Sikiön ja vastasyntyneen holoprosenkefalia: syyt ja ennuste

Holoprosenkefalia on suhteellisen harvinainen kohdunsisäisen kehityksen häiriö, johon liittyy etummaisen aivorakkulan väliseinän puuttuminen tai alikehittyminen – eli etuaivoissa ei ole selkeää jakoa kahteen aivopuoliskoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Holoprosenkefaliaa ei pidetä kovin yleisenä vikana: tilastojen mukaan tauti esiintyy 0,06–0,2 vastasyntyneellä tuhatta kohden. Raskauden spontaanin päättymisen tapauksessa voidaan havaita jopa 4 patologista tapausta tuhatta kohden.

Keskushermoston kehityshäiriöiden luettelossa holoprosenkefalia diagnosoidaan 2–3 %:lla tapauksista, samoin kuin noin 5 %:lla sikiöistä ruumiinavauksen aikana.

Yli puolella potilaista holoprosenkefalia on erillinen oire, ja noin 22 prosentissa tapauksista se esiintyy yhdessä suuren määrän muiden kehityshäiriöiden kanssa. Yli 17 prosentissa tapauksista diagnosoidaan taudin syndrominen variantti.

Holoprosenkefaliaa diagnosoidaan useammin tytöillä.

[ 6 ], [ 7 ]

Syyt holoprosenkefalia

Holoprosenkefalia on synnynnäinen kehityshäiriö, joka johtuu sikiön kohdunsisäisen kasvun mekanismin toimintahäiriöstä. Häiriö periytyy yleensä autosomaalisesti peittyvästi, autosomaalisesti dominanttisti ja X-kromosomiin kytkeytyvällä tavalla.

Yksi syistä, joka ei liity kromosomipoikkeavuuksiin, on geneettinen mutaatio. Tällä hetkellä on tunnistettu seuraavat geenit, jotka ovat alttiita mutaatiolle ja sen seurauksena holoprosenkefalian kehittymiselle:

• SIX3 2p21;
• TGIF 18p11.3;
• ZIC2 13q32;
• SHH 7q36.

Asiantuntijat kiinnittävät huomiota myös hormonaalisten patologioiden kielteiseen vaikutukseen äidissä, tupakointiin, alkoholin käyttöön ja salisylaattisarjan lääkkeiden ottamiseen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitekijät

Holoprosenkefalian kehittymiseen vaikuttavat tekijät jaetaan perinteisesti perinnöllisiin ja ulkoisiin.

Useat perinnölliset tekijät ovat kromosomipoikkeavuuksia, jotka johtavat karyotyypin muutoksiin:

• Orbelin oireyhtymä;
• Ecardin oireyhtymä;
• Meckelin oireyhtymä;
• trisomia 13.

Holoprosenkefalian ulkoiset tekijät ovat:

• odottavan äidin hormonaaliset sairaudet, insuliinista riippuvainen diabetes mellitus;
• matala kolesteroli;
• alkoholijuomien kulutus;
• tiettyjen lääkkeiden (salisylaattien, metotreksaatin, retinoiinihapon, misoprostolin, difenyylihydantoiinin) käyttö.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Synnyssä

Ei-syndrominen perinnöllinen holoprosenkefalia periytyy useimmiten autosomaalisesti dominantin variantin kautta, mutta myös muut periytymisreitit ovat mahdollisia. Noin 30–50 %:lla patologioista on selvä yhteys kromosomipoikkeavuuteen: ennalta määrätty poikkeavuuksien jakauma osoittaa vähintään kahdentoista eri lokuksen läsnäolon.

Ensimmäinen löydetty mutatoitunut geeni on SHH, joka sijaitsee lokuksessa 7q36. SHH:n mutaatiomuutokset aiheuttavat noin 35 % autosomaalisesti dominantin holoprosenkefalian aiheuttamista perinnöllisistä poikkeavuuksista.

