Immuunihemolyyttisen anemian tyypit

Vasta-aineiden luonteesta riippuen immuunihemolyyttistä anemiaa on neljää tyyppiä: alloimmuuni (isoimmuuni), transimmuuni, heteroimmuuni (hapteeninen) ja autoimmuuni.

Isoimmuuni hemolyyttinen anemia

Niitä havaitaan äidin ja sikiön geenien antigeenisen yhteensopimattomuuden tapauksissa (vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus) tai kun ryhmäantigeenien suhteen yhteensopimattomat punasolut tulevat kehoon (yhteensopimattoman verensiirto), mikä johtaa luovuttajan seerumin reaktioon vastaanottajan punasolujen kanssa.

Vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus liittyy useimmiten äidin ja sikiön veren yhteensopimattomuuden vuoksi RhD-antigeenin, harvemmin ABO-antigeenien ja vielä harvemmin C-, C-, Kell- ja muiden antigeenien kanssa. Istukkaa läpäisevät vasta-aineet kiinnittyvät sikiön punasoluihin ja makrofagit poistavat ne sitten. Solunsisäinen hemolyysi kehittyy, jolloin muodostuu keskushermostolle myrkyllistä epäsuoraa bilirubiinia, kompensoivaa erytroblastoosia ja ekstramedullaarisia hematopoieesipesäkkeitä.

Äidin immunisaatio tapahtuu äidin sikiölle tapahtuvan verenvuodon seurauksena, jonka tilavuus on 0,25 ml tai enemmän, vähintään 15 %:ssa tapauksista ensisynnytyksissä Rh-negatiivisilla äideillä. Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin esiintyvyys lisääntyy synnytystoimenpiteiden ja istukan patologian myötä. Toistuvat synnytykset, erityisesti lyhyen ajan immunisaation ja seuraavan raskauden välillä, sekä aiemmat suhteellisen pitkällä aikavälillä (10–14 viikkoa) tehdyt abortit lisäävät herkistymisen ja siten hemolyyttisen taudin kehittymisen todennäköisyyttä. Suojaava vaikutus Rh-konfliktiin nähden on äidin ja sikiön veren yhteensopimattomuus ABO-järjestelmässä, koska äidin A- ja B-antigeeneille suunnatut vasta-aineet tuhoavat sikiön soluja.

Rh-herkistymisen ehkäisytoimenpiteisiin kuuluu anti-Rh-vasta-aineiden määritys herkistyneellä naisella raskauden aikana 20., 28. ja 36. raskausviikolla sekä synnytyksen aikana. Tämä on tarpeen, jotta voidaan päättää anti-Rh-immunoglobuliinin - anti-D IgG:n - profylaktisesta annosta synnytyksen jälkeen. Jos on olemassa kohdunsisäisen sikiövaurion riski (vasta-ainetiitteri yli 1:8 epäsuorassa Coombsin testissä), on aiheellista tehdä lapsivesipunktio bilirubiinipitoisuuden määrittämiseksi ja sen jälkeen hoitotaktiikan valitsemiseksi. Anti-D IgG:n antaminen herkistyneelle naiselle 28–36. raskausviikolla on tehokasta.

Lupaavin on anti-D IgG:n profylaktinen anto annoksella 200-500 mikrog ensimmäisten 36-72 tunnin aikana synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa havaitaan spesifisten vasta-aineiden tuotannon vaimennusta toistuvien raskauksien aikana, vastasyntyneen hemolyyttisen taudin ilmaantuvuuden vähenemistä yli 10%. Indikaatio immunoglobuliinin antamiselle on Rh-positiivisen lapsen syntymä Rh-negatiiviselle ensisynnyttäjälle, joka on yhteensopiva äidin veren kanssa ABO-järjestelmän mukaan.

Transimmuuni hemolyyttinen anemia

Autoimmuunihemolyyttistä anemiaa sairastavien äitien vasta-aineiden transplasentaalisesta siirtymisestä sairauden kohteeksi; vasta-aineet kohdistuvat sekä äidin että lapsen yhteiseen punasoluantigeeniin. Vastasyntyneiden transimmuunihemolyyttinen anemia vaatii systemaattista hoitoa, jossa otetaan huomioon äidin vasta-aineiden (IgG) 28 päivän puoliintumisaika. Glukokortikoidien käyttö ei ole aiheellista.

