Verenvuotosokki - Hoito

Verenvuotoisen shokin hoito on erittäin tärkeä tehtävä, jonka ratkaisemiseksi gynekologin on yhdistettävä ponnistelut anestesialääkärin ja elvyttäjän kanssa ja tarvittaessa otettava mukaan hematologi-koagulologi.

Hoidon onnistumisen varmistamiseksi on noudatettava seuraavaa sääntöä: hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, olla kattava ja suoritettava ottaen huomioon verenvuodon syy ja potilaan sitä edeltävä terveydentila.

Hoitotoimenpiteiden kokonaisuus sisältää seuraavat:

1. Gynekologiset leikkaukset verenvuodon tyrehdyttämiseksi.
2. Anestesia-avun tarjoaminen.
3. Potilaan suora herättäminen shokitilasta.

Kaikki edellä mainitut toiminnot on suoritettava rinnakkain, selkeästi ja nopeasti.

Leikkaukset on suoritettava nopeasti ja riittävällä kivunlievityksellä. Kirurgisen toimenpiteen laajuuden on varmistettava luotettava hemostaasi. Jos kohtu on tarpeen poistaa verenvuodon tyrehdyttämiseksi, se on tehtävä viipymättä. Ajatusten kuukautis- tai lisääntymistoimintojen säilyttämisen mahdollisuudesta nuorilla naisilla ei pidä hidastaa lääkärin toimia. Toisaalta, jos potilaan tila on vakava, leikkauksen laajuutta ei pidä laajentaa liikaa. Jos potilaan tila on uhkaava, kirurginen toimenpide suoritetaan kolmessa vaiheessa:

1. laparotomia, verenvuodon tyrehdyttäminen;
2. elvytystoimenpiteet;
3. operaation jatkoa.

Kirurgisen toimenpiteen lopettaminen paikallisen hemostaasin aikaansaamiseksi ei tarkoita anestesian ja mekaanisen hengityksen samanaikaista lopettamista, jotka ovat tärkeimmät komponentit jatkuvassa shokkihoitoon liittyvässä monimutkaisessa hoidossa ja auttavat poistamaan sekamuotoisen asidoosin.

Yksi tärkeimmistä hemorragisen shokin hoitomenetelmistä on infuusio-verensiirtohoito, jonka tavoitteena on:

1. BCC:n täydentäminen ja hypovolemian poistaminen.
2. Veren happikapasiteetin lisääminen.
3. Veren reologisten ominaisuuksien normalisointi ja mikroverenkiertohäiriöiden poistaminen.
4. Biokemiallinen ja kolloidiosmoottinen veren korjaus.
5. Akuuttien hyytymishäiriöiden poistaminen.

Infuusio-verensiirtohoidon onnistuneen toteuttamisen kannalta BCC:n täydentämiseksi ja kudosperfuusion palauttamiseksi on tärkeää ottaa huomioon väliaineiden määrällinen suhde, infuusion tilavuusnopeus ja kesto.

Kysymys potilaan verenvuotoisesta sokista toipumiseen tarvittavan infuusionesteen määrästä ei ole yksinkertainen. Se ratkaistaan likimääräisesti kirjatun verenhukan ja kliinisen tutkimuksen tietojen perusteella. Ottaen huomioon veren kertymisen ja sitoutumisen sokin aikana, infusoitujen nesteiden määrän tulisi ylittää odotetun verenhukan määrä: 1000 ml:n verenhukassa - 1,5 kertaa; 1500 ml:n verenhukassa - 2 kertaa; massiivisemmassa verenhukassa - 2,5 kertaa. Mitä aikaisemmin verenhukan korvaaminen alkaa, sitä vähemmän nestettä on mahdollista saavuttaa tilan vakautuminen. Yleensä hoidon vaikutus on suotuisampi, jos noin 70 % menetettystä tilavuudesta täydennetään ensimmäisten 1-2 tunnin aikana.

