Gonioskopia glaukooman diagnosoinnissa

Gonioskopia on erittäin tärkeä tutkimusmenetelmä glaukoomapotilaiden diagnosoinnissa ja hoidon seurannassa. Gonioskopian päätavoitteena on visualisoida etukammion kulman konfiguraatio.

Normaalioloissa etukammion kulman rakenteet eivät ole näkyvissä sarveiskalvon läpi täydellisen sisäisen heijastuksen optisen vaikutuksen vuoksi. Tämän optis-fysikaalisen ilmiön ydin on se, että etukammion kulmasta heijastunut valo taittuu sarveiskalvon sisällä sarveiskalvon ja ilman rajalla. Gonioskooppinen linssi (tai gonioleenit) poistaa tämän vaikutuksen, koska se mahdollistaa etukammion kulman rakenteiden tutkimisen muuttamalla linssin ja ilman rajan kulmaa.

Gonioskopia voi olla suora tai epäsuora käytetystä linssistä riippuen, ja sen suurennus on 15–20-kertainen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suora gonioskopia

Esimerkki suoran gonioskopian instrumentista on Koeppe (Koerre) -linssi. Tällä linssillä tutkimiseen tarvitaan suurennuslaite (mikroskooppi) ja lisävalonlähde. Potilaan on oltava selinmakuulla.

Edut:

• Suora gonioskopia on tarkoitettu potilaille, joilla on nystagmus ja sarveiskalvon muutokset.
• Gonioskopiaa käytetään lapsilla sairaalaympäristössä paikallispuudutuksessa. Tarvittaessa voidaan käyttää tavallista sedatiivista hoitoa. Keppe-linssi mahdollistaa sekä silmän etukammiokulman että takanavan tutkimisen.
• Suora gonioskopia tarjoaa panoraamakuvan kulmasta, mikä mahdollistaa eri sektoreiden vertailun sekä kahden silmän vertailun, jos kaksi linssiä on asennettu samanaikaisesti.
• Retroilluminaatio on mahdollista, mikä on erittäin tärkeää kulman synnynnäisen tai hankitun patologian luonteen määrittämiseksi.

Puutteet:

• Suora gonioskopia edellyttää potilaan olevan selinmakuulla.
• Teknisesti prosessi on monimutkaisempi.
• Lisävalonlähde ja suurennuslaitteet (mikroskooppi) tarvitaan, mutta optinen kuvanlaatu on huonompi kuin rakolamppututkimuksessa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epäsuora gonioskopia

Kulma visualisoidaan linssillä, johon on yhdistetty yksi tai useampi peili, mikä mahdollistaa sen rakenteiden arvioinnin vastakkaisilta puolilta asennettua peiliä. Nenän neljänneksen arvioimiseksi peili asetetaan ajallisesti, mutta ylempi ja alempi kuvasuunta säilytetään. Kuva saadaan rakolampulla. Goldmannin epäsuoran gonioskopiamenetelmän keksimisen jälkeen, jossa käytettiin yksipeilistä goniolinssiä, on kehitetty monenlaisia linssejä. Käytetään kaksipeilisiä linssejä, jotka mahdollistavat kaikkien neljännesten tutkimisen kiertämällä linssiä 90°. Muut neljäpeiliset linssit mahdollistavat koko etukammion kulman arvioinnin ilman kiertämistä. Goldmannin linsseillä ja vastaavilla linsseillä on kosketuspinta, jolla on suurempi kaarevuussäde ja halkaisija kuin sarveiskalvolla, mikä vaatii viskoosin kytkentäaineen käyttöä. Zeissin linssit ja vastaavat linssit eivät tarvitse kytkentäainetta, koska niiden kaarevuussäde on sama kuin sarveiskalvolla. Näillä linsseillä on pienempi kosketuspinnan halkaisija, ja sarveiskalvon ja linssin välinen tila on täytetty kyynelfilmillä.

Gonioskopian onnistumisen kannalta on tärkeää valita oikeanlainen goniolinssityyppi. Useat seikat on otettava huomioon. Ennen goniolinssien käyttöä etukammion syvyys voidaan arvioida Van Herick-Schaffer-menetelmällä. Jos odotetaan suurta avointa kulmaa, voidaan käyttää mitä tahansa linssiä, kunhan mikään ei estä etukammion kulman visualisointia.

