Hyposphagma

Sidekalvonalainen tai silmänsisäinen verenvuoto, joka tunnetaan myös nimellä hyposfagma, tapahtuu, kun pieni verisuoni vaurioituu, mikä johtaa pienen määrän veren vuotamiseen sidekalvon alle. Hyposfagma ei vaikuta henkilön näkökyvyn laatuun ja on havaittavissa vain ulkoisesti. Valtaosassa tapauksista tämä ilmiö ei vaadi erityishoitoa, ja terveillä ihmisillä se menee ohi ilman mitään toimenpiteitä parissa viikossa. Hätäapua voidaan tarvita vain, jos hyposfagman aiheuttaa vakava traumaattinen vamma, jyrkkä paineen nousu (silmänsisäinen tai valtimopaine) ja jokin muu syy. [ 1 ]

Epidemiologia

Hyposfagman esiintyvyydestä ei pidetä tarkkoja tilastoja, koska useimmat ihmiset, joilla on suhteellisen pieniä sidekalvon alaisia verenvuotoja, eivät yksinkertaisesti hakeudu lääkärin hoitoon. Hyposfagman ilmaantuvuus oli 2,9 % 8 726 potilaan tutkimuksessa, ja se lisääntyi iän myötä, erityisesti yli 50-vuotiailla. [ 2 ] Se on myös yleisintä nuorilla aikuisilla myöhäisteini-iässä ja keski-iässä;

Yleisin patologian syy on kohonnut verenpaine (kohonnut verenpaine, fyysinen tai stressin ylikuormitus, painojen nostaminen, oksentelu jne.) sekä vammat:

• työtapaturmat;
• urheiluvammat (useimmiten jalkapallossa, jääkiekossa, tenniksessä, baseballissa, nyrkkeilyssä, paintballissa).

Harvinaisempia ovat silmävammat, jotka syntyvät turvatyynyn laukeamisesta onnettomuudessa.

Hyposfagma on myös yleinen lapsilla – sen ulkonäkö johtuu usein aktiivisten pelien aikana saaduista iskuista ja kosketuksista.

Syyt hypophagmas

Yksi tärkeimmistä syistä sidekalvon ja sidekalvopussin verenkiertojärjestelmään tulevien kapillaarien traumaan on korkea verenpaine. Voimakkaasti virtaava veri vaikuttaa hauraisiin kapillaarien seinämiin, jotka rikkoutuvat, sidekalvon alaiseen tilaan muodostuu verenvuotoa ja hyposfagma muodostuu.

Verenpaine kapillaareissa voi nousta monista syistä, esimerkiksi:

• suora trauma silmiin, päähän, kaularangan ja rintarangan alueeseen;
• riittämätön veren hyytymistoiminto;
• leukemia; [ 3 ]
• krooniset sydän- ja verisuonitaudit, kuten verenpainetauti, sepelvaltimotauti, ateroskleroosi, tila äskettäisen sydänkohtauksen jälkeen;
• Petekiaalista hyposfagmaa voi esiintyä kuumeisissa systeemisissä infektioissa, kuten zoonooseissa (tsutsugamushin tauti, lavantauti, leptospiroosi), suolistokuumeessa, malariassa, meningokokkiseptikemiassa, subakuutissa bakteeriendokardiitissa, tulirokossa, kurkkumädässä, influenssassa, isorokossa ja isorokossa.[ 4 ],[ 5 ]

Akuutti hemorraginen sidekalvotulehdus, jonka aiheuttavat enterovirus tyyppi 70, coxsackievirus variantti A24 ja harvemmin adenovirus tyypit 8, 11 ja 19, ilmenee äkillisesti alkavan follikulaarisen sidekalvotulehduksen yhteydessä, johon liittyy limainen vuoto, silmänaluset, valonarkuus, silmäluomien turvotus ja sidekalvon kemoosi. Siihen liittyy usein useita petekiaalisia verenvuotoja ylemmässä luomi- ja ylemmässä bulbaarisessa sidekalvossa tai laajalle levinnyttä sidekalvon alaista verenvuotoa, erityisesti ohimoalueella.[ 6 ],[ 7 ]

