Hemofilia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hemofilia on tavallisesti synnynnäinen sairaus, joka aiheutuu tekijöiden VIII tai IX puutteesta. Tekijäpuutteen vakavuus määrittelee kehityksen todennäköisyyden ja verenvuodon vakavuuden. Verenvuoto pehmytkudoksissa tai nivelissä kehittyy yleensä muutaman tunnin kuluessa traumasta. Diagnoosia epäillään potilailla, joilla on osittainen tromboplastiiniaika, normaali protrombiini aika ja verihiutaleiden taso, ja se vahvistetaan määrittämällä yksittäisten tekijöiden pitoisuus. Hoito koostuu alijäämäsekijän korvaamisesta, jos akuutti verenvuoto epäillään, vahvistuu tai voi kehittyä (esimerkiksi ennen leikkausta).

[1], [2]

Syyt gemofïlïï

Hemofilia A (VIII tekijän puutos), joka on diagnosoitu 80%: lla potilaista, ja hemofilia B (tekijän puutos IX) on identtiset kliinisten oireiden, häiriöiden seulontatestejä ja kytketty X-kromosomiin liittyvä perintö. On tarpeen määrittää yksittäisten hyytymistekijöiden pitoisuus näiden sairauksien eron suhteen.

Hemofilia on synnynnäinen sairaus, joka on seurausta tekijä VIII- tai IX-geenin mutaatioista, deleetioista tai inversioista. Koska nämä geenit ovat paikallisia X-kromosomissa, hemofilia vaikuttaa pääasiassa vain miehiin. Ihmisten hemofiliaa kärsivät tyttäret ovat pakollisia kantajia, mutta pojat ovat terveitä. Kullakin hemofilia-geenin kantajan pojilla on 50%: n riski sairastua hemofiliaan ja jokaisella tyttärellä on 50%: n riski tulla hemofiligeenin kantajaksi.

Normaalin hemostaasin varmistamiseksi tarvitaan yli 30% tekijöiden VIII ja IX tasosta. Useimmat hemofiliapotilailla ovat näiden tekijöiden taso alle 5%. Kuljettajilla on yleensä tekijä tasolla noin 50%; Satunnaisesti normaalin X-kromosomin sattuman inaktivoituminen varhaisen alkion aikana johtaa kantajaan, jonka tekijä tason VIII ja IX on alle 30%.

Suuri määrä hemofiliapotilaita, jotka saivat plasmakonsentraattihoitoa 1980-luvun alussa, saivat HIV-infektiota johtuen tekijätiivisteiden viruksen saastumisesta. Yksittäiset potilaat kehittävät immuunitromboottopeniaa HIV-infektion taustalla, mikä voi lisätä verenvuotoa.

[3],

Oireet gemofïlïï

Hemofiliapotilailla verenvuoto esiintyy kudoksissa (esim. Hemartroosi, lihashemahomat, retroperitoneaalinen verenvuoto), ja verenvuodon puhkeaminen vahingon jälkeen voi viivästyä. Kipu usein seuraa verenvuodon kehittymistä, joskus joskus ennen muita verenvuodon merkkejä. Krooniset, toistuvat hemarthroses voivat johtaa synovitisin ja niveltulehduksen kehittymiseen. Jopa pieni isku päähän voi aiheuttaa kallonsisäistä verenvuotoa. Verenvuoto kielen juuressa voi aiheuttaa hengenvaarallisen hengitysteiden puristusta.

Vaikea hemofilia (tasolla tekijä VIII tai tekijä IX on alle 1% normaalista) johtaa vakava verenvuoto koko elämän, joka on alkanut näkyä pian syntymän jälkeen (esim pään verenpurkauma synnytyksen jälkeen tai vakavaa verenvuotoa jälkeen ympärileikkaus). Keskivaikea hemofilia (tekijöiden taso 1 - 5% normaalista) ilmenee yleensä verenvuodon jälkeen vähäisten vammojen jälkeen. Lievässä hemofiliassa (tekijä 5 - 25%) voi esiintyä voimakasta verenvuotoa leikkauksen tai hampaiden poiston jälkeen.

