Etomidat

Tämä etomidaatti on karboksyloitu imidatsolijohdannainen. Se koostuu kahdesta isomeeristä, mutta vain 11 (+) - isomeeri on vaikuttava aine. Imidatsolirenkaan sisältäväksi midatsolaamina valmisteet siirtyvät intramolekulaariseen uudelleenjärjestelyyn fysiologisessa pH: ssa, minkä seurauksena rengas suljetaan ja molekyyli saa rasvaliukoisuuden. Koska liukenemattomuus vedessä ja epästabiilius neutraalissa liuoksessa, lääke päästetään pääosin 2%: n liuokseksi, joka sisältää 35% tilavuuspropeeniglykolia. Toisin kuin tiopentaalinen natrium, etomidaatti on kemiallisesti yhteensopiva lihasrelaksanttien, lidokaiinin, vasoaktiivisten lääkkeiden kanssa.

Etomidaatti: paikka terapiaan

Otettu käyttöön kliinisessä käytännössä vuonna 1972 etomidaatti saavutti nopeasti suosiota anestesiologien keskuudessa johtuen sen edullisista farmakodynaamisista ja farmakokineettisistä ominaisuuksista. Myöhemmin yleiset haittavaikutukset johtivat sen käytön rajoittamiseen. Viime vuosina hyöty / sivuvaikutusten suhde on kuitenkin tarkistettu, ja sitä käytetään jälleen klinikalla, koska:

• etomidaatti aiheuttaa nopeasti unen syntymisen ja vaikuttaa minimaalisesti hemodynamiikkaan
• haittavaikutusten todennäköisyys ja vakavuus liioiteltu;
• rationaalinen yhdistelmä muiden lääkkeiden kanssa neutraloi sivuvaikutukset;
• uuden liuottimen (rasvaemulsio) ulkonäkö, jonka avulla voidaan vähentää sivuvaikutusten ilmaantuvuutta.

Tällä hetkellä sitä käytetään pääasiassa, jos nopea peräkkäinen induktio ja intubaatio ovat tarpeen potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitaudit, hengityselinten sairaudet, kallonsisäinen hypertensio.

Aiemmin tätä etimidaattia käytettiin myös anestesian ylläpidon vaiheessa. Nyt tätä tarkoitusta varten käytettävien haittavaikutusten vuoksi sitä käytetään vain lyhytaikaisiin toimenpiteisiin ja diagnostisiin toimenpiteisiin, joissa heräämisnopeus on erityisen tärkeä. Psykomotoristen toimintojen palautumisnopeus lähestyy methoheksitaliin. Yhden induktion jälkeen unen kesto on lineaarisesti riippuvainen annoksesta - joka 0,1 mg / kg injektoituja lääkkeitä antaa noin 100 sekuntia nukkua. Vaikka ei ole olemassa todisteita, jotka tukevat etomidaatin iskeemisiä ominaisuuksia, sitä käytetään laajalti neurokirurgisissa verisuonitaudeissa. Samanaikaisesti myös sen kyky alentaa kallonsisäistä painetta on otettu huomioon. Potilailla, joilla on alkoholia ja / tai huumeidenkäyttöä sisältävä trauma, etomidaatti ei aiheuta hemodynamiikan masennusta eikä vaikeuta psyykkisen tilan jälkeistä arviointia. Jos sitä käytetään sähkökonvulsiivisen hoidon aikana, kohtaukset voivat olla pitempiä kuin muiden hypnoottisten aineiden antamisen jälkeen.

Etomidaatin jatkuvan infuusion sedaatio on nyt rajoitettu aikakehykseen. Lyhytaikainen sedaatio on suositeltava sydämen potilailla, joilla on hemodynaaminen epästabiilius.

Tämä etimidaatti ei ole toivottavaa anestesian ja pitkittyneen sedaation ylläpitämiseksi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vaikutus keskushermostoon

Etomidaatilla on hypnoottinen vaikutus, joka on kuusi kertaa voimakkaampi kuin methoheksitali, ja 25 kertaa enemmän kuin tiopentaalisen natriumin. Kipulääkettä, hän ei. LS: n induktioannoksen laskimonsisäisen injektion jälkeen nukkumaan nopeasti (yksi kyynärvarren kierre - aivot).

