Hypertensiivinen kriisi

Hypertensiivinen kriisi on vaikea valtimoverenpainetauti, johon liittyy merkkejä kohde-elinten (pääasiassa aivojen, sydän- ja verisuonijärjestelmän ja munuaisten) vaurioista.

Diagnoosi tehdään mittaamalla verenpaine, ottamalla EKG, virtsakoe sekä testaamalla veren urea- ja kreatiniinipitoisuudet. Hypertensiivisen kriisin hoitoon kuuluu verenpaineen välitön alentaminen laskimonsisäisesti annettavilla lääkkeillä (esim. natriumnitroprussidi, beetasalpaajat, hydralatsiini).

Kohde-elinvaurioita ovat hypertensiivinen enkefalopatia, pre-eklampsia ja eklampsia, akuutti vasemman kammion vajaatoiminta keuhkopöhön kera, sydänlihaksen iskemia, akuutti aortan dissektio ja munuaisten vajaatoiminta. Vauriot etenevät nopeasti ja johtavat usein kuolemaan.

Hypertensiivinen enkefalopatia voi aiheuttaa häiriöitä verenkierron keskushermoston säätelyssä. Normaalisti, jos verenpaine nousee, aivosuonet supistuvat ylläpitääkseen jatkuvaa verenkiertoa aivoihin. Kun verenpaine saavuttaa merkittävän verenpaineen tason, joka on noin 160 mmHg (ja alhaisempi potilailla, joilla on normaali verenpaine, jos se nousee äkillisesti), aivosuonet alkavat laajentua. Tämän seurauksena erittäin korkea verenpaine leviää suoraan kapillaareihin, jolloin plasmaa kulkeutuu ja tihkuu aivoihin, mikä johtaa aivoödeemaan, mukaan lukien papilledeemaan.

Vaikka monilla aivohalvaus- tai kallonsisäisen verenvuodon saaneilla potilailla on korkea verenpaine, kohonnut verenpaine voi usein olla seurausta näistä tiloista eikä niiden syy. On epäselvää, onko nopea verenpaineen alentaminen hyödyllistä näissä tiloissa; joissakin tapauksissa se voi olla haitallista.

Erittäin korkea verenpaine (esim. diastolinen > 120–130 mmHg) ilman kohde-elinvaurioita (lukuun ottamatta vaiheiden I–III retinopatiaa) voidaan katsoa hypertensiiviseksi kriisiksi. Tämän tason verenpaine yleensä huolestuttaa lääkäriä, mutta akuutit komplikaatiot ovat harvinaisia, joten verenpaineen nopeaan alentamiseen ei ole kiireellistä tarvetta. Samalla potilaat tarvitsevat kahden suun kautta otettavan lääkkeen yhdistelmää? Ja huolellinen seuranta (hoidon tehokkuuden määrittämiseksi) avohoidossa on välttämätöntä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hypertensiivisen kriisin oireet

Verenpaine on koholla, usein merkittävästi (diastolinen > 120 mmHg). Keskushermosto-oireita ovat nopeasti muuttuvat neurologiset oireet (esim. tajunnan hämärtyminen, ohimenevä sokeus, hemipareesi, hemiplegia, kouristukset). Sydän- ja verisuonioireita ovat rintakipu ja hengenahdistus. Munuaisten toimintahäiriöt voivat olla oireettomia, mutta munuaisten vajaatoiminnasta johtuva vaikea atsotemia voi aiheuttaa letargiaa ja pahoinvointia.