Toisaalta, jos etukammion kulman epäillään olevan kapea, voidaan suosia yksi- tai kaksipeilistä Goldmann-linssiä tai Zeiss-linssiä. Näiden linssien peilit on sijoitettu korkeammalle ja keskeisemmälle, mikä mahdollistaa sellaisten rakenteiden visualisoinnin, jotka muuten eivät ole näkyvissä iiris-linssi-himmenninkalvon eteenpäin siirtymisen vuoksi.

Kuvittele tarkkailija, joka seisoo pisteessä A ja yrittää nähdä talon kukkulan takana. Tässä esimerkissä kukkula muistuttaa iiriksen pullistumaa. Tämän ongelman ratkaisemiseksi tarkkailijan on siirryttävä korkeampaan pisteeseen – B, joka antaa hänen nähdä talon, tai siirryttävä lähemmäksi keskustaa (vuoren huipulle) – pisteeseen A' tai pisteeseen B', mikä on vielä parempi, koska se avaa täyden näkymän taloon ja sen ympäröiviin osiin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonioskopian metodologia

Kumpaankin silmään tiputetaan puudutusainetta ja suoritetaan rakolamppututkimus. Käytetystä linssistä riippuen viskoosin piilolinssin käyttö voi olla tarpeen. Goniolens asetetaan varovasti silmään varoen silmänsisäisten rakenteiden vääristymistä. Jotta kuvakulmasta saataisiin hyvä kuva, rakolampun säteen tulee olla kohtisuorassa goniolens-peiliin nähden.

Rakolamppua on tarpeen säätää tutkimuksen aikana.

Potilasta pyydetään katsomaan valonlähdettä arvioidakseen ylä- ja alakulmat.

Valonlähde kallistuu eteenpäin ja goniolens siirtyy hieman alaspäin, potilasta pyydetään katsomaan tutkittavaan suuntaan nenän ja ohimoiden kulmien arvioimiseksi.

Nämä yksinkertaiset tekniset yksityiskohdat ovat välttämättömiä kapeiden kulmien arvioimiseksi ja erilaisten kulmarakenteiden, erityisesti Schwalbe-renkaan, tunnistamiseksi.

Etukammion kulmaelementit

Etukammion kulman rakenteet voidaan jakaa kahteen ryhmään.

• Kiinteä osa koostuu Schwalben renkaasta, trabekulaarisesta verkosta ja kovakalvon kannuksesta.
• Liikkuva osa, mukaan lukien sädekehän etupinta ja iiriksen kiinnityskohta viimeisellä taitoksella.

Tutkijan tulisi suorittaa yleinen tutkimus tärkeiden näkökohtien arvioimiseksi.

• Iiristaso - iiris voi olla tasainen (leveä mil) tai hyvin kupera (kapea mil).
• Iiriksen viimeinen taitos ja sen etäisyys Schwalben renkaasta ovat kaksi tekijää kulman amplitudin arvioinnissa. Kulman yläosa on yleensä kapeampi kuin kaikki muut osat.
• Iiriskerroksen tyvi on kohta, jossa iiris kiinnittyy sädekehään. Se on ohuin osa ja siirtyy helpoimmin paikaltaan, kun paine takakammiossa nousee. Likinäköisyydessä iiris on suurempi ja ohuempi, siinä on paljon kryptoja, ja se on yleensä kiinnittynyt sädekehän takaa. Toisaalta kaukonäköisyydessä iiris on paksumpi ja kiinnittynyt sädekehän edestä, mikä luo kapean kulmakonfiguraation.
• Iiriksen kyhmyt, kystat, luomet ja vierasesineet.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kulmien luokittelu

Gonioskopia määrittää kulman amplitudin sekä glaukooman tyypin, avokulman vai ahtaumakulman, joilla kullakin on oma epidemiologiansa, patofysiologiansa, hoitonsa ja ehkäisynsä. Schafferin luokittelu arvioi iiriksen viimeisen poimun ja trabekulaarisen verkoston - Schwalben renkaan - välisen kulman amplitudin.

