemodilution tutkittiin voimakkaimmin. Valtimotautipotentiaalin induktion mahdollisuuksia tutkitaan hyvin kraniocerebral trauman esimerkissä, jossa lisääntynyt kallonsisäinen paine rajoittaa aivoveren perfuusion. Kohonnut verenpaine käytetään usein hoidettaessa subaraknoidaalivuoto aivoverisuonikouristus, jossa verisuonia perfuusion vähentää ja voi johtaa sekundaariseen iskeemisen aivovaurion.

Typpioksidin vapauttamasta endoteelistä on myös tärkeä rooli aivokudoksen reperfuusiossa. Typpioksidia tuotetaan erilaisissa kudoksissa, mukaan lukien endoteeli, jossa se toimii solunsisäisenä ja solunsisäisenä välittäjänä. Typpioksidi, jolla on voimakas vasodilatoiva vaikutus, ylläpitää normaalisti veren virtausta, mutta voi myös olla iskeemisen hermosolun vaurioitumisen välittäjä. Vaikutus typpioksidin tasoon aivojen iskemian kokeellisissa malleissa antaa ristiriitaisia tuloksia, koska lopputulos riippuu sen vaikutuksesta aivojen perfuusioon ja neurotoksiseen vaikutukseen.

Vuonna hoitopaikassa akuutissa vaiheessa aivohalvauksen ei ole aina välttämätöntä pyrkiä tiukkaa verenpaine kapean vaihteluvälin, lukuun ottamatta jo mainitun tilanteeseen, jossa potilailla annettuna tPA. Vaikka pitkän aikavälin kohonnut verenpaine on riskitekijä aivohalvauksen, akuutin vaiheen aivohalvauksen se voi parantaa perfuusio. Vain kun verenpaineen nousu saavuttaa vaaralliset rajat, tarvittavia toimenpiteitä tarvitaan. Akuutissa vaiheessa aivohalvauksen verenpainelääkkeet usein kumota, mutta se on vasta-aiheinen potilaille, beeta-salpaajat, kuten päättymisen niiden pääsy voi aiheuttaa sydänlihaksen iskemia, siis edullisia aineita, jotka vähentävät oireita valtimotukoksen. Farmakodynaamiset vaikutukset Tällaisten lääkkeiden pitäisi vaikuttaa kontraktiilivasteen alusten aivojen verenvirtausta ja veren reologiaa.

Halidori (bcycliklan) lisää huomattavasti aivoveren virtauksen laskimoon iskeemisellä alueella aiheuttamatta "varastamisen" vaikutusta. Tässä yhteydessä on syytä mainita tiedot, joiden mukaan bacciclan voi rentoutua skleroottisesti muuttuneilla aluksilla. Iskeemian vuoksi veren punasolujen kyvyn lieventämisen todennäköisyys lisääntyy. Käyttäen bensyklaani patogeeniset aiheuttaa kaksi vaikutusta: tukahduttaminen osmoottinen plasmolyysi viskositeetti ja punasolujen sytosolissa ja poistetaan epähomogeeninen jakautuminen membraaniproteiini.

Taajuus reokkluusion ahtautuneen alusten jälkeen katerizatsionnoy deobliteratsii mukaan Dotter menetelmällä voidaan merkittävästi vähentää sovellus bensyklaani. In kaksoissokkotutkimuksessa Zeitler (1976) osoitettu, että bensyklaani 600 mg vuorokaudessa suun kautta vähentää taajuus tromboosin uudelleen kanssa palauttaa avoimuuden samassa määrin kuin ACK.

Koko veren viskositeetin yksittäiset komponentit - verihiutaleiden aggregaatio ja elastisuus, yhteensopivuus - vaihtelevat tietyllä farmakologisella vaikutuksella. Korrelaatioanalyysissä ilmeni lineaarinen suhde bikaanin pitoisuuden ja verihiutaleiden spontaanin aggregaation vähenemisen välillä. Lääke vähentää verihiutaleiden adenosiinipitoisuutta ja estää verihiutaleiden pitoisuuden serotoniinin aiheuttaman vapautumisen. Tämä koskee ensinnäkin beta-tromboglobuliinin (P-TG) proteiinia. Viimeisimpien tietojen mukaan beeta-TG: n sisällön tulisi korreloida AH: n kanssa. Biosyklisellä käytöllä beeta-TG: n taso veriplasmassa väheni merkittävästi.

