Henkitorven ekstubaatio

Anestesiologit käyttävät usein käsitteitä, kuten intubaatio ja ekstubaatio. Ensimmäinen termi - intubaatio - tarkoittaa itse asiassa erityisen putken lisäämistä henkitorven sisään, mikä on välttämätöntä potilaan hengitysteiden avoimuuden varmistamiseksi. Ekstrubaatio on intubaation vastakohta: putki poistetaan henkitorvesta, kun sitä ei enää tarvita.

Ekstrubaatio voidaan suorittaa sairaalassa tai ambulanssissa (terveydenhuollon ulkopuolella). [1]

Menettelyn tiedot

Tapauksissa, joissa hengitysteitä ei tarvitse tarkkailla, intubaation aikana asennettu endotrakeaalinen putki poistetaan. Tämä tehdään yleensä, kun hengitystoiminta paranee subjektiivisesti ja objektiivisesti. Mukavamman ja turvallisemman käsittelyn takaamiseksi lääkärin on varmistettava, että potilas voi hengittää yksin, että hänen hengitystiet ovat läpäiseviä ja että vuorovesi on riittävä. Yleensä ekstrubaatio on mahdollista, jos hengityskeskus pystyy riittävästi aloittamaan inspiraatiot normaalilla taajuudella, syvyydellä ja rytmillä. Lisäedellytyksiä toimenpiteelle ovat hengityslihasten normaali vahvuus, "toimiva" yskärefleksi, korkealaatuinen ravitsemustila, riittävä sedatiivien ja lihasrelaksanttien puhdistuma. [2]

Potilaan tilan ja hengitystoiminnan normalisoinnin lisäksi on muita viitteitä. Ekstubointi suoritetaan äkillisellä endotrakeaalisen putken tukkeutumisella vierailla aineilla - esimerkiksi liman ja yskön erityksillä, vierailla esineillä. Poiston jälkeen tehdään uudelleenintubaatio tai trakeostomia lääkärin harkinnan mukaan.

Toisena indikaationa extubaatiosta voidaan pitää tilannetta, jossa putken jatkuva esiintyminen henkitorvessa muuttuu epäkäytännölliseksi - esimerkiksi potilaan kuoleman yhteydessä. [3]

Valmistautuminen

Ekstrubointiin valmistautuminen alkaa menettelyn huolellisella suunnittelulla, nimittäin hengitysteiden ja yleisten riskitekijöiden arvioinnilla.

Hengityselinten tila arvioidaan seuraavien kriteerien mukaisesti:

• ei hengitysvaikeuksia;
• ei hengitysteiden vaurioita (turvotus, trauma, verenvuoto);
• ei aspiraation ja tukkeutumisen riskiä.

Yleiset tekijät arvioidaan tällaisten kardiovaskulaaristen, hengityselinten, neurologisten, metabolisten indikaattorien mukaan ottaen huomioon kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet ja potilaan tila ennen ekstubointia. [4]

Yleensä valmistelu koostuu potilaan yleisen tilan ja muiden tekijöiden optimoinnista:

• tarkista hemodynamiikan, hengityksen laatu, mittaa lämpötila, arvioi aineenvaihdunta ja neurologinen tila;
• valmistaa tarvittavat välineet ja työkalut;
• seurata kaikkia elintärkeitä toimintoja.

Optimaalisesti ekstubointikäsittely suoritetaan tyhjään vatsaan. Useimmiten potilas on täysin tietoinen. [5]

Tekniikka ekstubointi

Ekstrubaatio on endotrakeaalisen putken poisto, kun potilaalla on kaikki edellytykset spontaanille hengitykselle. Manipulointi suoritetaan seuraavassa toimintojaksossa:

• jos mahalaukku on läsnä, ime koko mahan sisältö;
• puhdista perusteellisesti nenä- ja suuontelo, nielu, trakeobronchial puu;
• mansetti tyhjennetään ja endotrakeaalinen putki poistetaan vähitellen, hitaasti, mieluiten sisäänhengitettynä.