Hyposfagmaa havaittiin 22,9 %:lla 61 nuoresta immuunikompetentista miehestä tuhkarokkoepidemian aikana sidekalvotulehduksen lisäksi, joka on tunnettu tuhkarokkodiagnostiikka.[ 8 ] Vesirokkopotilailla, joilla oli normaali verihiutaleiden määrä, raportoitiin kehittyvän yksipuolinen hyposfagma tyypillisten ihottumien alkamisen jälkeen ilman muita silmäkomplikaatioita.[ 9 ]

• ruoansulatuskanavan krooniset patologiat, joihin liittyy suolen liikkeitä, usein tai pitkittynyt ummetus;
• hengityselinsairaudet, joihin liittyy yskä- tai aivastelukohtauksia, kuten astmaattinen keuhkoputkentulehdus, hinkuyskä, keuhkokuume, tuberkuloosi jne.;
• enteroviruksen aiheuttama verenvuotoinen sidekalvotulehdus;
• tarttuvat ja tulehdukselliset suolistosairaudet, myrkytys, johon liittyy oksentelu;
• kaikki sairaudet tai tilat, joissa voi kehittyä tukehtuminen.
• sidekalvontulehdus. [ 10 ], [ 11 ]
• silmän amyloidoosi. [ 12 ], [ 13 ]

Hyposfagmaa voi esiintyä kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (erityisesti lasernäön korjauksen jälkeen), retro- ja parabulbaarisen lääkkeiden annon jälkeen [ 14 ], [ 15 ] ja naisilla synnytyksen jälkeen (erityisesti vaikeiden synnytysten, joihin liittyy pitkä ponnistusjakso).

Riskitekijät

Sidekalvon kapillaarit ovat alttiimpia ja hauraampia verrattuna muihin saman kaliiperin verisuoniin kehossa. Niiden eheyteen voivat vaikuttaa useat tekijät, sekä ulkoiset että sisäiset. Erityisen tärkeää on alkoholin väärinkäyttö, tupakointi, vitamiinien ja hivenaineiden puute sekä hypoksia. Näiden syiden vaikutuksesta kapillaarien hauraus pahenee ja ajoittainen hyposfagma voi kroonistua ja aiheuttaa tilapäistä näkövammaa.

Yleisimpiä hyposfagman kehittymistä provosoivia tekijöitä pidetään ammatillisena toimintana tai tiettyjen urheilulajien harrastamisena, jotka lisäävät pään, näköelinten, kaulan ja selkärangan vammojen riskiä. Muita mahdollisia syitä ovat verenkiertohäiriöt, sydän- ja verisuonitaudit, diabetes mellitus, ateroskleroosi ja verenpainetauti. [ 16 ] Näissä tapauksissa hyposfagman hoito suoritetaan perussairauden mukaisesti. Uskotaan, että merkittävä esiintyvyyden lisääntyminen riippuu systeemisen verenpainetaudin esiintyvyyden lisääntymisestä 50 vuoden iän jälkeen; myös diabetes mellitus, hyperlipidemia ja antikoagulanttihoito yleistyvät iän myötä.

Ateroskleroosissa ja verenpainetaudissa kaikki kehon verisuonet kärsivät: ne menettävät kimmoisuuttaan ja haurastuvat. Valtimot kapenevat, kun taas laskimot sitä vastoin laajenevat. [ 17 ]

Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla kehittyy usein verkkokalvon verisuonten angiopatiaa (diabeettinen retinopatia), jota voi myös vaikeuttaa paitsi hyposfagma myös verkkokalvon irtauma, joka johtaa peruuttamattomaan näkötoiminnan menetykseen.

Muita harvinaisempia tekijöitä, jotka voivat johtaa hyposfagman kehittymiseen, ovat:

• näköelimiin, aivoihin ja selkärankaan vaikuttavat kasvainprosessit; [ 18 ], [ 19 ]
• likinäköisyys, uveiitti, iiritti;
• verisuoniviat;
• fyysinen ja hermostollinen ylikuormitus.
• piilolinssien käyttö. Piilolinsseihin liittyvän hyposfagman esiintyvyydeksi on raportoitu 5,0 %.[ 20 ]
• tiettyjen lääkkeiden käyttö. Antikoagulanttien ja verihiutaleiden vastaisten aineiden lisäksi kirjallisuudessa on kuvattu joitakin hyposfagmaan (SCH) liittyviä lääkkeitä. On pidettävä mielessä, että interferonihoito kroonista virushepatiittia sairastavilla potilailla voi aiheuttaa sidekalvon alaista verenvuotoa, ja retinopatia ja antiviraalinen hoito, mukaan lukien polyetyleeniglykoloitu interferoni ja ribaviriini, voivat aiheuttaa hyposfagmaa verisuonten ja silmätautien sivuvaikutusten lisäksi. [ 21 ], [ 22 ]