Bensyklaani lohkot Ca-kanavat, vähentää solunsisäisen pitoisuuden Ca ²⁺, aktivoi NO-syntetaasin, lisää NO-tuotantoa. Samanaikaisesti ingibiruetfosfodiesterazu selektiivisesti estää 5-HT: serotoniini reseptoreihin verihiutaleiden ja punasolujen, ja kertymistä syklisen AMP, joka epäsuorasti vaikuttaa lasku Leukosyyttiadheesion, jolloin veren virtauksen palauttamiseksi mikroverisuonten.

Näin ollen Galidorin käyttö aivoinfarktisissa potilailla tulee ymmärrettäväksi. Lääkkeen suositeltu annos tulee olla vähintään 400 mg päivittäisessä annoksessa. Lääkkeen kesto riippuu ilmaistusta verisuonipatologiasta ja vaihtelee 3 viikosta 3 kuukauteen, mitä seuraa toistuvat kurssit kuudessa kuukaudessa.

Samalla emme saa unohtaa sitä, että käyttö bensyklaanin potilailla, joilla on vaikea sydämen patologian voi nostaa takyarytmioita kuitenkin osoittaneet, että 90%: lla potilaista esiintyy haittavaikutuksia ja komplikaatiot soveltamisessa bensyklaanin.

Vasta-aiheet lääkkeen nimeämiseksi ovat tachyarrhythmia, munuaisten tai maksan vajaatoiminta, ikä 18 vuoteen.

Halidorum yhteensopiva valmisteiden muiden farmakologisen ryhmien kuitenkin yhdistettynä sydänglykosideja ja diureetit, on tarpeen valvoa kaliuminpitoisuus veriseerumissa mahdollinen kehittäminen hypokalemia. Yhdistettynä näihin lääkkeisiin ja sydänlihaksen estäviin lääkkeisiin Halidorin annos pienenee 200 mg: aan päivässä.

Toistuvien iskeemisten jaksojen ehkäisy

Tutkimukset osoittavat jatkuvasti, että iskeeminen vyöhyke tai toistuvan aivohalvauksen esiintyminen aivojen toisessa osassa on suurentunut ajan myötä. Tämä vastaa käsitystä, että suurin osa iskeemisistä aivohalvauksista on luonnostaan embolisia luonteeltaan, jolloin embolia on sydämen tai ateromatoottisten plakkien suurissa astioissa. Niinpä uskotaan, että antitromboottisten aineiden hoito varhaisessa vaiheessa voi johtaa toistuvien iskeemisten episodien riskin pienenemiseen. Kuitenkaan tämän lähestymistavan tehokkuutta ei voida pitää todisteena, sillä useimmat julkaistut tutkimukset ovat arvioineet myöhäisten relapsien esiintymistiheyttä potilailla, jotka olivat mukana näissä tutkimuksissa muutama viikko tai kuukautta aivohalvauksen jälkeen. Tällä hetkellä on käynnissä useita kliinisiä tutkimuksia, joilla arvioidaan antitromboottisten lääkeaineiden varhainen hoito, jotta estetään iskeemisen vyöhykkeen laajentuminen ja ehkäisevät seuraavia iskeemisiä episodeja.

Trombusin muodostuminen ja lisääntyminen tapahtuu verihiutaleiden ja trombiinin mukana. Vaikka ensimmäisellä tai toisella näistä elementeistä voi olla tärkeämpi osa tietyssä tapauksessa, molemmat voivat todennäköisesti vaikuttaa aivohalvauksen varhaiseen toistumiseen. Useimmat julkaistut tutkimukset keskittyivät tehokkuuden arviointi verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä, ja se perustuu pitkäaikaiseen käyttöön aspiriinia tai tiklopidiinin estämään aivohalvauksen potilailla, joilla ei selkeästi määritelty etiologiaa aivohalvauksen. Tällaisten tutkimusten olisi oltava suuria, koska aivohalvausvaara jopa tässä väestössä on suhteellisen pieni. Viime vuosina on suoritettu useita testejä lääkkeiden tehokkuuden arvioimiseksi välituotteen jälkeisen aivohalvauksen aikana, kun aivohalvauksen toistumisen riski on erityisen korkea.

Aspiriini

Aspiriini (asetyylisalisyylihappo) estää peruuttamattomasti syklo-oksigenaasia asetyloimalla entsyymin funktionaalisesti merkittävän seriinitähteen. Syklo-oksigenaasi edistää arakidonihapon muuntamista erilaisiin eikosanoideihin, mukaan lukien prostaglandiinit ja tromboksaanit. Vaikka aspiriinilla voi olla erilainen vaikutus, syklo-oksigenaasi-inhibitio on ratkaiseva tromboosin ehkäisemiseksi. Koska verihiutaleilla ei ole ydintä, ne eivät kykene syntetisoimaan uutta entsyymiä sen jälkeen, kun saatavilla oleva syklo-oksigenaasi on estynyt aspiriinilla. Siksi tätä tarkoitusta varten lääke on otettava kerran päivässä, vaikka sen puolihuuhtumisaika ei ylitä 3 tuntia, mutta sen vaikutus kestää trombosyytin eliniän.