Ekstruboinnin aikana putki työnnetään yhdellä selkeällä, mutta tasaisella liikkeellä. Sen jälkeen kasvonsuojaa levitetään sataprosenttisesti hapella, kunnes tila normalisoituu. [6]

Joskus ekstubointi suoritetaan suunnittelematta - esimerkiksi potilaille, joilla on akuutti reaktiivinen psykoosi, heikko potilaan kiinnitys tai riittämätön sedaatio.

Hätäekstubointi seuraavissa tapauksissa:

• matalalla tai nolla hengitysteiden paineella;
• kun potilas antaa äänen;
• kun endotrakeaalinen putki tulee ulos muutaman senttimetrin (laitteen iästä ja alkuperäisestä syvyydestä riippuen).

Seuraavia pidetään epäluotettavina merkkeinä ekstrubaation tarpeesta:

• pieni putken ulostulo (enintään 20 mm);
• ilmaisi potilaan ahdistuksen;
• paroksismaalinen yskä, äkillinen syanoosi (kardiovaskulaariset indikaattorit on tarkistettava).

Jos ekstubaatio tapahtuu suunnittelemattomasti, noudata näitä vaiheittaisia toimia:

1. Selvillä merkeillä ekstrubaation tarpeesta mansetti tyhjennetään ja endotrakeaalinen putki poistetaan. Tarvittaessa ylemmät hengitystiet puhdistetaan, minkä jälkeen keuhkojen keinotekoinen tuuletus aloitetaan Ambu-pussilla (optimaalinen yhdistää se happilähteeseen) tai suusta suuhun -menetelmällä. Indikaattorien normalisoitumisen jälkeen arvioidaan uudelleenintubaation tarve.
2. Jos epäluotettavia merkkejä löydetään, Ambu-laukkua yritetään käyttää. Positiiviset ilmenemismuodot: rinta ja vatsa muuttavat äänenvoimakkuutta ajoissa hengitysliikkeillä, iho muuttuu vaaleanpunaiseksi, kun kuuntelet keuhkoja, havaitaan hengitysääniä. Jos tällaisia merkkejä esiintyy, endotrakeaalinen putki tuodaan vaadittuun syvyyteen. Positiivisten ilmentymien puuttuessa mansetti tyhjennetään, putki poistetaan. Jos esiintyy yskää ja syanoosia, trakeobronchial puu puhdistetaan ja keinotekoinen ilmanvaihto aloitetaan Ambu-pussilla.

Jos intubaatio on tarpeen, sen ei pitäisi seurata välittömästi ekstuboinnin jälkeen. Ensin sinun on yritettävä palauttaa potilaan hengitys Ambu-pussilla 3-5 minuutin ajan. Vasta kun tila on normalisoitu, määritetään, onko intubaatio tarpeen. Reubbaatio suoritetaan esihapetuksen jälkeen. [7]

Ekstubointikriteerit

Henkitorven putki poistetaan, jos hengitysteiden avoimuutta ei tarvitse ylläpitää keinotekoisesti. Kliinisten ominaisuuksien mukaan ennen ekstubointia hengitysvajauksen alkuperäisen syyn oireita tulisi lieventää, ja potilaalla itsellään tulisi olla kaikki edellytykset normaalille spontaanille hengitykselle ja kaasunvaihtoprosesseille. [8]

On mahdollista määrittää, että henkilö on valmis ekstubointiin seuraavien kriteerien avulla:

• pystyy ylläpitämään normaalin happivirtauksen veressä pitäen PaO _{2: n}  ja FiO _{2: n suhteen}  yli 150 ja 200  , kun sisäänhengitetyssä seoksessa on O ₂ : ta enintään 40-50% ja PEEP-indikaattori enintään 5- 8 mbar;
• pystyy ylläpitämään valtimoverenkierron vastetta ja hiilidioksiditasoa uloshengityksen aikana sallittujen arvojen sisällä;
• läpäisee onnistuneesti spontaanin hengityksen testin (30–120 minuuttia PEEP-arvolla 5 mbar, alhaisella tukipaineella 5–7 mbar, riittävällä kaasunvaihdolla ja vakaalla hemodynamiikalla);
• spontaanin hengityksen taajuus ekstuboinnin aikana on enintään 35 minuutissa (aikuisella);
• määritetään hengityslihasten voimakkuuden normi;
• sisäänhengityksen alipaineen suurin indikaattori ylittää 20-30 mbar;
• elintärkeä keuhkokapasiteetti ylittää 10 ml / kg (vastasyntyneille - 150 ml / kg);
• transfreenisen paineen indikaattori on alle 15% korkeimmasta spontaanin hengityksen aikana;
• aikuisen spontaanin minuutin ilmanvaihdon ilmaisin uloshengityksen aikana on 10 ml / kg;
• rintakehän yhteensopivuus ylittää 25 ml / cm;
• hengitystoiminta alle 0,8 J / l;
• keskimääräinen verenpaine ylittää 80 mm Hg. Taide.

Potilaan on oltava selvässä tajunnassa, täytettävä tietyt lääkärin pyynnöt ja käskyt. Ekstrubointivalmiuden testinä suoritetaan testi, kuten Galen tetradi: potilasta pyydetään kättelemään, nostamaan ja pitämään päätä, koskettamaan sormea oman nenänsä kärkeen ja pidättämään hengitystä. [9]

Ekstrubointiprotokolla on joukko diagnostisia ja taktisia algoritmeja, mukaan lukien potilaan kliinisen tilan, kirurgisen toiminnan ominaisuuksien täydellinen arviointi, optimaalisen ilmanvaihtojärjestelmän ja lääketuen valinta, endotrakeaaliputken poistovalmiuden määrittäminen ja optimointi spontaanista hengityksestä.

Fysiologiselta kannalta perustelluimmat ovat indikaattorit, jotka heijastavat hengitystaajuutta ja vuorovesi-määrää (taajuus- ja tilavuusindeksi), sekä hengityselinten sopeutumiskyvyn, maksimaalisen sisäänhengitystoiminnan ja hapettumisen arvot. [10]

Vastaukset menettelyyn

Asiantuntijat sanovat, että ekstubaatiolle ei ole absoluuttisia vasta-aiheita. Riittävien kaasunvaihtoprosessien saavuttamiseksi jotkut potilaat saattavat tarvita:

• keuhkojen ei-invasiivinen ilmanvaihto;
• laajennettu keuhkoinflaatio (CPAP);
• sisäänhengitetty seos, jolla on lisääntynyt happipitoisuus
• uudelleenintubaatio.

On varauduttava siihen, että hengitysrefleksit voivat estyä heti ekstuboinnin jälkeen tai vähän myöhemmin. Mahdollisen aspiraation estäminen on pakollista. [11]

Ekstubointi Endotrakeaalisen putken poistamiseen tajuissaan ihmisellä liittyy yleensä yskä (tai motorinen reaktio). Syke nousee, laskimo- ja verenpaine sekä silmänsisäinen ja kallonsisäinen paine kasvavat. Jos potilas kärsii keuhkoastmasta, bronkospasmi voi kehittyä. Komplikaatioiden kehittyminen voidaan estää lisäämällä lidokaiinia määrään 1,5 mg / kg puolitoista minuuttia ennen ekstubointia.

Putken poisto syvässä anestesiassa on vasta-aiheista, jos on olemassa aspiraation tai hengitysteiden tukkeutumisen vaara. [12]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Ekstrubaation lopputulosta on vaikea määrittää etukäteen, mutta on otettava huomioon se tosiasia, että sekä ennenaikainen että väärin suoritettu manipulaatio voi olla kohtalokas potilaalle. Tiettyjen seurausten kehittymisen todennäköisyys riippuu suurelta osin lääkärin pätevyydestä sekä muista taustatekijöistä. Usein muista potilaan kehon patologioista ja toissijaisista sairauksista tulee haitallisten seurausten "syyllisiä". [13]

Ennusteen parantamiseksi on välttämätöntä seurata potilasta sekä ennen ekstubointia että sen jälkeen. On erityisen tärkeää seurata potilaiden tilaa, jotka ovat terminaalisissa olosuhteissa, kun uudelleenintubaation todennäköisyys on edelleen suuri.

