Trakeaalinen ekstubaatio

Anestesiologit käyttävät usein käsitteitä kuten intubaatio ja ekstubaatio. Ensimmäinen termi, intubaatio, tarkoittaa itse asiassa erityisen putken asettamista henkitorveen, mikä on tarpeen potilaan hengitysteiden avoimuuden varmistamiseksi. Ekstubaatio on intubaation vastakohta: putki poistetaan henkitorvesta, kun sitä ei enää tarvita.

Ekstubaatio voidaan suorittaa sairaalassa tai ambulanssissa (terveydenhuollon laitoksen ulkopuolella). [ 1 ]

Menettelyn tiedot

Tapauksissa, joissa hengitysteiden kontrollointia ei enää tarvita, intubaation aikana asetettu endotrakeaalinen putki poistetaan. Tämä tehdään yleensä, kun hengitystoiminnan subjektiivinen ja objektiivinen paraneminen on saavutettu. Mukavamman ja turvallisemman toimenpiteen aikaansaamiseksi lääkärin on varmistettava, että potilas pystyy hengittämään itsenäisesti, että hengitystiet ovat avoimet ja että hengitystilavuus on riittävä. Yleensä ekstubaatio on mahdollista, jos hengityskeskuksella on riittävä kyky aloittaa sisäänhengitykset normaalilla taajuudella, syvyydellä ja rytmillä. Toimenpiteen lisäedellytyksiä ovat hengityslihasten normaali voima, "toimiva" yskänrefleksi, hyvä ravitsemustila sekä riittävä rauhoittavien ja lihasrelaksanttien poistuminen elimistöstä. [ 2 ]

Potilaan tilan ja hengitystoiminnan normalisoinnin lisäksi on muitakin käyttöaiheita. Ekstubaatio suoritetaan, jos endotrakeaaliputki tukkeutuu äkillisesti vieraiden aineiden - esimerkiksi limakalvojen ja yskösten eritteiden tai vieraiden esineiden - vuoksi. Poiston jälkeen suoritetaan reintubaatio tai trakeostomia lääkärin harkinnan mukaan.

Toinen ekstubaation indikaatio voi olla tilanne, jossa putken pitäminen henkitorvessa muuttuu sopimattomaksi – esimerkiksi jos potilas on kuolemassa. [ 3 ]

Valmistautuminen

Ekstubaatioon valmistautuminen alkaa toimenpiteen huolellisella suunnittelulla, eli hengitysteiden tilan ja yleisten riskitekijöiden arvioinnilla.

Hengityselinten kunto arvioidaan seuraavien kriteerien mukaisesti:

• ei hengitysvaikeuksia;
• hengitysteiden vaurioiden puuttuminen (turvotus, vamma, verenvuoto);
• ei aspiraatio- ja tukkeutumisvaaraa.

Yleisiä tekijöitä arvioidaan sydän- ja verisuoni-, hengitys-, neurologisten ja aineenvaihduntaparametrien perusteella ottaen huomioon kirurgisen toimenpiteen ominaispiirteet ja potilaan tila ennen ekstubaatiota. [ 4 ]

Yleisesti ottaen valmistelu koostuu potilaan yleisen tilan ja muiden tekijöiden optimoinnista:

• tarkistaa hemodynamiikan ja hengityksen laatu, mitata lämpötila, arvioida aineenvaihduntaa ja neurologista tilaa;
• valmistele tarvittavat laitteet ja työkalut;
• seurata kaikkia kehon elintärkeitä toimintoja.

On optimaalista, jos ekstubaatiomanipulaatio suoritetaan tyhjään vatsaan. Useimmiten potilas on täysin tajuissaan. [ 5 ]

Tekniikka Extubaatiot

Ekstubaatio on intubaatioputken poistaminen, kun potilaalla on kaikki edellytykset itsenäiseen hengitykseen. Manipulaatio suoritetaan seuraavassa toimintajärjestyksessä:

• Jos mahalaukkuletku on läsnä, koko mahalaukun sisältö imetään pois;
• desinfioi huolellisesti nenän ja suuontelot, nielu ja henkitorvi-keuhkoputki;
• Tyhjennä mansetti ja poista endotrakeaalinen putki vähitellen, hitaasti, mieluiten sisäänhengitettynä.