Aspiriini on lääke, jota käytetään useimmiten aivohalvauksen toistumisen riskin vähentämiseen. Ainakin neljä suurta kliinistä tutkimusta on tehty osoittamalla aspiriinin tehoa potilailla, joille tehtiin TIA tai aivohalvaus. Näiden testien haittapuolena on se, että lääkkeen tehokkuuden arviointi ei yleensä sisältänyt pelkästään toistuvia aivohalvauksia vaan myös muita tapahtumia, esimerkiksi tappavia tuloksia. Näin ollen aspiriinin ehkäisevä vaikutus sydämen iskeemiseen vaikeutti joidenkin näiden tutkimusten tulosten tulkitsemista toistuvan aivohalvauksen aikana. Kuitenkin aspiriinia suositellaan kaikille potilaille, jotka eivät ota muita verihiutaleita tai antikoagulantteja.

Vaikka näyttöä aspiriinin kyvystä vähentää toistuvasti aivohalvauksen riskiä ei ole epäilystäkään, näiden tutkimusten tulosten analyysin on ymmärrettävä tämän ongelman erityispiirteet. Näin ollen toistuvan aivohalvauksen riski on yleensä melko alhainen - 5-10% vuodessa. Kun se on hoidettu aspiriinilla, tämä indikaattori pienenee noin 25%. Joskus suuri määrä potilaita, jotka ovat välttämättömiä tällaisten tutkimusten suorittamiseksi, on virheellisesti tulkittu merkkiin, joka on vähäinen aspiriinin tehokkuus. Suuret potilasryhmät on tutkittava, vaikka henkilöt, joilla on suuri riski aivohalvauksen toistumisesta, valitaan, koska tässä tapauksessa tällaisten jaksojen todennäköisyys on melko pieni. Toisaalta joskus on virheellinen vaikutelma, että antiaggregantit estävät kokonaan aivohalvauksen. Lääkkeet vain vähentävät aivohalvauksen riskiä, kun taas aivohalvauksen toistumisen riski pienenee vain alle puolet. Siksi aivohalvausta kärsiville ihmisille on kerrottava aivohalvauksen jatkuvasta riskistä ja aspiriinin suhteellisesta tehosta. Potilaita, joilla on suuri riski aivohalvauksen toistumisesta, olisi ilmoitettava nykyaikaisista hoitomenetelmistä, joita voidaan käyttää uuden aivohalvauksen yhteydessä. Viime vuosina on osoitettu, että aspiriini nimeämän akuutin aivohalvauksen vaiheen (ensimmäisen 48 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta), vähentää ennenaikainen kuolevuus ja taajuus toistuvia pahenemisvaiheita aivohalvauksen, mutta ilmeisesti ei ole merkittävää vaikutusta jäljelle jäävien vika.

On kiistanalaista aspiraasin optimaalista annosta aivohalvauksen toissijaisessa ehkäisemisessä. Kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että 75 mg: n annos päivässä aspiriini voi tehokkaasti vähentää aivohalvauksen riskiä ja vähentää sydäninfarktin kuoleman todennäköisyyttä. Kokeelliset laboratoriotiedot osoittavat, että pienet annokset aspiriinia voivat estää kokonaan syklo-oksigenaasi. Koska ruoansulatuskanavan sivuvaikutukset ovat annoksesta riippuvaisia, pienempien annosten käyttö vaikuttaa edulliselta. Kuitenkin on edelleen avoin kysymys siitä, ovatko korkeammat annokset lääkkeellä ylimääräinen suojaava vaikutus, joka ylittää haittavaikutusten riskin. Viime vuosina asiantuntijoille on tullut yhteinen käsitys siitä, että vähäiset aspiriinin annokset ovat tehokkaita sydän- ja verisuonitautien hoidossa, mutta ei ole tällaista yksimielisyyttä aspiriinin käytöstä aivohalvauksen hoidossa.

