Gonioskopia glaukooman diagnosoinnissa

Gonioskopia on erittäin tärkeä tutkintamenetelmä glaukooman potilaiden hoidon diagnosoinnissa ja seurannassa. Gonioskopian päätehtävä on etukamerakulman konfiguraation visualisointi.

Normaaleissa olosuhteissa etukammion kulman rakenteet eivät näy sarveiskalvon läpi, koska sisäisen sisäisen heijastuksen optinen vaikutus on. Tämän optisen fysikaalisen ilmiön ydin on se, että etukammion kulmasta heijastunut valo taitetaan sarveiskalvon sisällä sarveiskalvon ja ilmarajan kohdalla. Gonioskooppinen linssi (tai gonioli) eliminoi tämän vaikutuksen, koska muuttamalla linssi-ilma-rajan kulmaa se voi tutkia etukammion kulman rakenteita.

Gonioskopia voi olla suora tai epäsuora käytetystä linssistä riippuen, 15-20 kertaa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Suora gonioskopia

Esimerkki suoran gonioskopian työkalusta on Keppen (Koerre) -objektiivi. Tätä linssiä käyttävää tutkimusta varten tarvitaan suurennuslaite (mikroskooppi) ja valonlähde. Potilaan tulisi olla matalassa asennossa.

Etuja:

• Suora gonioskopia on tarkoitettu potilaille, joilla on nystagmi ja muutettu sarveiskalvo.
• Gonioskopiaa käytetään lapsilla sairaalassa paikallispuudutuksella. Standardinen rauhoittava hoito on mahdollinen. Lens Keppen avulla voit tutkia sekä etukammion kulmaa että silmän takaosaa.
• Suora gonioskopia tarjoaa panoraamakulman estimaatin, jonka avulla voit vertailla eri sektoreita sekä kahta silmää, jos kaksi linssiä asennetaan samanaikaisesti.
• Retro-valaistus on mahdollista, mikä on erittäin tärkeää määritettäessä kulman synnynnäisen tai hankitun patologian luonnetta.

Haittoja:

• Suoralla gonioskopialla on välttämätöntä, että potilas on matalassa asennossa.
• Menettely on teknisesti monimutkaisempi.
• Tarvitaan ylimääräinen valonlähde- ja suurennuslaite (mikroskooppi), mutta kuvan optinen laatu on huonompi kuin tutkittaessa rakolampulla.

[9], [10], [11]

Epäsuora gonioskopia

Kulma visualisoidaan linssin avulla yhdellä tai useammalla peilillä, mikä mahdollistaa sen rakenteiden arvioinnin asennettua peiliä vastapäätä. Nenän neljänneksen arvioimiseksi peili sijoitetaan väliaikaisesti, mutta kuvan ylä- ja alareunat säilyvät. Kuva saadaan käyttämällä rakolamppua. Epäsuoran gonioskopian menetelmän keksimisen jälkeen Goldmann, joka käytti yhden peilin gonio-linssiä, on kehitetty monenlaisia linssejä. Käytä linssejä, joissa on kaksi peiliä, joiden avulla voit tutkia kaikki kvadrantit, kun linssi pyörii 90 °. Muilla neljällä peilillä varustetuilla linsseillä voit arvioida etukameran koko kulman pyörimättä niitä. Goldmann-linsseillä ja vastaavilla on kosketuspinta, jolla on suuri kaarevuussäde ja halkaisija kuin sarveiskalvo, joka vaatii viskoosin kontaktiaineen käyttöä. Zeiss-linssejä (Zeiss) ja vastaavia käytettäessä kontaktiaine ei ole tarpeen, koska niiden kaarevuussäde on sama kuin sarveiskalvon säde. Näillä linsseillä on pienempi kosketuspinnan halkaisija, ja sarveiskalvon ja linssin välinen tila on täytetty repäisykalvolla.

Oikean gonio-linssin tyypin valitseminen on avain onnistuneeseen gonioskopiaan. Voit tehdä tämän harkitsemalla muutamia kohtia. Ennen gonioliirin käyttöä voidaan arvioida etukammion syvyys Van Herick-Schaffer -menetelmällä. Jos otatte laajan auki kulman, voit käyttää mitä tahansa linssiä, koska mikään ei estä etukammion kulman visualisointia.

