Aivohalvauksiin käytettävät lääkkeet

TPA (plasminogeenin, aktivaasin, alteplaasin rekombinantti kudosaktivaattori)

Laskimoon annettava annos on 0,9 mg / kg (enintään 90 mg)

Aspiriini

Se on määrätty annoksella 325 mg / vrk tabletin muodossa kuoressa, joka liukenee suolessa. Annosta pienennetään 75 mg: aan / vrk, jolloin ilmenee vakava ruoansulatuskanavan epämukavuus

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidiini (tiklid)

Tavallinen 250 mg annos annetaan ruoan kanssa suun kautta 2 kertaa päivässä. Kliininen verikoke, jossa lasketaan verihiutaleiden määrä ja määritetään leukosyytti-kaava, suoritetaan ennen hoidon aloittamista, sitten joka toinen viikko, kolmen ensimmäisen hoitokuukauden ajan. Muita hematologisia tutkimuksia tehdään kliinisten indikaatioiden mukaan

klopidogreelin (plavike)

Anna 75 mg: n annos kerran päivässä

[9], [10], [11]

Aspiriini / dipyridamoli viivästetyllä vapautumisella (apreioks)

Yksi kapseli sisältää 25 mg aspiriinia ja 200 mg pitkävaikutteista dipyridamolia. Määritä 1 kapseli 2 kertaa päivässä

[12]

Hepariini

Hepariinin laskimonsisäinen annostelu täydellä annoksella suoritetaan osittaisen tromboplastiiniannoksen kontrolloimiseksi (hoidon taustaa vasten tätä parametria on lisättävä 2 kertaa verrattuna kontrolliin). Paras säätely antikoagulaation tasolle annetaan jatkuva infuusio hepariinilla infuusiopumpulla nopeudella 1000 yksikköä tunnissa.

Potilailla, joilla ei ole kehittynyttä aivoinfarktia, nopeamman vaikutuksen aikaansaamiseksi hepariinia annetaan boluksena 2500-5000 yksikköä. Osittainen tromboplastiiniaika mitataan neljän tunnin välein, kunnes indikaattori stabiloituu. Infarktiopotilaiden intrakraniaalisten verenvuotokomplikaatioiden riskin yhteydessä infuusio alkaa ilman alku bolusta. Verenvuotokomplikaatioiden riski on suurin heti bolusin annon jälkeen. Koska huumeiden antikoagulanttivaikutuksen laskimonsisäisen antamisen jälkeen tapahtuu nopeasti, hoitoa on seurattava tarkasti ja maksimoitava yksilölliseksi, jotta hemorragisia komplikaatioita voidaan minimoida. Jos terapeuttista vaikutusta ei ole, infuusionopeus olisi nostettava 1200 yksikköön tunnissa ensimmäisten 4 tunnin aikana

Warfariini (kumuminiini)

Hoito suoritetaan kansainvälisen normalisoidun suhteen (MHO), joka on protrombiiniajan kalibroitu analyysi. Potilailla, joilla on suuri aivoverenkierto (esimerkiksi keinotekoinen sydänventtiili tai toistuva systeeminen embolia), MHO säädetään korkeammalle tasolle (3-5). Kaikissa muissa potilailla MHO pidetään alemmalla tasolla (2-3).

Hoito alkaa annoksella 5 mg / vrk, jota pidetään yllä, kunnes MHO alkaa nousta. MHO: a on seurattava päivittäin, kunnes se stabiloituu ja sitten viikoittain ja lopuksi kuukausittain. Joka kerta halutun MHO-arvon saavuttamiseksi annosta muutetaan pienellä määrällä

Varfariini on vasta-aiheinen raskauden aikana, koska se voi aiheuttaa useita sikiökehityksen poikkeavuuksia ja kuolemantapausta. Koska hepariini ei ylitä istukan estettä, niissä tapauksissa, joissa antikoagulanttihoito on ehdottoman välttämätön raskauden aikana, hänelle on annettava etusija.

Yli varovaisuutta tulee noudattaa varfariinia määrittäessä potilaan, joka on verenvuototaipumus.

