Välilevytyrä

Tyrä eli prolapsoitu välilevy on välilevyn takaseinämässä oleva pullistuma tai sisällön puristuminen ulos, joka säilyy, vaikka painetta ei olisikaan.

On tarpeen selittää tämän taudin syyt, koska vuosien ajan uskottiin, että kaikki selkäongelmat johtuivat välilevytyrästä. 1930-luvulla välilevyt julistettiin selkäkipujen pääsyyksi, ja tämä käsitys on vallinnut lähes tähän päivään asti.

[ 1 ], [ 2 ]

Miten tyräyty levy syntyy?

Kun selälle tapahtuu jotain odottamatonta, oletetaan, että välilevy on siirtynyt selkärangan linjaan nähden – kuin lautanen hyppäisi shottilasista – ja puristanut lähellä olevaa hermoa. Kun kipu on lievää ja yleistynyttä, diagnoosi voi olla välilevyn tuhoutuminen tai täydellinen ehtyminen (osteokondroosi). (Fasettinivelten niveltulehdus on vasta äskettäin tullut esiin.)

Sidekudosrengas pullistuu joskus, mutta nykytutkimuksen mukaan tämä on selkäongelmien syy vain 5 %:ssa tapauksista. Todelliselle välilevytyrälle on ominaista renkaan pullistuma yhdestä kohdasta, kun tuma on rappeutunut, hajonnut ja puristunut pois keskustasta yleisen tuhoutumisen prosessissa. Kipu ei niinkään tule välilevystä (välilevy on kuin kynsi, lähes ilman hermoja) kuin tyrän vaikuttamista kipuherkistä rakenteista.

Kun välilevy menettää ominaisuuksiaan, voi muodostua tyrä välilevystä alueelle, jossa takaseinä vastustaa kuormitusta.

Jos välilevy pullistuu takaosaan annulus fibrosuksen kohdalle, se voi aiheuttaa cauda equinan puristumista, mikä aiheuttaa oireita, kuten syvää selkäkipua, impotenssia, suolisto- ja eritysongelmia sekä iskiashermon puutumista. Jos välilevy pullistuu taka-alalle, se voi aiheuttaa selkäydinhermojen puristumista, mikä aiheuttaa kipua jalassa, puutumista, pistelyä ja yleistä lihasheikkoutta pohkeessa tai jalkaterässä.

Välilevyn tyrä ei synny yhtäkkiä – se on aina luonnollinen seuraus tietyistä välilevyn muutoksista. Tyrä on vain osa kokonaiskuvaa, ja välilevyn seinämä tuhoutuu pitkän ajan kuluessa. Tämä ei yksinkertaisesti voi tapahtua, kun segmentti on terve. (Laboratoriotutkimukset ovat osoittaneet, että kuormituksen kasvaessa luu tuhoutuu paljon nopeammin kuin välilevy.)

Yksi kömpelö liike ei koskaan irrota välilevyä paikaltaan ja tee ihmisestä rampaan. Terveenä välilevyt ovat hämmästyttävän vahvoja, eikä niitä voida irrottaa huonosti suunnitellulla liikkeellä. Ne ovat epätavallisen joustavia yhdyssiteitä nikamien välillä.

Joskus fasettinivel voi hieman siirtyä sijoiltaan, mutta välilevyn seinämä vain pullistuu (tätä kutsutaan prolapsiksi), ja joissakin tapauksissa prolapsi repeää vapauttaen sisällön – poikkeavan tumakkeen – selkärankaan, jossa se joko ajautuu tai kiertyy hermojuuren ympärille muodostaen sekvestrin. Tämä kuulostaa kauhistuttavalta, mutta todellisuudessa tumakeaine imeytyy lopulta vereen, vaikka jos se on rappeutunut, keho voi reagoida autoimmuunireaktiolla, joka ärsyttää hermojuuria.

Ehkäpä sanan "prolapsi" ilmaisuvoimaisuus, jota usein käytettiin synonyyminä tyräytyneelle, vaurioituneelle välilevyn seinämälle, kiehtoi niin paljon sekä potilaita että asiantuntijoita, että se johti jonkinlaiseen ristiriitaan tämän ongelman suhteen. Kun on voimakasta selkäkipua, sana itsessään herättää negatiivisia mielleyhtymiä, ikään kuin jokin olisi pudonnut ja tukkinut koko järjestelmän, vaikka selkärangan mekanismi on liian monimutkainen, jotta jotain niin alkeellista voisi tapahtua. On yksinkertaisesti hämmästyttävää, kuinka monta "syntiä" on liitetty niin epätodennäköiseen syyhyn, ja sen seurauksena tämä harvinainen sairaus on saavuttanut laajimman maineen.

Välilevyn tyräytymät ovat itse asiassa yleisiä, mutta ne ovat erittäin harvinaisia inhimillisen kärsimyksen syitä. Tämä on todistettu vasta äskettäin magneettikuvauksen myötä. Laajoja tutkimuksia tehtiin niiden keskuudessa, joilla ei ollut selkäkipuja (ilman säteilyriskiä, joka on väistämätön röntgenmyelografiassa), jotta nähtiin, miltä tavallisinkin selkä näyttää sisältäpäin. Kaikkien hämmästykseksi kävi ilmi, että joka viidennellä alle 60-vuotiaalla oli välilevyn tyräytymä, eivätkä ihmiset edes epäilleet mitään. Iäkkäiden ihmisten keskuudessa luku oli yhtä vaikuttava: välilevy oli vaurioitunut joka kolmannella, myös ilman oireita. Lähes 80 prosentilla tutkittavista todettiin välilevyn tyräytymä. Kävi täysin ilmeiseksi, että välilevyn tyräytymä ei olekaan ongelmien pääasiallinen lähde, kuten aina oli uskottu.