Mielipidettä siitä annos aspiriinia tarpeen vähentää aivohalvauksen riskiä, koska ei ole tutkimusta, jotka mahdollistaisivat yksiselitteisen ratkaista tämän ongelman. On osoitettu, että suuremmat annokset aspiriini voi olla tehokas joillakin potilailla, jotka ovat vastustuskykyisiä pieniä annoksia vaikutusta verihiutaleiden aspiriinin. On mahdollista, että syklo toiminta - ei ole ainoa vaikutusmekanismi aspiriinia aivoverenkierron sairauksia, koska se asetyloi ja erilaisia muita proteiineja. Koska pieniannoksisen aspiriinin tehokas ehkäisy kuoleman vuoksi iskeemisen sydänsairauden ja ei ole olemassa todisteita siitä, että mekanismi okkluusio aivoverisuonten on erilainen kuin sydämen verisuonten tukkeutumiseen, on todennäköistä, että pieni annos aspiriinia tulisi olla tehokas potilailla, joilla on aivohalvaus.

Nykyinen käytäntö on määrittää pieni annos aspiriinia (75 mg / vrk), pienentää riskiä verisuonisairaus väestössä ja keskinkertaisesta annoksesta (325 mg / d) - potilailla, joilla on korkeampi riski, ulkonäkö merkittäviä sivuvaikutuksia, annosta voidaan vähentää . Suuri annos aspiriinia (1300 mg / vrk) on esitetty vain silloin, kun aivoverenkiertohäiriöitä esiintyy standardihoidon taustalla.

Aspirin yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, jotka esiintyvät 2-10 prosentilla potilaista, jotka käyttävät vakio-analgeettisia annoksia. Tämä prosenttiosuus kasvaa merkittävästi (jopa 30-90%), kun aspiriinia on määrätty ihmisille, jotka ovat aiemmin saaneet peptisiä haavaumia tai gastriittiä. Ruoansulatuskanavan haittavaikutukset ovat närästys, pahoinvointi, epigastric epämukavuus. Nämä vaikutukset ovat annoksesta riippuvia ja ne selitetään (ainakin osittain) paikallisen ärsyttävän vaikutuksen vaikutuksesta ruoansulatuskanavan limakalvoon. Yleensä suolistossa liukenevan valmisteen valmisteet sietävät paremmin potilaiden enemmistö, mukaan lukien ne, joilla on aiemmin ollut peptinen haava tai mahahaava. Lisäksi haittavaikutusten estämiseksi on suositeltavaa ottaa aspiriinia aterioiden aikana tai yhdessä antasidien kanssa.

Aspiriinia tulee käyttää varoen potilailla, joilla on aktiivisia ruoansulatuskanavan häiriöitä (kuten gastriitti tai haavauma) sekä kaduilla, jotka ovat aiemmin kärsineet näistä sairauksista. Tätä potilasryhmää varten suositellaan säännöllistä seurantaa, pieniannoksista aspiriinia ja piilevän ruoansulatuskanavan verenvuodon testausta. Varovaisuutta tulee myös noudattaa, kun asetetaan aspiriinia potilaille, jotka kuluttavat alkoholia tai jotka käyttävät kortikosteroideja. Ainoa absoluuttinen kontraindikaatio aspiriinin nimeämiselle on harvinainen yliherkkyys salisylaateille.

Pitkäaikainen aspiriiniannoksen aiheuttama mahalaukun ärsytys voi johtaa latenttiin kivuton ruoansulatuskanavan verenvuotoon. Suuremman veren menetys voi aiheuttaa raudan puutosanemian.

Suurin osa aspiraasin toksisista vaikutuksista johtuu annoksista, jotka ylittävät paljon aivohalvauksen estämiseen käytettäviä annoksia. Akuutin tai kroonisen myrkytyksen ensimmäiset oireet ovat usein tinnitus ja kuulon heikkeneminen. Näitä ilmenemismuotoja esiintyy tavallisesti aspiraasin annoksen pienentymisen myötä. Kun aspiriinin akuutti yliannostus aiheuttaa metabolista asidoosia, joka ilmenee uneliaisuudesta, sekavuudesta, pahoinvoinnista ja hyperventilaatiosta. Aspiinin yliannostuksella on mahdollista saada tappava lopputulos, joka liittyy useisiin elinten toimintahäiriöihin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidiini

Lääke estää verihiutaleiden aggregaatiota, estäen adenosiinidifosfaattireittiä. Kuten aspiriinilla, tiklopidiinin vaikutus on peruuttamaton.

Tutkimuksen tiklopidiini ja aspiriinin aivohalvauksen (Tiklopidiini Aspirin Stroke Study - TASS) on verrattu aspiriini ja tiklopidiini ehkäisyssä aivohalvauksen. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että tiklopidiini on parempi kuin aspiriini tehokkuudessa. Tutkimuksessa mukana 3069 potilasta - taajuuden aivohalvauksen kuolema tai ei-fataalin 3vuosi kuluttua hoidon aloittamisesta oli 10% tiklopidiini ja aspiriinia - 13%, siten, suojaava vaikutus tiklopidiinin oli 21% korkeampi. Tiklopidiinin etu säilyi koko 5-vuotisen tutkimusjakson ajan.

