Hypotermia

Hypotermia on ruumiinlämmön lasku alle 35 °C:n. Oireet etenevät vilunväristyksestä ja uneliaisuudesta sekavuuteen, koomaan ja kuolemaan.

Keskivaikeassa hypotermiassa voi riittää, että pysytään lämpimässä ympäristössä ja lämmitellään peitoilla (passiivinen lämmittäminen). Vaikea hypotermia vaatii kehon pinnan aktiivista lämmittämistä (erityisesti lämpimän ilman virtauksella varustetuilla järjestelmillä, säteilylämmittimillä, sähköisillä lämpötyynyillä) tai kehon sisäisen ympäristön lämmittämistä (esimerkiksi ruumiinonteloiden huuhtelu, kehonulkoinen veren lämmittäminen).

Hypotermia syntyy, kun lämmönhukka ylittää lämmöntuotannon. Hypotermia on yleisintä kylmällä säällä tai kylmään veteen joutuessa, mutta se on mahdollista myös lämpimällä säällä, kun henkilö on maannut liikkumatta viileällä pinnalla hyvin pitkään (esimerkiksi päihtyneenä) tai oltuaan hyvin pitkään uimiseen normaalissa lämpötilassa (esimerkiksi 20–24 °C) olevassa vedessä.

Primaarinen hypotermia aiheuttaa Yhdysvalloissa vuosittain noin 600 kuolemaa. Hypotermialla on myös merkittävä ja usein vailla ymmärretty vaikutus sydän- ja verisuonisairauksien sekä neurologisten sairauksien kuolemanriskiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hypotermian syyt

Liikkumattomuus, kosteat vaatteet, tuuliset olosuhteet ja kylmällä alustalla makaaminen lisäävät hypotermian riskiä. Yleisimmät altistavat tekijät ovat olosuhteet, jotka aiheuttavat tajunnan menetyksen, liikkumattomuuden tai molemmat (esim. trauma, hypoglykemia, kouristuskohtaukset, aivohalvaus, lääke- tai alkoholimyrkytys).

Hypotermia hidastaa kaikkia fysiologisia toimintoja, mukaan lukien sydän- ja verisuoni- sekä hengitystoimintaa, hermojen johtumista, henkistä toimintaa, hermo-lihasreaktioaikaa ja aineenvaihduntaa. Lämmönsäätely lakkaa, kun ruumiinlämpötila laskee alle noin 30 °C:een; tämän jälkeen ruumiinlämpö on mahdollinen vain ulkoisesta lähteestä. Munuaisten solujen toimintahäiriö ja antidiureettisen hormonin tason lasku johtavat suurten määrien laimean virtsan tuotantoon (kylmä diureesi). Diureesi ja nesteen vuotaminen kudosten väliseen tilaan aiheuttavat hypovolemiaa. Hypotermiassa tapahtuva vasokonstriktio voi peittää hypovolemian, joka voi sitten ilmetä äkillisenä shokkina tai sydänpysähdyksenä ruumiinlämpenemisen aikana (jälleenlämpenemisromahdus), kun ääreissuonet laajenevat.

Kylmään veteen uppoaminen voi aiheuttaa "sukellusrefleksin", johon liittyy viskeraalisten lihasten supistumista; veri kulkeutuu elintärkeisiin elimiin (esim. sydän, aivot). Refleksi on erityisen voimakas pienillä lapsilla ja sillä voi olla suojaava vaikutus. Lisäksi täydellinen uppoaminen veteen lähes nollapisteen lämpötiloissa voi suojata aivoja hypoksialta vähentämällä aineenvaihdunnan tarvetta. Tämä ilmiö on todennäköisesti taustalla kriittisen hypotermian aiheuttaman pitkittyneen sydänpysähdyksen jälkeisissä selviytymistapauksissa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hypotermian oireet

Aluksi esiintyy voimakasta vilunväristystä, mutta se loppuu, kun ruumiinlämpö laskee alle 31 °C:een, mikä puolestaan johtaa ruumiinlämmön vielä nopeampaan laskuun. Ruumiinlämmön laskiessa keskushermoston toimintahäiriö etenee; ihminen ei tunne kylmää. Uneliaisuutta ja tunnottomuutta seuraavat sekavuus, ärtyneisyys, joskus hallusinaatiot ja lopulta kooma. Pupillit lakkaavat reagoimasta valoon. Hengitys ja sydämen supistukset hidastuvat ja lopulta loppuvat. Ensin kehittyy sinusbradykardia ja hidas eteisvärinä, terminaalirytmi on kammiovärinä ja asystolia. Tällaiset rytmihäiriöt ovat kuitenkin mahdollisesti vähemmän vaarallisia kuin normotermiassa.

Hypotermian diagnoosi

Diagnoosi tehdään peräsuolen lämpötilan mittauksella. Elektroniset lämpömittarit ovat parempia, koska tavallisten elohopealämpömittareiden alempi mittausraja on 34 °C, jopa erityisten matalan lämpötilan mittareiden. Ruokatorven anturit ja keuhkovaltimokatetrien termistorianturit tarjoavat tarkimmat tiedot, mutta niitä ei ole aina saatavilla.