Pitkäaikaisen warfariinihoidon yhteydessä on tärkeää harkita vuorovaikutuksen mahdollisuutta muiden lääkkeiden kanssa: varfariinin tehokkuus voi nousta tai laskea tiettyjen lääkkeiden vaikutuksen alaisena. Esimerkiksi useat lääkkeet voivat vaikuttaa varfariinin tai hyytymistekijöiden aineenvaihduntaan. Koska tällainen vaikutus on tilapäinen, muiden lääkkeiden samanaikainen antaminen voi olla tarpeen varmentaa toistuvasti varfariinin annosta.

Huumeiden väliset vuorovaikutukset voivat johtaa hengenvaarallisiin olosuhteisiin, joten potilaan on ilmoitettava lääkärille kaikista uusista lääkkeistä, joita hän alkaa ottaa. Alkoholi ja käsikauppalääkkeitä voi myös vuorovaikutuksessa varfariinin, erityisesti tuotteita, jotka sisältävät merkittäviä määriä vitamiineja K ja E. Laboratorioseuranta olisi vahvistettava kunhan vaikutus uuden lääkkeen ei tullut tunnetuksi, ja veren hyytymistä parametrit ovat vakiintuneet.

Potilaille, joilla hoidetaan verihiutaleita ja varfariinia

Vaikka aspiriini vähentää aivohalvauksen todennäköisyyttä potilailla, jotka ovat kärsineet aivohalvauksen tai TIA: n ennen, monet potilaat hoidosta huolimatta ovat silti aivohalvauksia. Edullinen ja edullinen sivuvaikutusprofiili tekee aspiriinista valitun lääkkeen pitkäaikaishoidossa potilaille, joilla on suuri aivohalvaus. Potilaita, jotka eivät siedä aspiriinia, voidaan hoitaa tiklopidiinilla tai klopidogreelillä. Tavallisilla aspiriiniannoksilla on heikko sietokyky, joten pieniä annoksia aspiriinia ja hitaasti vapauttavaa dipyridamolia voidaan käyttää. Clopidogrelilla ja aspiriinin ja dipyridamoliyhdistelmällä on etulyöntiasema verrattuna tiklopidiiniin, mikä johtuu sivuvaikutusten paremmasta profiilista.

Jos aspiriinia sairastavilla potilailla on toistuvia iskeemisiä aivohöyryjä tai TIAa, käytännössä usein hoidetaan varfariinilla. Tämä käytäntö perustuu kuitenkin virheelliseen lausuntoon, jonka mukaan aspiriinin täytyy välttämättä estää aivohalvauksia. Koska jotkut potilaat ovat resistenttejä aspiriinille, on tarkoituksenmukaisempaa siirtää ne klopidogreeliin tai tiklopidiiniin varfariinin sijaan.

Neyroprotektsiya

Tällä hetkellä ei ole neuroprotektiivisia lääkkeitä, joiden tehokkuus aivohalvauksen tapauksessa olisi vakuuttavasti todistettu. Vaikka kokeessa monet lääkkeet osoittivat merkittävää neuroprotektiivista vaikutusta, sitä ei ole vielä osoitettu kliinisissä tutkimuksissa.

Sydämen iskemialalla on hyvin kehittyneitä strategioita, jotka palauttavat samanaikaisesti perfuusiota ja suojaavat sydänlihaksia riittämättömältä energiansaannin aiheuttamilta vaurioilta. Hermo-suojauksen menetelmiin pyritään myös lisäämään aivosolujen resistentti iskeemiseen ja palauttamaan niiden toiminta verensiirron uudelleen aloittamisen jälkeen. Sydämen iskeemian suojaava hoito vähentää sydämen taakkaa. Sydänlihaksen energiantarpeet vähenevät ennalta ja postnagruzkua vähentävien varojen nimittämisestä. Tällainen hoito myötävaikuttaa siihen, että sydämen toiminta kestää kauemmin ja sallii viivästyttää energian vajaatoiminnan kehittymistä ja solujen vaurioita. Voidaan olettaa, että aivojen iskeemian tapauksessa energian vaatimuksen väheneminen pystyy myös suojaamaan soluja iskeemistä ja helpottamaan niiden saantia.

Kudosviljelmän aivokasvaemallin luomisen ansiosta oli mahdollista määrittää tekijöitä, jotka määrittävät hermosolujen herkkyyden. On outoa, että nämä tekijät ovat samanlaisia kuin ne, jotka ovat tärkeitä sydänlihaksen herkkyydelle.