Ripuli, johon liittyy usein vatsan kouristuksia, on tiklopidiinin yleisimmät sivuvaikutukset. Sitä yleensä heikentää tilapäinen lasku lääkkeen annoksella. Harhaluuloja, kivekset, nenän verenvuoto, mikrohematuria havaitaan myös kliinisessä tutkimuksessa, mutta ruoansulatuskanavan verenvuoto on ollut harvinaista. Kuten aspiriinia, tiklopidiini olisi peruutettava viikkoa ennen suunniteltua leikkausta.

Pienellä prosenttiosuutena potilaista tiklopidiini aiheuttaa veren muutoksia, yleensä kolmen ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Tässä tapauksessa neutropenia on yleisin (2,4%). Harvoin agranulosytoosi, vielä harvinaisempaa komplikaatioita - aplastinen anemia, pansytopenia, trombosytopenia, tromboottinen trombosytopeeninen purppura, immuuni trombosytopenia. Tiklopidiinihoidon kolmen ensimmäisen hoitokuukauden aikana joka toinen viikko on suoritettava kliininen verikoke verihiutaleiden määrän laskemiseksi ja leukosyytti-kaavan määrittämiseksi. Tiklopidiini tulee välittömästi vetää pois, jos veriominaisuuksia havaitaan infektio tai verenvuoto.

Lisäksi tiklopidiinia käytettäessä ihottuma ja kutina ovat mahdollisia, mutta niitä esiintyy harvoin. Tiklopidiinin kliinisessä tutkimuksessa ihottumia havaittiin 5%: lla potilaista. Yleensä ne ilmenivät hoidon ensimmäisten kolmen kuukauden aikana. Joissakin tapauksissa tiklopidiini voidaan määrätä uudelleen sen jälkeen, kun lääketieteellinen puhkeaminen on riittävää ihottuman katoamisen vuoksi - tämä sivuvaikutus ei ehkä toistu.

Kuten aspiriinia, tiklopidiinia tulee käyttää varoen potilailla, joilla on mahahaava tai gastriitti pahenemisvaiheessa. Mutta koska toisin kuin aspiriinilla, tiklopidiinilla ei ole ärsyttävää vaikutusta ruoansulatuskanavan limakalvoon, se olisi suositeltavaa aspiriinille tässä potilasryhmässä. Tiklopidiinia tulee käyttää varoen potilailla, joilla on lisääntynyt verenvuoto. Aspartiinin, varfariinin ja trombolyystien yhdistelmän turvallisuutta ei ole tutkittu.

Koska tiklopidiini metaboloituu maksassa, hoitoa on noudatettava annettaessa sitä potilaille, joilla on maksavaurioita. Maksan vajaatoiminta on vasta-aiheista.

Klopidogrely

Tiklopidiinille kemiallisesti läheisellä lääkkeellä on samanlainen vaikutusmekanismi. Tutkimus osoittaa sen tehokkuuden iskeemisten jaksojen toissijaisen ehkäisemisen keinona. Kun verrataan tuloksia potilailla tehdyissä tutkimuksissa aivohalvaus, sydäninfarkti ja perifeerinen verisuonitauti on havaittu, että ryhmässä, joka sai klopidogreelin, aivohalvaus, sydäninfarkti tai kuolema liittyy verisuonisairaus, havaittiin 9,78%: lla potilaista, kun taas ryhmässä , jotka käyttivät aspiriinia, samanlaiset episodit ilmenivät 10,64 prosentilla potilaista. Toisin kuin tiklopidiini, klopidogreeli ei aiheuta veren muutoksia. FDA on tällä hetkellä hyväksynyt lääkkeen käytön toissijaisen aivohalvauksen estämiseksi.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

In ESPS2 tutkimuksessa osoitettiin, että kun dipyridamolia annoksella 200 mg kahdesti vuorokaudessa (tablettien viivästyneen vapautumisen) on yhtä tehokas kuin aspiriini (25 mg, 2 kertaa vuorokaudessa), potilailla, joilla on TIA tai vähäinen aivohalvauksen ehkäisyssä aivohalvaus, sydäninfarkti ja vaskulaarisiin vaurioihin liittyvä tappava lopputulos. Lumelääkkeeseen verrattuna aivohalvauksen tai kuoleman riskin suhteellinen väheneminen oli aspiriinilla 13% ja dipyridamolilla 15%. Se on myös esitetty, että dipyridamolin (muodossa depottablettien) aspiriinia ja tehokkaammin vähentää aivohalvauksen uusiutumisen (37%) kuin lumelääke ja aspiriinin käyttö yksinään (22%). FDA on nyt hyväksynyt annosmuodon, joka sisältää 200 mg dipyridamolia (jatkuvaan vapautumiseen) ja 25 mg aspiriinia käytettäväksi keinona aivohalvauksen sekundaariselle ehkäisemiselle.

