Fibromyalgia - lihaskipu selässä ilman trigger-vyöhykkeitä.

Fibromyalgiaoireyhtymälle on ominaista laajalle levinnyt tuki- ja liikuntaelimistön kipu ja lisääntynyt arkuus useilla alueilla, joita kutsutaan "arkapisteiksi". Se on äskettäin tunnistettu erilliseksi kliiniseksi kokonaisuudeksi, ja se voidaan diagnosoida tarkasti sen tyypillisten piirteiden perusteella.

Fibromyalgiaoireyhtymän esiintyvyys on KP Whiten ym. (1999) mukaan 3,3 % (4,9 % naisväestöstä ja 1,6 % miesväestöstä). Useimmat potilaat ovat 40–60-vuotiaita naisia (85–90 %). FDA:n mukaan fibromyalgiaoireyhtymää sairastaa Yhdysvalloissa 3–6 miljoonaa ihmistä. Oireisiin kuuluu laajalle levinneen kivun ja jäykkyyden tunteen lisäksi seuraavat:

Oireet	Esiintymistiheys (keskimääräinen %)
Tuki- ja liikuntaelimistö:
Kipua monissa paikoissa	100
Jäykkyyden tunne	78
"Sairautta on kaikkialla"	64
Pehmytkudosten turvotuksen tunne	47
Ei-tuki- ja liikuntaelimistö:
Pääasiassa päiväväsymys	86
Aamuväsymys	78
Unihäiriöt (unettomuus)	65
Parestesia	54
Liittyvät oireet:
Itse määritelty ahdistus	62
Päänsärky	53
Dysmenorrea	43
Ärtyvän suolen oireyhtymä	40
Levottomat jalat -oireyhtymä	31
Itsemääritelty masennus	34
Kuivat oireet	15
Raynaudin ilmiö	13
Naisen virtsaputken oireyhtymä	12

Potilaat kuvailevat kipua läsnä "kaikkialla", mukaan lukien kaikki raajat, selkäranka ja rintakehä. Lisääntynyt väsymys päivän aikana on usein johtava oire lähes 90 %:lla potilaista, ja sama määrä valittaa aamuväsymystä, joka viittaa huonoon unenlaatuun. Vaikka turvotusta ja tunnottomuutta esiintyy, tästä ei ole objektiivisia merkkejä.

Väsymys, vamma, fyysinen rasitus, kylmä ja kostea sää, unenpuute ja henkinen väsymys pahentavat usein oireita. Säännöllinen liikunta, lämmin ja kuiva sää, riittävä uni, päivittäiset kävelyt ja henkinen rentoutuminen kuitenkin parantavat monien potilaiden vointia.

Objektiivinen tutkimus ei paljasta näkyvää nivelen turvotusta tai neurologisia oireita. Nivelet voivat kuitenkin olla herkät tunnustelulle, ja niiden liikkeet ovat kohtalaisen rajoittuneita kivun vuoksi. Fibromyalgian tyypillisin oire on tietyllä alueella olevien herkkien pisteiden esiintyminen.

Herkkien pisteiden tunnustelu suoritetaan noin 4 kg:n voimalla. Tähän tarkoitukseen on optimaalista käyttää tensalgimetriä. Jos sellaista ei ole saatavilla, isku kohdistetaan voimalla, joka tarvitaan kynnen valkoiseksi muuttumiseen (kuten kovaa pintaa painettaessa). Tunnustelu suoritetaan yhden kolmen ensimmäisen sormen päällä tutkijan harkinnan mukaan. Ensin kohdistetaan pehmeä isku (paine) kyynärvarren takaosaan (niin että potilas tuntee vain paineen), sitten voimakas isku olkaluun lateraalisen epikondyylin projektioon, kunnes kipua ilmenee, jotta potilas voi erottaa paineen ja kivun. Herkän pisteen havaitsemisen kriteeri on potilaan kokema kohtalainen tai voimakas kipu tunnustelukohdassa. Vaikka 18 pisteen tunnustelu voi rajoittua diagnoosin tekemiseen, on muistettava, että fibromyalgiaa sairastava potilas voi olla herkkä paineelle monilla muilla alueilla, mukaan lukien nivel- ja niveliä ympäröivät kudokset. Pienellä osalla potilaista voi olla kipua kaikkialla, jopa kosketuksessa.

American College of Rheumatologyn kriteerit fibromyalgian diagnosoimiseksi perustuvat laajalle levinneen kivun esiintymiseen ja 11 testatun pisteen esiintymiseen 18:sta.