Proteiiniaine SHH on signalointiproteiini, jota tuotetaan ja joka on välttämätön normaalille sikiönkehitykselle sekä eläimillä että niveljalkaisilla.

Tämän proteiiniaineen mutaatiomuutokset johtavat toiminnallisiin häiriöihin – holoprosenkefaliaan. Niinpä tietyt sytogeneettiset viat, jotka vaikuttavat geneettisen tiedon siirtymiseen DNA:sta RNA:n kautta proteiineihin ja polypeptideihin, kuuluvat translokaatioihin, jotka ulottuvat 15–256 kiloemäkseen SHH-geenin koodatun jakson 5'-päässä. Tällaisia kromosomimutaatioita kutsutaan paikkamutaatioiksi, koska ne eivät vaikuta koodaavan sekvenssin muutokseen, mutta häiritsevät kontrollia ja muuttavat kromatiinin rakennetta, mikä vaikuttaa geneettisen tiedon siirtymiseen SHH:ssa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oireet holoprosenkefalia

Nykyaikaiset asiantuntijat erottavat useita holoprosenkefalian tyyppejä, jotka eroavat toisistaan oireiden, vakavuuden ja esiintymistiheyden suhteen. Geneetikot eivät vieläkään pysty määrittämään tarkkaa syytä, miksi tauti ilmenee jossakin muodossa. Oletettavasti tietyn tyyppisen holoprosenkefalian kehittymiseen vaikuttavat kromosomivaurion sijainti, raskauden ominaisuudet tai jotkut muut tekijät.

Lääketiede tuntee seuraavat holoprosenkefalian tyypit:

• Alobarinen holoprosenkefalia on tämän patologian monimutkaisin tyyppi, jossa havaitaan vakavia kehityshäiriöitä, jotka vaikuttavat aivoihin, kasvojen alueelle ja muihin elimiin. Kaikista tautitapauksista tätä tyyppiä esiintyy 20 prosentissa tapauksista.
• Semilobarinen holoprosenkefalia on yleisin kehityshäiriön tyyppi, johon liittyy monimutkaisia mutta vähemmän määriteltyjä kehityshäiriöitä. Kaikista potilaista semilobarinen tyyppi diagnosoidaan noin 50 %:lla tapauksista.
• Lobarinen holoprosenkefalia on taudin "lievin" tyyppi, joka soveltuu suhteelliseen kirurgiseen ja lääkehoitoon. Tämän tyyppistä patologiaa esiintyy noin 20 %:lla holoprosenkefaliaa sairastavista potilaista.

On myös neljäs holoprosenkefalian tyyppi, jota alettiin tarkastella erikseen muista tyypeistä vasta hieman yli kaksikymmentä vuotta sitten. Tämä on harvinainen puolipallon puolivälin fuusion tyyppi - sille on ominaista epäselvät merkit, jotka poikkeavat taudin klassisesta kulusta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ensimmäiset merkit

Holoprosenkefalian oireet voivat vaihdella suuresti sairauden tyypistä riippuen. Vain muutamia varhaisia oireita voi olla yleisiä:

1. suulakihalkio ja huulihalkio;
2. säännölliset kouristuskohtaukset;
3. henkinen riittämättömyys;
4. heikentyneet refleksit;
5. patologiset muutokset sarveiskalvossa ja verkkokalvossa.