Ekstubaation aikana putki poistetaan yhdellä selkeällä mutta tasaisella liikkeellä. Tämän jälkeen kasvomaski asetetaan 100 %:n happisyötöllä, kunnes tila normalisoituu. [ 6 ]

Joskus ekstubaatio suoritetaan suunnittelematta - esimerkiksi potilailla, joilla on akuutti reaktiivinen psykoosi, kun potilas on huonosti vakaa tai riittämättömän sedaation olosuhteissa.

Hätäekstabaatio seuraavissa tapauksissa:

• matalassa tai nollapaineessa hengitysteissä;
• kun potilas puhuu;
• kun endotrakeaalinen putki ulottuu useita senttimetrejä (riippuen laitteen iästä ja alkuperäisestä asennussyvyydestä).

Seuraavia pidetään epäluotettavina merkkeinä ekstubaation tarpeesta:

• pieni putken ulostulo (enintään 20 mm);
• potilaan ilmaistu ahdistuneisuus;
• paroksysmaalinen yskä, äkillinen syanoosi (on tarpeen tarkistaa sydän- ja verisuoniparametrit).

Jos ekstubaatio tapahtuu suunnittelemattomasti, noudatetaan seuraavia vaiheittaisia toimenpiteitä:

1. Jos on selviä merkkejä ekstubaation tarpeesta, mansetti tyhjennetään ja endotrakeaalinen putki poistetaan. Tarvittaessa ylähengitystiet desinfioidaan, minkä jälkeen keuhkot ventiloidaan Ambu-pussilla (parasta on liittää se happilähteeseen) tai suusta suuhun -menetelmällä. Kun indikaattorit ovat normalisoituneet, arvioidaan reintubaation tarve.
2. Jos havaitaan epäluotettavia oireita, yritetään käyttää Ambu-pussia. Positiivisia oireita: rintakehän ja vatsan tilavuus muuttuu hengitysliikkeiden tahdissa, iho muuttuu vaaleanpunaiseksi, keuhkoja kuunnellessa kuuluu hengitysääniä. Jos tällaisia oireita ilmenee, endotrakeaalinen putki viedään vaadittuun syvyyteen. Jos positiivisia oireita ei ole, mansetti tyhjennetään ja putki poistetaan. Jos esiintyy yskää ja syanoosia, trakeobronkiaalinen puu desinfioidaan ja keuhkojen tekohengitys aloitetaan Ambu-pussilla.

Jos uudelleenintubaatio on tarpeen, sitä ei tule tehdä heti ekstubaation jälkeen. Ensin tulee yrittää palauttaa potilaan hengitys Ambu-pussin avulla 3–5 minuutin ajan. Vasta kun tila on normalisoitunut, määritetään, onko uudelleenintubaatio tarpeen. Uudelleenintubaatio suoritetaan esihapetuksen jälkeen. [ 7 ]

Ekstubaatiokriteerit

Endotrakeaalinen putki poistetaan, kun hengitysteiden keinotekoista avoimuutta ei enää tarvita. Kliinisten ominaisuuksien mukaan ennen ekstubaatiota hengitysvajauksen alkuperäisen syyn oireiden tulisi lieventyä ja potilaalla itsellään tulisi olla kaikki edellytykset normaalille spontaanille hengitykselle ja kaasujen vaihtoprosesseille. [ 8 ]

Henkilön ekstubaatiovalmiuden voi määrittää seuraavien kriteerien perusteella:

• pystyy ylläpitämään normaalia hapen saantia vereen pitämällä PaO2:n _ja FiO2:n suhteen _yli 150 ja 200, kun O2:n läsnäolo inhaloidussa _seoksessa on enintään 40-50% ja PEEP-arvo enintään 5-8 mbar;
• pystyy ylläpitämään valtimoveren ympäristön reaktion ja uloshengityksen hiilidioksidipitoisuuden hyväksyttävien arvojen rajoissa;
• läpäisee spontaanin hengitystestin onnistuneesti (30–120 minuuttia PEEP:llä 5 mbar, matalalla tukipaineella 5–7 mbar, riittävällä kaasunvaihdolla ja vakaalla hemodynamiikalla);
• spontaani hengitystiheys ekstubaation aikana ei ylitä 35 hengitystä minuutissa (aikuisella);
• hengityslihasten voimakkuuden normi määritetään;
• suurin negatiivinen sisäänhengityspaine ylittää 20–30 mbar;
• keuhkojen elintärkeä kapasiteetti ylittää 10 ml kilogrammaa kohden (vastasyntyneillä – 150 ml kilogrammaa kohden);
• transfreninen paineindeksi on alle 15% spontaanin hengityksen aikana saavutetusta maksimista;
• Aikuisen spontaani minuuttiventilaationopeus uloshengityshetkellä on 10 ml kilogrammaa kohden;
• rintakehän elastisuus ylittää 25 ml/cm;
• hengitystoiminto alle 0,8 J/l;
• keskimääräinen verenpaine ylittää 80 mmHg.

Potilaan on oltava tajuissaan ja noudatettava lääkärin tiettyjä pyyntöjä ja käskyjä. Ekstubaatiovalmiuden testaamiseksi suoritetaan Gale-tetradi-testi: potilasta pyydetään kättelemään, nostamaan ja pitämään päätään, koskettamaan nenänpäätään sormellaan ja pidättämään hengitystään. [ 9 ]

Ekstubaatioprotokolla on joukko diagnostisia ja taktisia algoritmeja, jotka sisältävät potilaan kliinisen tilan täydellisen arvioinnin, kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet, optimaalisen ilmanvaihtojärjestelmän ja lääketuen valinnan, endotrakeaalisen putken poistovalmiuden määrittämisen ja spontaanin hengityksen optimoinnin.

Fysiologisesta näkökulmasta perustelluimmat indikaattorit ovat hengitystiheyttä ja -tilavuutta (taajuus ja tilavuusindeksi) sekä hengityselinten sopeutumiskykyä, maksimaalista sisäänhengitysponnistusta ja hapetusta kuvaavat arvot. [ 10 ]

Vastaukset menettelyyn

Asiantuntijoiden mukaan ekstubaatiolle ei ole ehdottomia vasta-aiheita. Jotta joillakin potilailla saavutettaisiin riittävä kaasunvaihto, voidaan tarvita seuraavaa:

• ei-invasiivinen ventilaatio;
• pitkittynyt ilmantäyttö (CPAP);
• inhaloitu seos, jonka happipitoisuus on lisääntynyt;
• reintubaatio.

On varauduttava siihen, että hengitysrefleksit voivat lamaantua heti ekstubaation jälkeen tai hieman myöhemmin. Mahdollisen aspiraation estäminen on pakollista. [ 11 ]

Ekstubaatio on tajuissaan olevan henkilön endotrakeaalisen putken poistaminen, johon yleensä liittyy yskimistä (tai motorista reaktiota). Sydämen syke nousee, keskuslaskimo- ja valtimopaine sekä silmänpaine ja kallonsisäinen paine nousevat. Jos potilaalla on astma, voi kehittyä bronkospasmi. Komplikaatioiden kehittymistä voidaan ehkäistä antamalla lidokaiinia 1,5 mg/kg puolitoista minuuttia ennen ekstubaatiota.

Putken poistaminen syväanestesiassa on vasta-aiheista, jos on olemassa aspiraation tai hengitysteiden tukkeutumisen riski.[ 12 ]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Ekstubaation lopputulosta on vaikea määrittää etukäteen, mutta on otettava huomioon, että sekä ennenaikainen että väärin suoritettu manipulaatio voi olla potilaalle kohtalokasta. Tiettyjen seurausten todennäköisyys riippuu pitkälti lääkärin pätevyydestä sekä muista taustatekijöistä. Usein potilaan muut kehon sairaudet sekä toissijaiset sairaudet ovat haitallisten seurausten "syyllisiä". [ 13 ]

Ennusteen parantamiseksi on tarpeen aloittaa potilaan seuranta sekä ennen ekstubaatiota että sen jälkeen. Erityisen tärkeää on seurata potilaiden tilaa terminaalitilassa, jolloin uudelleenintubaation todennäköisyys on edelleen suuri.