Vahinkojen kestävyys määräytyy kyvyn säilyttää ja palauttaa solun homeostaasi. Solujen päätehtävät ovat ionisten gradienttien ylläpito ja solujen "polttoaineen" hapettaminen energian tuottamiseksi. On ehdotettu, että NMDA-reseptori on avainasemassa iskeemian kehityksessä, koska siinä oleva ioni- kanava kulkee massiivisen ionivirran läpi avoimen virran läpi. Lisäksi, kuten kuvassa on esitetty, tämä kanava on läpäisevä sekä natriumille että kalsiumille. Mitokondrioiden ATP: n muodossa tuottama energia kuluttaa Na ⁺ / K ⁺ ATPaasi, joka pumppaa natriumioneja solusta. Mitokondrio suorittaa puskuritoiminnon kalsiumionien suhteen, mikä voi vaikuttaa solun energiatilaan. Luku ei heijasta monia potentiaalisesti tärkeitä vuorovaikutuksia natriumin, kalsiumin, toisen välittäjäjärjestelmän ja energiansaantiprosessien välillä.

NMDA-reseptorin monimutkainen rakenne esitetään kolmen numeroidun osan muodossa. Osa 1 on sitoutumisalue ligandin eksitatorisella neurotransmitterglutamaatilla. Tämä sivusto voidaan estää kilpailevien reseptoriantagonistien, esimerkiksi APV: n tai CPR: n, kanssa. Sivusto 2 on sitoutumisvyöhyke ionikanavan sisällä. Jos tämä alue estetään esimerkiksi ei-kilpailevalla antagonistilla, esimerkiksi MK-801: llä tai cestatilla, ionien liikkuminen kanavan läpi lakkaa. Jakso 3 on modulaattorien kompleksi, johon sisältyy sitoutumispaikka glysiinin ja polyamiinien kanssa. Lisäksi kuvataan alue, joka tuntee hapettumisen ja pelkistyksen. Kaikki nämä kolme sivustot voivat olla kohteina hermosoluja suojaavina aineina konsentraatiogradientti useita ioneja, heikentynyt kalsiumin kaltevuus on tärkein aiheuttava tekijä soluvaurioita. Edellytykset solurakenteiden eheyden ylläpitämiselle ovat myös tarkka ohjaus oksidatiivisten prosessien kulkuun. Hapettumisen vähentämisen homeostaasin häiriö oksidatiivisen stressin kehittymisen kanssa on tärkein soluvaurion tekijä. On ehdotettu, että oksidatiivinen stressi on voimakkaimmin reperfuusion aikana, mutta solukalvon homeostaasi häiritsee myös itse iskeeminen. Vapaa radikaalit, joiden nousu on tyypillistä oksidatiiviselle stressille, ilmenevät paitsi mitokondrioiden hapettumisreaktioiden prosessissa myös solunsisäisten signalointiprosessien sivutuotteena. Näin ollen kalsiumin homeostaasin ylläpitäminen ja vapaiden radikaalien tuotannon rajoittamiseksi tarvittavat toimenpiteet voivat heikentää solujen vaurioita aivojen iskemiaan.

Yhdiste- ja NMDA-reseptorit.

Yksi tärkeimmistä neuronin vaurioista on herätteisillä aminohapoilla, joista glugamaatti (glutamaatti) on ensiarvoisen tärkeä. Kiihottavaa vaikutusta ovat myös muut endogeeniset yhdisteet, mukaan lukien asparagiinihappo (aspartaatti), N-asetyyli-aspartyyli-glutamiinihappo ja kinoliinihappo.

Farmakologiset ja biokemialliset tutkimukset ovat tunnistaneet neljä suurta reseptoriperheperhettä eksitatoristen aminohappojen suhteen. Näistä kolme on ionotrooppisia reseptoreita, jotka ovat ionikanavia, joiden tilaa moduloidaan reseptorin vuorovaikutus ligandin kanssa. Neljäs tyyppi on metabotrooppinen reseptori, joka on kytketty toisen välittäjän järjestelmään G-proteiinin avulla.