[17], [18],

Hepariini

Se on luonnollisen perheen molekyylejä löytyy syöttösoluissa. Lääke saadaan yleensä naudan keuhkoista tai ruoansulatuskanavan kudoksista. Hepariini on glykosaminoglykaani. Sen keskimääräinen molekyylipaino on noin 12 000. Koska hepariinia laskimonsisäisesti ja, näin ollen, on tunnettu siitä, että vaikutus alkaa nopeasti ja se, sitä käytetään silloin, kun on tarpeen saada nopeasti veren hyytymistä estävä vaikutus, esimerkiksi kiireellinen sekundaariprevention aivohalvauksen. Hepariinia käytetään potilailla, joilla on suurin lyöntitiheys laboratorioindikaattoreiden valvonnassa. Pitkäaikaishoidon aikana käytä varfariinia - antikoagulanttia, joka on nimetty sisälle.

Vaikka antiaggregantit estävät verihiutaleiden aggregaatiota ja hidastavat trombin muodostumista ja kasvua, hepariini ja varfariini estävät suoraan veren hyytymistä. Annettaessa riittäviä annoksia hepariini kykenee kokonaan estämään veren hyytymisreaktion.

Hepariini toimii katalysaattorina, joka kiihdyttää reaktiota, jonka aikana antitrombiini III neutraloi trombiinin, entsyymi, joka helpottaa fibrinogeenin muuntamista fibriiniksi. Koska fibrin on tärkein trombogeeninen plasman proteiini, sen tuotteiden estäminen estää trombin muodostumista. Pienemmissä annoksissa hepariini estää tekijän X muuntamisen protrombiiniksi ja sitten trombiiniksi.

Vaikka suoraa kliinistä näyttöä tukevat tehoa hepariinin akuutin vaiheen aivohalvaus, sen soveltaminen on tuettu dataa, joka osoittaa terapeuttista tehoa varfariinin, koska molempien lääkkeiden estää koagulaatiota, vaikka johtuen eri mekanismeja. Koska varfariinin antikoagulanttivaikutusta ilmenee hitaasti hätätilanteissa, joissa on tarpeen saada nopea vaikutus (esim., On riski uudelleen embolisen aivohalvauksen muutaman ensimmäisen päivän jälkeen aivoverisuonitapaturmat) käytetään hepariinia. Hepariini on nopea antikoagulantti, jota käytetään kunnes varfariinin terapeuttinen vaikutus on täysin ilmennyt.

Koska pienellä annoksella hepariini esti vain aktivointi trombiinin, ne ovat todennäköisesti eniten hyötyä tukosten ehkäisyyn ja mahdollisesti samanlainen toiminta verihiutaleiden toimintaa estävien aineiden, varoitus verihiutaleiden aggregaation (Internastional Stroke Trial, 1996). Suuri annos hepariinia inaktivoi trombiinia, joten ne ovat käyttökelpoisempia tapauksissa, joissa trombiinin aktivaatio on jo tapahtunut, ja hoidon tavoitteena on estää trombin kasvua. Täten teoreettisesta näkökulmasta hepariinin pääasiallinen tarkoitus on estää osittain sulkeutuneen valtimon täydellinen tukkeutuminen tai estää trombin leviäminen yhdestä valtimosta toiseen.

Koska hepariinin tulisi olla erityisen hyödyllinen tilanteissa, kun on veritulppa, se on yleensä käytetään potilailla, joilla aivoiskemian etenevä oireita tai vilkkuva kun mukana vain osa altaan kärsivän valtimon. Esimerkiksi hepariini ilmoitetaan kun oireet aivoiskemian, jossa ohimeneviä, uudistuu jatkuvasti ja kasvaa ( "TIA-crescendo") tai tulemalla pysyviä, on taipumus etenemiseen (aivohalvaus kehittäminen). Jos iskeemian oireet ovat stabiloituneet ja aivoverenkiertoa pidetään täydellisenä, hepariinia ei käytetä. Alusta lähtien on vaikea ennustaa, miten se kehittyy tulevaisuudessa tai että verisuonten episodi akuutissa vaiheessa aivoinfarktin järkevää nimittää hepariinia. Oireiden puhkeamisen jälkeen oire usein kehittyy, ja aivohalvaus, joka näyttää olevan valmis, voi itse asiassa edetä. Aloitettaessa hoitoa, jolla pyritään ehkäisemään aivohalvauksen leviämisen iskeemisen vyöhykkeen äkillisen laajenemisen vuoksi, johtuen verisuonisairauden lisäosan osallistumisesta saattaa olla liian myöhäistä.