Synnyssä

Hyposfagma on veren (verenvuotonesteen) vapautumista sidekalvon verisuonistosta, minkä jälkeen se kerääntyy kovakalvon (silmän valkoisen kalvon) ja sidekalvon väliseen tilaan. Silmän sidekalvo on ulompi sidekalvo, joka sijaitsee silmäluomien sisäpuolella ja silmän ulkopuolella. Visuaalisesti se on ohut läpinäkyvä kalvo, jonka läpi kaikki sidekalvon alaiset verenvuodot ovat selvästi näkyvissä: proteiinikalvon taustalla näkyy punaisia läikkiä, raitoja tai täpliä, jotka voivat muuttaa väriään kellertäviksi tai tummiksi.

Sidekalvo on erittäin tärkeä näköelinten riittävän toiminnan ylläpitämiseksi: kalvorakenteet tuottavat kyynelnestettä, jota ilman silmien hydrolipiditila häiriintyy. Lisäksi kalvo on täynnä lukuisia pieniä kapillaareja - pieniläpimittaisia verisuonia. Sidekalvon kapillaarien seinämät ovat melko hauraita ja hauraita. Ne vaurioituvat helposti, jos verenpaine nousee hieman - erityisesti yskänkohtauksen, oksentelun, voimakkaan tärinän jne. aikana. [ 23 ]

Vaurioituneesta kapillaarista virtaava veri virtaa sidekudoksen alle, sekoittuu kyynelnesteeseen, jolloin muodostuu verenvuotoinen erite eli hyposfagma.

Oireet hypophagmas

Hyposfagman oireet ovat loogisia ja varsin selkeitä: veri tulee ulos kapillaari-suonesta jostain syystä (huono hyytyminen, verihiutaleiden poikkeavuudet, endoteelikalvon häiriöt jne.) muodostaen verihyytymän, joka näkyy erikoisena helakanpunaisena täplänä. [ 24 ]

Useimmat hyposfagmapotilaat eivät esitä selkeitä valituksia näön heikkenemisestä tai voimakkaasta epämukavuudesta ja kivusta. Ulkoisten ilmentymien lisäksi muut oireet ovat erittäin harvinaisia ja voivat olla tyypillisiä vain hyposfagman kolmannelle asteelle, kun hematoomavaurion alue ylittää ¾ koko sidekalvon alaisesta tilasta. Tällaisessa tilanteessa lisätään seuraavat hyposfagman oireet:

• lievä epämukavuuden tunne, joka voi häiritä sinua räpytettäessä;
• lievä tunne vieraasta esineestä silmässä, ilman pistävää tai viiltävää tunnetta;
• punainen täplä näkyy ulospäin jopa kaukaa.

Koska sidekalvolla ei ole sensorisia valoa aistivia neuroneja, hyposfagman esiintymisellä ei ole vaikutusta näköanalyysijärjestelmän toimintaan, joten näöntarkkuus (sekä keskus- että ääreisnäössä) ei heikkene.

Verenvuodon hetki ja hyposfagman muodostuminen jäävät yleensä huomaamatta. Ensimmäiset merkit huomaa vasta peiliin katsomisen jälkeen. Silmänvalkuaisella puolella on erikokoisia punaisia (verisiä) täpliä. Valtaosassa tapauksista ei esiinny kipua tai näön heikkenemistä.

Silmän traumaattinen hyposfagma

Trauman aiheuttama sidekalvonalainen verenvuoto on helposti visuaalisesti havaittavissa. Hyposfagma-täplä voi olla pieni tai melko suuri, ja se voi peittää yli puolet tai jopa koko silmämunan pinnan ja ulottua jopa sen ulkopuolelle.