• Luokka IV - 45°.
• Luokka III - 30°.
• Luokka II - 20°, kulman sulkeminen mahdollista.
• Aste I - 10°, todennäköinen kulman sulkeutuminen.
• Rako - kulma alle 10°, todennäköisemmin kulma sulkeutuu.
• Suljettu - iiris sopii tiiviisti sarveiskalvoon.

Spaeth-luokittelu ottaa huomioon myös iiriksen reunoja koskevat yksityiskohdat sekä sisennyksen vaikutuksen kulman muotoon.

Uveiitti. Uveiitissa voi näkyä epätasaista pigmenttikerrostumista, mikä antaa vaikutelman "likaiselta" kulmalta.

Ahdaskulmaglaukooma. Ahdaskulmaglaukoomassa pigmenttikerrostumia voi esiintyä missä tahansa etukammion kulman osassa. Niiden läsnäolo osoittaa, että iiris on kiinnittynyt tähän alueeseen, mutta pysyvää kiinnitystä ei ole. Pigmenttiläiskät ja ahdas kulma voivat olla merkki aiemmasta akuutista ahdaskulmaglaukoomasta.

Kulma on yleensä verisuonittamaton. Joskus voi näkyä sädekehän valtimokehän pieniä haaroja. Nämä haarat ovat yleensä uveaaliverkoston peitossa, muodostaen pyöreän ja mutkittelevan rakenteen, tai ne voivat supistua säteittäisesti kohti iiriksen sulkijalihasta. Neovaskulaarisessa glaukoomassa epänormaalit suonet kulkevat sädekehän läpi ja haarautuvat trabekulaariseen verkostoon. Epänormaaleja suonia seuraavien fibroblastimyofibrillien supistuminen aiheuttaa perifeeristen anterioristen synekioiden muodostumisen ja kulman sulkeutumisen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gonioskopian käyttö trauman hoidossa

Ruhje. Kun sarveiskalvoon kohdistetaan isku, nesteaalto muodostuu äkillisesti. Tämä aalto liikkuu silmänkulmaan, koska iiriksen ja linssin yhdistelmä toimii venttiilinä estäen nesteen liikkumisen taaksepäin. Nesteen liike voi vaurioittaa silmänkulman rakenteita. Vaurion vakavuus riippuu iskun voimakkuudesta. Iiriksen irtoaminen kovakalvon kannuksesta kiinnityskohdassa - iridodialyysi.

Kulman vetäytyminen. Kulman vetäytyminen tapahtuu, kun sädekehä repeää ja sen ulkoseinä peittyy sädekehän lihaksen pitkittäisosaan.

Syklodialyysi. Syklodialyysi on sädekehän täydellinen erottaminen kovakalvosta, mikä johtaa yhteyteen suonikalvon yläpuolisen tilan kanssa. Syklodialyysiin liittyy usein hyphema.

Iridodialyysi. Iridodialyysi tapahtuu, kun iiris repeytyy irti kohdasta, jossa se kiinnittyy kovakalvon kannukseen.

Gonioskopian virheiden syyt

Gonioskopiaa suoritettaessa tutkijan on muistettava, että jotkut toimenpiteet vääristävät tutkimuksen tuloksia. Gonioskooppinen linssi lisää kulman amplitudia (syventää sitä), liian suuri paine kovakalvoon aiheuttaa nesteen siirtymisen kulmaan.

Kompressiogonioskopia on korvaamaton menetelmä suljetun kulman glaukooman arvioinnissa, erityisesti iiriksen päällekkäisyyden ja todellisten synekioiden erottamisessa. Tämän tyyppiseen gonioskopiaan suositellaan Zeissin goniolinssejä. Kompressiogonioskopia kohdistaa mekaanisesti painetta kammionesteeseen, mikä aiheuttaa sarveiskalvon painauman, jolloin tutkija voi dynaamisesti muuttaa iiriksen suhteellista sijaintia. Tämä toimenpide auttaa erottamaan kapean kulman suljetusta kulmasta sekä määrittämään kulman sulkeutumisen riskin. Liiallinen paine aiheuttaa taitoksia Descemetin kalvoon, mikä vaikeuttaa kulman tutkimista.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]