[4], [5], [6]

Diagnostiikka gemofïlïï

Hemofiliaa epäillään potilailla, joilla on toistuva verenvuoto, selittämätön hemarthroses tai laajennettu TTV. Jos epäilet hemofiliaa, sinun on määritettävä verihiutaleiden määrä ja tekijöiden VIII ja IX tasot. Hemofiliapotilailla on lisääntynyt TTV, mutta PI-testi ja verihiutaleiden määrä ovat normaaleja. Tekijöiden VIII ja IX määrittäminen määrää hemofilian tyypin ja vakavuuden. Koska VIII tekijätasojen saattaa heikentyä ja von Willebrand tauti (VWD), on tarpeen aktiivisuuden määrittämiseksi von Willebrand -tekijä (vWF), antigeenin ja sisältö multimeerejä vWF, joilla on vasta diagnosoitu hemofilia, varsinkin jos tauti on lievä ja suvussa osoittaa tappiota sekä miehillä , ja naiset. Voidakseen selvittää, onko nainen todellinen hemofilia A- tai B-geenin kantaja, on joskus mahdollista mittaamalla tekijöiden VIII ja IX tasoa. PCR-analyysi DNA: n, joka sisältää geenin VIII tekijä saatavilla erikoistuneita keskuksia ja niitä voidaan käyttää diagnoosia varten kantajia hemofilia A ja prenataaliseen diagnoosiin Hemofilia A näytteissä suonikalvon villous epiteelin 12. Viikko tai lapsivesitutkimus on 16. Viikolla. Tässä menettelyssä riski saada virheellinen tulos on 0,5-1%.

Jälkeen usein tekijä VIII korvaushoito 15-35%: lla potilaista, joilla A-hemofilia havaitaan izoantitela (allovasta) tekijä VIII, joka inhiboivat muita infuusioiden tekijä VIII. Potilaita tulisi seuloa izoantitel (esim. Määrittämällä, missä määrin lyhentää HTP välittömästi sekoittamisen jälkeen yhtä suuret tilavuudet potilaan plasman ja normaalin plasman ja sitten toistamalla testi jälkeen 1 tunnin inkuboinnin seos), erityisesti ennen menettelyn, joka vaatii korvaushoitoa. Isostahajoamisten läsnä ollessa on tarpeen määrittää niiden titteri mittaamalla tekijä VIII: n inhibitioaste potilaan plasman sarjassa laimennoksia.

[7], [8]

Hoito gemofïlïï

Jos verenvuotoa esiintyy, hoito tulee aloittaa välittömästi, jopa ennen diagnostisten testien päättymistä. Esimerkiksi päänsäryn läsnä ollessa, joka osoittaa kallonsisäisen verenvuodon mahdollisen läsnäolon, tulisi aloittaa ennen CT-tarkistuksen suorittamista.

Alijäämän tekijän korvaaminen on perusta hoitoa varten. Hemofilia A: ssa tekijä VIII: n taso on nostettava 30 prosenttiin verenvuodon estämiseksi hampaan louhinnan aikana tai lopettamalla intraartikulaarisen verenvuodon puhkeaminen; jopa 50% verenvuodon merkkien läsnäollessa suuriin niveltulehduksiin tai lihaksensisäiseen verenvuotoon; jopa 100% ennen suurta kirurgista toimenpidettä tai kallonsisäistä, intrakardiaalista tai hengenvaarallista verenvuotoa.

Toistettuja 50%: n alkuannoksen verensiirtoja tulisi antaa 8-12 tuntia, jotta tekijä taso pysyisi yli 50% 7-10 päivän kuluessa suurista kirurgisista toimenpiteistä tai hengenvaarallisista verenvuodoista. Jokainen sisään- otettu yksikkö / kg tekijä VIII lisää tekijä VIII-tasoa veressä noin 2%. Täten 0 - 50%: n nostamiseksi on välttämätöntä ottaa käyttöön noin 25 U / kg tekijää VIII.