Toisaalta, jos oletetaan, että etukammion kulma on kapea, on edullista käyttää Goldmanin yhden tai kahden peililinssin tai Zeiss-linssin käyttöä. Näiden linssien peilit sijaitsevat keskellä ja lähempänä sitä, mikä mahdollistaa sellaisten rakenteiden visualisoinnin, jotka eivät muuten ole näkyvissä iridekeskisen linssikalvon etuosan siirtymisen vuoksi.

Kuvittele tarkkailija, joka seisoo kohdassa A ja yrittää nähdä talon kukkulan takana. Tässä esimerkissä oleva mäki muistuttaa iiriksen pullistumista. Tämän ongelman ratkaisemiseksi tarkkailijan on siirryttävä korkeampaan pisteeseen - B, joka antaa hänelle mahdollisuuden nähdä talon tai siirtyä lähemmäksi keskustaa (vuoren huipulle) - kohtaan A 'tai pisteeseen B', joka on vieläkin parempi, koska se avaa koko näkymän. Talo ja sen ympäröivät elementit.

[12], [13], [14]

Gonioskopian menetelmä

Kussakin silmässä asennetaan anestesia-aine, ja sitten suoritetaan tutkimus rakolampulla. Käytettävän linssin tyypistä riippuen voi olla välttämätöntä olla viskoosinen kontaktiaine. Goniolit asetetaan varovasti silmään ja pyritään välttämään silmänsisäisten rakenteiden muodonmuutoksia. Kulman hyvän kuvan saamiseksi rakolampun valonsäteen tulisi olla kohtisuorassa goniolimage-peiliin nähden.

On tarpeen säätää rakolamppua tarkastusprosessin aikana.

Potilasta pyydetään tarkastelemaan valonlähdettä arvioidakseen ylä- ja alakulmat.

Valonlähde kallistuu etukäteen, ja goniolize siirtyy hieman alaspäin, potilasta pyydetään tarkastelemaan suuntaan, jota he haluavat tutkia, jotta voidaan arvioida nenän ja ajalliset kulmat.

Nämä yksinkertaiset tekniset yksityiskohdat ovat välttämättömiä, jotta voidaan arvioida kapeita kulmia ja tunnistaa eri kulmarakenteita, erityisesti Schwalbe-rengasta.

Etukammion kulman elementit

Etukameran kulman rakenne voidaan jakaa kahteen ryhmään.

• Kiinteä osa, joka koostuu Schwalbe-renkaasta, trabekulaarisesta verkosta ja scleral-kannasta.
• Liikkuva osa, joka sisältää sylinterin rungon etupinnan ja iiriksen kiinnityskohdan viimeisen taitonsa kanssa.

Tutkijan olisi suoritettava yleinen tutkimus tärkeiden näkökohtien arvioimiseksi.

• Iiriksen taso - iiris voi olla tasainen (laajakulma) ja hyvin kupera (kapea mil).
• Iiriksen viimeinen kerros ja sen etäisyys Schwalbe-renkaasta ovat kaksi elementtiä kulman amplitudin estimoimiseksi. Kulman yläosa on yleensä kapeampi kuin kaikki muut osat.
• Iiriksen juuret ovat iiriksen kiinnittymispaikka siliarunkoon. Tämä on ohuin osa, se on helpoimmin siirrettävissä, kun paine takakammiossa nousee. Lyhyesti, iiris on isompi ja ohuempi, jossa on suuri määrä salauksia, se on yleensä kiinnitetty sylinterin rungon takaosaan. Toisaalta, hypermetropiassa, iiris on paksumpi, kiinnitetty etupäässä sylinterikappaleeseen, mikä luo kapeamman kulman konfiguraation.
• Ihmisen solmut, kystat, nevit ja vieraat kappaleet.

[15], [16], [17], [18]

Kulman luokitus

Gonioskopian aikana määritetään kulma-amplitudi samoin kuin glaukooman tyyppi, avokulma tai kulma-sulkeminen, joilla kullakin on oma epidemiologia, patofysiologia, hoito ja ennaltaehkäisy. Schafferin luokitus arvioi iiriksen viimeisen kerran ja trabekulaarisen Schwalbe-rengasverkon välisen kulman amplitudin.