Ekstubaation kliinisen protokollan tulisi sisältää henkilön kaikkien elintoimintojen ja -merkkien huolellinen seuranta manipulaation jälkeen, hengitysvaikeuksien nopea tunnistaminen ja niihin reagointi sekä tarvittaessa nopea reintubaatio tai trakeostomia. [ 14 ]

Trakeaalisen ekstubaation on keskeinen vaihe yleisanestesiasta toipumisessa. Se on monimutkainen toimenpide, joka voi johtaa useampiin komplikaatioihin kuin alkuperäinen intubaatiotoimenpide. Endotrakeaalisen putken poiston aikana hallitusta tilanteesta tulee hallitsematon: asiantuntijat kohtaavat fysiologisia muutoksia, rajoitetun ajan ja muita haitallisia tekijöitä, jotka voivat yleisesti ottaen olla vaikeita jopa erittäin pätevälle anestesialääkärille.

On huomattava, että valtaosa ekstubaation jälkeisistä komplikaatioista on lieviä. Joissakin tapauksissa lääkäreiden on kuitenkin käsiteltävä vakavia seurauksia, kuten aivojen hypoksiaa ja kuolemaa. [ 15 ]

Kurkunpään kouristus ekstubaation jälkeen

Kurkunpään kouristus on yleisin ylempien hengitysteiden tukkeutumisen syy ekstubaation jälkeen. Kurkunpään kouristuksen kliininen kuva voi vaihdella vaikeusasteeltaan, ja sitä voi edustaa sekä lievä stridorhengitys että täydellinen hengitysteiden tukkeuma. Useimmiten komplikaatio havaitaan lapsuudessa hengityselimiin kohdistuneen kirurgisen toimenpiteen taustalla. [ 16 ]

Yleisin kurkunpään kouristuksen syy ekstubaation jälkeen on syljen eritteiden tai veren aiheuttama ärsytys, pääasiassa kevyessä anestesiassa. Tällaisessa tilanteessa potilas ei pysty estämään refleksivastetta eikä yskimään kunnolla. Kurkunpään kouristuksen esiintyvyyttä ekstubaation jälkeen voidaan vähentää asettamalla potilas kyljelleen ja varmistamalla lepo, kunnes hän on täysin hereillä. Lisäksi komplikaatiota voidaan ehkäistä antamalla laskimonsisäisesti magnesiumsulfaattia (annos 15 mg/kg 20 minuutin ajan) ja lidokaiinia (annos 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Komplikaatioiden välttämiseksi potilaan riski on määritettävä ennen ekstubaatiota. On tunnettua, että mitä helpompi intubaatio on, sitä pienempi on ekstubaation jälkeisten komplikaatioiden todennäköisyys.

Pitkissä ja traumaattisissa leikkauksissa, joissa on suuri verenhukka, tarvitaan erityinen lähestymistapa. Ilmeisen vaikeissa tapauksissa he turvautuvat endotrakeaalisen putken vaiheittaiseen poistoon.

Yksi toimenpiteen onnistumisen perustekijöistä on jäännöslihasrelaksaation poistaminen. [ 18 ]

Seuraavissa tapauksissa on osoitettu suuri komplikaatioiden riski:

• ventilaatiossa ja intubaation kanssa on vaikeuksia;
• kaularangan, leukanivelten rajoittunut liikkuvuus tai näiden alueiden epävakaus;
• potilas kärsii sairaalloisesta lihavuudesta ja hänellä on obstruktiivinen uniapnea (historiasta);
• on olemassa leikkauksen jälkeisen verenvuodon ja kurkunpään puristumisen riskejä hematooman vuoksi, tai on olemassa tapauksia, joissa kurkunpään tai nielun hermokuidut vaurioituvat;
• intubaatio suoritettiin "sokeasti";
• On olemassa massiivisia siteitä, jotka voivat heikentää ilmanvaihtoa - esimerkiksi kaulan, pään ja kasvojen alueella.