Hypertensiivisen kriisin diagnosointi

Lääkärintarkastuksessa kiinnitetään erityistä huomiota kohde-elimiin (tutkitaan hermosto ja sydän- ja verisuonijärjestelmä, tehdään oftalmoskopia). Yleiset aivo-oireet (mukaan lukien tajunnan heikkeneminen, horrostila, kooma) paikallisine ilmenemismuotoineen tai ilman niitä viittaavat enkefalopatiaan; normaali mielentila paikallisine oireineen on merkki aivohalvauksesta. Vakava retinopatia (skleroosi, valtimoiden ahtauma, verenvuodot, näköhermon nystyn turvotus) on usein läsnä hypertensiivisessä enkefalopatiassa, ja jonkinasteinen retinopatia on mahdollinen monissa muissakin kriisityypeissä. Kaulalaskimoiden jännittyminen, hengityksen vinkuminen keuhkojen tyviosissa ja kolmas sydänääni viittaavat keuhkoödeemaan. Sykkeen epäsymmetria käsivarsissa voi olla merkki aortan dissektiosta.

Arviointiin kuuluu tyypillisesti EKG, virtsakoe, seerumin ureatypen ja kreatiniinin mittaus. Neurologisista oireista kärsiville potilaille tarvitaan pään tietokonetomografia kallonsisäisen verenvuodon, aivoödeeman tai aivoinfarktin poissulkemiseksi. Rintakipua ja hengenahdistusta sairastaville potilaille tarvitaan rintakehän röntgenkuvaus. EKG-löydöksiin elinvaurion yhteydessä kuuluvat vasemman kammion hypertrofia tai akuutti iskemia. Virtsakokeen löydökset ovat tyypillisiä munuaisten vaurioitumiselle ja niihin kuuluvat hematuria ja proteinuria.

Diagnoosi tehdään erittäin korkeiden verenpainearvojen ja kohde-elinvaurioiden perusteella.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hypertensiivisen kriisin hoito

Hypertensiivisestä kriisistä kärsiviä potilaita hoidetaan tehohoitoyksiköissä. Verenpainetta alennetaan vähitellen (mutta ei äkillisesti) laskimonsisäisesti annettavilla lyhytvaikutteisilla lääkkeillä. Lääkevalinta ja verenpaineen alenemisnopeus voivat vaihdella ja riippuvat kohde-elimestä. Useimmiten verenpainetta alennetaan 20–25 % tunnissa, kunnes merkittävä verenpaine saavutetaan; jatkohoito riippuu oireista. "Normaalin" verenpaineen saavuttamista ei tarvitse tehdä kovin nopeasti. Natriumnitroprussidi, fenoldopami, nikardipiini ja labetaloli ovat yleensä ensilinjan lääkkeitä. Nitroglyseriini monoterapiana ei ole yhtä tehokas.

Lääkkeet hypertensiiviseen kriisiin

Suun kautta otettavia lääkemuotoja ei määrätä, koska hypertensiiviset kriisit vaihtelevat ja tällaisten lääkkeiden annostelu on vaikeaa. Lyhytvaikutteinen suun kautta otettava nifedipiini, vaikka se alentaa verenpainetta nopeasti, voi aiheuttaa akuutteja sydän- ja verisuonitapahtumia sekä aivotapahtumia (joskus kuolemaan johtavia), eikä sitä siksi suositella.

Natriumnitroprussidi on laskimo- ja valtimoverisuonia laajentava lääke, joka vähentää esi- ja jälkikuormitusta, minkä vuoksi se on erittäin hyödyllinen sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Sitä käytetään myös hypertensiivisessä enkefalopatiassa ja beetasalpaajien kanssa aortan dissektiossa. Aloitusannos on 0,25–1,0 mikrog/kg minuutissa, minkä jälkeen lisätään 0,5 mikrog/kg, kunnes annos on enintään 8–10 mikrog/kg minuutissa. Suurin annos annetaan enintään 10 minuutin ajan syaniditoksisuuden riskin välttämiseksi. Lääke hajoaa nopeasti syanidiksi ja typpioksidiksi (vaikuttava aine). Syanidi muuttuu tiosyanaatiksi. Yli 2 mikrog/kg minuutissa annettaessa syanidia voi kuitenkin esiintyä syanidin kertymistä sekä keskushermosto- ja sydäntoksisuutta; oireita ovat levottomuus, kouristukset, sydämen epävakaus ja anioninen metabolinen asidoosi. Pitkäaikainen käyttö (yli 1 viikko tai 3–6 päivää munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla) johtaa tiosyanaatin kertymiseen, mikä aiheuttaa letargiaa, vapinaa, vatsakipua ja pahoinvointia. Muita sivuvaikutuksia ovat ohimenevä hiustenlähtö ja "kanahanlihakset", jos verenpaine laskee liian nopeasti. Tiosyanaattipitoisuuksia tulee seurata päivittäin kolmen peräkkäisen käyttöpäivän jälkeen; lääkkeen käyttö tulee lopettaa, jos seerumin tiosyanaattipitoisuus on > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Koska lääke tuhoutuu ultraviolettivalossa, laskimoinfuusiosäiliö ja -letku on suljettava erityisellä pakkauksella.