• Alobaarisen holoprosenkefalian tyypille on ominaista syklopismi, nenän alikehittyminen, merkittävä pään koon ero ja useita vikoja muissa elimissä. Alobaarisen tyypin kehittyminen päättyy ylivoimaisessa enemmistössä raskauden spontaaniin keskeytymiseen (tai kohtukuolemaan): harvat eloonjääneet vauvat kuolevat kuuden ensimmäisen elinkuukauden aikana.
• Semilobar-tyyppisellä holoprosenkefalialla on myös tyypillisiä oireita: silmäkuoppien ahdas sijainti, pään lievä lasku ja nenän kauttakulkujen kehityksen häiriintyminen. Tällaisia vikoja sairastavat lapset kuolevat ensimmäisten 24 elinkuukauden aikana.
• Lobar-tyypille on ominaista sellaiset merkit kuin kitalaen ja ylähuulen rakenteen poikkeavuudet. Tällaisella patologialla syntyneet lapset voivat elää vanhempaan ikään, edellyttäen, että kirurginen toimenpide suoritetaan oikea-aikaisesti.
• Keskimääräisessä pallonpuoliskojen välisessä fuusiossa lapsen kasvoissa ei ole vikoja. Kehitysvammaisuutta, kohtauksia ja muita neurologisia oireita esiintyy kuitenkin.

Useimmissa tapauksissa sikiön holoprosenkefalia havaitaan naisen raskauden aikana tai välittömästi vauvan syntymän jälkeen. Ulkoisten oireiden lisäksi potilaalla havaitaan hormonaalisia toimintahäiriöitä, munuaisten dysplasiaa, hengityselinten ja muiden elinten vaurioita. Usein diagnosoidaan sydänvikoja, autoimmuunisairauksia, refleksien puutetta jne.

[ 28 ], [ 29 ]

Vaiheet

Holoprosenkefalia on aivojen kehityshäiriö, joka voi vaihdella vaurion vaiheesta riippuen:

• aivojen jakautumisen puute;
• aivojen epänormaali jakautuminen;
• aivojen epätäydellinen jakautuminen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Holoprosenkefalian seuraukset riippuvat yleensä aivovaurion asteesta.

Alobaarisessa holoprosenkefaliassa kuolemaan johtava lopputulos on todennäköisin.

Muissa tapauksissa lapset kärsivät paitsi kehitysvammaisuudesta, myös kohtauksista, refleksiongelmista ja aivorungon toimintahäiriöistä.

Tilastojen mukaan yli 40 % holoprosenkefaliaa sairastavista lapsista ei elä yli 5–6 kuukautta, ja noin 80 % kuolee ensimmäisen elinvuoden aikana.

Lobar-tyyppisessä taudissa lapsi voi elää useita vuosia, mutta kuolee silti toimintahäiriöisiin puutteisiin.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnostiikka holoprosenkefalia

Jokainen lastenlääkäri tai neonatologi voi helposti erottaa terveen lapsen holoprosenkefaliaa sairastavasta vauvasta, koska taudin ilmenemismuodot ovat hyvin spesifisiä.

Holoprosenkefalia diagnosoidaan usein raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ultraäänitutkimuksen tulosten perusteella.

Ultraäänellä havaittu holoprosenkefalia ilmenee syntymättömän lapsen kallon ja aivojen jyrkästi epänormaalina rakenteena:

• Alobar-tyyppisessä holoprosenkefaliassa aivoissa on nestemäistä sisältöä sisältävä kupla, jossa ei ole pienimpiäkään merkkejä erillisistä puolipalloista.
• Taudin puolilohkoisessa tyypissä ultraäänitutkimuksessa paljastuu aivojen takaosan läpi kulkeva erikoinen ura, joka vastaa osittaista rajautumista puolipalloihin.
• Lobar-tyyppisessä holoprosenkefaliassa diagnoosi on jonkin verran vaikeaa: aivojen epätäydellisen rajautumisen oireita havaitaan vain elimen syvyyksissä, koska pääasiassa vaikuttaa talamus, aivokurkiainen ja kammiot.

Veri- ja virtsakokeet tehdään odottavalle äidille diabeteksen havaitsemiseksi, minkä avulla voidaan epäillä sikiön kehityshäiriötä.