Pieni hyposfagma ei ole vaarallinen, ei aiheuta näkövammaa ja häviää jäljettömiin lyhyessä ajassa. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että laaja traumaattinen verenvuoto voi viitata kovakalvon subkonjunktivaaliin repeämään, joka puolestaan viittaa avosilmävammaan. Laajalle levinneessä hyposfagmassa on tärkeää, että lääkäri sulkee pois kovakalvon läpimenevän repeämän. Tämä otetaan huomioon diagnostiikassa, johon välttämättä kuuluu diafanoskopia ja kovakalvon revisio, sekä Pripechekin oireen määrittämisessä – kipu sidekalvon subkonjunktivaalisen vaurion projektiossa kovakalvoon potilailla, joilla on massiivinen hyposfagma lasitangolla palpoitaessa. Oire arvioidaan silmämunan alustavan puudutuksen jälkeen.

Vaiheet

Hyposfagma jaetaan edelleen sidekalvon alaisen verenvuodon alueen mukaan:

• I-asteen hyposfagmassa sidekalvon alainen tila on täytetty alle ¼, eikä potilaalle aiheudu käytännössä mitään epämukavuutta.
• II asteen hyposfagmassa sidekalvon alainen tila on täytetty ¼ - ½, ja oireet ovat erittäin heikkoja.
• Vaiheessa III yli puolet sidekalvon alaisesta tilasta on vaurioitunut, ja potilaat saattavat huomata lievää epämukavuutta räpytellessään. Kipu ja näön heikkeneminen eivät ole tyypillisiä.

Jos yli ¾ sidekalvon alaisesta tilasta on täytetty, puhutaan hyposfagman voimakkaasta kolmannesta vaiheesta. Tilaan voi liittyä vakavampaa epämukavuutta, epämiellyttävä tunne vieraasta esineestä silmässä. Tällaisessa tilanteessa on tarpeen kääntyä lääkärin puoleen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Hyposfagmaan liittyy hyvin harvoin muita patologioita. Sidekalvon ja kovakalvon väliin kertynyt verenvuotoneste liukenee vähitellen ja täplä katoaa. Prosessin nopeus riippuu useista tekijöistä, joista tärkein on verenvuodon aste. Se voidaan määrittää hyposfagman värin perusteella.

Punainen täplä osoittaa, että vain muutama hiussuoni on vaurioitunut. Tämä ongelma yleensä häviää muutaman päivän kuluessa, ja hiussuonet toipuvat nopeasti ilman seurauksia.

Viininpunainen läiskä, joka peittää noin 50 % valkoisesta pinnasta, häviää 2–3 viikon kuluessa ilman komplikaatioita.

Verihyytymän kaltainen täplä, joka ulottuu yli 50 prosenttiin silmän pinnasta, osoittaa näkökudosten vaurioitumista. Tällaisessa tilanteessa hyposfagman aiheuttamat komplikaatiot ovat mahdollisia, on parempi hakeutua pätevän lääkärin hoitoon.

Vaikeissa tapauksissa näöntarkkuus ja laatu voivat heikentyä, silmien edessä voi näkyä kipinöitä, valonvälähdyksiä ja lentäviä täpliä. Infektiomahdollisuutta silmän tarttuvien ja tulehdusprosessien kehittymisen yhteydessä ei suljeta pois.

Hyposfagmalla on melko epämiellyttävä ulkonäkö, mutta tämän ilmiön ei pitäisi pelottaa: ulkoisista oireista huolimatta verinen täplä ei vaikuta yleiseen terveydentilaan eikä näköelinten toimintaan. Jos täplä on kuitenkin suuri tai se uusiutuu, on tarpeen kääntyä silmälääkärin puoleen.

Diagnostiikka hypophagmas

Hyposfagman diagnoosin alkuvaiheessa on ulkoinen tutkimus, silmän visuaalisen tilan arviointi, pisteen koon määrittäminen ja vaurioituneen sidekalvon avaruuden laajuus.

Sidekalvon infektioiden ja tulehdusprosessien mahdollisuuden poissulkemiseksi suoritetaan biomikroskopia. Muiden mahdollisten silmän etukammioon vaikuttavien verenvuotojen ja verenvuotojen tunnistamiseksi suoritetaan gonioskopia - toimenpide, jonka aikana etukammiota tutkitaan rakolampulla ja erityisillä laseilla - goniolinsseilla.