Välilevyn tyräytymä syntyy, kun muut liikealueen häiriöt aiheuttavat lihaskouristuksia. Välilevyä ympäröivät rakenteet ovat erittäin herkkiä kivulle, ja jos ne tulehtuvat, ne voivat helposti käynnistää lihaspuolustuksen. Kun puolustusreaktio jatkuu liian kauan, välilevy puristuu kasaan ja välilevyn seinämä lopulta muuttaa muotoaan. Lihasten tooninen pystysuora puristus, erityisesti ongelmakohdassa, puristaa nestettä vähitellen ulos välilevystä, ja sen turvotus alkaa näytellä kohtalokasta rooliaan.

Terveillä välilevyillä näin ei koskaan tapahdu. Ne laajenevat hetkellisesti muutaman millimetrin kestääkseen kuorman, mutta tämä ei ole lainkaan sama asia kuin puristuksessa, jossa kuiturengas muuttaa muotoaan heikosta kohdasta. Terveet välilevyt ovat erittäin elastisia eivätkä koskaan äkillisesti muuta muotoaan tai repeä. Tarinat siitä, kuinka välilevy luiskahti kömpelön liikkeen aikana ja äkillinen kipu ilmestyi jalaan, eivät ole tarinoita tyräytyneestä välilevystä. Aluksi oli aina jokin häiriö, vaikka se olisi ollut huomaamaton eikä aiheuttanut oireita. Välilevyn muutosten aiheuttama iskias yleensä "kypsyy" useiden vuosien ajan ja ilmenee aluksi häiritsevänä kipuna alaselässä, ikään kuin selkärangan segmentin liikkuvuus olisi rajoittunut. Lopulta kaikki liikkuu kuolleesta pisteestä, ja alkuperäinen kipu korvautuu uudella, joka säteilee jalkaan.

Mikä aiheuttaa tyräytyneen välilevyn?

• Pitkäaikainen häiriö muuttaa laadullisesti tumaa ja heikentää välilevyn seinämää.
• Välilevyn seinämä repeää selän taivutuksen ja raskaiden esineiden nostamisen vuoksi.

Pitkäaikainen häiriö muuttaa laadullisesti tumaa ja heikentää välilevyn seinämää

Välilevyt on suunniteltu vaimentamaan iskuja, joten niiden on oltava tilavia. Terveessä tilassa jokaisen välilevyn paksuus kasvaa huomaamattomasti, kun siirrämme painoamme jalalta toiselle normaalin päivittäisen toiminnan aikana. Kun paine kulkee selkärankaa pitkin, keskivartalo jakaa kuorman kaikkiin suuntiin. Hydraulisen pussivaikutuksen ansiosta puristus muuttuu joustavaksi, työntäväksi voimaksi, joka antaa selkärangan yhdistäville nivelille niiden elastisuuden ja suojaa koko selkärankaa tärinältä, kun astumme maahan.

Kun selkäranka taipuu ja suoristuu liikkeen aikana, tapahtuu synkroninen energianvaihto. Ensin keskivartalo muuttaa muotoaan, ja hetkeä myöhemmin välilevyn seinämän kuidut venyvät kuormituksen vaikutuksesta. Kun seinämä on venynyt lähes äärirajoilleen, se työntää "energian" varovasti takaisin keskivartaloon, jolloin se turpoaa. Tämän upean dynamiikan ansiosta välilevy vaimentaa iskuja ja kävelystämme tulee joustavaa.

Energianvaihto toimii hyvin, kun sekä tumake että rengas ovat terveet. Niin kauan kuin tumake säilyttää normaalin koostumuksensa ja rengas elastisuutensa, välilevy voi kestää painetta loputtomiin. Mutta joko fasettinivelen tai välilevyn vaurio – tai liiallinen lihaskouristus – voi muuttaa kaiken. Rajoitettu liikkuvuus etuosassa ja fasettinivelen niveltulehdus takana voivat lopulta aiheuttaa välilevyn tyräytymisen, joka tuhoaa sen elinkelpoisuuden.

Usein kaikki alkaa lihasspasmista; jo lievästäkin häiriöstä voi tulla krooninen, jos lihasten suojaava reaktio ei mene ohi. Segmentti on ikään kuin puristettu ruuvipenkkiin, mikä vaikeuttaa energianvaihdon dynamiikkaa. Kun lihasspasmi ja kireys jatkuvat, välilevy alkaa pullistua koko ympärysmitan ympäri. Tämä on vielä lievä ja helposti korjattavissa oleva litistyminen, mutta ajan myötä välilevy voi pettää.

Välilevyn kuivuessa sen tuma muuttuu viskoosimmaksi ja alttiimmaksi muodonmuutokselle. Se ei enää muistuta tiivistä nestettä sisältävää palloa, vaan se muuttaa muotoaan ja virtaa paineen alla. Kun selkärangan liikkeet puristavat tumaa eri suuntiin, se valuu kuituisen renkaan sisäkerroksiin – ja vain tämä rajoittaa sitä. Ajan myötä jatkuvat iskut traumatisoivat välilevyn seinämää, ja se alkaa kasaantua.

Välilevyn sisällä olevaa painetta lisäävät toimenpiteet vain kiihdyttävät sen tuhoutumista. Esimerkiksi taivutettaessa, johon lähes aina liittyy pyöriviä liikkeitä, kuorma kohdistuu kuituisen renkaan takaosaan.

Välilevyn seinämä repeää selän taivutuksen ja raskaiden esineiden nostamisen vuoksi.

Kun kehoon kohdistuu rasitusta nostettaessa raskaita esineitä, useiden kuitujen repeämät annulus fibrosuksen yhdellä alueella voivat kehittyä pieneksi halkeamaksi, johon tuma pakotetaan.

Kun tuma liikkuu, toistuvalla taaksepäin taivuttamisella voi olla vakavimmat seuraukset. Välilevyn sisällä oleva paine kasvaa taivutettaessa. Jos taivutukseen liittyy pyöriminen (jopa pieni), paine kasvaa entisestään, koska lihasponnistus puristaa välilevyä. Kun pyöriminen tapahtuu koko ajan samaan suuntaan, tuma tuhoaa saman osan kuituisesta renkaasta kerros kerrokselta, kunnes se katkeaa.