Syyt on selvitettävä. Laboratoriokokeisiin kuuluvat täydellinen verenkuva, plasman glukoosipitoisuuksien, elektrolyyttien, ureatypen, kreatiniinin ja veren kaasukoostumuksen määritys. Veren kaasukoostumusta matalissa lämpötiloissa ei korjata. EKG:ssä on tyypillistä J-aallon (Osborne-aallon) esiintyminen sekä PR-, QT- ja QRS-aikojen pidentyminen, vaikka näin ei aina tapahdu. Jos hypotermian syy on epäselvä, määritetään veren alkoholi- ja huumepitoisuus ja testataan kilpirauhasen toiminta. Sepsis, piilevä luusto- tai kraniorebraalinen trauma on otettava huomioon.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hypotermian ennuste ja hoito

Potilaat, jotka ovat olleet jäävedessä tunnin tai pidempään (harvoin), on lämmitetty onnistuneesti uudelleen ilman jäljellä olevaa aivovauriota (ks. asiaankuuluva kohta), vaikka heidän ydinlämpötilansa olisi ollut 13,7 °C ja heidän pupillinsa eivät reagoineet valoon. Lopputuloksen ennustaminen on vaikeaa, eikä sitä pitäisi tehdä Glasgow'n kooma-asteikolla. Vahvoja ennustetekijöitä ovat merkkejä solujen hajoamisesta (hyperkalemia >10 mEq/l) ja suonensisäisestä tromboosista (fibrinogeeni <50 mg/dl). Lapset toipuvat todennäköisemmin kuin aikuiset tietynasteisesta ja -kestoisesta hypotermiasta huolimatta.

Ensimmäinen askel on estää lisälämmönhukka, riisua kosteat vaatteet, kääriä potilas peittoihin ja eristää pää. Jatkotoimenpiteet riippuvat hypotermian vakavuudesta, hemodynaamisen epävakauden esiintymisestä tai sydänpysähdyksestä. Potilaan palauttaminen normaaliin ruumiinlämpöön hypotermian jälkeen ei ole yhtä kiireellistä kuin vaikean hypertermian jälkeen. Vakailla potilailla ydinlämpötilan nousu 1 °C/tunti on hyväksyttävä.

Jos hypotermia on kohtalaista eikä lämmönsäätely ole heikentynyt (tämä ilmenee vilunväristyksinä ja 31–35 °C:n ruumiinlämmöllä), lämmittely peitoilla ja kuumilla juomilla riittää.

Nesteenlisäys hypovolemiassa on välttämätöntä. Potilaille annetaan 1–2 litraa 0,9 % natriumkloridiliuosta laskimoon (lapsille 20 ml/kg ruumiinpainoa); liuos lämmitetään mahdollisuuksien mukaan 45 °C:seen. Enemmänkin voidaan tarvita normaalin verenkierron ylläpitämiseksi elimissä.

Aktiivinen lämmitys on tarpeen, jos potilailla on hemodynaaminen epävakaus, ruumiinlämpö < 32,2 °C, hormonaalinen vajaatoiminta tai hypotermia trauman, myrkytyksen tai sairauden seurauksena. Jos ruumiinlämpö on lähempänä kriittisen alueen ylärajaa, ulkoiseen lämmitykseen voidaan käyttää lämpötyynyjä tai kuumailmapuhallusta. Potilaat, joilla on alhaisempi lämpötila, erityisesti ne, joilla on matala verenpaine tai sydänpysähdys, tarvitsevat sisäistä lämmitystä. Valittu menetelmä on vatsan ja rintaonteloiden huuhtelu kuumalla 0,9 % natriumkloridiliuoksella. Veren lämmittäminen valtimo-laskimo- tai laskimoverenkiertoon (kuten hemodialyysissä) on tehokkaampaa, mutta paljon vaikeampaa suorittaa. Tehokkain on sydän-keuhkokone. Nämä kehonulkoiset toimenpiteet vaativat ennalta laaditun hoitoprotokollan ja koulutettua lääkintähenkilökuntaa.

Sydän-keuhkoelvytystä ei suoriteta, jos syke riittää toimittamaan verta elimiin, vaikka pulssia ei olisikaan; nesteen antoa ja lämmitystä jatketaan edellä kuvatulla tavalla. Valtimohypotensiota ja bradykardiaa odotetaan alhaisessa ruumiinlämmössä, eivätkä ne vaadi aggressiivista hoitoa eristetyssä hypotermiassa. Kammiovärinä- tai asystoliapotilaita hoidetaan sydän-keuhkoelvytyksellä, suljetulla sydänhieronnalla ja henkitorven intubaatiolla. Matalan ruumiinlämmön vallitessa defibrillaatio on vaikeaa. Jos ensimmäinen tai toinen yritys ei tehoa, defibrillaatiota tulee lykätä, kunnes ruumiinlämpötila nousee yli 28 °C:een. Tehohoitoa jatketaan, kunnes ruumiinlämpötila saavuttaa 32 °C, ellei ole vammoja tai elämän kanssa yhteensopimattomia sairauksia. Kardiotrooppisia lääkkeitä (kuten rytmihäiriölääkkeitä, vasopressoreita, inotrooppisia aineita) ei kuitenkaan yleensä käytetä. Pieniä dopamiiniannoksia (1-5 mikrog/kg x min) tai muiden katekoliamiinien infuusiota annetaan potilaille, joilla on suhteettoman vaikea valtimohypotensio tai jotka eivät reagoi kristalloideihin ja lämmitykseen. Vaikea hyperkalemia (>10 mEq/l) elvytyksen aikana viittaa yleensä kuolemaan ja voi olla yksi elvytystoimien lopettamisen kriteereistä.