Ekstrubaation kliiniseen tutkimukseen on sisällyttävä ihmisen kaikkien elintoimintojen ja toimintojen huolellinen seuranta manipuloinnin jälkeen, nopea tunnistus ja vastaus hengityselinten häiriöihin, tarvittaessa nopea reintubaatio tai trakeostomia. [14]

Henkitorven ekstubaatio on keskeinen vaihe toipumisessa yleisanestesiasta. Tämä on vaikea manipulaatio, joka voi johtaa suurempaan määrään komplikaatioita kuin ensisijainen intubaatiomenettely. Endotrakeaalisen putken poistamisen aikana hallittu tilanne muuttuu hallitsemattomaksi: asiantuntijoilla on fysiologisia muutoksia rajoitetun ajanjakson ja muiden rajoittavien tekijöiden kanssa, mikä voi yleensä olla vaikeaa jopa korkeasti koulutetulle anestesiologille.

On huomattava, että valtaosa ekstubaation jälkeisistä komplikaatioista on merkityksetöntä. Joissakin tapauksissa lääkäreiden on kuitenkin kohdattava vakavat seuraukset, mukaan lukien aivohypoksia ja kuolema. [15]

Laryngospasmi ekstuboitumisen jälkeen

Laryngospasmi on yleisin syy ylempien hengitysteiden tukkeutumiseen ekstruboinnin jälkeen. Laryngospasmin kliininen kuva voi olla vaihteleva vakavuus, ja sitä voi edustaa sekä lievä stridorious hengitys että täydellinen hengityksen tukos. Useimmiten komplikaatio löytyy lapsuudesta, hengityselinten elimiin kohdistuvan kirurgisen toimenpiteen taustalla. [16]

Yleisin syy ekstubation jälkeiseen kurkunpään kouristukseen on syljen eritteiden tai veren ärsytys, pääasiassa matalassa anestesiassa. Tällaisessa tilanteessa potilas ei voi estää refleksivastetta eikä puhdistaa kurkkua hyvin. Ekstrubaation jälkeisen kurkunpään kouristuksia voidaan vähentää asettamalla potilaat kyljelleen ja lepäämään, kunnes he ovat täysin heränneet. Lisäksi komplikaatio voidaan estää antamalla laskimoon magnesiumsulfaattia (annos 15 mg / kg 20 minuutin ajan) ja lidokaiinia (annos 1,5 mg / kg). [17]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Komplikaatioiden estämiseksi ennen ekstubointia on välttämätöntä määrittää potilaan riskin aste. Tiedetään, että mitä helpompi intubaatio oli, sitä pienempi todennäköisyys ekstubaation jälkeisissä komplikaatioissa.

Erityinen lähestymistapa vaaditaan pitkittyneille ja traumaattisille leikkauksille, joilla on suuri verenhukka. Ilmeisen vaikeissa tapauksissa he turvautuvat vaiheittain endotrakeaaliputkeen.

Yksi menettelyn onnistumisen perustekijöistä on jäännöslihaksen poistaminen. [18]

Tällaisissa tapauksissa sanotaan suuri riski komplikaatioiden kehittymisestä:

• ilmanvaihdossa ja intubaatiossa on vaikeuksia;
• kohdunkaulan selkärangan, alaleuan nivelten rajoitettu liikkuvuus tai näillä alueilla on epävakautta;
• potilas kärsii sairaasta liikalihavuudesta, hänellä on obstruktiivinen hengityksen pidätys unen aikana (anamneesista);
• on olemassa riski leikkauksen jälkeisestä verenvuodosta ja kurkun puristumisesta hematoomalla, tai on tosiasiallisia vaurioita kurkunpään tai nielun hermokuiduille;
• intubaatio suoritettiin ”sokeana”;
• on massiivisia sidoksia, jotka voivat haitata ilman pääsyä - esimerkiksi niskaan, päähän, kasvoihin.