Viimeinen pisara voi olla painojen nostaminen. Se altistaa selkärangan ja erityisesti alemmat välilevyt valtavalle rasitukselle. Välilevyn sisällä oleva paine kasvaa uskomattomaksi, yhä useammat välilevysäikeet repeävät samasta kohdasta, ja lopulta seinämä murtuu sisältäpäin. Vähitellen tuma puristuu syntyneeseen halkeamaan ja laajentaa sitä matkallaan ulos. Seurauksena koko seinämä voi repeytyä, ja tuma putoaa selkäydinkanavaan muodostaen tyrän.

Lisäriskitekijöitä tyräytyneelle levylle

Välilevyn seinämän repeämä tapahtuu nopeammin, jos nostettavaa kuormaa pidetään poissa kehosta tai jos kyseessä on erittäin raskas esine. Molemmissa tapauksissa välilevyn sisällä oleva paine kasvaa. Repeämä syntyy helposti myös kehon vääntymisestä. Kun segmentti siirtyy eteenpäin, fasettinivelet liikkuvat erilleen, mikä tekee välilevystä haavoittuvamman; seinämän vuorottelevat kerrokset pyrkivät irtoamaan, mikä aiheuttaa ulkokerrosten reunavaurioita. Munuaisenmuotoisten välilevyjen ilmeisessä sisäisessä toimintahäiriössä repeämä voi suurimmassa kaarevuudessa osua reunavaurioon, ja tuma puristuu seinämän eri osien läpi.

Sisäpuolelta tulevan ytimen paineen ja seinämän ulkoisen jännityksen yhdistelmä pyörimisen aikana johtaa siihen, että välilevy repeää useimmiten kohdista, jotka kellotauluun verrattuna vastaavat karkeasti kello 5 ja 7. Tämä selittää, miksi posterolateraaliset välilevytyrät ovat yleisiä. Posterolateraaliset välilevytyrät esiintyvät useimmiten oikealla (eikä vasemmalla), mikä voi johtua siitä, että oikeakätisiä on enemmän. Kehon oikean puolen ja oikean käsivarren lihakset kohdistavat lisäpainetta välilevyyn.

Tässä on loistava esimerkki Murphyn laista: Nämä alueet, joilla välilevy on pyöristyneintä, ovat paikkoja, joissa iskiashermon juuret poistuvat selkäydinkanavasta. Ne kulkevat kanavaa pitkin useina säikeinä ja poistuvat sitten sopivalla tasolla nikamien välisten aukkojen kautta. Takaosan välilevyn pullistuma voi puristaa selkäydinkanavan sisällä olevaa hermojuurta, ja takaosan sivuosan välilevyn pullistuma voi ärsyttää nikamien välisten aukkojen hermoa. Aukoissa on paljon vähemmän tilaa kuin selkäydinkanavassa, joten hermo kärsii kaksinkertaisesti. Se voi samanaikaisesti painautua takaseinämää vasten ja venyä pullistuman ääriviivaa pitkin (aivan kuten meidän on pujotuttava lihavan naisen ohi bussissa päästäksemme uloskäynnille).

Ei ole yllättävää, että välilevytyrät johtuvat usein raskaasta fyysisestä työstä. Pahin tyyppi on raskaiden esineiden nostaminen, johon liittyy kehon vääntymistä: esimerkiksi kaivaminen pitkävartisella lapiolla tai jatkuva kumartuminen laatikoiden nostamiseksi samalta korkeudelta lattialle. Sairaanhoitajat kärsivät usein selkäongelmista, vaikka nämä ongelmat eivät aina liity välilevyihin. Epäonnistunut nostaminen voi heikentää välilevyn seinämää, mutta jotta tuma puristuisi ulos, välilevyn on oltava jo vaurioitunut.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mitä selällesi tapahtuu?

Akuutti tyräinen välilevy

Muutamaa päivää selkärankavamman jälkeen jalassa alkaa vähitellen tuntua kipua. Yleensä ihminen muistaa tarkalleen, mitä hän teki kivun ilmaantuessa, mutta selkä oli hyvin harvoin kipeä. Ehkä se oli hieman jännittynyt ja siinä oli terävää kipua, joka meni nopeasti ohi. Ehkä loukkasit selkärangan nostamalla epäonnistuneesti jotain, joka ei ollut raskain, mutta erittäin epämukava. Ehkä raahasit sohvaa yhdestä käsinojasta ja sen kulma tarttui johonkin. Kamppailu sohvan kanssa voi olla viimeinen pisara, ja selkään ilmestyy voimakas jännitys. Seuraavien päivien ajan selkä pysyy kipeänä ja jännittyneenä, ja sitten kipu alkaa säteillä jalkaan.

Kivulias jännitys tuntuu syvällä pakarassa ja säteilee pitkin jalkaa, kehittyen sitten sietämättömäksi kouristavaksi kivuksi. Aluksi tuntuu kuin jalan lihas tai nivelside olisi yksinkertaisesti vedetty pois. Kipu alkaa yleensä pakarasta ja ulottuu reiteen, sitten polven ohittaen palaa pohkeeseen. Jos tunkeilet syvälle pakaroihin sormenpäilläsi, voit löytää kivun lähteen, ja kumma kyllä, tämän kohdan painaminen rauhoittaa jalan kipua.

Hermo voi tulehtua ja muuttua niin herkäksi jännitykselle, ettet pysty edes laskemaan kantapäätäsi lattiaan. Selkäranka joutuu yleensä taipumaan sivulle (tämä on skolioosi iskiashermosäryssä) hermojuuren jännityksen lievittämiseksi. Takaapäin selkäranka näyttää täysin vääntyneeltä ja heikolta. Joskus selkäranka ei ainoastaan käyristy sivusuunnassa, vaan lannealueelle ilmestyy ontelon sijaan kyttyrä. Vaurioituneen puolen pakarat voivat litistyä ja veltostua. Molemmat selkärangan epämuodostumat ovat suojamekanismeja, jotka minimoivat tulehtuneen hermojuuren jännitystä.

