Ruokatorven refluksitauti (GERD) - oireet

GERD:n kliinistä kuvaa tarkasteltaessa on muistettava sen äärimmäinen vaihtelu. DO Castell kuvaannollisesti pitää tätä sairautta eräänlaisena "jäävuorena". Suurimmalla osalla (70–80 %) potilaista on lieviä ja vain satunnaisesti esiintyviä oireita, joihin he eivät hakeudu lääkärin hoitoon, vaan lääkitsevät itseään käsikauppalääkkeillä (yleensä antasideilla) ja käyttävät laajalti ystävien neuvoja ("puhelinrefluksi"). Tämä on "jäävuoren" vedenalainen osa. Keskimmäinen, vedenpäällinen osa, koostuu refluksiesofagiittipotilaista, joilla on voimakkaampia tai jatkuvampia oireita, mutta ilman komplikaatioita, ja jotka tarvitsevat säännöllistä hoitoa – "avohoitorefluksi" (20–25 %). "Jäävuoren" huipulla on pieni ryhmä potilaita (2–5 %), joilla on kehittynyt komplikaatioita (mahahaavat, verenvuoto, striktuurat) – "sairaalarefluksi".

GERD:n kliinisten ilmentymien voimakkuus riippuu refluksaatin suolahapon pitoisuudesta, sen kosketuksen tiheydestä ja kestosta ruokatorven limakalvon kanssa sekä ruokatorven yliherkkyyden esiintymisestä.

GERD:n oireet voidaan jakaa kahteen ryhmään: ruokatorven ulkopuolisiin ja ruokatorven ulkopuolisiin oireisiin.

Ruokatorven oireita ovat:

• närästys;
• röyhtäily;
• regurgitaatio;
• nielemisvaikeudet;
• odynophagia (kivun tunne, kun ruoka kulkee ruokatorven läpi, mikä yleensä tapahtuu, kun ruokatorven limakalvo on vaurioitunut vakavasti);
• kipu epigastriumissa ja ruokatorvessa;
• hikka;
• oksentaa;
• kyhmyn tunne rintalastan takana.

Ekstraesofageaaliset oireet kehittyvät yleensä joko suoran ekstraesofageaalisen vaikutuksen tai ruokatorven ja keuhkoputkien sekä ruokatorven ja sydämen refleksien käynnistymisen seurauksena.

Ne sisältävät:

• keuhko-oireyhtymä;
• otolaryngologinen oireyhtymä;
• hammasoireyhtymä;
• aneeminen oireyhtymä;
• sydänoireyhtymä.

Oireiden ja oireyhtymien moninaisuus johtaa käytännössä lukuisiin diagnostisiin virheisiin, kun GERD sekoitetaan angina pectorikseen, keuhkokuumeeseen tai anemiaan. Tämän kroonisen sairauden kliininen kuva on polymorfinen ja siinä on monia "naamioita". Harrington kutsui ruokatorven pallean aukon tyrän kliinistä kuvaa "ylävatsan naamioksi". Tätä kuvaannollista määritelmää voidaan soveltaa myös GERD:n kliinisiin ilmentymiin.

Tärkeimmistä oireista keskeinen paikka on närästys - retrosternaalisen polttelun tunne, joka leviää ylöspäin xiphoid-prosessista.

Närästyksellä refluksitaudissa on joitakin piirteitä: se voi olla lähes jatkuvaa päivällä, mutta refluksitaudin patognomoninen oire on sen selkeä riippuvuus kehon asennosta, ja sitä esiintyy joko kumartuessa tai yöllä makuuasennossa. Närästystä voivat laukaista tietyt ruoat (kuumat vastaleivotut leivonnaiset, makeat, happamat ja mausteiset ruoat), ylensyönti, tai sitä voi esiintyä tupakoinnin tai alkoholin käytön jälkeen. On perustavanlaatuisen tärkeää erottaa närästys rintalastan takana olevasta lämmön tunteesta sepelvaltimoiden vajaatoiminnassa. Närästyksen asteittainen häviäminen ja nielemisvaikeuksien esiintyminen, jotka viittaavat peptisen ahtauman kehittymiseen refluksiesofagiitin tai ruokatorven syövän seurauksena, ovat ennusteellisesti epäsuotuisia. Nesteen määrän lisääntymisen tunne suussa ilmenee samanaikaisesti närästyksen kanssa ja johtuu ruokatorven ja suolen refleksistä.