Holoprosenkefalian instrumentaalinen diagnostiikka synnytystä edeltävällä kaudella perustuu molekyyligeneettisten menetelmien käyttöön. Epäiltyjen synnynnäisten poikkeavuuksien tutkimiseen tarvittava materiaali otetaan, jos ultraäänitutkimus ei ole osoittanut olevan riittävää, jos lapsilla on aiemmin ollut erilaisia synnynnäisiä patologioita, jos vanhemmilla on merkkejä geneettisistä ongelmista tai jos odottavalla äidillä on diabetes mellitus. Materiaalin keräämiseen käytetään lapsivesipunktiota tai istukkanukan biopsiaa. Geneettiset testit koostuvat usein SHH-geenin suorasta erottamisesta poikkeavuuksien määrittämiseksi tai syntymättömän lapsen karyotyypin tutkimisesta kromosomipoikkeavuuksien arvioimiseksi. On syytä huomata, että yli puolessa tapauksista testi ei havaitse karyotyypin vikaa, minkä vuoksi menetelmä voidaan luokitella epäinformatiiviseksi toimenpiteeksi.

[ 37 ], [ 38 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Lobar-holoprosenkefalian differentiaalidiagnostiikka suoritetaan septo-optisen dysplasian yhteydessä. Tärkeitä erottavia oireita tässä tapauksessa ovat:

• hypoplastiset muutokset etulohkoissa;
• ajallisten sarvien epämuodostumat sivukammioissa;
• etusarvien puuttuminen.

Prenataalisessa vaiheessa holoprosenkefalia tulisi erottaa vaikeasta ventrikulomegaliasta, enkefaloseelista, aivojen kystisistä muodostumista ja hydranenkefaliasta.

Hoito holoprosenkefalia

Holoprosenkefalia ei vaadi erityishoitoa. Jos lääkäri pitää sitä tarkoituksenmukaisena, hän voi määrätä kirurgisen hoidon, jossa korjataan kasvojen epämuodostumia. Myös oireenmukaista hoitoa annetaan lapsen kärsimysten lievittämiseksi.

Alobar- ja semilobar-tyyppiset holoprosenkefalia eivät sovellu neurokirurgisiin toimenpiteisiin, koska vauvan tilaa ei voida ainoastaan korjata, vaan se voi myös pahentua.

Lobar-tyyppistä tautia voidaan hoitaa kirurgisesti: yläkiulan ja huulen viat poistetaan nopeasti ja muodostuu riittävät nenäkäytävät.

Kaikki patologian muodot vaativat antikonvulsiivisen hoidon käyttöä, ja muita häiriöitä voidaan mahdollisesti korjata yksilöllisesti.

Lääkäri voi määrätä seuraavia lääkkeitä holoprosenkefalian hoitoon:

	Annostus ja antotapa	Sivuvaikutukset	Erityisohjeet
Suxilep	Määrätty yksittäisinä annoksina, noin 5 mg painokiloa kohden.	Dyskinesia, huimaus, heikkous.	Lääkkeellä voi olla myelotoksinen vaikutus.
Sibazon	Määrätty yksittäisinä annoksina.	Lihasheikkous, hikka, unihäiriöt.	Pitkäaikaisessa käytössä voi kehittyä huumeriippuvuus.
Mydocalm	Määrätty nopeudella 5 mg painokiloa kohden kolme kertaa päivässä.	Lihasheikkous, alhainen verenpaine.	Lääkettä ei ole määrätty alle 3-vuotiaille lapsille.
Cerebrolysin	Määrätty yksittäisinä annoksina.	Ruoansulatushäiriöt, vapina, kuumuuden tunne, allergia.	Lääkkeen injektiot tehdään hitaasti paikallisten sivuvaikutusten välttämiseksi.