Seisoessasi nojaat sairastuneen jalan varpaisiin ja koukistat sitä polvesta, jotta hermo ei venyisi; jalka usein vapisee hallitsemattomasti. Kävellessäsi ontut surkeasti. Jokainen askel aiheuttaa jalaan kauhean, lähes tajuttoman kivun, ikään kuin siihen työnnettäisiin terävä, hehkuva keihäs (yleensä kuvataan vihlovaksi kivuksi jalassa). Eteenpäin kumartuminen on lähes mahdotonta. Kun yrität kumartua, jalaan tuntuu voimakasta kipua, ja selkäranka taipuu vielä enemmän, ikään kuin tuulesta, välttääkseen venyttelyä.

Akuutin välilevytyräpeitteen kanssa näytät kamalalta: seistessäsi et saa kantapäätäsi lattiaan, ja kävelystä tulee avutonta ontuvaa, koska et saa venytettyä hermoa, joka liikuttaisi jalkaasi eteenpäin.

Istuminen on yleensä yksinkertaisesti mahdotonta, koska selkärangan puristus lisää välilevyyn ja siten hermoon kohdistuvaa painetta. Jo muutaman sekunnin istumisen jälkeen kipu voi voimistua niin, että on noustava seisomaan ja nojattava johonkin jalka vapautuakseen. Kipu voi olla yhtä sietämätöntä muutaman minuutin seisomisen jälkeen, kun välilevyyn kohdistuva paine vähitellen lisää kramppaavaa kipua. Mukavin asento on maata kyljellään sikiöasennossa tyyny polvien välissä.

Mikä aiheuttaa akuuttia kipua välilevyn tyrästä?

On mahdollista, että akuutin välilevytyrätilan kaltaisessa tilassa esiintyvä selkäkipu johtuu välilevyn seinämän venymisestä. Paikalliseen pullistumaan kohdistuva paine stimuloi kuitujen välisiä mekanoreseptoreita, mikä ilmenee syvänä selkäkipuna, jota kipeään kohtaan kohdistuva käsin kosketus ei lievitä.

Välilevy itsessään on lähes kivuton. Vain sen seinämän ulkokerrokset ovat hermotettuja, mikä selittää, miksi pienet ulkonemat ovat kivuttomia. Säikeisen renkaan sisäkerrokset kestävät sivulle siirtyvän tumakkeen pääpaineen ja suojaavat herkkiä ulkokerroksia suoralta kosketukselta sen kanssa.

Tuhoutunut tuma liikkuu ja tunkeutuu kiilan tavoin seinämän sisäkerroksissa oleviin pieniin halkeamiin ja laajentaa niitä liikkuessaan ulospäin. Kun jäljellä on vain muutama kerros pidättelemässä sitä, välilevyn seinämän jännitys on suurimmillaan ja lihaskouristus lisää sitä entisestään. (Tämä voi selittää, miksi ongelmallinen välilevy usein räjähtää kovalla pamauksella, kun kirurgin skalpelli leikkaa sen läpi, jolloin tuma lentää useita metrejä leikkaussalin poikki.)

Kun tilasi pahenee, hermon jännitys aiheuttaa enemmän kipua kuin puristus, tavanomainen selkäkipu häviää, mutta jalkakipua ilmenee. Tämä voi johtua siitä, että tumake rikkoutuu itsestään hermon ulkoseinän läpi. Tämä lievittää seinämään kohdistuvaa painetta, mutta uusia ongelmia ilmenee. Tässä vaiheessa tumake on saattanut saada ruskehtavan sävyn (eli se on rappeutunut ja muuttunut myrkylliseksi) ja ärsyttää nyt kemiallisesti hermojuurta.

Hermojuuren jännityksen uskotaan olevan häiritsevämpää kuin sen puristumisen. Me kaikki olemme joutuneet nojaamaan olkaluun nivelnastaan kyynärpäässä, ja tiedämme, että hermot sietävät painetta varsin hyvin. Ne voivat tilapäisesti menettää johtavuutensa, ja käsivarsi voi tunnottomiksi; tämä on epämiellyttävää, ja kun käsivarsi alkaa liikkua poispäin, se tuntuu kananlihalle, mutta se ei aiheuta voimakasta kipua. Vetämällä hermoa tiukasti ja siten altistamalla sen paitsi venytykselle myös kitkalle, ärsytämme sitä paljon enemmän. Siksi pieni pullistuma, jossa hermoa ei ole venytetty, on kivuton.

Ensimmäinen asia, joka hermolle tapahtuu, kun sitä puristetaan (ja venytetään), on sen verenkiertohäiriö. Tuore veri ei pääse vaurioituneelle alueelle, eikä tukkeutunut, pysähtynyt veri pysty poistamaan aineenvaihdunnan kuona-aineita. Molemmat ärsyttävät ympäröivien kudosten vapaita hermopäätteitä, ja ongelma-alueella tuntuu lisääntyvää epämukavuutta.

Muista, että tulehdusreaktio ei ole spesifinen välilevylle, koska se ei saa tarpeeksi verta. Se esiintyy myös muissa välilevyn ympärillä olevissa kudoksissa, jotka punoittavat ja turpoavat, mikä lisää kokonaispuristusta. Tämän seurauksena välilevyn ympärillä oleva lihaskramppi voimistuu, paine kasvaa ja kaikki turpoaa entisestään – myös välilevy. Rajallisessa tilassa kaikki rakenteet tulehtuvat entisestään ja joutuvat entistä tiiviimpään kosketukseen toistensa kanssa.

Kun hermoa sekä puristetaan että venytetään, kireän hermon ja sen oman suojavaipan välille syntyy kitkaa. Kahden hyperemisen (veren täyttämän) pinnan fyysinen kitka aiheuttaa yhä voimakkaampaa kipua hermon tulehtuessa syvemmälle. Kirkasta nestettä, samanlaista kuin palovammassa, tihkuu vaurioituneista ja tulehtuneista pinnoista, ja kipu muuttuu sietämättömäksi.