Tekijä VIII voidaan antaa puhdistetun tekijä VIII: n konsentraattina, joka valmistetaan monien luovuttajien verestä. Lääkeaine altistetaan virusten inaktivoimiseksi, joka ei kuitenkaan voi poistaa parvoviruksen ja hepatiitti A: Rekombinantti tekijä VIII on vapaa viruksista, mutta se on korkea hinta ja lisääntynyt taipumus aiheuttaa muodostumista izoantitel. Tavallisesti se on suositeltavaa, kunnes potilas tulee HIV-seropositiiviseksi tai hepatiitti B- tai C-viruksiksi.

Hemofilia B: ssä tekijä IX voidaan antaa puhdistettuna tai rekombinanttina virusinaktivoituna tuotteena 24 tunnin välein. Vaadittava alku- ja tukitaso on samanlainen kuin hemofilia A; kuitenkin saman tason saavuttamiseksi tekijä IX: n annoksen pitäisi olla suurempi kuin hemofilia A, koska tekijä IX on pienempi kuin tekijä VIII ja sillä on toisin kuin tekijä VIII sen voimakas ekstravaskulaarinen jakauma.

Tuoreen jäädytetyn plasman sisältämät tekijät VIII ja IX. Niin kauan kuin plasmanvaihtoa ei tarvita, koko plasmaa ei yleensä määrätä potilaille, joilla on vaikea hemofilia, jotta tekijät VIII ja IX voitiin lisätä verenvuodon hallitsemiseksi. Tuoretta jäädytettyä plasmaa tulisi määrätä, jos välitön korvaushoito on välttämätöntä, jos keskittynyttä tekijää ei ole tai jos koagulopatian syy ei ole tarkasti määritetty.

Kun kehitetään tekijä VIII -inhibiittoria hoidossa, on parempi käyttää rekombinantti Vila-tekijää myöhempinä annoksina (90 ug / kg).

Hoidossa voidaan käyttää desmopressiiniä tai antifibrinolyyttisiä lääkkeitä. Kuten von Willebrand -taudille on kuvattu, desmopressiini voi väliaikaisesti nostaa tekijä VIII: n tasoa. Terapeuttista käyttöä varten potilaan vastaus desmopressiinin määräämiseen olisi arvioitava etukäteen. Lääkeaineena käytetään vähäisiä vammoja tai ennen jonkinlaista hammashoitoa, kun korvaushoitoa voidaan välttää. Desmopressiinia tulee käyttää vain potilailla, joilla on hemofilia A (tekijä VIII: n perustaso> 5%), joilla on hyvä vaste lääkkeen antamiseen.

Antifibrinolyyttiset aineet (e-aminokapronihappo, 2,5-4 g suun kautta 4 kertaa päivässä 1 viikko tai traneksaamihapon on 1,0-1,5 g 3 tai 4 kertaa päivässä 1 viikko) osoitti ehkäisyyn verenvuodon hampaiden poiston jälkeen tai trauma suonensisäisen vyöhykkeen limakalvolle (esimerkiksi kielen repeämä).

Ennaltaehkäisy

Potilaiden, joilla on hemofilia, tulisi välttää aspiriinin ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttö, jotka vähentävät verihiutaleiden toimintaa vähemmän kuin aspiriinia. Uusi COX-2-inhibiittoreilla on alhainen verihiutaleiden toimintaan ja aiheuttavat vähemmän eroosiota ruoansulatuskanavassa kuin aspiriini ja muut ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, ja voidaan käyttää varoen hemofilia. Tavallinen hammaslääkärintarkastus on tarpeen, koska on toivottavaa välttää hampaiden ja muiden hammaslääketieteellisten toimenpiteiden poisto. Lääkkeitä tulee antaa suun kautta tai suonensisäisesti, koska lihaksensisäiset injektiot voivat aiheuttaa hematoomia. Hemofiliapotilaat olisi rokotettava hepatiitti B: tä vastaan.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]