Pienimolekyylipainoisen hepariinin käyttö laajentaa merkittävästi terapeuttisia mahdollisuuksia. Hepariinin pienimolekyylipainoisen fraktion testi potilailla, joilla oli alaraajojen syvä laskimotromboosi, osoitti, että tässä tilassa se on tehokkaampi ja kätevämpi kuin hepariinin tavanomainen valmistelu.

Pienessä satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa alhaisen molekyylipainon hepariinia määrättiin potilailla, joilla oli aivohalvaus. Tulokset osoittivat mahdollisuutta parantaa neurologisia tuloksia 6 kuukauden kuluttua (lumelääkkeeseen verrattuna), ja hemorragisia komplikaatioita on vähän. Hoito aloitettiin 48 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ja jatkettiin 10 päivä, jonka jälkeen hän nimitettiin aspiriini (vaikka yleensä, aspiriini ei hyväksytä lykätä ja 10-12 päivä). Koska varhainen hoito aspiriinilla tunnustetaan tehokkaaksi, on tärkeää vertailla pienimolekyylipainoisen hepariinin tehokkuutta aspiriinin kanssa tässä tilanteessa.

Hepariinin sivuvaikutukset liittyvät vain sen antikoagulanttivaikutukseen. Suurin sivuvaikutus on verenvuoto, joka voi vaihdella vakavasti pienistä mustelmista suurta verenvuotoa kohtaan. Erityisen huolestuttavaa on, että hepariinin kyky johtaa kallonsisäisten verenvuotojen kehittymiseen ja edistää infarktin hemorrhagista muutosta. Tämä vaatii varovaisuutta antikoagulanttikäsittelyssä potilailla, joilla on sydäninfarktinen aivohalvaus. Hemorgaattisen muutoksen riski on korkein ensimmäisten kolmen päivän aikana sydänkohtauksen jälkeen. Tässä suhteessa on suositeltavaa hidastaa antikoagulanttien nimeämistä potilailla, joilla on suuri sydäninfioottinen aivohalvaus. Ei ole yleisesti hyväksyttyä kriteeriä aivohalvauksen suuruudelle, mutta on yleisesti hyväksyttyä, että kaikki infarktit, joihin liittyy yli kolmasosa aivopuoliskosta, olisi sisällytettävä tähän kategoriaan.

Erityistä varovaisuutta on noudatettava, kun hepariinia annetaan potilaille, joilla on suuri hemorragisia komplikaatioita. Tähän ryhmään kuuluvat postoperatiiviset potilaat, potilaat, joilla on maha-suolikanavan sairauksia, esimerkiksi mahahaava, divertikuliitti tai koliitti. Hepariinin terapeuttisesta tehokkuudesta luotettavan tiedon puuttuminen potilailla, joilla on aivohalvaus, vaikeuttaa hepariinin riski-hyötysuhteen arvioimista. On suositeltavaa käyttää verihiutaleita tai alhaisia varfariiniannoksia hepariinin sijasta ja merkittävä verenvuotoriski.

Hepariini voi myös aiheuttaa akuuttia käänteistä trombosytopeniaa, joka suoraan vaikuttaa verihiutaleihin tai stimuloi sellaisten vasta-aineiden tuotantoa, jotka edistävät hepariinipitoista verihiutaleiden aggregaatiota. Koska trombosytopenia voi olla kevyt, vaikka pitkäaikaishoidossa, hepariinin kanssa, tarvitsee vain peruuttaa on huomattavan määrän verihiutaleiden lukumäärä (alle 100000 / mm ³ ). Vaikka allergiset reaktiot ovat mahdollisia, niitä on harvoin havaittu.

Varfariini

Useita hyytymistekijöiden aktivointi suoritetaan karboksylaatio - entsymaattinen reaktio, joka tapahtuu, johon osallistuu vitamiini K murtaminen aineenvaihduntaa K-vitamiinin, varfariini vähentää tuotannon näiden tekijöiden ja, näin ollen, estää tromboosin.

On tärkeää huomata, että varfariini ei suoraan vaikuta veren hyytymisreaktioon eikä inaktivoi jo toimivia hyytymistekijöitä, joten sen toiminnan alkaminen riippuu siitä hetkestä, jolloin aktivoidut tekijät metaboloituvat. Yleensä varfariinin maksimaalisen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan useita päiviä hänen säännöllisestä saannistaan. Lisääntynyt annos hoidon ensimmäisinä päivinä ei nopeuta vaikutuksen alkamista, mutta voi vaikeuttaa vakaan annoksen saavuttamista.