Vaikutukset aivojen verenkiertoon

Etomidaatilla on vasokonstriktiivinen vaikutus aivojen aluksiin ja vähentää MK (noin 30%) ja PMOA (45%). Aluksi kohonnut kallonsisäinen paine pienenee merkittävästi (50% suurten annosten antamisen jälkeen), lähestyy normaalia ja pysyy intubaation jälkeen. BP ei muutu, joten keskusyksikkö ei muutu tai nouse. Verisuonien reaktio hiilidioksidipitoisuuteen säilyy. Etomidaatin induktioannos pienentää silmänsisäistä painetta (30-60%) lääkkeiden hypnoottisen vaikutuksen ajan.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään

Etomidaatin vähäinen vaikutus verenkiertoon on sen tärkein etu verrattuna muihin induktiolääkkeisiin. Hemodynamiikan tärkeimmät parametrit pysyvät muuttumattomina käytettäessä tavanomaisia induktioannoksia (0,2-0,4 mg / kg) sydänpotilaiden sydänlihaksen kirurgisissa toimenpiteissä. Suurten annosten ottamisen ja iskeemisen sydänsairauden potilailla hemodynaamiset muutokset ovat vähäisiä. Verenpaine voi laskea 15% OPSS: n vähenemisen vuoksi. Vaikutukset kontrastin ja johtokyvyn toimintaan ovat merkityksettömiä. Potilaiden, joilla on mitraalinen tai aorttiventtiilivaihe, verenpaine laskee noin 20% ja takykardiaa voi esiintyä. Iäkkäillä potilailla indusoituminen etomidaatin kanssa sekä sen ylläpito infuusio aiheuttavat veren virtauksen ja hapen kulutuksen 50%: n pienenemisen sydänlihassa.

Hemodynamiikan stabiilisuus määräytyy osittain sympaattisen hermoston ja baroreceptoreiden etimidaatin heikolla stimulaatiolla. LS: n kipua lievittävien ominaisuuksien puuttumisen vuoksi ei ole estetty sympaattinen vaste laryngoskooppiin ja henkitorven intubaatioon etomidaatin induktiossa.

Vaikutus hengityselimiin

Etomidaatin vaikutus hengitysteihin on paljon heikompi kuin barbituraatteja. Tyyppeenestä johtuva hyperventilaation lyhyt (3-5 min) aika on lyhyt. Joskus havaitaan lyhyt apnea-aika erityisesti lääkkeiden nopean antamisen yhteydessä. Tämä hieman kasvattaa PaCO2: ta, mutta PaO2 ei muutu. Apnean todennäköisyys kasvaa merkittävästi premedikoitumisen ja yhteisindukoitumisen jälkeen.

Vaikutukset maha-suolikanavaan ja munuaisiin

Tämä etimidaatti ei vaikuta maksan ja munuaisten toimintaan jopa toistuvan annon jälkeen.

[17], [18], [19], [20]

Vaikutus endokriiniseen vasteeseen

1980-luvulla ilmenneet tiedot etomidaatin kyvystä estää steroidien synteesiä olivat tärkein syy skeptismin suhteen tämän lääkkeen käyttöön. Viimeisimmät vertailututkimukset ovat kuitenkin johtaneet siihen johtopäätökseen, että:

• etomidaatin indusoinnin jälkeen adrenokorttinen vaimennus on suhteellisen lyhytkestoinen ilmiö;
• Ei ole olemassa vakuuttavia todisteita etomidaatin induktioon liittyvästä kielteisestä kliinisestä lopputuloksesta;
• etimidaatti on turvallinen käytettäväksi suurissa traumaattisissa toimenpiteissä tarttuvien komplikaatioiden, sydäninfarktin, hemodynaamisten häiriöiden esiintymisen suhteen.

[21], [22]

Vaikutus hermo-lihaslähetykseen

On todisteita etomidaatin vaikutuksesta nondepolarisoivien lihasrelaksanttien aiheuttamaan neuromuskulaariseen lohkoon.

Erityisesti pancuronium-pitoisuuden väheneminen ja rokuronium lisääntyvät.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetiikkaa

Etomidaatti otetaan käyttöön vasta in / in, ja sitten nopeasti jakautuu elimistöön, 75% sitoutuminen plasman proteiineihin. Kohtalainen liukeneva lääkeaine fysiologisessa pH: ssa verta lääkeaineella on alhainen ionisaatiota. Jakautumistilavuus tasapainotilassa on suuri ja vaihtelee 2,5 - 4,5 l / kg. Eetidoaatin kinetiikkaa kuvataan paremmin kolmen sektorin mallilla. Ensimmäisen jakelun vaihe T1 / 2 on yhtä suuri kuin noin 2,7 minuuttia, uudelleenjako vaihe - 29 minuuttia, ja eliminaatiovaiheessa -. 2,9-3,5 h Aineenvaihdunta etomidaatti maksassa, ensisijaisesti esteraasihajotusta hydrolyysi vastaavaksi karboksyylihapoksi ( tärkein inaktiivinen metaboliitti) sekä N-dealkylaatiolla. Hypotermia ja maksan veren virtaaman heikkeneminen voivat suuresti hidastaa etomidaatin metaboliaa.