American College of Rheumatologyn kriteerit fibromyalgian diagnosoimiseksi

Oireet	Selitykset
Laajalle levinneen kivun historia	Kipua kehon vasemmalla ja oikealla puoliskolla, kipua vyötärön ylä- ja alapuolella pidetään laajalle levinneenä. Myös aksiaalinen kipu (kaularangan tai rintakehän etuosan tai rintarangan tai alaselän kipu).
Kipua vähintään 11:ssä 18:sta arasta pisteestä digitaalisessa tunnustelussa	Digitaalisessa tunnustelussa kipua tulisi esiintyä vähintään 11:ssä seuraavista 18 arasta kohdasta: Takaraivo: kummallakin puolella olevien suboccipital-lihasten kiinnityskohdissa Alempi kaularangan alue: poikittaistilojen etupuolella 5, 6, 7 kaulanikamaa kummallakin puolella Trapezius-lihas: yläreunan keskellä kummallakin puolella Supraspinatus-lihas: kiinnityskohdassa, lapaluun yläpuolella, keskirajalla kummallakin puolella Toinen kylkiluu: toisen kostokondraalisen liitoskohdan alueella, välittömästi tämän liitoskohdan sivusuunnassa kummankin puolen yläpinnalla Olkaluun lateraalinen epikondyyli: 2 cm distaalisesti epikondyylistä kummallakin puolella Pakara: ylemmässä ulommassa neljänneksessä kummankin puolen etummaisessa lihaspoimussa Suuri sarvennoinen: sarvennoisen ulokkeen takana kummallakin puolella Polvi: mediaalisen rasvapatjan alueella, nivellinjan lähellä kummallakin puolella

Laajalle levinnyttä kipua on oltava läsnä vähintään 3 kuukautta. Digitaalinen tunnustelu tulee suorittaa kohtuullisella, noin 4 kg:n voimalla. Jotta aristavaa kohtaa voidaan pitää "positiivisena", potilaan on koettava tunnustelu kivuliaana. Aristavaa kohtaa ei tule pitää kivuliaana.

Muiden reumatologisten sairauksien esiintyminen fibromyalgian kanssa ei ole harvinaista eikä sulje sitä pois. Fibromyalgia ei ole näiden sairauksien seurausta, sillä samanaikaisen sairauden (kuten nivelreuman tai kilpirauhasen vajaatoiminnan) tyydyttävä hoito ei muuta merkittävästi fibromyalgian oireita tai arkojen pisteiden määrää. Joillakin potilailla ei välttämättä ole 11 aran pisteen osittaista osittaista oireyhtymää tai laajalle levinnyttä kipua määrittävänä kriteerinä, mutta heillä voi olla muita fibromyalgian tyypillisiä piirteitä. Näitä potilaita tulee hoitaa fibromyalgian potilaina.

Lihaspatologian puuttuminen ja globaalin hyperalgesian todisteet fibromyalgiassa selittyvät keskushermoston nosiseptiivisten rakenteiden patologialla, mukaan lukien aistitiedon epänormaali prosessointi.

Fibromyalgian diagnosointi American College of Rheumatology -kriteerien avulla ei ole vaikeaa. On tärkeää muistaa, että samanlaisia oireita voi esiintyä myös muissa sairauksissa.

Fibromyalgian erotusdiagnoosi

Tautiryhmät	Esimerkkejä
Autoimmuuni-/tulehdussairaudet	Ohimovaltimotulehdus, polymyosiitti, nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus, kuiva oireyhtymä, polymyalgia rheumatica
Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet	Tyräinen välilevy, Arnold-Chiari-oireyhtymä, selkäydinkanavan ahtauma, ryhtihäiriöt, alaraajojen epäsymmetria, nivelrikko, myogeeninen kipuoireyhtymä
Psykiatriset sairaudet	Tilannekohtainen stressi, ahdistus, masennus, traumaperäinen stressihäiriö
Tartuntataudit	Lymen tauti, hepatiitti C
Lääketieteelliset syyt	Statiinit
Umpierityssairaudet	Kilpirauhasen vajaatoiminta, lisämunuaisten vajaatoimintaoireyhtymä, aivolisäkkeen vajaatoiminta, D-vitamiinin puutos, lisäkilpirauhasen liikatoiminta, mitokondriosairaudet
Hermoston sairaudet	Multippeliskleroosi, polyneuropatia
Unihäiriöt	Ei-palauttava uni, tietyt unihäiriöt, mukaan lukien ajoittaiset raajojen liikkeet, uniapnea, narkolepsia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktiikat fibromyalgiapotilaiden hoitoon