Varfariinin kyky vähentää sydänsairauden vaaraa on vakiintunut. Sen tehokkuutta on osoitettu monivuotisella kokemuksella potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja keinoventtiilit, joiden aivohalvaus on korkein. Viime aikoihin asti, eteisvärinä ei liity läppäsydäntaudin ei nähty merkkinä varfariinille tarkoitukseen. Kuitenkin useat viimeaikaiset kliiniset kokeet ovat osoittaneet, että näiden potilaiden varfariini vähentää aivohalvauksen riskiä 68% lisäämättä todennäköisyyttä suurten verenvuotojen komplikaatioita. Kahdessa näistä tutkimuksista varfariinia verrattiin aspiriiniin. Yhdessä tutkimuksessa aspiriinin annoksella 75 mg / vrk ei tee mitään huomattavia positiivisia vaikutuksia muihin - aspiriini annoksella 325 mg / vrk vähensi aivohalvauksen näillä potilailla, ja vaikutus oli merkittävintä verenpainepotilailla.

Osoitettiin, että varfariini on yhtä tehokas kuin aspiriini, ja verenvuotokomplikaatioiden riski sen käytössä ei ole yhtä korkea kuin yleisesti uskotaan. Siksi varfariinia voidaan pitää valittavana lääkkeenä, joka on yhteensopiva potilailla, joilla on eteisvärinä. Poikkeusta ovat nuoret, joilla ei ole muita aivohalvauksen riskitekijöitä (esim. Valtimonopeus, diabetes, tupakointi, sydänsairaus). Aivohalvausvaara näillä potilailla, joilla on eristetty eteisvärinä, ei ole niin suuri, että warfariinin käyttö olisi perusteltua.

Warfariini aiheuttaa harvoin merkittäviä sivuvaikutuksia, jotka eivät liity sen antikoagulanttiseen vaikutukseen. Kuten hepariinin tapauksessa, verenvuodot vähäisistä mustelmista jaksottaisiin verenvuodosta ovat varfariinin pääasiallinen sivuvaikutus.

Varfariinin pitkäaikaisen käytön turvallisuutta on vahvistettu monissa tutkimuksissa, jotka koskevat monenlaisia indikaatioita. Hemorvaattiset komplikaatiot liittyvät yleensä kohonneeseen antikoagulanttimäärään plasmassa, mikä edellyttää potilaan tilan säännöllistä seurantaa. Hemorgaattisia komplikaatioita voi kuitenkin esiintyä jopa veressä olevan lääkkeen terapeuttisen pitoisuuden kanssa - kun mahahaava tai trauma ilmenee.

Varfariini voi aiheuttaa nekroosin kehitystä, mutta tämä komplikaatio on harvinaista. Suurin osa näistä tapauksista on havaittavissa naisilla ja esiintyy hoidon alussa, vaikkakaan aina ensimmäisen lääkkeen antamisen jälkeen. Necrosis sisältää ihon ja ihonalaisen kudoksen niillä alueilla, joilla ihonalaisin rasva on voimakkainta - vatsassa, rintakehässä, pakaroissa, reiteissä.

Joskus varfariinia hoidettaessa ilmenee allergisia reaktioita ja dermatiittia. Kuvaillut ja useat maha-suolikanavan häiriöt (pahoinvointi, oksentelu, ripuli).

Muut hoidot aivohalvaukseen

Aivohalvauksen kirurginen hoito

Pohjois-Amerikan tutkimuksen kaulavaltimoendarterektomian potilailla, joilla on oireinen kaulavaltimoahtauma ilmennyt (Pohjois-Amerikan oireenmukainen Karotidiendarterektomia Trial - NASCET) osoitti tehoa kaulavaltimoendarterektomian sairastavilla potilailla kaulavaltimoahtauma yli 70% vaikuttaa puolella. On tärkeää huomata, että tutkimuksessa ei eroteltu suurten ja pienten alusten sekä aivohalvauksen ja TIA: n osallistumiseen liittyviä vaurioita. Tutkimus osoitti, että tällä ryhmällä on suuri uusiutumisen riski, erityisesti ensimmäisinä viikkoina iskeemisen episodin jälkeen. Tämä vahvistaa, että suurin vaikutus saavutetaan endarterectomy kun leikkaus tehdään mahdollisimman pian - muutaman päivän kuluttua alkuperäisestä iskemiaepisodiin.