Intensiivisen aineenvaihdunnan ansiosta maksan puhdistuma on melko korkea (18-25 ml / min / kg). Etomidaatin kokonaispuhdistuma on noin 5 kertaa suurempi kuin natriumtiopentonin. Noin 2-3% lääkkeistä erittyy muuttumattomana munuaisissa, loput metaboloituvat virtsaan (85%) ja sappiin (10-13%).

Hypoproteinemia voi lisätä veressä olevan etomidaatin vapaata fraktiota ja parantaa farmakologista vaikutusta. Maksakirroosi Vdss kaksinkertaistuu, mutta puhdistuma ei muutu, joten T1 / 2beta kasvaa noin kaksi kertaa. Ikääntymisen myötä etomidaatin jakautuma ja puhdistuma vähenevät. Etomidaatin hypnoottisen vaikutuksen nopea lopettaminen on sen jakautuminen muihin, vähemmän perfusoiduihin kudoksiin. Siksi maksan toimintahäiriöllä ei ole merkittävää vaikutusta vaikutuksen kestoon. Huumeiden kumulaatio on vähäpätöinen. Intensiivinen aineenvaihdunta yhdessä etomidaatin jo lueteltujen piirteiden kanssa mahdollistaa lääkkeen pistämisen toistuvilla annoksilla tai pitkittyneellä infuusioon.

Electroencephalographic kuva

EEG: n anestesiassa etomidaatin kanssa muistuttaa barbituraattien vaikutusta. Alfa-aaltojen amplitudin alkuarvo korvattiin gamma-aallon aktiivisuudella. Anestesian syventämiseen liittyy myös suppressaaristen tautitapausten määräaikainen esiintyminen. Toisin kuin tiopentaalitrium, B-aaltoja ei kirjata. Tämä etomidaatti aiheuttaa annoksesta riippuvan latenssien lisääntymisen ja alentuneen varhaisen kortikaalisen vasteen amplitudiin kuulohäiriöihin. SSEP: n amplitudi ja latenssi lisää, mikä lisää niiden valvonnan luotettavuutta. Myöhässä aivojen aivovastetta ei muuteta. MWP: n amplitudi pienenee pienemmäksi kuin propofolia käytettäessä.

Tämä etomidaatti aiheuttaa epileptisen tarkennuksen kouristustoiminnan lisääntymistä ja voi aiheuttaa epileptisiä kohtauksia. Tätä käytetään sellaisten kohteiden topografiseen tarkentamiseen, jotka joutuvat operatiiviseen poistamiseen. Ionoklonaalisten liikkeiden korkea esiintymistiheys etomidaatissa ei liity epileptiformiseen kaltaiseen aktiivisuuteen. Oletetaan, että syynä voi olla epätasapaino heräte ja inhibition thalamocortical vuorovaikutus, poistaminen tukahduttaa vaikutus pitkän toistuvia rakenteita ekstrapyramidaalisia motorisia aktiivisuutta.

Tämä etomidaatti myös vähentää glutamaatin ja dopamiinin vapautumista iskeemisessä vyöhykkeessä. NMDA-reseptorien aktivaatio liittyy iskeemiseen aivovaurioon.

[28], [29]

Vuorovaikutus

Etomidatan kipua lievittävän vaikutuksen puute määrää sen tarpeen, että sitä käytetään yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, pääasiassa opioidien kanssa. Opioidit neutraloivat joitain etomidaatin haittavaikutuksia (kipu antamisen jälkeen, myoklonia), mutta fentanyylijohdannaiset hidastavat etomidaatin poistamista. OBD: t auttavat myös vähentämään myoklonuksen todennäköisyyttä ja, toisin kuin opioidit, eivät lisää PONDin riskiä. Verenpainetta alentavia lääkkeitä voidaan tehostaa yhdessä etomidaatin kanssa.