Yleisimmät mahdolliset komplikaatiot ekstubaation jälkeen ovat:

• hemodynamiikan häiriöt;
• kurkunpään kouristus;
• yskä, hengityksen vinkuminen, äänekäs (stridor) hengitys;
• hengityspysähdys (apnea);
• äänihuulten vaurioituminen;
• kurkunpään kudosten turvotus;
• keuhkoödeema;
• hapenpuute;
• pyrkimys.

Suurin riski johtuu kyvyttömyydestä suorittaa reintubaatio nopeasti ja varmistaa normaali kaasujenvaihto intubaatioyritysten aikana. [ 19 ]

Miksi lapsella on hengitysvaikeuksia ekstubaation jälkeen?

Yksi ekstubaation komplikaatioista voi olla kurkunpään turvotus, josta tulee vakava tekijä ylähengitysteiden tukkeuman kehittymisessä pienillä lapsilla: se ilmenee kuuden tunnin kuluessa toimenpiteestä. Supraglottinen turvotus siirtää kurkunkannen taaksepäin, mikä johtaa ääniraon tukkeutumiseen sisäänhengityksen aikana. Jos äänihuulten takana on retroarytenoidinen turvotus, se johtaa niiden abduktion rajoittumiseen sisäänhengityksen aikana. Subglottinen turvotus kaventaa kurkunpään tilan poikkileikkausta. [ 20 ]

Muita riskitekijöitä ekstubaation jälkeisen turvotuksen kehittymiselle ovat:

• tiiviisti asennettu putki;
• intubaatiotrauma;
• pitkä intubaatioaika (yli tunti);
• yskiminen, pään ja kaulan liikkeet intubaation aikana.

Samanlainen tila on tyypillinen myös aikuispotilailla – pitkittyneen translaryngeaalisen intubaation jälkeen.

Kurkunpään turvotuksen yhteydessä suositellaan kostutetun, lämmitetyn, hapella rikastetun kaasuseoksen antamista. Adrenaliinia annetaan sumuttimen kautta, käytetään deksametasonia ja Helioxia. Vaikeissa tilanteissa reintubaatio suoritetaan pienemmän halkaisijan omaavalla putkella.

Hengitysvaikeudet ekstubaation jälkeen voivat johtua hematooman muodostumisesta ja kudosten puristumisesta. Tällaisissa tapauksissa tehdään välitön uudelleenintubaatio ja lopullinen hemostaasi. [ 21 ]

Toinen syy on hengitysteiden trauma, joka johtuu karkeista käsittelyistä tai mekaanisista vaurioista endotrakeaalisen putken asettamisen tai poistamisen aikana. Obstruktiiviset oireet voivat ilmetä akuutisti tai myöhemmin nielemiskipuna tai äänen muutoksina.

Harvinaisempi syy hengitysvaikeuksiin ekstubaation jälkeen on äänihuulten halvaus, joka johtuu vagushermon vaurioitumisesta leikkauksen aikana. Jos halvaus on molemminpuolinen, on olemassa ekstubaation jälkeisen tukkeuman riski, joten tehdään välitön reintubaatio.

Hoito menettelyn jälkeen

Ekstubaation jälkeisten komplikaatioiden riski on olemassa paitsi välittömästi endotrakeaalisen putken poistamisen jälkeen, myös koko toipumisjakson ajan. Siksi on tärkeää varmistaa, että hoitava lääkäri ja anestesialääkäri seuraavat potilaan tilaa mahdollisimman tarkasti ja tarkasti.

Potilasta kuljetetaan leikkauksen jälkeiselle osastolle happinaamarin avulla. Lääkintähenkilökunta tarjoaa täyden hoidon, kunnes kaikki hengitysrefleksit ovat palautuneet ja fysiologiset parametrit normalisoituneet. Sairaanhoitajat ja anestesialääkäri valvovat jatkuvasti jokaista potilasta. [ 22 ]

Kun henkilö herää anestesiasta, asiantuntijat arvioivat hänen tajunnantasonsa, hengitystiheytensä ja sydämen aktiivisuutensa, verenpaineensa, ruumiinlämpönsä ja perifeerisen happisaturaationsa. Kapnografian käyttö mahdollistaa hengitysteiden tukkeutumisen varhaisen havaitsemisen.