Röyhtäily ja pulauttelu ovat tahattomia, teräviä ilman tai ilman ja mahalaukun sisällön purkauksia ruokatorvesta tai mahalaukusta suuhun. Röyhtäily voi olla hapanta, kun happoa sinkoutuu ylös, ja kitkerää, kun se johtuu pohjukaissuolen sisällön pulauttelusta. Röyhtäily on ruoan ja ilman röyhtäilyä. Näillä oireilla on yhteinen kehitysmekanismi - ruokatorven alemman sulkijalihaksen vajaatoiminta.

Nielemisvaikeudet (dysfagia) ovat häiriö, joka aiheuttaa ruoan kulkeutumista ruokatorven läpi. Nielemisvaikeuksien syitä refluksitautia sairastavilla potilailla ovat ruokatorven motiliteetin heikkeneminen ja mekaaninen tukos (ruokatorven ahtauman yhteydessä). Ruokatorvitulehduksessa nielemisvaikeudet ilmenevät useimmiten minkä tahansa ruoan syömisen yhteydessä. GERD-potilailla havaitaan usein kipua ylävatsassa ja ruokatorvessa, ja se voi liittyä tai olla liittymättä ruoan nauttimiseen. Kipua esiintyy useimmiten aterioiden aikana. Kipu liittyy tyypillisesti nielemiseen, ja joskus kipu voi säteillä sydämen kärkeen. Hikka on usein taudin selvä oire, jonka aiheuttaa palleahermon kiihottuminen, pallean ärsytys ja supistuminen, ja se voi joskus olla melko kivulias; on tapauksia, joissa esiintyy hallitsematonta oksentelua.

Keuhko-oireet ovat gastroesofageaalisen refluksitaudin pääasiallinen ilmentymä. Useille potilaille kehittyy aspiraatiokeuhkokuume ja keuhkoastma missä tahansa iässä, kun taas patologinen gastroesofageaalinen refluksi laukaisee astmakohtauksia, pääasiassa öisin, aiheuttaen bronkospasmeja. Osier yhdisti vuonna 1892 ensimmäisenä tukehtumiskohtauksen mahalaukun sisällön aspiraatioon hengitysteihin. Nykyään on otettu käyttöön termi "refluksiastma". Kirjallisten tietojen mukaan 80 %:lla astmapotilaista on GERD-oireita. Tässä tapauksessa muodostuu noidankehä: GERD aiheuttaa ruokatorven ja keuhkoputken refleksin suoran vaikutuksen ja käynnistymisen vuoksi bronkospasmin ja tulehduksen kehittymisen, ja astman hoidossa käytettävät lääkkeet puolestaan aiheuttavat GERD-taudin kehittymistä.

BD Starostinin (1998) mukaan noin 75 prosentilla kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavista potilaista on pitkäaikainen, kiusallinen kuiva yskä, joka liittyy refluksitautiin.

Mendelsonin oireyhtymä on laajalti tunnettu - toistuvat keuhkokuumeet, jotka johtuvat mahalaukun sisällön aspiraatiosta, ja joita voi vaikeuttaa atelektaasia, keuhkopaise. 80 %:lla idiopaattista pneumofibroosia sairastavista potilaista on GERD-oireita.

Voimakkaan refluksin yhteydessä refluksineste voi virrata kurkunpäähän, ja kehittyy refluksitaudin "otolaryngologinen naamio", joka ilmenee karkeana, haukkuvana yskänä, kurkkukipuna ja käheytenä aamuisin (takakurkunpääntulehdus). Ulkomaisten kirjoittajien mukaan refluksitautia sairastavilla potilailla on erittäin suuri riski sairastua kurkunpään ja äänihuulten syöpään. On kuvattu haavaumien muodostumista, äänihuulten granuloomia ja ääniraon distaalisten osien ahtaumaa. Kurkunpääntulehdus on yleinen, ja se ilmenee kroonisena käheytenä (78 %:lla kroonista käheyttä sairastavista on refluksitaudin oireita), johon usein liittyy kurkunpään kurkunpään lantio. Patologinen refluksitauti voi olla myös kroonisen nuhan, toistuvan välikorvatulehduksen ja otsakivun syynä.

Oikeuslääketieteen asiantuntijoiden keskuudessa on mielipide, että gastroesofageaalinen refluksi voi olla yksi ihmisen kuolemaan johtavista mekanismeista, kun nielun ja kurkunpään happaman mahalaukun sisällön seurauksena kehittyy kurkunpään kouristus ja refleksihengityspysähdys.