Fibromyalgiapotilaiden hoito on monimuotoista. Tärkeimmät näkökohdat ovat myönteinen ja myötätuntoinen asenne, joka alkaa heti ensimmäisestä potilaskontaktista hänen saapuessaan tutkimushuoneeseen; luja luottamus diagnoosiin; ja potilasohjaus. Potilasohjaus sisältää ymmärrettävän selityksen nykyisistä tunnetuista fysiologisista mekanismeista, keskustelun pahentavista tekijöistä (esim. unettomuus, fyysisen aktiivisuuden puute, ahdistuneisuus, henkinen stressi, työtekijät ja raajan säännöllinen käyttö yksitoikkoisessa työssä) sekä vakuutuksen siitä, että sairaus ei ole tulehduksellinen tai pahanlaatuinen. Kokemus on osoittanut, että termin "lievä sairaus" käyttö usein loukkaa potilasta, joka tuntee voimakasta epämukavuutta ja jatkuvaa kipua. On osoitettava ymmärtäväinen asenne.

On tärkeää pitää mielessä psykologiset tekijät, erityisesti pakko-oireisesta häiriöstä, kroonisesta stressistä tai masennuksesta kärsivillä potilailla. Vain pieni osa potilaista tarvitsee psykiatrin konsultaatiota. Tehokkain on ollut monialainen lähestymistapa, joka sisältää kognitiivisen käyttäytymisterapian, fysioterapian ja liikuntaharjoituksia kaikille potilaille, joilla on erilaisia oireita, heidän psyykkisestä tilastaan riippumatta.

Säännöllisen liikunnan (kunto-ohjelman) positiivinen ja kiistaton vaikutus on todistettu. On muistettava, että potilaiden, joilla on voimakasta kipua tai väsymystä, on aloitettava hitaasti muutamalla minuutilla ja lisättävä harjoitusaikaa vähitellen. Kävely raittiissa ilmassa ja joillekin potilaille uinti ovat sopivampia liikuntamuotoja. 24 fibromyalgiapotilaan ja 48 verrokin tutkimus osoitti, että fibromyalgia on osteoporoosin riskitekijä.

Fibromyalgiapotilaille unen normalisointi on tärkeää, mikä saavutetaan poistamalla alkoholi ja kofeiinia sisältävät tuotteet ennen nukkumaanmenoa käyttämällä trisyklisiä masennuslääkkeitä. Tsolpideemi annoksella 5–10 mg ennen nukkumaanmenoa vaikuttaa suotuisasti uneen. Klonatsepaami annoksella 0,5 mg illalla tai ennen nukkumaanmenoa on sopivin levottomien jalkojen oireyhtymään.

Myös lääkkeettömät hoitomuodot, kuten biofeedback, hypnoterapia ja elektroakupunktio, ovat tehokkaita fibromyalgian hoidossa.

FDA on hyväksynyt pregabaliinin fibromyalgian hoitoon. Suositus perustuu kontrolloidun, kaksoissokkoutetun tutkimuksen tuloksiin, johon osallistui 1 800 potilasta, jotka ottivat pregabaliinia 300–450 mg päivässä. Tutkimukset osoittivat kivun vähenemistä pregabaliinin ottamisen jälkeen, mutta tämän vaikutuksen mekanismia ei tunneta.

SFM:n hoitoon tarkoitetut lääkkeet (Podell RN, 2007)

Lääkeluokka/lääke	Todisteiden taso
Trisykliset masennuslääkkeet Amnitriptiini Syklobentsapriili	A A
Serotoniinireseptorin antagonistit alatyyppi 3 (5HT3) Tropisetroni Odanseteroni	A SISÄÄN
NMDA-reseptorin antagonistit Ketamiini (laskimoon annettavaksi) Dekstrometorfaani	A KANSSA
Kasvuhormonianalogit Injektoitava kasvuhormoni Pyridostigmiini	SISÄÄN SISÄÄN
Noradrenaliinin/serotoniinin takaisinoton estäjät Duloksetiini Milnasipraani Venflaksiini	SISÄÄN SISÄÄN KANSSA
Kouristuslääkkeet/GABA-agonistit Pregabaliini Gabapentiini Natriumoksibutyraatti	SISÄÄN KANSSA SISÄÄN
Opioidit Tramadoli Narkoottiset kipulääkkeet	SISÄÄN KANSSA
Anestesialääkkeet Lidokaiini (laskimonsisäinen)	SISÄÄN
Serotoniinin takaisinoton estäjät	SISÄÄN
Tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset) ja COX-2-estäjät	KANSSA
Dopamiiniagonistit Pramipeksoli Bupropioni	SISÄÄN KANSSA
Asetaminofeeni/Parasetamoli	KANSSA
Lääkkeet spastisuuden hoitoon Titsanidiini Baklofeeni	KANSSA KANSSA