Parenteraaliset lääkkeet hypertensiivisten kriisien hoitoon

Valmistelu	Annos	Sivuvaikutukset*	Erityiset käyttöaiheet
Natriumnitroprussidi	0,25–10 mikrog/kg minuutissa laskimoinfuusiona (suurin annos, vaikutus kestää 10 minuuttia)	Pahoinvointi, oksentelu, levottomuus, lihasten nykiminen, hikoilu (johon liittyy nopea verenpaineen lasku), toksisuusmekanismiltaan samanlainen kuin tiosyanaateilla ja syanideilla	Useimmat hypertensiiviset kriisit; käytä varoen potilailla, joilla on korkea kallonsisäinen paine tai atsotemia
Nikardipiini	5–15 mg/h laskimoon	Takykardia, päänsärky, kasvojen punoitus, paikallinen laskimotulehdus	Useimmat hypertensiiviset kriisit, lukuun ottamatta sydämen vajaatoimintaa; käytä varoen potilailla, joilla on sydänlihaksen iskemia
Fenoldopami	0,1–0,3 mikrog/kg minuutissa laskimoon annettavaksi; enimmäisannos 1,6 mikrog/kg minuutissa	Takykardia, päänsärky, pahoinvointi, kasvojen punoitus, hypokalemia, kohonnut silmänpaine glaukoomapotilailla	Useimmat hypertensiiviset kriisit; käytä varoen potilailla, joilla on sydänlihaksen iskemia
Nitroglyseriini	5–100 mikrog/min, laskimoinfuusio	Päänsärky, takykardia, pahoinvointi, oksentelu, ahdistuneisuus, jännitys, lihasten nykiminen, sydämentykytys, methemoglobinemia, toleranssi pitkäaikaisessa käytössä	Sydänlihaksen iskemia, sydämen vajaatoiminta
Enalaprilaatti	0,625–5 mg laskimoon 6 tunnin välein	Aiheuttaa jyrkän verenpaineen laskun potilailla, joilla on korkea reniinipitoisuus, vaihteleva herkkyys	Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta, vältä käyttöä akuutin sydäninfarktin yhteydessä
Hydralatsiini	10–40 mg laskimoon; 10–20 mg lihakseen	Takykardia, kasvojen punoitus, päänsärky, pahoinvointi, lisääntynyt angina pectoris	Eklampsia
Labetaloli	20 mg laskimoboluksena 2 minuutin aikana; jatka sitten 40 mg:lla 10 minuutin välein, sitten enintään kolmeen 80 mg:n annokseen; tai 0,5–2 mg/min laskimoinfuusiona	Pahoinvointi, päänahan kipu, kurkkukipu, huimaus, pahoinvointi, sydänkatkos, ortostaattinen hypotensio	Useimmat hypertensiiviset kriisit, lukuun ottamatta akuuttia vasemman kammion vajaatoimintaa, tulisi välttää potilailla, joilla on astma
Esmololi	250–500 mikrog/kg minuutissa 1 minuutin ajan, sitten 50–100 mikrog/kg minuutissa 4 minuutin ajan; voidaan toistaa myöhemmin	Valtimoiden hypotensio, pahoinvointi	Perioperatiivisesti aortan dissektiossa

*Valtimohypotensio voi kehittyä minkä tahansa lääkkeen käytön yhteydessä.