Varoitusmerkit ekstubaation jälkeen:

• hengityselinsairaudet stridorhengityksen, levottomuuden muodossa;
• leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (patologiset eritteet, elinsiirron perfuusio, verenvuoto ja hematoomat, hengitysteiden turvotus);
• mediastiniitin ja muiden hengitystievaurioiden kehittyminen. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastiniitti on seurausta hengitysteiden puhkeamisesta – esimerkiksi letkun vaikean asettamisen jälkeen. Komplikaatio ilmenee rinta- ja kaulakipuna, nielemisvaikeuksina, kivuliaana nielemisenä, kuumeena ja krepitaationa. [ 25 ]

Traumaattisia vammoja esiintyy useimmiten kurkunpäässä, nielussa ja ruokatorvessa. Joissakin tapauksissa havaitaan ilmarinta ja keuhkolaajentuma.

Ärtyneistä hengitysteistä kärsivät potilaat asetetaan pystyasentoon ja heille määrätään kostutetun hapen hengittämistä riittävällä virtauksella. Uloshengitetyn hiilidioksidipitoisuuden seurantaa suositellaan. Potilasta ei ruokita mahdollisen kurkunpään toimintahäiriön vuoksi (vaikka tajunnantaso olisi kirkas), ja laskimokiertoa häiritsevät tekijät suljetaan pois. On tärkeää varmistaa syvä hengitys ja ysköksen vapaa irtoaminen. Jos potilaalla on obstruktiivinen uniapnea, hengitysteiden läpipääsy kompensoidaan asentamalla nenänielun kautta kulkeva hengitystie.

Ekstubaation jälkeisen tulehduksellisen turvotuksen vähentämiseksi määrätään glukokortikoideja (100 mg hydrokortisonia kuuden tunnin välein, vähintään kaksi kertaa). Jos hengitystietukos kehittyy, 1 mg adrenaliinia voidaan antaa sumutinlaitteen kautta. Myös heliumin ja hapen seoksella on positiivinen vaikutus. [ 26 ]

Lisälääkitykseen kuuluu kipua lievittävä ja pahoinvointia estävä hoito.

Arvostelut

Spontaanin hengityksen palautuminen ekstubaation jälkeen onnistuu usein ilman erityisiä ongelmia. Joillakin potilailla hengitystoiminnan aktivoituminen on kuitenkin vaikeaa, mikä vaatii tehohoitoa.

Spontaanin hengityksen aktivointi on monivaiheinen prosessi, joka vaatii yksittäisen kliinisen tapauksen monivaiheisen arvioinnin. Arvioidaan hengityskapasiteetin mekaniikka, ventilaation riittävyys ja kudosten hapensaanti. Käytetyn hoidon luonne, potilaan yleinen ja psykologinen tila sekä muut olemassa olevat ongelmat otetaan välttämättä huomioon.

Ekstubaation onnistuminen riippuu pitkälti lääkintähenkilökunnan taidoista: on tärkeää tulkita oikein potilaan reaktio itsenäisen hengitystoiminnan aktivoimiseen.

Tehohoitojakson kesto sekä pitkän intubaatiojakson aiheuttamien komplikaatioiden esiintymistiheys riippuvat ekstubaation ajoituksesta. Arvostelujen mukaan useimmat potilaat siirtyvät spontaaniin hengitykseen suhteellisen nopeasti. Paljon harvemmilla potilailla on vaikeuksia aktivoida itsenäistä hengitystoimintaa, mikä pidentää sairaalassaoloaikaa ja lisää haittavaikutusten riskiä.

Varhaisella ekstubaatiolla on seuraavat edut: vähentynyt hoitotyön tarve, pienempi hengitystievaurioiden riski, lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus ja munuaisperfuusio spontaanin hengityksen aikana.