Jos katsoisit sisään, näkisit uskomattoman punaisen ja turvonneen hermon, jonka ympärillä kudokset hukkuvat nesteeseen. Juuri tämä aineenvaihdunnan tila aiheuttaa sietämätöntä jalkakipua, jota on erittäin vaikea hoitaa konservatiivisesti.

Välilevy, segmentin vähiten verenkiertoa saavana osana, on todellakin paras kohde kirurgiseen poistoon, kun prosessi on edennyt niin pitkälle. Jos kaikki on peruuttamattoman kongestiivisen turvotuksen tukkima, välilevy, voimakkaasti puristunut mutta inertti osa, on helpoin irrottaa ja leikata pois. Tämä on nopein ja tehokkain tapa lievittää segmentin jännitystä, kun kaikki konservatiiviset menetelmät ovat epäonnistuneet, riippumatta siitä, mitä haitallisia vaikutuksia sillä voi olla koko selkärankaan tulevaisuudessa.

Krooninen nikamien välinen välilevyn tyrä

Tässä vaiheessa pullistuma ei ole enää kovin havaittavissa, vaikka välilevy aiheuttaakin edelleen kipua. Kroonisessa vaiheessa segmentin sisäiset rakenteet taistelevat jäännöstulehdusta vastaan, ja kipua voi esiintyä useista syistä. Esimerkiksi voi esiintyä selkärangan segmentin kroonisen liikkuvuuden rajoittumisen ja fasettinivelten artropatian oireita, samoin kuin aiemmin tulehtuneen hermojuuren kroonista fibroosia. Aiemman akuutin tulehduksen seurauksena hermosta tihkuva neste kovettuu vähitellen muodostaen arpikudosta. Tämä massa liimaa hermon tuppeensa ja muihin lähellä oleviin rakenteisiin, mukaan lukien nikamien välisen aukon seinämät. Koko segmentti on kuivien, valkeahkojen arpien läpäisemä, muodostaen eräänlaisen kauluksen, joka vähitellen puristaa hermoa. Tätä kutsutaan hermojuuren tupen fibroosiksi.

Tällainen kaulus kiinnittää hermon eikä anna sen kulkea vapaasti luuaukon läpi jalan liikkuessa. Tiheä kiinnikeverkosto sanelee omat lakinsa, ja hermo on usein kiinnittynyt välilevyn takaosaan. Pitkäaikainen puristus ohentaa sitä huomattavasti. Jalka näyttää olevan selän jatke. Sitä on mahdotonta taivuttaa vapaasti lonkasta istuakseen tai astuakseen eteenpäin, selkä liikkuu sen mukana koko ajan – tästä syystä sinulla on tyypillinen ontuminen. Selkä on puristunut, kaikkiin toimintoihin liittyy erilaisia kipuja, jalan kipu ilmestyy ja häviää hermon jännitysasteesta riippuen.

Joskus selkäydin kiinnittyy selkäkanavan sisäseinämään arpikudoksen avulla. Kun istut, selkäsi ei voi taivuttaa ja selässäsi on jännityksen tunne, joka ulottuu selkärankaa pitkin alas pakaroihin ja reiteen. Tätä kutsutaan jännitykseksi. Istuessasi selkäydin venyy ja yrittää rikkoa kiinnityksen, mikä aiheuttaa syvää, henkeäsalpaavaa kipua, joka voi ulottua aina lapaluihin asti. Joskus selkärangan jännityksen voi melkein tuntea sisältäpäin, kun kumarrut.

Jos vain hermojuuri on kiinnittynyt nikamien väliseen aukkoon, suurin osa oireista on jalassa. Istuessa pakarat yleensä siirtyvät eteenpäin pienentääkseen lonkan nostokulmaa; kun yritetään suoristaa jalkaa, polvi taipuu automaattisesti. Ajan myötä istuessa voi kehittyä muita oireita, kuten kantapään puutumista tai kipua jalassa. Mutta pahin on tylsä, särkevä kipu lonkassa, koska selän taivuttaminen venyttää hermojuurta kohdasta, jossa se kiinnittyy nikamien väliseen aukkoon. Ja kauan sen jälkeen, kun kaikki muut oireet ovat kadonneet, pitkä automatka tai lentomatka voi aiheuttaa kipua, jota et ole tuntenut vuosiin.

Heikon jalan ja istumisvaikeuksien lisäksi hermovaurioon voi liittyä hienovaraisempia merkkejä. Vaurioituneen puolen lihakset voivat olla hieman surkastuneet. Pakara voi litistyä ja veltostua, samoin kuin pohke, jonka lihasjänteys on heikentynyt. Oireet voivat olla vähemmän ilmeisiä, kuten jalkaholvin litistyminen, mikä aiheuttaa päkiän levenemisen ja saa jalkasi tuntumaan liian isolta kengällesi. Saatat huomata, että sinulla on vaikeuksia tehdä tiettyjä asioita, kuten seistä varpaillasi tai työntää jotain pois vaurioituneella jalalla. Kävellessäsi jalkasi voivat tuntua liian raskailta, niitä on vaikeampi hallita, ja saatat joutua vetämään ne ylös ottaaksesi askeleen.

[ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa kroonista kipua tyräytyneestä levystä?

Äkillinen hermon venytys, kuten jalkapallolla potkaistun hermon aiheuttama, voi aiheuttaa paikallisen tulehdusreaktion hermon kiinnittymiskohtaan aukkoon. Hermoa ei voida repäistä irti, kuten keitettyä spagettia, joka on jumissa kattilassa, se tuskin liikkuu. Äkillinen liike voi vaurioittaa muutamia kiinnikkeitä ja aiheuttaa pienen verenvuodon arpikudokseen, ja sitten kohtaan muodostuu lisää arpikudosta, mikä pahentaa tilannetta. Tässä vaiheessa tuttu jalan kipu voimistuu, koska paikallinen tulehdusreaktio ärsyttää hermoa.