Tutkimuksen aikana on erittäin tärkeää, että lääkäri sulkee pois verkkokalvon keskuslaskimon, itse verkkokalvon ja näköhermon eheyden vauriot. Tätä varten suoritetaan silmänpohjan oftalmoskopia.

Hyposfagman laboratoriotesteihin kuuluu yleinen verikoe koagulogrammilla. Tällaiset diagnostiset tutkimukset ovat välttämättömiä systeemistä hoitoa vaativien provosoivien tekijöiden tunnistamiseksi. Puhumme hemostaasihäiriöistä, koagulaatio- ja hemoglobinopatioista jne.

Instrumentaalista diagnostiikkaa määrätään hyposfagmaa sairastaville potilaille silmäsairauksien, näkölaitteiden vammojen, sydän- ja verisuonitautien sekä hematopoieettisten elinten tunnistamisen yhteydessä. Joissakin tapauksissa tarvitaan seuraavia diagnostisia toimenpiteitä:

• vatsan elinten ultraäänitutkimus;
• rintakehän ja sydämen ultraäänitutkimus;
• angiografia;
• Aivojen MRI;
• läpivalaisu.

Tutkimustulosten perusteella lääkäri voi luoda täydellisen kliinisen kuvan, selvittää hyposfagman syyn ja tehdä diagnoosin.

Differentiaalinen diagnoosi

On erittäin tärkeää erottaa yleinen hyposfagma muista sairauksista, joilla on samanlaisia kliinisiä ilmenemismuotoja, erityisesti hypoftalmosta ja hyphemasta.

	Hyposfagman kanssa	Hyfeman kanssa	Hemoftalmoksen tapauksessa
Verenvuodon sijainti	Subkonjunktivaalisessa tilassa	Silmän etukammiossa iiriksen alueella	Lasiaisessa
Valonarkuus	Poissa	Esittää	Esittää
"Sumun" ulkonäkö silmien edessä	Poissa	Esittää	Esittää
Visuaalisen analysointimekanismin toimintahäiriö	Vain patologian vaiheessa III, kun verihyytymä täyttää yli ¾ sidekalvon alaisesta tilasta	Esittää	Esittää
Neurologiset oireet	Ei mitään	Todennäköinen	Useimmissa tapauksissa ne ovat läsnä

Hoito hypophagmas

Valtaosalla hyposfagmapotilaista patologia häviää ilman interventioita 1–3 viikon kuluessa: erityishoitoa ei tarvita. Ensimmäinen kirjallisuudessa kuvattu hoito oli ilmahoito (AIR THERAPY). [ 25 ] Vain joskus on tarpeen suorittaa hoitoa, joka poistaa verenvuodon taustalla olevan syyn – esimerkiksi lääkäri määrää lääkkeitä veren hyytymisen korjaamiseksi jne.

Käyttöaiheista riippuen lääkäri voi määrätä hyposfagmaan seuraavia lääkkeitä:

• Ulkoisesti käytettävät antimikrobiset aineet – silmätipat Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex – määrätään todistettuihin silmän infektioprosesseihin.
• Kuivien limakalvojen poistamiseen tarkoitettuja valmisteita - Vizin, Taufon, keinotekoiset kyyneleet - määrätään riittävän kosteuden ylläpitämiseksi ja solujen uudistumisen aktivoimiseksi. Tällaisten valmisteiden ansiosta sarveiskalvon esiseinämä stabiloituu ja paksuuntuu, ja hyposfagman imeytyminen nopeutuu. Näitä valmisteita tiputetaan silmiin 5-6 kertaa päivässä.
• Angioprotektiivisia ja vasodilatoivia ominaisuuksia omaavat valmisteet - diosmiini, pentoksifylliini, vinkarmiini - helpottavat kapillaariverenkiertoa, vahvistavat verisuonten seinämiä ja tekevät niistä elastisia. Lisäksi angioprotektorit estävät verisuonten ruuhkautumista hyposfagmassa.