Arkojen kohtien paikallinen injektio noin 0,75 ml:lla 1-prosenttista lidokaiinia tai 1-prosenttisen lidokaiinin (0,05 ml) ja triamsinolonidiasetaatin (0,25 ml) seosta on usein tehokas lisähoitona. Rajallinen määrä (1–4) oireellisimpia kohtia injektoidaan hitaasti 27-kaliiperisella neulalla. Potilasta pyydetään olemaan painottamatta pistoskohtia 24–48 tuntiin. Heitä kehotetaan myös pitämään jäätä useiden tuntien ajan injektion jälkeisen tulehduksen välttämiseksi.

Fibromyalgian hoito on työläs ja vaatii yksilöllistä lähestymistapaa. Koko hoitojakson aikana, jos vaikutus ei ole tyydyttävä, on suositeltavaa vaihdella lääkkeiden annoksia ja niiden yhdistelmiä lääkkeettömiin menetelmiin, jotta jokaiselle potilaalle voidaan kehittää yksilöllinen hoito-ohjelma.

Ihon triggerpisteet

Ihon triggeralueet ovat olleet tunnettuja jo pitkään, ja niitä on käytetty segmentaaliseen diagnostiikkaan ja hoitoon akupunktiossa. Ihon triggeralueiden alueella tapahtuu muutoksia ihon morfologisissa, sähköisissä ja mekaanisissa ominaisuuksissa. Empiirisesti mekanoterapiamenetelmät (hieronta, paine), lämpötilavaikutukset, akupunktio ja destruktiiviset menetelmät (dissektio) on todettu tehokkaiksi ihon triggeralueiden poistamisessa. Nykyaikainen manuaalinen lääketiede omistaa merkittävää tilaa ihon triggeralueiden diagnostiikalle ja hoidolle, asettaen mekanoterapiamenetelmät (rullaus, taivutus, venyttely) eturintamaan.

Tutkimuksemme tulokset osoittivat, että ihon triggeralueilla voi olla merkkejä primaarisesta ja sekundaarisesta hyperalgesiasta. Ihon triggeralueilla tapahtuvat muutokset aiheuttavat mekanoreseptorin, eli Pacinian solujen, toimintahäiriöitä. Tämä selittyy todennäköisesti morfologisilla muutoksilla, jotka voidaan havaita kliinisesti silmämääräisesti (turgorin muutos, laikukkuus). Primaarisessa hyperalgesiassa mekanoreseptorin toiminnalliset häiriöt ovat selkeämpiä.

Ihon triggerialueiden hoito on mahdollista manuaalisen lääketieteen menetelmillä, joita kutsutaan "venytykseksi" ja "venytysmenetelmiksi". A. Kobesova ja K. Levit (2000) ovat kuvanneet ne hyvin. Lääkäri venyttää ihon triggerialueita ensimmäiseen vastustasoon asti ja pitää niitä tällä voimalla odottaen kudosten rentoutumista. Menetelmä on erittäin tehokas, mutta vaatii merkittävän ajankäytön, jopa 10 minuuttia ihon triggerialuetta kohden, ja toistuvia hoitokertoja.

J.Trawellin ja D.Simonsin ehdottama viilennysaineella tehtävä kastelumenetelmä auttaa myös vähentämään ihon ärsytysalueita, mutta se on työlästä, koska viilennysaineella tehtävän kastelun jälkeen on tarpeen käyttää kuumaa märkäpakkausta ja suorittaa toistuvia hoitokertoja.

Ihon triggerialueiden hoitotehokkuus minimaalisella ajanhukalla voidaan saavuttaa käyttämällä transdermaalista hoitojärjestelmää, jossa on 5 % lidokaiinigeeliä. Jo tunnettu A. V. Vishnevsky kirjoitti paikallispuudutteiden (novokaiini) positiivisesta vaikutuksesta. Tällä hetkellä paikallispuudutteiden positiivisen vaikutuksen polymodaalisuus on vahvistettu.

Manuaalisia hoitomenetelmiä tulisi pitää erittäin kalliina potilaskohtaisen ajankulutuksen suhteen. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää paikallispuudutteita geelin tai voiteen muodossa.