Kolme ionotrooppista reseptoria NMDA-reseptorien (N-metyyli-D-aspartaatti) perheestä on tutkittu intensiivisesti. Tämän tyyppisellä reseptorilla voi olla keskeinen rooli hermosolujen vaurioissa, koska sen ionikanava on läpäisevä sekä natriumille että kalsiumille. Koska kalsium on johtava asema kehittämisessä soluvaurioita, ei ole yllättävää, että saarto NMDA-reseptorin kohdistaa hermosoluja suojaava vaikutus kokeellisen aivoiskemian mallissa koe-eläimillä. Vaikka on olemassa todisteita siitä, että esto eksitatoristen aminohappojen ja muiden ionotrooppisten reseptorien voi olla suojaava vaikutus kudosviljelmässä ja halvauksen eläinmalleissa, vain antagonisteina NMDA-reseptorit ovat tällä hetkellä laajoja kliinisiä kokeita. Antanut tärkeän roolin kiihottavien aminohappojen aivotoiminnan, voimme olettaa, että lääkkeet, jotka estävät reseptoreita näille aineille on lukuisia, ja ne voivat olla hyvin vakavia haittavaikutuksia. Prekliinisissä ja kliinisissä kokeissa osoittavat, että vaikka nämä varat on kielteinen vaikutus kognitiiviseen toimintaan ja aiheuttaa väsymystä, yleensä ne ovat suhteellisen turvallisia - ehkä johtuu siitä, että ulkopuolella keskushermoston reseptoreihin kiihottavien aminohappojen hyvin vähän.

Sydämen lihasten tapauksessa myosyyttien vastustuskyvyn lisääntyminen vaurioituna riittää vähentämään työmäärää. Tätä varten voidaan ryhtyä hyvin radikaaleihin toimenpiteisiin, jotka muistuttavat sydämen suojaamista transplantaation aikana. Tällä lähestymistavalla on kuitenkin raja, koska kuormaa ei saa pienentää tasolle, jossa sydämen toiminta voi kärsiä. Aivoissa ei ole tarvetta täysin estää kaikkia jännittäviä järjestelmiä ja kutsua jonkun suojatakseen neuroneja iskeemiltä. Tietenkin ei ole tarkoitus tehdä neuroneja, jotka ovat alttiita iskeemiselle, vaan pikemminkin lisäämään niiden vastustuskykyä negatiivisten vaikutusten vuoksi, jotka vähentävät valtimoiden umpeutumisesta johtuvaa perfuusion vähenemistä.

Kudosviljelmistä ja koe-eläimistä on saatu runsaasti todisteita, joiden mukaan glutamaattireseptorin antagonistit lisäävät neuroniankestävyyttä iskeemiseen vaurioon. Alustavat eläinkokeet perustuivat maailmanlaajuiseen iskeemiseen, joka simuloi sydänpysähdystä. Samanaikaisesti perfuusio lyhyeksi ajaksi (alle 30 minuuttia) pieneni hyvin alhaiselle tasolle. Tällöin vahinko rajoittuu aivojen herkimpiin osiin ja havaittavissa hippokampuksessa. Tämän mallin erityispiirre on hermosolujen viivästyminen: hippokampaaliset neuronit muutamassa päivässä iskeemian jälkeen näkyvät ehjinä ja vain rappeutuvat sen jälkeen. Vaurion viivästynyt luonne jättää mahdollisuuden pelastaa neuroneja tietyn ajanjakson ajan glutamaattireseptorien estämisen avulla. Tällä mallilla osoitettiin, että iskemian myötä solunulkoisen glutamaatin taso kasvaa voimakkaasti. Korkealla glutamaattisella tasolla voi olla tärkeä rooli hermosolujen vaurioitumisen aloittamisessa. Kuitenkin sen haitallinen vaikutus voi vaikuttaa myös elpymisaikaan, koska glutamaattireseptorin antagonistit tarjoavat suojaavaa vaikutusta jopa annettaessa useita tunteja iskeemisen episodin jälkeen.

Focal-iskeemian malli, joka luodaan tukkumalla yksi aluksista, on sopivampi aivohalvauksessa syntyville prosesseille. Glutamaattireseptorien antagonistit osoittautuivat tehokkaiksi tässä mallissa.

Luultavasti, iskeeminen hermovaurio penumbra ovat nopeita taustalla alhaisen verenkierron, metabolinen ja ioniset stressin aiheuttama altistuminen eksitatoristen aminohappojen, joka parantaa herkkyyttä kudosten pahentaa iskemiaa ja energian vaje. Penumbra-alueella tallennettujen neuronien toistuva depolarisaatio, joka liittyy ioniliikenteeseen ja pH-siirtymään, voi vaikuttaa ishemisoidun kudoksen vaurioitumiseen.