Tarkempi arvio tarvittavasta annosteltavan väliaineen määrästä voidaan tehdä hoidon aikana keskushermoston ja perifeerisen verenkierron tilan arvioinnin perusteella. Melko yksinkertaisia ja informatiivisia kriteerejä ovat ihon väri ja lämpötila, pulssi, valtimopaine, sokki-indeksi, keskuslaskimopaine ja tuntikohtainen diureesi.

Infuusioväliaineen valinta riippuu verenhukan määrästä ja potilaan kehon patofysiologisesta reaktiosta siihen. Niiden koostumus sisältää välttämättä kolloidisia, kristalloidisia liuoksia ja luovuttajan veren komponentteja.

Ottaen huomioon aikatekijän valtavan merkityksen verenvuotoisen shokin onnistuneessa hoidossa, hoidon alkuvaiheessa on välttämätöntä käyttää kolloidisia liuoksia, joilla on riittävän korkea osmoottinen ja onkoottinen aktiivisuus ja jotka ovat aina käsillä. Polyglusiini on tällainen lääke. Vetämällä nestettä verenkiertoon nämä liuokset auttavat mobilisoimaan kehon kompensoivia kykyjä ja antavat siten aikaa valmistautua seuraavaan verensiirtoon, joka on aloitettava mahdollisimman nopeasti, mutta kaikkien sääntöjen ja ohjeiden mukaisesti.

Säilötty veri ja sen komponentit (erytrosyyttimassa) ovat edelleen tärkein infuusioväliaine verenvuotoisen sokin hoidossa, koska tällä hetkellä vain niiden avulla voidaan palauttaa elimistön heikentynyt hapenkuljetustoiminto.

Massiivisen verenvuodon sattuessa (hematokriitti-indeksi - 0,2 l/l; hemoglobiini - 80 g/l) veren pallomainen tilavuus pienenee jyrkästi ja se on täydennettävä, mieluiten käyttämällä punasolumassaa tai punasolususpensiota. Tuoreen, säilöttyn veren (enintään 3 päivän säilytys) siirto 37 °C:seen lämmitettynä on hyväksyttävää.

Tällä hetkellä suositellaan, että 60 % verenhukasta korvataan luovuttajaverellä. Jatkuvan hoidon aikana ei saa infusoida yli 3000 ml verta massiivisen verensiirto-oireyhtymän tai homologisen veren kehittymisen mahdollisuuden vuoksi.

Kontrolloidun hemodiluutio-ohjelman noudattamiseksi verensiirto on yhdistettävä kolloidi- ja kristalloidiliuosten antoon suhteessa 1:1 tai 1:2. Hemodiluutiossa voidaan käyttää mitä tahansa lääkärin saatavilla olevia liuoksia, joiden laatuominaisuuksia hyödynnetään haluttuun suuntaan. Verenkorvikeliuokset parantavat veren reologisia ominaisuuksia, vähentävät muodostuneiden alkuaineiden aggregaatiota ja palauttavat siten kertyneen veren aktiiviseen verenkiertoon sekä parantavat perifeeristä verenkiertoa. Tällaisia ominaisuuksia on useimmiten dekstraaneihin perustuvilla lääkkeillä: polyglusiinilla ja reopoliglusiinilla. Ylimääräinen neste poistetaan pakottamalla diureesia.

Verenvuotoisen sokin riittävä hoito vaatii paitsi suuren määrän infuusionestettä, myös merkittävän antonopeuden, ns. volumetrisen infuusionopeuden. Vaikeassa verenvuotoisessa sokissa volumetrisen infuusionopeuden tulisi olla 250–500 ml/min. Vaiheen II sokki vaatii infuusion nopeudella 100–200 ml/min. Tämä nopeus voidaan saavuttaa joko injektoimalla liuoksia suihkuna useisiin ääreislaskimoihin tai katetroimalla keskuslaskimoita. On järkevää aloittaa infuusio punktiolla kyynärlaskimosta ja siirtyä välittömästi suuren laskimon, yleensä solislaskimon, katetrointiin ajan voittamiseksi. Katetrin läsnäolo suuressa laskimossa mahdollistaa infuusio-verensiirtohoidon pitkäaikaisen toteuttamisen.