Aktiivinen kiinnittymien kasvu voi lopulta johtaa selkäydinkanavan kaventumiseen, koska hermon oma verenkierto vaikeutuu nikamaväliaukon liikakasvun vuoksi. Tässä tilassa jalat ovat aina kipeät, kaiken liikkeen myötä. Lyhyenkin matkan kävelyn jälkeen on pakko istua alas ja levätä, ja erityisen vaikeaa on kiivetä ylämäkeen tai portaisiin.

Normaalisti, kun jalkojen lihakset toimivat aktiivisesti pumppuna ja liikuttavat kehoa, hermo imee verta ja ylläpitää tämän ansiosta kykyään välittää impulsseja aivoihin. Kun kaikki on kouristavasti puristunut, hermo ei pysty imemään verta. Se kärsii hapenpuutteesta, ja jalat tulevat yhä raskaammiksi, kunnes voimakkain kouristuskipu tukkii ne kokonaan – silloin on pakko lopettaa. Sinun on levättävä – kumartuttava tai kyykistyttävä, mikä laajentaa selkäydinkanavan halkaisijaa, kuljettaa enemmän verta ja siten tuo helpotusta. Selkäydinkanavan ahtaumaa voi havaita myös fasettinivelen artropatiassa: nivelen turvotus vaikuttaa hermoon pitkälti samalla tavalla.

Muutaman minuutin kuluttua kipu helpottaa ja olosi paranee. Kun kuitenkin jatkat kävelyä, tunnet kivun aikaisemmin ja joudut pysähtymään lepäämään aikaisemmin kuin ennen. Joka kerta kävelet lyhyempiä matkoja ennen kuin jalkasi tulevat kipeiksi ja raskaiksi, mikä pakottaa sinut pysähtymään. Kävelyn lopussa sinun on pysähdyttävä juuri kun alat kävellä. (Lyhyempi pysähdysten välinen aika erottaa selkäydinkanavan ahtauman aiheuttaman kivun verenkiertohäiriöiden aiheuttamasta kouristavasta kivusta.)

Vaikka jalkojen pettämiselle on ilmeisiä orgaanisia syitä, on hämmästyttävää, kuinka paljon niiden tila muuttuu päivästä toiseen. Yhtenä päivänä pystyt kävelemään korttelin, ja seuraavana tuskin pääset jalkakäytävälle. Tässä yhtälössä muuttuja on selkälihastesi kouristus. Jopa minimaalisella kouristuksessa selkälihas on puristunut enemmän, mikä vaikeuttaa veren virtausta sen läpi. Myös ahdistuksella ja psyykkisellä stressillä on merkitystä, koska ne vaikuttavat suoraan lihastonukseen. Kun olet erittäin väsynyt tai hermostunut, jalkasi liikkuvat vähemmän ja tuttu tunne kävelemisestä paksussa melassissa ilmenee lyhyimmilläkin matkoilla. Toisina päivinä, näennäisesti tyhjästä, kirjaimellisesti leijut.

Miten tyrä välilevy tunnistetaan?

Välilevyistä on aina ollut vaikea sanoa mitään varmaa, koska niitä on vaikea nähdä. Välilevyn materiaali on röntgensäteille läpinäkyvää, joten siitä on mahdotonta saada selkeää kuvaa röntgenkuvassa. Jotta voitaisiin selvittää, vaikuttaako tyräytynyt välilevy selkäytimeen (selkäydinkanavan kautta) vai puristaako selkäydinhermoa (nikamaväliaukossa), selkäydinkanavaan ruiskutettiin varjoainetta; potilas kumartui, jotta varjoaine virtaisi välilevyn ympärille. Tämän jälkeen otettiin röntgenkuva välilevyn ääriviivojen näyttämiseksi. Koko toimenpidettä kutsutaan myelografiaksi.

Onneksi tämä erittäin epämiellyttävä toimenpide (jonka jälkeen potilas kärsi usein päänsäryistä useiden päivien ajan, ja vakavammissa tapauksissa hänelle saattoi kehittyä araknoidiitti - selkäytimen kalvon tulehdus) korvattiin kokonaan ensin röntgentietokonetomografialla ja sitten magneettikuvauksella. Vaikka jälkimmäinen on kallis, se antaa erittäin selkeitä, lähes kolmiulotteisia kuvia sekä pehmytkudoksesta että luusta, selventäen tilannetta kaikissa nikamien rakenteissa.

Fysioterapeutti ei voi tunnustella välilevyjä käsillään, koska ne sijaitsevat selkärangan etuosassa. Hän voi varmistaa selkärangan yleisen tilan vain tunnustelemalla sitä okahaarakkeiden läpi. Vaikka tunnustelussa saattaa näkyä selkärangan tyypillinen "nikaman nivelside", kun välilevy on voimakkaasti ulkoneva, sitä on hyvin vaikea havaita. Joskus kevyt paine käsillä ärsyttää välilevyä ja aiheuttaa kipua kehon kaukaisessa osassa, ehkä siksi, että sen epämuodostunut seinämä vaikuttaa hermojuureen. Jos minimaalinen paine aiheuttaa kouristavaa kipua jalassa, se osoittaa, että hermo on erittäin ärtynyt, vaikkakin on tarpeen sulkea pois fasettinivelen artropatia. Tätä varten tunnustele selkä 1-2 cm keskiuurteen sivulta.

Koska itse välilevyä ei voida tunnustella, on luotettava objektiivisiin oireisiin, jotka osoittavat hermojuuren puristumisen. Nämä ovat niin sanottuja välilevyn tyräytymisen neurologisia oireita, ja ne osoittavat, kuinka paljon hermo on ärtynyt ja kuinka paljon se on menettänyt toimintakykynsä. Yksi testeistä on nostaa suora jalka 90 asteen kulmassa. Lisäämällä hermojuurien jännitystä voidaan selvittää, onko jokin niistä tulehtunut. Kun hermo on tulehtunut, terävä kipu ilmenee heti, kun nostat jalan sängystä. Muita neurologisia oireita ovat refleksien heikkeneminen tai täydellinen puuttuminen (nilkassa ja polven alla), jalan ihon tunnottomuus ja lihasvoiman menetys. Lähes samat oireet ovat kuitenkin tyypillisiä fasettinivelten akuutille tulehdukselle. Minusta tuntuu, että voidaan päätellä, että kyseessä on välilevyn tyräytymä, jos on myös suoliston ja virtsarakon toiminnan häiriöitä (joita ei voi aiheuttaa fasettinivel).