On tärkeää määrittää ajan pituus oireiden puhkeamisesta, jonka aikana on järkevää aloittaa hoito. On tunnettua, että trombolyyttinen hoito on suoritettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Muutoin hemorrhagisten komplikaatioiden riski kasvaa dramaattisesti, mikä heikentää reperfuusion kaikkia saavutuksia. Kuitenkin neuroprotektiivisten lääkkeiden "terapeuttisen ikkunan" kestoa ei ole vielä määritetty. Kokeessa pituus, jona hermosolujen vaurioituminen on mahdollista, riippuu iskeemian mallista ja vakavuudesta sekä käytetystä neuroprotektivista aineesta. Joissakin tapauksissa lääke on tehokas vain, jos sitä annetaan ennen iskeemian alkamista. Muissa tapauksissa vaurioita voidaan vähentää, jos lääke on määrätty 24 tunnin kuluessa iskeemian altistumisesta. Kliininen tilanne on monimutkaisempi. Toisin kuin kokeellisessa mallissa, potilaassa astian sulkemisaste voi vaihdella ajan kuluessa. On myös riski iskeemisen vyöhykkeen laajentamisesta ensimmäisten päivien aikana aivohalvauksen jälkeen. Siten viivästynyt hoito voi pikemminkin suojata alueita, jotka joutuvat iskeemiseen lähitulevaisuudessa, eikä edistää jo vahingoittuneiden alueiden palauttamista.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neurosuoja-aineet

Jos pidämme suojaa aineenvaihduntajännityksen yhteydessä, on selvää, miksi tällaiset erilaiset aineet voivat heikentää solujen iskeemistä vaurioita kudosviljelmissä tai koe-eläimissä. Tällä hetkellä useita aineita, joiden oletetaan olevan neuroprotektiivisia, suoritetaan kliinisissä tutkimuksissa, mukaan lukien vaihe III.

Tserestat

CERESTAT on kilpailukykyinen NMDA-reseptoriantagonisti. Lääke testattiin melko äskettäin faasin III tutkimuksessa, mutta se suspendoitiin. NMDA-reseptorien estämiseen liittyvät tärkeimmät haittavaikutukset olivat uneliaisuus ja psykotomimeettiset vaikutukset. Olisi muistettava, että fensykliini (psykoaktiivinen aine, joka aiheuttaa väärinkäyttöä) ja ketamiini (dissosiatiivinen anesteetti) ovat myös kilpailukykyisiä NMDA-reseptoriantagonisteja. Yksi tärkeimmistä NMDA-reseptoriantagonistien kehittymiseen liittyvistä ongelmista on sellaisen annoksen määrittäminen, jolla on neuroprotektiivinen vaikutus, mutta ei psykotomimeettinen vaikutus.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefeeni)

Cerven on opioidireseptoriantagonisti, jota lääkärit ovat jo käyttäneet estääkseen opioidien vaikutuksia. Opioidireseptoriantagonistilla on neuroprotektiivinen vaikutus aivohalvausmalleihin koe-eläimillä, mikä johtuu mahdollisesti sen kyvystä inhiboida glutamaatin vapautumista.

[27], [28]

Seisokki (lubeluzole)

Prosinup-toiminta-mekanismi on edelleen tuntematon, vaikka on osoitettu, että se heikentää kudoksen kudosvaurioita, jota välittää glutamaattireseptorien aktivaatio.

[29]

Sytykoliini (sytidyylidifosfohoholi)

Citikoliinin vaikutus ilmeisesti ei liity glutamatergisen siirron estämiseen. Citikoliini on luonnollinen aine, joka toimii esiasteina lipidien synteesissä. Farmakokineettiset tutkimukset osoittavat, että aineenvaihduntaprosessin nauttimisen jälkeen se hajoaa pohjimmiltaan kahteen osaan - sytidiiniin ja koliiniin. Rotilla sisäisesti annettu citikoliini muuttaa aivojen lipidikoostumusta. Viimeaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa lääkkeen neuroprotektiivisten ominaisuuksien todentamiseksi lääkkeen, joka annettiin viimeistään 24 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta, oli tehoton.

Viimeaikaisissa kaksoissokkoutetuissa, lumekontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa aivohalvauspotilaat eivät myöskään osoittaneet kloonaamatsolihapon GABA-reseptorin agonistin neuroprotektiivisuutta.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],