Vitamiinit

Vitamiineilla ei ole ratkaisevaa merkitystä holoprosenkefaliaa sairastavan lapsen tilan lievittämisessä. Joissakin tapauksissa vitamiinihoitoa ylläpitoannoksina voidaan kuitenkin harkita:

Vitamiinityyppi	Vitamiinien vaikutus	Annostus
A-vitamiini	Parantaa näköä ja limakalvojen kuntoa.	1250 IU
D-vitamiini	Tarjoaa kalsiumin ja fosforin vaihtoa, parantaa luukudoksen muodostumista.	300 IU
Askorbiinihappo	Vahvistaa immuunijärjestelmää ja verisuonia.	30 mg
B1 -vitamiini	Parantaa hermoston tilaa.	0,3 mg
B2- vitamiini	Varmistaa normaalit aineenvaihduntaprosessit.	0,4 mg
B5 -vitamiini	Vastaa hormonitasapainosta ja vasta-aineiden tuotannosta.	2 mg
B6 -vitamiini	Vastaa hematopoieesin prosesseista.	0,5 mg
B9- vitamiini	Vastaa uusien solurakenteiden muodostumisesta.	25 mikrogrammaa
B12- vitamiini	Parantaa hermoston toimintaa.	0,4 mikrogrammaa
PP-vitamiini	Vastaa ruoansulatusprosesseista.	5 mg
H-vitamiini	Parantaa maksan toimintaa.	15 mikrogrammaa
Tokoferoli	Vahvistaa verisuonia.	3 mg
K-vitamiini	Normalisoi veren hyytymisprosesseja.	10 mikrogrammaa

Fysioterapiahoito

Fysioterapiahoidot eivät yleensä anna merkittäviä tuloksia minkään holoprosenkefalian muodon hoidossa.

Kansanlääkkeet

On vaikea puhua kansanhoidosta lapsen vakavan kehityshäiriön, kuten holoprosenkefalian, hoidossa. Tämä sairaus on niin vakava, että sairaat lapset eivät useimmissa tapauksissa elä edes kuutta kuukautta - ja vain harvinaisissa tapauksissa heidän olemassaoloaan voidaan pidentää kirurgisen hoidon avulla.

Yksittäisten kansanreseptien muodossa oleva kasviperäinen hoito voi auttaa vain oireenmukaisesti: vähentää kramppien vakavuutta, helpottaa hengitystä ja normalisoida vauvan hermoston toimintaa.

• Sekoita 1 osa murskattuja koiruohon siemeniä ja 4 osaa kasviöljyä, anna vaikuttaa yön yli. Anna lapselle 1-2 tippaa sokerin kanssa sekoitettuna.
• Hauduta 15 g timjamia lasillisessa kiehuvaa vettä ja tarjoa potilaalle 1 rkl kolme kertaa päivässä.
• Peltounikon terälehdet kuivataan, jauhetaan jauheeksi ja keitetään maidossa. Hunajaa lisätään ja potilaalle annetaan sitä vähän päivän aikana.
• Valmista seos, jossa on 1 tl aniksensiemeniä, 1 tl fenkolinsiemeniä, 1 tl kuminansiemeniä ja 2 tl mintunlehtiä. Hauduta yksi ruokalusikallinen seosta 200 ml:aan kiehuvaa vettä, anna hautua 30 minuuttia ja siivilöi. Anna potilaalle juoda pieninä määrinä pitkin päivää.
• Keitä 2 teelusikallista koivunnuppuja teetä muistuttaen. Juo 100 ml kaksi kertaa päivässä.
• Hiero sinappiöljyä potilaan käsiin ja jalkoihin.
• Lisää hunajaa ruokaan ja juomiin.

Kasveilla, kuten kielo, valkoinen misteli, valerian juurakko, saksanpähkinäväliseinät, orapihlaja- ja karhunvatukkahedelmät, humalankäpyjä sekä oregano, timjami, kanerva ja apila, on hyvä kouristuksia estävä ja tonic-vaikutus.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Homeopatia

Homeopaattisia lääkkeitä holoprosenkefaliaan voi määrätä vain lääkäri: jos perinteisiä lääkkeitä on määrätty samanaikaisesti, niitä ei voida peruuttaa.