Lääkehoitoa täydennetään ottamalla monivitamiinikompleksivalmisteita. Tämä on välttämätöntä näkötoiminnan korjaamiseksi ja kapillaariseinien tilan parantamiseksi. Kompleksien on välttämättä sisällettävä askorbiinihappoa, A- ja E-vitamiineja, B-vitamiinia sekä kromia ja sinkkiä. Jos hyposfagma on saanut kroonisen uusiutuvan kurssin, vitamiinien annosta lisätään ja lisätään P-vitamiinia.

Akuutin hemorragisen sidekalvotulehduksen aiheuttamaa vaikeaa hyposfagmaa sairastaville potilaille annetaan kudosplasminogeeniaktivaattoria nenän ja ohimoiden sidekalvon alapuolelle injektioina.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kohonnutta verenpainetta, diabetesta ja ateroskleroosia sairastavilla potilailla hoidetaan kyseisiä sairauksia. Jos hyposfagmaa sairastava potilas on käyttänyt verihiutaleiden vastaisia tai antikoagulanttilääkkeitä [ 29 ], ne lopetetaan ja keholle tehdään kattava tutkimus, jonka jälkeen lääkemääräyksiä korjataan.

Ennaltaehkäisy

Hyposfagman ehkäisemiseksi ei ole erityisiä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Lääkärit neuvovat miettimään etukäteen pään vammojen ja erityisesti silmävammojen ehkäisyä, ja käyttämään siksi suojavarusteita esimerkiksi ammatillisessa toiminnassa ja urheilussa. Lisäksi on tärkeää ylläpitää omaa terveyttään, seurata verenpainetta ja verensokeritasoja.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet voivat myös kohdistua sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan optimointiin, verisuonten seinämän vahvistamiseen ja sen elastisuuden varmistamiseen:

• Ravinnon tulisi olla kokonaisvaltaista ja monipuolista, ja ruokavalioon tulisi sisällyttää vitamiineja ja kivennäisaineita sisältäviä kasvituotteita. On ehdottoman tärkeää syödä säännöllisesti merikalaa, vihreitä vihanneksia, marjoja ja palkokasveja. Nämä tuotteet auttavat vahvistamaan kapillaariverkostoa ja ehkäisemään verisuonten haurautta.
• Kudoshypoksian välttämiseksi sinun tulee ylläpitää fyysistä aktiivisuutta ja kävellä vähintään 1–1,5 tuntia joka päivä.
• Työperäisten vaarojen läsnä ollessa on tärkeää suojata näköelimiä erityisten suojien tai lasien avulla.
• Silmävoimistelua tulisi tehdä päivittäin, ja se sisältää sarjan harjoituksia verisuonten sävyn ylläpitämiseksi ja mikroverenkierron parantamiseksi. Tyypillisesti tällaiset harjoitukset koostuvat toistuvasta siristelystä, räpyttelystä, silmämunien pyörittämisestä jne.

Hyposfagman ehkäisemiseksi on tarpeen käydä silmälääkärissä vähintään kerran vuodessa. Jos on somaattisia sairauksia - erityisesti diabetesta tai verenpainetautia - pakollinen lääkärintarkastus kuuden kuukauden välein on tärkeä.

Ennuste

Hyposfagma on patologinen tila, jolle on ominaista veren ja verenvuotonesteen vapautuminen silmänvalkuaisen ja sidekalvon väliseen tilaan. Tilaan ei yleensä liity komplikaatioita, ja se häviää itsestään muutamassa päivässä (joskus viikoissa). Useimmissa tapauksissa erityishoitoa ei tarvita. Lääkehoidon tarve ilmenee infektio- ja tulehdusprosessien kehittyessä tai primaaristen sairauksien läsnä ollessa, jotka ovat toimineet hyposfagman esiintymisen sysäyksenä. [ 30 ]

Yleisesti ottaen hyposfagmaa sairastavien potilaiden ennuste on enimmäkseen suotuisa. Silmälääkärit huomauttavat, että tämä häiriö kehittyy hyvin harvoin vakaviksi komplikaatioiksi.

Jos potilaalle kehittyy krooninen toistuva hyposfagma, hänen on suositeltavaa käydä lääkärissä ennaltaehkäisevässä tutkimuksessa vähintään kuuden kuukauden välein. Säännölliset tutkimukset auttavat minimoimaan uusiutumisen todennäköisyyden.