Nesteen infuusionopeus, annetun veren määrän, sen komponenttien ja veren korvikkeiden suhteen valinta sekä ylimääräisen nesteen poistaminen tulee suorittaa potilaan yleisen tilan (ihon väri ja lämpötila, pulssi, valtimopaine, tuntikohtainen diureesi) jatkuvan seurannan alaisena hematokriitin, keskushermoston paineen, happo-emästasapainon ja EKG:n arvioinnin perusteella. Infuusiohoidon kesto tulee määrittää tiukasti yksilöllisesti.

Kun potilaan tila vakautuu, mikä ilmenee syanoosin, ihon voimakkaan kalpeuden ja hikoilun katoamisena, valtimopaineen palautumisena (systolinen vähintään 11,79 kPa eli 90 mmHg) ja pulssin täyttymisen normalisoitumisena, hengenahdistuksen katoamisena, vähintään 30–50 ml:n tuntikohtaisen diureesiarvon saavuttamisena ilman pakkoa ja hematokriitti-indeksin nousuna 30 %:iin (0,3 l/l), on mahdollista siirtyä punasolumassan ja -nesteen tiputukseen suhteessa 2:1, 3:1. Liuosten tiputusta tulisi jatkaa päivän tai pidempään, kunnes kaikki hemodynaamiset indikaattorit ovat täysin vakiintuneet.

Verenvuotoiseen sokkiin liittyvä metabolinen asidoosi korreloi yleensä 150–200 ml:n 4–5-prosenttisen natriumbikarbonaattiliuoksen laskimonsisäisen tiputuksen kanssa, vaikeissa tapauksissa 500 ml:n 3,6-prosenttisen trihydroksimetyyliaminometaaniliuoksen (Trisbuffer) infuusion kanssa.

Hapettumis-pelkistysprosessien parantamiseksi on suositeltavaa antaa 200–300 ml 10-prosenttista glukoosiliuosta, johon on lisätty riittävä määrä insuliinia (1 U insuliinia per 4 g puhdasta glukoosia), 100 mg kokarboksylaasia sekä B- ja C-vitamiineja.

Kun hypovolemia on eliminoitu veren parantuneiden reologisten ominaisuuksien taustalla, tärkeä osa mikroverenkierron normalisoitumista on perifeeristä vasokonstriktiota lievittävien lääkkeiden käyttö. Hyvä vaikutus saavutetaan lisäämällä 0,5 % novokaiiniliuosta 150–200 ml 20 % glukoosiliuokseen tai muuhun infuusionesteeseen suhteessa 1:1 tai 2:1. Perifeeristä verisuonten supistumista voidaan poistaa antamalla kouristuksia estäviä lääkkeitä: papaveriinihydrokloridia (2 % liuos – 2 ml), no-shpaa (2 % liuos – 2–4 ml), eufilliiniä (2,4 % liuos – 5–10 ml) tai ganglioblokkereita, kuten pentamiinia (0,5–1 ml 0,5 % liuosta tiputuksena isotonisella natriumkloridiliuoksella) ja bentsoheksonia (1 ml 2,5 % liuosta tiputuksena).

Munuaissuonten vastuksen vähentämiseksi ja verenvirtauksen lisäämiseksi niissä on tarpeen antaa dopamiinia (dopamiinia) mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja mahdollisimman pitkään: 25 mg lääkettä (5 ml 0,5 % liuosta) laimennetaan 125 mg:aan 5 % glukoosiliuosta ja annetaan laskimoon infusoituna nopeudella 5–10 tippaa/min. Vuorokausiannos on 200–400 mg. Munuaisten verenvirtauksen parantamiseksi on aiheellista antaa 10 % mannitoliliuosta 150–200 ml tai sorbitolia 400 ml. Nopean diureettisen vaikutuksen saavuttamiseksi mannitoliliuosta infusoidaan nopeudella 80–100 tippaa/min. Kaikkien näiden lääkkeiden antaminen on suoritettava valtimopaineen, keskuslaskimopaineen ja diureesin pakollisen seurannan alaisena. Tarvittaessa osmoottisten diureettien lisäksi määrätään salureetteja – 40–60 mg lasixia.