Voit olla täysin varma, että kyseessä on välilevytyrä, vasta kun fasettinivelissä on kaikki hyvin. Liian usein potilaat tulevat klinikalle tuomiolla: "välilevyleikkaus on aiheellinen", vaikka kaikki oireet viittaavat puristuneeseen hermoon. Tämän seurauksena jopa pinnallinen manuaalinen työ fasettinivelessä samalla tasolla poistaa ongelman muutamassa päivässä.

Välilevyn tyräytymistä on erittäin vaikea hoitaa konservatiivisesti, mutta se on mahdollista. Kun tumake on siirtynyt, sitä on erittäin vaikea laittaa takaisin; se on kuin hammastahnaa laittaisi takaisin tuubiin. Ainoa keino on mobilisoida koko segmentti puristuksen lievittämiseksi. Rentoutuminen poistaa paineen välilevyltä ja antaa sen pidättää enemmän nestettä. Tämä parantaa verenkiertoa koko alueella, mikä tarkoittaa, että se lievittää segmentin rakenteiden turvotuksen aiheuttamaa tulehdusta (välilevy on vain yksi niistä).

Vaikka välilevyn tyrä diagnosoitaisiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa, se on hyvin hoidettavissa. Jos vaurioitunut segmentti saadaan liikkumaan normaalisti koko selkärangan mukana, jopa vakavin jalkakipu voidaan poistaa. Vakavan tulehduksen jälkeen hermojuuri pysyy kuitenkin yliherkkänä ja haavoittuvana useita kuukausia tai jopa vuosia, varsinkin pitkäaikaisen istumisen jälkeen. Jopa lievän lihaskouristuksen tai verenkierto-ongelmien yhteydessä tuttu jalkakipu voi palata.

Mitä tehdä, jos sinulla on välilevyn tyrä?

Akuutissa vaiheessa tärkeintä on avata lannerangan nikamien takaosa pullistuman aiheuttaman paineen lievittämiseksi. Tämä voidaan saavuttaa vetämällä polvet rintaa vasten, mutta paraneminen on lyhytaikaista, ellei lihaskramppeja saada lievitettyä. Eikä tämä tapahdu ennen kuin pehmytkudosten tulehdus on parantunut. Joka tapauksessa sinun on otettava lääkärin määräämät lääkkeet (tulehduskipulääkkeet ja lihasrelaksantit). Polvien vetäminen leukaa vasten auttaa myös lievittämään lihaskramppeja, jopa akuutin iskiaskivun yhteydessä.

Kun turvotus on laskenut ja hermotulehdus laantunut, on tärkeää erottaa segmentit toisistaan. Tässä kohtaa selkälihasliikkeet ja kyykyt ovat tärkeitä, sillä ne saavat nesteen virtaamaan välilevyihin. Samalla raskaat eteenpäin taivutukset makuuasennosta lisäävät vatsaontelon sisäistä painetta, mikä myös lievittää välilevyihin kohdistuvaa rasitusta.

Kroonista nikamavälilevyn tyräytymistä tulisi hoitaa stabiloimalla ja venyttämällä. Joskus segmentin epävakaus on väistämätön, mikä johtuu välilevyn sisäisen paineen alenemisesta ja sen seinämän heikkenemisestä. Varpaita koskettavat taivutukset, mukaan lukien diagonaaliset taivutukset, edistävät nesteen virtausta välilevyihin ja vahvistavat segmenttejä yhdistäviä syviä lihaksia. Diagonaaliset varpaita koskettavat taivutukset ja diagonaalinen kiertäminen poistavat tulehduksesta mahdollisesti jääneitä kiinnikkeitä nikamien välisistä aukoista. Hermojuuri voi olla kiinnittynyt muihin rakenteisiin, ja hermon rytminen venytys ja supistuminen taivutusten aikana auttaa vapauttamaan sitä hellävaraisesti. Tässä vaiheessa selkärangan pyörimisliikkeet rentouttavat välilevyn seinämän kuituja, jolloin se voi imeä vettä vapaammin.

Tyypillinen hoito akuutin tyrävälilevyn hoidossa

Tavoite: Lihaskrampin lievittämiseksi avaa selkärangan takaosan kompleksi vaurioituneen välilevyn paineen lievittämiseksi.

• Polviveto rintaan (60 sekuntia)
• Rentoutuminen (tyyny säärien alla) (30 sekuntia)
• Polvi-rinta leuanveto
• Rentoutuminen
• Polvi-rinta leuanveto
• Rentoutuminen
• Polvi-rinta leuanveto
• Rentoutuminen
• Polvi-rinta leuanveto
• Rentoutuminen
• Polvi-rinta leuanveto
• Rentoutuminen

Ota lääkärin määräämät lääkkeet. Makaa sängyssä suurimman osan ajasta jalat jakkaralla tai tyynyillä niin, että reidet ja sääret muodostavat suoran kulman. Toista polvien vetäminen rintaasi ja leukaasi vasten vähintään puolen tunnin välein.

Kesto: Siirry subakuuttiin hoitoon, jos jalan kipu ei ole enää jatkuvaa.

Nikamavälilevyn tyrän tyypillinen hoitomuoto tyrän subakuutissa vaiheessa

Tavoite: lievittää lihaskramppeja; rentouttaa selkää nesteen virtauksen lisäämiseksi välilevyyn; vahvistaa vatsalihaksia paineen lievittämiseksi välilevyyn.