Yleensä käytetään 30-senttistä laimennusta: jyvä laimennetaan 100 ml:aan vettä ja potilaalle annetaan 1 tl päivittäin, puoli tuntia ennen aterioita.

• Zincum metallicum - lapsuuden kouristuksiin.
• Veratrum album - jäykkiin niveliin, lihasjäykkyyteen.
• Stramonium - dementian ja kohtausten hoitoon.
• Stannum metallicum - kouristuksia ja kouristuksia varten.
• Plumbum metallicum – lihaskouristuksiin, neuroosiin.
• Moshus - kouristuksiin, tajunnan menetykseen.

Psykologinen apu holoprosenkefaliaan

Raskaus on tärkeä ja vastuullinen ajanjakso naisen elämässä. Lähes raskauden alussa tehty diagnoosi "sikiön holoprosenkefaliasta" tuo kuitenkin odottavalle äidille paljon pelkoja ja huolia ja asettaa hänet myös vaikean valinnan eteen: päättää abortista vai synnyttää lapsi (entä jos diagnoosi osoittautuu vääräksi)? Tällaisina hetkinä nainen on huolissaan paitsi kohdussa kehittyvän vauvan terveydestä, myös siitä, uusiutuuko ongelma seuraavissa raskauksissa, pystyykö hän ylipäätään saamaan lapsia jne.

Joskus tilanne pelottaa raskaana olevaa naista niin paljon, että hänen sukulaisensa alkavat vakavasti huolehtia hänen mielentilastaan. Tällaisina hetkinä on parempi kääntyä psykologin tai psykoterapeutin puoleen. Kokenut psykologi voi tukea naista tällaisena vaikeana aikana, palauttaa harmonian ja uskon tulevaisuuteen. Tarvittaessa psykologista apua voidaan tarjota kaikille perheenjäsenille.

Ennaltaehkäisy

Vauvan holoprosenkefalian kehittymisen estämiseksi ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä tehdään jo raskauden suunnittelun ja hedelmöityksen aikana. Äidin rooliin valmistautuvan naisen tulisi olla erittäin tarkkaavainen terveydestään. Jo ennen raskautta kaikki olemassa olevat sairaudet tulisi hoitaa ja ottaa yhteyttä hammaslääkäriin, gynekologiin ja geneetikkoon.

Sekä raskauden suunnitteluvaiheessa että jo raskauden aikana on ehdottomasti kielletty alkoholin käyttö, tupakointi, huumeiden käyttö ja lääkkeiden käyttö, joita lääkäri ei ole määrännyt. Hoitavan lääkärin on puolestaan tiedettävä, että nainen suunnittelee raskautta: tämän perusteella hän määrää lääkkeitä, jotka eivät vaikuta hedelmöityksen laatuun ja sikiövaurioiden muodostumiseen.

Raskaana olevan naisen on raskauden ensimmäisistä päivistä lähtien suojeltava terveyttään, vältettävä stressin ja liiallisen kuormituksen vaikutusta. On myös tärkeää ilmoittautua ajoissa naistentautien klinikalle, tehdä tarvittavat testit ja kuunnella lääkärin suosituksia.

[ 45 ], [ 46 ]

Ennuste

Holoprosenkefalian ennuste on erittäin epäsuotuisa, ja sen aste riippuu havaittujen kehityshäiriöiden vakavuudesta. Kuolleisuus riippuu taudin tyypistä. Suurella osalla sikiön holoprosenkefaliasta diagnosoiduista naisista raskaus päättyy spontaaniin keskenmenoon – eli ihmiskeho itse päättää, ettei syntymättömällä vauvalla ole kykyä olla olemassa. Holoprosenkefalian kanssa syntyneistä vauvoista useimmat kuolevat ensimmäisen elinvuoden aikana. Kohtalaisissa kehityshäiriöissä on mahdollista, että potilas selviää vauvaiästä ja elää murrosikään asti.

[ 47 ], [ 48 ]