Ei pidä unohtaa antihistamiinien käyttöönottoa: 2 ml 1-prosenttista difenhydramiiniliuosta, 2 ml 2,5-prosenttista dilratsiini- (pipolfep) liuosta tai 2 ml 2-prosenttista suprastiniliuosta, joilla on paitsi positiivinen vaikutus aineenvaihduntaan, myös mikroverenkierron normalisoituminen. Tärkeä osa terapeuttisia toimenpiteitä on merkittävien kortikosteroidiannosten käyttöönotto, jotka parantavat sydänlihaksen supistumistoimintaa ja vaikuttavat ääreisverisuonten sävyyn. Kerta-annos hydrokortisonia on 125-250 mg, prednisolonia - 30-50 mg; hydrokortisonin vuorokausiannos on 1-1,5 g. Sydänlääkkeet sisällytetään shokkihoitoon riittävän basaalisolukon täydennyksen jälkeen. Useimmiten käytetään 0,5-1 ml 0,5-prosenttista strofantiinin liuosta tai 1 ml 0,06-prosenttista korglykonin liuosta 10-20 ml:lla 40-prosenttista glukoosiliuosta.

Verenvuotoisen sokin kehittymiseen liittyvät veren hyytymishäiriöt on korjattava koagulogrammin valvonnassa näiden häiriöiden merkittävän monimuotoisuuden vuoksi. Niinpä sokin vaiheissa I ja II havaitaan veren hyytymisominaisuuksien lisääntymistä. Vaiheessa III (joskus vaiheessa II) voi kehittyä kulutuskoagulopatia, jossa prokoagulanttien pitoisuus laskee jyrkästi ja fibrinolyysi aktivoituu voimakkaasti. Hyytymistekijöitä ja verihiutaleita sisältämättömien infuusioliuosten käyttö johtaa näiden tekijöiden lisääntyvään menetykseen, joiden taso laskee verenvuodon seurauksena. Näin ollen kulutuskoagulopatian ohella hemorragista sokkia vaikeuttaa puutoskoagulopatia.

Ottaen huomioon edellä mainitun, on tarpeen palauttaa veren hyytymiskyky antamalla puuttuvat prokoagulantit "lämpimällä" tai "tuoreella sitraattiverellä", kuivalla tai natiivilla plasmalla, antihemofiilisellä plasmalla, fibrinogeenillä tai kryoliresipitaattivalmisteilla. Tarvittaessa trombiinin neutralointiin voidaan käyttää suoravaikutteista antikoagulanttia hepariinia ja fibrinolyysin vähentämiseen antifibrinolyyttisiä lääkkeitä: kontrakaalia tai gordoksia. DIC-oireyhtymän hoito suoritetaan koagulogrammin valvonnassa.

Kuten aiemmin todettiin, aikatekijä on usein ratkaiseva hemorragisen sokin hoidossa. Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan, sitä vähemmän vaivaa ja resursseja tarvitaan potilaan saamiseksi shokista toipumaan, sitä parempi on välitön ja pitkän aikavälin ennuste. Näin ollen kompensoidun sokin hoidossa riittää veren tilavuuden palauttaminen, akuutin munuaisten vajaatoiminnan (ARF) estäminen ja joissakin tapauksissa happo-emästasapainon normalisointi. Dekompensoidun palautuvan sokin hoidossa on käytettävä kaikkia terapeuttisia toimenpiteitä. Vaiheen III sokin hoidossa lääkäreiden maksimiponnistelut ovat usein epäonnistuneita.

Potilaan poistaminen kriittisestä tilasta, johon liittyy verenvuotoinen sokki, on hoidon ensimmäinen vaihe. Seuraavina päivinä hoitoa jatketaan tavoitteena poistaa massiivisen verenvuodon seuraukset ja ehkäistä uusia komplikaatioita. Tänä aikana lääketieteellisillä toimenpiteillä pyritään tukemaan munuaisten, maksan ja sydämen toimintaa, normalisoimaan veden, suolan ja proteiinin aineenvaihduntaa, lisäämään veren globulaarista tilavuutta, ehkäisemään ja hoitamaan anemiaa sekä ehkäisemään infektioita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]