• Polviveto rintaan (60 sekuntia)
• Takaisinrullaukset (15–30 sekuntia)
• Polviveto leukaan (5 kertaa)
• Kyykky (30 sekuntia)
• Polvi-rinta leuanveto
• Takarullat
• Polviveto leukaan
• Kyykky
• Selän tukiharjoitus (60 sekuntia)
• Polviveto rintaan (30 sekuntia)
• Polviveto leukaan (15 kertaa)
• Kyykky (30 sekuntia)

Harjoitukset tulisi tehdä aikaisin aamulla tai iltapäivällä, ja sen jälkeen rentoutua 20 minuuttia asettamalla tyyny tai jakkara jalkojen alle. Kun teet töitäsi, vältä pitkään samassa asennossa olemista; yritä kävellä vähintään kaksi kertaa päivässä (enintään 15 minuuttia).

Tyypillinen hoito kroonisen välilevyn tyräytyneelle levylle

Tarkoitus: selkärangan pohjan puristuksen lievittäminen, adheesioiden venyttäminen, vatsa- ja selkälihasten koordinaation palauttaminen.

• Kyykky (30 sekuntia)
• Selän tukiharjoitus (60 sekuntia)
• Polviveto rintaan (60 sekuntia)
• Eteenpäin taivutukset makuuasennosta (15 kertaa)
• Kyykky
• Block-harjoitus selälle
• Polvi-rinta leuanveto
• Eteenpäin taivutukset makuuasennosta
• Kyykky
• Vinottain kiertäminen makuuasennossa (2 kertaa kipeälle puolelle, 1 kerta terveelle puolelle)
• Kyykky
• Makaava diagonaalinen kierre
• Vinottain taivutetut varpaat koskettavat toisiaan (4 kertaa kipeälle puolelle, 1 kerta terveelle puolelle - toista kolme kertaa)
• Kyykky
• Kyykky
• Block-harjoitus selälle
• Polvi-rinta leuanveto
• Eteenpäin taivutukset makuuasennosta
• Toista koko kompleksi kolme kertaa viikossa.

Jos jalkaasi sattuu, kun kumartut eteenpäin makuulta, korvaa se polvien vetämisellä leukaa vasten. Jalkakipua voi esiintyä pitkäaikaisen istumisen tai matkustamisen jälkeen. Tässä tapauksessa sinun on palattava subakuutin vaiheen hoitoon.

Nikamavälilevyn tyrän kirurginen hoito

Välilevyn kirurginen poisto ei yleensä onnistu, koska tulehtuneen segmentin aineenvaihdunnan häiriöt myötävaikuttavat hermojuuren ärsytykseen. Joidenkin arvioiden mukaan 50 %:lla välilevyn poistoleikkauksesta kärsivistä potilaista tila ei parane ja joskus jopa pahenee. Välilevyn poistaminen ei aina ratkaise ongelmaa ja monissa tapauksissa vain pahentaa sitä. Kun sekä välilevy että fasettinivel ovat turvonneet, ajoittainen jalkakipu todennäköisesti johtuu fasettinivelestä. Fasettinivelen runsas verenkierto tekee siitä alttiimman.
Itse asiassa kivun pääasiallinen lähde on fasettinivelet, joten välilevyn poistaminen lyhentää segmenttiä ja pakottaa nämä nivelet kantamaan enemmän painoa. Leikkauksen jälkeen jalkakipu voimistuu - ja tämä on potilaalle todella masentavaa, varsinkin kaiken sen jälkeen, mitä hänen on täytynyt kestää. Heti kun nouset ylös, kaikki oireet palaavat kaikessa loistossaan. Joskus kuulet uusintaleikkauksesta 2-3 viikon kuluttua, jo eri tasolla.

Silti monet selkäleikkaukset onnistuvat. Aikaisemmin tehtiin radikaalimpi leikkaus, laminektomia, jossa ensin poistettiin koko välilevy (se vedettiin irti pala palalta skalpellilla ja pihdeillä, kuin kynnen repäisy irti) ja sitten poistettiin osa nikaman luisesta kaaresta hermon ylä- ja alapuolelta. Joskus samaan leikkaukseen sisältyi myös selkärangan segmenttien yhdistäminen yhteen, jotta estettäisiin epävakauden aiheuttama kuituisen sidekudoksen hajoaminen, joko täyttämällä tyhjä tila, jossa välilevy oli ollut, luunpaloilla (yleensä otettu suoliluun harjanteesta) tai asettamalla kaksi suurta pulttia fasettiniveliin. Viime aikoina selkäleikkauksista on tullut vähemmän radikaaleja (ja vähemmän selkärangan mekaniikkaa häiritseviä, kun se pakotetaan liikkumaan uudelleen).

Välilevyn mikroektomia on paljon herkempi leikkaus: ihon läpi tehtävän pienen viillon kautta poistetaan mahdollisimman vähän välilevyä (periaatteessa vain itse tyräytynyt välilevy). Haava on pieni ja viiltoja on vähän, joten arpi on lähes näkymätön. Parhaat kirurgit eivät ainoastaan tee tarvittavaa, vaan myös palauttavat leikatun rinta- ja lannekalvon kalvon ennen haavan ompelua. Tämän ansiosta selkärangan segmenttien pystysuora kiinnitys säilyy (ja tämä auttaa lopulta välttämään epävakautta). On myös erittäin tärkeää minimoida verenhukka leikkauksen aikana. Monet lääkärit suosittelevat, että potilas palaa normaaliin motoriseen toimintaan mahdollisimman pian tyräytyneen välilevyn poiston jälkeen. Liike estää veren ja imunesteen pysähtymistä kudoksiin, joten muodostuu vähemmän kiinnikkeitä, jotka estävät kaikkia selkärangan liikkuvia rakenteita alkamasta toimia uudelleen.

Tarkemmin valitut kirurgit käyttävät tiukimpia kriteerejä, jolloin tyrä välilevyä leikataan vain silloin, kun iskiasalueella on neurologisia oireita eivätkä jalat pysty toimimaan normaalisti. Kipu itsessään ei ole syy avata selkää ja poistaa välilevyä. Se on liian subjektiivinen tekijä. Lisäksi kipua voi aiheuttaa monet muutkin sairaudet. Kuvittele, kuinka kamalaa on, kun välilevy poistetaan ja kipu pysyy – ja näin tapahtuu hyvin usein.