Heteroimmuuni hemolyyttinen anemia

Liittyy lääke-, virus- tai bakteeriperäisen hapteenin kiinnittymiseen punasolun pinnalle. Punasolu on satunnainen kohdesolu, jossa tapahtuu hapteeni-vasta-ainereaktio (keho tuottaa vasta-aineita "vieraita" antigeenejä vastaan). 20 %:ssa immuunihemolyysin tapauksista lääkkeiden rooli voidaan paljastaa. Useat lääkkeet, kuten penisilliini ja kefalosporiinit, kiinnittyvät punasolukalvoon muuttaen sen antigeenisiä ominaisuuksia, mikä johtaa punasolu-lääkekompleksia vastaan suunnattujen vasta-aineiden tuotantoon. Muut lääkkeet, kuten fenasetiini, sulfonamidit, tetrasykliini, PAS, isoniatsidi, hydroklooritiatsidi, kiniini ja kinidiini, muodostavat kolmoisimmunokomplekseja (IgG:n Fab-fragmentti - lääke - punasolukalvon proteiini), jotka aiheuttavat punasolun tuhoutumisen. Vasta-aine ja lääke muodostavat immuunikomplekseja, jotka sitoutuvat epäspesifisesti punasolukalvon proteiineihin ja aktivoivat komplementtia. Vasta-aine on suunnattu sekä lääkettä että kalvoproteiinia vastaan. Alfa-metyylidopa, levodopa, prokaiiniamidi, ibuprofeeni, diklofenaakki, tioriditsiini ja α-interferoni aiheuttavat vasta-aineiden muodostumista punasolujen kalvoproteiineja vastaan, eivätkä lääkettä vastaan. On todettu, että positiivinen suora Coombsin testi havaitaan 10–20 %:lla alfa-metyylidopaa saavista potilaista, mutta hemolyysiä havaitaan vain 2–5 %:lla. Kefalotiini aiheuttaa plasman proteiinien (mukaan lukien IgG, komplementtiproteiinit, transferriini, albumiini ja fibrinogeeni) epäspesifisen sitoutumisen punasolujen kalvoon. Coombsin testi on positiivinen, mutta hemolyysi on harvinaista.

Heteroimmuuni hemolyyttinen anemia on kliiniseltä esitykseltään samankaltainen kuin autoimmuuni hemolyyttinen anemia, jossa lämpimät agglutiniinit ovat epätäydellisiä. Ennuste on suotuisa, ja terapeuttinen vaikutus saavutetaan poistamalla hapteeni, esimerkiksi lopettamalla lääkkeen käyttö tai puhdistamalla infektio. Glukokortikoidien käyttö on mahdollista ja määräytyy anemian vaikeusasteen mukaan. Hemonsiirtohoitoa ei ole aiheellista isoimmunisaation vaikeusasteen vuoksi.

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia

Tällaisessa hemolyyttisessä anemiassa potilaan elimistö tuottaa vasta-aineita omia muokkaamattomia punasolujen antigeenejä vastaan. Niitä esiintyy missä iässä tahansa.

Vasta-aineiden solusuuntautumisesta riippuen erotetaan autoimmuuni hemolyyttinen anemia, jossa on vasta-aineita luuytimen punasolujen antigeenille, ja autoimmuuni hemolyyttinen anemia, jossa on vasta-aineita perifeerisen veren punasolujen antigeenille.

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia, joka liittyy pääasialliseen patologiseen prosessiin - lymfoproliferatiivisiin sairauksiin (krooninen lymfosyyttinen leukemia, lymfooma), systeemisiin sidekudossairauksiin (systeeminen lupus erythematosus, antifosfolipidioireyhtymä) tai immuunipuutostiloihin, katsotaan toissijaiseksi tai oireelliseksi. Jos autoimmuunihemolyyttisen anemian syytä ei voida määrittää, puhutaan idiopaattisesta autoimmuunihemolyyttisestä anemiasta.

Autoimmuuniset hemolyyttiset anemiat luokitellaan niitä välittävien autovasta-aineiden ominaisuuksien mukaan: lämpötilan, jossa vasta-aineet reagoivat punasolujen kanssa, ja kyvyn aiheuttaa niiden agglutinaatiota ja hemolyysiä. Vasta-aineita, jotka sitoutuvat punasoluihin 36 °C:n lämpötilassa, kutsutaan lämpövasta-aineiksi, kun taas niitä, jotka reagoivat punasolujen kanssa alle 26 °C:n lämpötilassa, kutsutaan kylmävasta-aineiksi. Vasta-aineita, jotka sitoutuvat punasoluihin kylmässä ja aiheuttavat hemolyysiä kuumassa, kutsutaan bifaasisiksi vasta-aineiksi. Jos vasta-aineet pystyvät vain agglutinoimaan punasoluja, niitä kutsutaan agglutiniineiksi (täydellisiksi tai epätäydellisiksi), ja jos ne aktivoivat komplementtia ja aiheuttavat suonensisäisen hemolyysin, ne ovat hemolysiinejä.

Edellä mainittujen oireiden mukaan erotetaan seuraavat autoimmuunihemolyyttisen anemian tyypit:

• epätäydellisillä lämpöagglutiniineilla;
• paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria (autoimmuuni hemolyyttinen anemia, jossa on kaksivaiheisia Donath-Landsteiner-hemolysiinejä);
• täydellisillä kylmäagglutiniineilla.

Harvoin lämpimät agglutiniinit voivat olla täydellisiä ja kuulua IgM-luokkaan. Myös yhdistettyjä autoimmuunihemolyyttisiä anemiatapauksia, joissa on sekä lämpimiä että kylmiä vasta-aineita, on kuvattu, erityisesti tarttuvan mononukleoosin jälkeen, kun Epstein-Barr-virus aktivoi valtavan määrän B-lymfosyyttejä, jotka tuottavat laajan valikoiman vasta-aineita.

Etiologian mukaan autoimmuunihemolyyttiset anemiat voivat olla idiopaattisia tai johtua infektioista, immuunikato-oireyhtymistä, autoimmuunisairauksista, lymfoproliferatiivisista oireyhtymistä [krooninen lymfosyyttinen leukemia (KLL), lymfoomat], kasvaimista tai lääkeainealtistuksesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]