⁺ Vaatii erityisiä laitteita antoon (esimerkiksi infuusiopumppu natriumnitroprussidille, nitroglyseriinille).

Fenoldopami on perifeerinen dopamiini 1 -agonisti, joka aiheuttaa systeemistä ja munuaisten vasodilataatiota ja natriureesia. Sen vaikutus alkaa nopeasti ja puoliintumisaika on lyhyt, mikä tekee siitä tehokkaan vaihtoehdon natriumnitroprussidille, ja sen lisäetuna on, ettei se läpäise veri-aivoestettä. Aloitusannos on 0,1 mikrog/kg minuutissa laskimoinfuusiona, minkä jälkeen 0,1 mikrog/kg 15 minuutin välein enimmäisannokseen 1,6 mikrog/kg minuutissa asti.

Nitroglyseriini on vasodilataattori, joka vaikuttaa enemmän laskimoihin kuin valtimoihin. Sitä voidaan käyttää verenpainetaudin hoitoon sepelvaltimon ohitusleikkauksen, akuutin sydäninfarktin, epästabiilin angina pectoriksen ja akuutin keuhkopöhön aikana ja sen jälkeen. Laskimonsisäinen nitroglyseriini on natriumnitroprussidia parempi vaihtoehto potilaille, joilla on vaikea sepelvaltimotauti, koska nitroglyseriini lisää sepelvaltimoiden verenvirtausta, kun taas natriumnitroprussidi vähentää sitä sairaiden valtimoiden alueilla, mahdollisesti "varastaa"-oireyhtymän vuoksi. Aloitusannos on 10–20 mikrog/min, minkä jälkeen 10 mikrog/min lisätään 5 minuutin välein, kunnes maksimaalinen verenpainetta alentava vaikutus saavutetaan. Pitkäaikaiseen verenpaineen hallintaan nitroglyseriiniä voidaan käyttää yhdessä muiden lääkkeiden kanssa. Yleisin sivuvaikutus on päänsärky (noin 2 % tapauksista), mutta myös takykardiaa, pahoinvointia, oksentelua, ahdistusta, väsymystä, lihasten nykimistä ja sydämentykytys.

Nikardipiini on dihydropyridiini-kalsiumkanavan salpaaja, jonka negatiivinen inotrooppinen vaikutus on lievempi kuin nifedipiinin; se toimii pääasiassa vasodilataattorina. Sitä käytetään useimmiten leikkauksen jälkeisenä aikana ja raskauden aikana. Aloitusannos on 5 mg/h laskimoon, ja sitä suurennetaan 15 minuutin välein enintään 15 mg/h:aan. Nikardipiini voi aiheuttaa kasvojen punoitusta, päänsärkyä ja takykardiaa; se voi estää munuaisten suodatustoimintaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Labetaloli on adrenerginen salpaaja, jolla on jonkin verran _α1- reseptoreita salpaavia ominaisuuksia, mikä johtaa vasodilataatioon ilman tyypillistä refleksitakykardiaa. Sitä voidaan antaa jatkuvana infuusiona tai useina bolusina; bolusten käytöllä ei ole osoitettu merkittävää verenpaineen laskua. Labetalolia käytetään raskauden aikana, verenpaineen hallintaa vaativissa kallonsisäisissä sairauksissa ja sydäninfarktin jälkeen. Infuusio annetaan nopeudella 0,5–2 mg/min, ja annosta suurennetaan enintään 4–5 mg/min. Bolusannostelu aloitetaan 20 mg:lla laskimoon, jatketaan 40 mg:lla 10 minuutin välein, sitten 80 mg:lla (enintään 3 annosta) enintään 300 mg:aan asti. Sivuvaikutukset ovat vähäisiä, mutta β-salpaavan vaikutuksen vuoksi labetalolia ei tule määrätä hypertensiivisiin kriiseihin potilaille, joilla on astma. Pieniä annoksia voidaan käyttää vasemman kammion vajaatoiminnassa samanaikaisesti nitroglyseriinin antamisen kanssa.