GERD voi aiheuttaa kipua rintalastan takana, ruokatorven suuntaisesti, mikä luo GERD:n "sepelvaltimomaskin", niin sanotun "ei-sydänperäisen rintakivun" oireen. Kipu muistuttaa usein angina pectorista, johtuu ruokatorven kouristuksesta ja lievittää sitä nitraateilla. Toisin kuin angina pectoris, se ei liity stressiin, kävelyyn tai tunteisiin. Puolet tapauksista iäkkäillä potilailla voi olla sekä sepelvaltimotautia, ja joillakin potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on jopa tarpeen kivun erottamiseksi. Ruokatorven ja sydämen refleksin käynnistymisen seurauksena esiintyy rytmihäiriöitä.

Hammasoireyhtymä ilmenee hampaiden vaurioitumisena, joka johtuu aggressiivisen mahalaukun sisällön tuhoamasta hammaskiilteestä. RJ Loffeldin mukaan 32,5 prosentilla 293 potilaasta, joilla oli vahvistettu refluksitauti, oli vaurioita ylä- ja/tai alaetuhampaissa. Refluksitautia sairastavilla potilailla diagnosoidaan usein reikiintymistä, jota seuraa halitoosi ja hampaiden eroosiot. Harvinaisissa tapauksissa kehittyy aftainen stomatiitti.

Aneeminen oireyhtymä johtuu kroonisesta verenvuodosta ruokatorven eroosioista tai haavaumista, joskus johtuen diapedeettisesta verenvuodosta katarraalisessa esofagiitissa. Useimmiten kyseessä on hypokrominen raudanpuuteanemia.

Oireisten muotojen ohella on olemassa lieviä oireita, oireettomia (latentteja) ja epätyypillisiä GERD-muotoja.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin komplikaatiot

Yleisimmät gastroesofageaalisen refluksitaudin komplikaatiot ovat:

• ruokatorven ahtaumat - 7-23%;
• ruokatorven haavaiset vauriot - 5%;
• verenvuoto ruokatorven eroosioista ja haavaumista - 2%;
• Barrettin ruokatorven muodostuminen - 8-20%.

Vaarallisin on Barrettin oireyhtymän muodostuminen - ruokatorven monikerroksisen levyepiteelin täydellinen korvautuminen (metaplasia) lieriömäisellä mahalaukun epiteelillä. Yleisesti ottaen Barrettin ruokatorvi muodostuu 0,4-2 %:lla väestöstä. Eri kirjoittajien mukaan Barrettin oireyhtymää esiintyy 8-20 %:lla refluksiesofagiittipotilaista, kun taas ruokatorven syövän riski kasvaa 30-40-kertaiseksi.

Tämän komplikaation diagnosoinnin vaikeus johtuu patognomonisten kliinisten oireiden puutteesta. Barrettin ruokatorven tunnistamisessa tärkein rooli on endoskooppisella tutkimuksella ("liekkikielet" - samettimainen punainen limakalvo). Barrettin ruokatorven diagnoosin varmistamiseksi tehdään ruokatorven limakalvon biopsioiden histologinen tutkimus. Barrettin ruokatorvi voidaan vahvistaa, jos ainakin yhdessä biopsiassa havaitaan lieriömäinen epiteeli, jossa on pikarisoluja metaplastisessa epiteelissä. Immunohistokemiallinen tutkimus voi paljastaa Barrettin epiteelin spesifisen merkkiaineen - sukrasuisoomaltaasin. Endosonografia auttaa tunnistamaan ruokatorven syövän varhaisessa vaiheessa.

Ruokatorven syövällä on useimmiten levyepiteelisolurakenne, keratinisaatio voi olla läsnä. Kasvun luonteen mukaan kasvaimet erotetaan eksofyyttisistä, endofyyttisistä ja sekamuotoisista muodoista. Syövän etäpesäkkeet leviävät pääasiassa imusuonten kautta. Hematogeeninen etäpesäkkeet maksassa, keuhkopussissa ja keuhkoissa ovat paljon harvinaisempia. Ruokatorven syövässä käytetään telegammaterapiaa, kirurgista ja yhdistelmähoitoa (säteily ja kirurginen). Menetelmän valinta riippuu menetelmän lokalisoinnista, sen säteilyherkkyydestä ja prosessin esiintyvyydestä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]