Yleisimmät todennäköiset komplikaation jälkeiset komplikaatiot ovat:

• hemodynaamiset häiriöt;
• kurkunpään kouristus;
• yskä, hengityksen vinkuva meluisa (stridor) hengitys;
• hengitysviive (apnea);
• äänijohtojen vaurioituminen;
• kurkunpään kudosten turvotus;
• keuhkopöhö;
• hapen puute;
• pyrkimys.

Suurin riski johtuu kyvyttömyydestä suorittaa reintubaatio nopeasti ja varmistaa normaali kaasunvaihto intubaatioyritysten aikana. [19]

Miksi lapselleni on vaikea hengittää ekstuboitumisen jälkeen?

Yksi ekstubaation komplikaatioista voi olla kurkunpään ödeema, josta tulee vakava tekijä pienten lasten ylähengitysteiden tukkeutumisessa: tämä ilmenee kuuden tunnin kuluessa toimenpiteestä. Supraglottinen turvotus työntää epiglottin taaksepäin, jolloin glottit tukkeutuvat sisäänhengityksen aikana. Jos äänijohtojen takana on retroaritenoidinen turvotus, se johtaa heidän sieppauksensa rajoittamiseen inspiraation aikana. Subglottinen turvotus kaventaa kurkunpään tilaa. [20]

Muita riskitekijöitä turvotuksen kehittymiseen ekstuboinnin jälkeen ovat:

• tiukasti asennettu putki;
• intubaatiotrauma;
• pitkä intubaatioaika (yli tunti);
• yskä, pään ja kaulan liikkeet intubaation aikana.

Samanlainen tila on tyypillinen aikuisille potilaille - pitkittyneen translaryngeaalisen intubaation jälkeen.

Kurkunpään turvotuksen yhteydessä suositellaan kostutetun lämmitetyn happirikastetun kaasuseoksen syöttämistä. Epinefriini syötetään sumuttimen kautta, käytetään deksametasonia, Helioxia. Vaikeissa tilanteissa uudelleenintubaatio suoritetaan putkella, jonka halkaisija on pienempi.

Hengitysvaikeudet ekstuboinnin jälkeen voivat liittyä hematoomaan ja kudosten puristumiseen. Tällaisissa tapauksissa harjoitetaan välitöntä intubaatiota ja verenvuodon lopullista hallintaa. [21]

Toinen syy on karkeiden käsittelyjen, mekaanisten vaurioiden aiheuttama hengitysteiden trauma endotrakeaalisen putken asettamisen tai poistamisen aikana. Obstruktiiviset oireet voivat ilmetä akuutisti tai ilmaantua myöhemmin nielukivun tai äänimuutoksen muodossa.

Harvinaisempi syy hengitysvaikeuksiin ekstubaation jälkeen on äänenjohdon halvaus, joka aiheutuu vagushermon vaurioista leikkauksen aikana. Kahdenvälisen halvauksen yhteydessä on olemassa riski ekstubation jälkeisestä tukkeutumisesta, joten välitön intubaatio suoritetaan välittömästi.

Hoito menettelyn jälkeen

Komplikaatioiden riski ekstuboitumisen jälkeen on läsnä paitsi heti endotrakeaalisen putken poistamisen jälkeen myös koko toipumisjakson ajan. Siksi on tärkeää varmistaa, että hoitava lääkäri ja anestesiologi tarkkailevat potilaan tilaa mahdollisimman hyvin ja seuraavat sitä.

Happinaamaria käytetään potilaan kuljetuksen aikana elvytyshuoneeseen. Lääketieteellinen henkilökunta palvelee häntä täydellisesti, kunnes kaikki hengitysrefleksit palautuvat ja fysiologiset parametrit normalisoituvat. Sairaanhoitajat ja anestesiologi valvovat jokaista potilasta jatkuvasti. [22]

Kun henkilö on poistettu anestesiasta, asiantuntijat arvioivat hänen tajuntansa tason, hengityksen ja sydämen toiminnan tiheyden, verenpaineen, kehon lämpötilan ja perifeerisen happisaturaation. Kapnografian käyttö mahdollistaa hengitysteiden läpäisevyyden heikkenemisen varhaisessa vaiheessa.