• Taso IV - 45 °.
• Luokka III - 30 °.
• Luokka II - 20 °, kulma sulkeutuu.
• Luokka I - 10 °, luultavasti kulma sulkeminen.
• Raon kulma on alle 10 °, todennäköisemmin kulma sulkeutua.
• Suljettu - iiris sopii tiukasti sarveiskalvoon.

Spaeth-luokituksessa otetaan huomioon myös iiriksen kehää koskevat yksityiskohdat sekä masennuksen vaikutus kulmakonfigurointiin.

Uveiitti. Kun otat pois, näet epähomogeenisten pigmenttipaikkojen paikat, jotka antavat kuvan "likaisesta" kulmasta.

Suljettu kulma glaukooma. Suljetun kulman glaukooman kanssa pigmenttipitoisuuden epätasaiset alueet voidaan nähdä missä tahansa etukammion kulman elementissä, niiden läsnäolo osoittaa, että iiris sopii tähän paikkaan, mutta pysyvää kiinnitystä ei ole. Pigmenttipaikat ja kapea kulma voivat olla todiste akuutin suljetun kulman glaukooman lykkäämisestä.

Yleensä kulman alueella ei ole verisuonittumista. Joskus voi nähdä pieniä sivuliikkeitä sylinterisen kehon valtimon ympyrästä. Nämä haarat ovat yleensä peitetty uveal-verkolla, muodostavat pyöreän särmän rakenteen tai voivat konvertoida radiaalisesti iiriksen sulkijalihaksen kanssa. Neovaskulaarisen glaukooman tapauksessa epänormaalit astiat ylittävät trilekulaarisen verkon siliarunkon ja haaran. Epänormaaleja aluksia sisältävien fibroblastien myofibrilien supistuminen aiheuttaa perifeerisen anteriorisen synechian muodostumisen ja kulman sulkemisen.

[19], [20], [21], [22]

Gonioskopian käyttö traumaksi

Ruhje. Kun selviää sarveiskalvo, muodostuu huomattavasti nesteen aalto. Tämä aalto liikkuu kulmaan, koska irido-linssikalvo toimii venttiilinä, mikä estää nesteen liikkumisen taaksepäin. Tämä nesteen liike voi vaurioittaa kulmarakenteita, vaurion vakavuus riippuu iskun voimasta. Iiriksen erottaminen kiinnittymispaikasta scleral spurista on iridodialyysi.

Kulman taantuma. Kulman taantuma tapahtuu, kun sylinterin runko repeytyy, sen ulkoseinä on peitetty sylinterilihaksen pitkittäisosalla.

Cyclodialysis. Syklodialyysi - siliarakenteen täydellinen erottaminen skleraalista, jonka seurauksena avautuu viesti suprahoroidin kanssa. Syklodialyysiin liittyy usein hyphema.

Iridodialysis. Iridodialyysi tapahtuu, kun iiris irtoaa irti sen kiinnittymisestä skleralihihnaan.

Gonioskopian virheiden syyt

Gonioskopiaa toteutettaessa tutkijan on muistettava, että jotkut toimet vääristävät tutkimuksen tuloksia. Gonioskooppinen linssi lisää kulman amplitudia (syventää sitä), liian suuri paine lasille aiheuttaa nesteen siirtymisen kulmaan.

Pakkausgonioskopia on arvokasta arvioitaessa kulman sulkemisen glaukoomaa, varsinkin iris-päällysteen differentiaalidiagnoosille todellisesta synekiasta. Tämän tyyppiselle gonioskopialle on suositeltavaa käyttää Zeiss-gonioleja. Kun puristusgonioskopia vaikuttaa mekaanisesti vesihöyryyn, joka johtaa sarveiskalvon masennukseen, antaa tutkijalle mahdollisuuden muuttaa iiriksen suhteellista asemaa dynaamisesti. Tämä toimenpide auttaa erottamaan kapean kulman suljetusta, ja määrittämään sen sulkemisen riskin. Liiallinen paine johtaa poikkeamien muodostumiseen Descemetin kalvoon, mikä vaikeuttaa kulman tarkastamista.

[23], [24], [25]