Uhkaavat merkit ekstuboitumisen jälkeen:

• hengityselinten häiriöt stridor-hengityksen, levottomuuden muodossa;
• postoperatiiviset komplikaatiot (patologinen vedenpoisto, siirteen perfuusio, verenvuoto ja hematoma, hengitysteiden turvotus);
• mediastiniitin ja muiden hengitysvammojen kehittyminen. [23], [24]

Mediastiniitti on seurausta hengitysteiden rei'itetystä vahingosta - esimerkiksi putken vaikean asettamisen jälkeen. Komplikaatio ilmenee rintakipu ja niska, heikentynyt nieleminen, tuskallinen nieleminen, kuume, krepitus. [25]

Traumaattisia vammoja löytyy useimmiten kurkunpäästä, nielusta ja ruokatorvesta. Joissakin tapauksissa havaitaan pneumotorax ja emfyseema.

Potilaat, joilla on ärtyneitä hengitysteitä, asetetaan pystyasentoon, ja kostutettua happea hengitetään riittävällä virtauksella. Hiilidioksidin pitoisuutta on suositeltavaa hallita uloshengityksen aikana. Potilasta ei ruokita kurkunpään toiminnan mahdollisen rikkomisen takia (jopa selvällä tajunnalla), poissuljeta tekijät, jotka voivat häiritä laskimoverenkiertoa. On tärkeää varmistaa syvä hengitys ja liman vapaa yskiminen. Jos potilaalla on obstruktiivinen uniapnea, hengitysteiden läpäisy kompensoidaan asettamalla nenänielun hengitystiet.

Tulehduksellisen turvotuksen vähentämiseksi ekstrubaation jälkeen määrätään glukokortikoidit (100 mg hydrokortisonia kuuden tunnin välein, vähintään kahdesti). Hengitystiehyiden kehittymisen myötä on mahdollista antaa 1 mg adrenaliinia sumuttimen avulla. Helioksidiseoksella hapessa on myös positiivinen vaikutus. [26]

Lisälääkitys tukee kipulääkettä ja antiemeettista hoitoa.

Arvostelut

Spontaanin hengityksen palautuminen ekstuboinnin jälkeen saavutetaan usein ilman erityisiä ongelmia. Joillakin potilailla hengitystoiminnon aktivointi on vaikeaa, mikä edellyttää tehohoitotoimenpiteiden käyttöä.

Spontaani hengityksen aktivointi on yhdistetty prosessi, joka vaatii yksittäisen kliinisen tapauksen monivaiheisen arvioinnin. Hengityskapasiteetin mekaniikka, ilmanvaihdon riittävyys ja kudosten hapensyöttö arvioidaan. Käytetyn hoidon luonne, potilaan yleinen ja psykologinen tila sekä muut olemassa olevat ongelmat otetaan välttämättä huomioon.

Ekstruboinnin onnistuminen riippuu suurelta osin hoitohenkilökunnan taidoista: on tärkeää tulkita oikein potilaan reaktio yritykseen aktivoida spontaani hengitystoiminto.

Henkilön tehohoitoyksikössä oleskelun kesto sekä pitkän intubaatioajan aiheuttamien komplikaatioiden tiheys riippuvat ekstubaation ajoituksesta. Katsausten mukaan useimmat potilaat siirtyvät suhteellisen nopeasti spontaaniin hengitykseen. Paljon harvemmilla potilailla on vaikeuksia spontaanin hengitystoiminnon aktivoinnissa, mikä pidentää sairaalahoidon kestoa ja lisää haitallisten seurausten riskiä.

Varhaiselle ekstubaatiolle on ominaista etuja, kuten vähemmän tarvetta ulkoiseen hoitoon, pienentynyt hengitystietapaturmien riski, lisääntynyt sydämen tuotos ja lisääntynyt munuaisten perfuusio spontaanin hengityksen aikana.