Yhdistetty etomidaatin käyttö ketamiinilla annosten titrauksella vähentää verenpaineen, sydämen sykkeen ja sepelvaltimoiden perfuusion heikkenemistä potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus. Jakaminen muiden suonensisäisten tai hengitysteitse anestesiak- sien, opioidien, psykoosilääkkeiden, rauhoittavien aineiden kanssa muuttaa talteenoton ajallista luonnetta ylöspäin. Alkoholin saannin takia etomidaatin vaikutus voimistuu.

Erityiset reaktiot

Kipu annettuna

Kipu vaikuttaa 40-80%: lla potilaista, joiden etomidaatti on annettu, liuennut propyleeniglykoliin (verrattavissa diatsepaamiin). 48-72 tunnin kuluttua pinta-aineen tromboflebiitti voi kehittyä. Kuten on laita muiden rauhoittavat ja unilääkkeet lääkkeet (diatsepaami, propofoli), todennäköisyys kipu vähenee käyttämällä suurempia suonet ja alustava annon pieniä annoksia lidokaiini (20-40 mg) tai opioideja. Etomidaatin vahingossa tapahtuva valtimotautihoitoon ei liity paikallisia tai verisuonitauteja.

Kiihtymisen ja myoklonuksen merkkejä

Etomidaatin käyttö seuraa lihasten liikkeitä ulkonäön aikana, jonka taajuus vaihtelee suuresti (0 - 70%). Myokloniumin esiintyminen estetään tehokkaasti esilääkityksenä, mukaan lukien DB tai opioidit (mukaan lukien tramadoli). Esilääkitys vähentää myös psykomotorisen agitaation ja postoperatiivisen deliriumin todennäköisyyttä, joka esiintyy useammin (jopa 80%) etomidaattia käytettäessä kuin minkä tahansa muiden hypnoottisten lääkkeiden antamisen jälkeen. Myokloniasien esiintymistiheys, kipu antamisen jälkeen ja tromboflebiitti vähentävät etomidaatin antoa infuusiotekniikalla. Yskää ja hinkäystä havaitaan noin 0-10 prosentilla potilaista.

Propofolin myoklonian antaminen tapahtuu harvemmin kuin etomidaatin tai metoheksitabiinin annon yhteydessä, mutta useammin kuin tiopentaalisen natriumin jälkeen. Niitä havaitaan lyhyesti anestesian induktiokuukauden aikana tai säilyttäen anestesiaa itsenäisen hengityksen taustalla. Jännitys on harvinaista.

Hengityksen estäminen

Etomidaatti aiheuttaa harvoin apneaa ja estää hieman ilmanvaihtoa ja kaasunvaihtoa.

Apnea natriumoksibaatin käytöstä tapahtuu, kun leikkaushoidon vaihe (lääkkeen annos on 250-300 mg / kg). Lyhyen aikavälin toimenpiteiden jälkeen viivästyneen heräämisen vuoksi on välttämätöntä ylläpitää hengitystietokykyä ja avustavaa ilmanvaihtoa.

Hemodynaamiset muutokset

Etomidaatti vaikuttaa hieman hemodynamiikan parametreihin.

Allergiset reaktiot

Käytettäessä etomidataa allergisia reaktioita esiintyy harvoin ja ne ovat vain ihottuma. Lääke ei aiheuta histamiinin vapautumista joko terveessä tai potilailla, joilla on reaktiivisia hengityselimiä. Yskän ja kuoleman esiintymistiheys on verrattavissa metoheksitaliin induktioon.

[30], [31]

Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelun oireyhtymä

Perinteisesti etomidaattia pidettiin lääkeaineena, joka aiheuttaa usein POND-oireyhtymää. Aiempien tutkimusten mukaan tämän oireyhtymän ilmaantuvuus oli 30-40%, mikä on kaksi kertaa todennäköisempää kuin barbituraattien käytön jälkeen. Opioidien jakaminen vain kasvatti POT: n todennäköisyyttä. Kuitenkin viimeaikaisissa tutkimuksissa on kyseenalaistettu etomidaatin korkea emetogeenisuus.

Heräämisen reaktio

Anestesiassa etomidatan kanssa herääminen tapahtuu nopeimmin, selkeällä orientaatiolla, selkeällä tajunnan palauttamisella ja henkisten toimintojen avulla. Harvinaisissa tapauksissa eksitaatio, neurologiset ja psyykkiset häiriöt, astenia ovat mahdollisia.

Muut vaikutukset

Jatkuvana infuusiona suurina annoksina voi aiheuttaa etomidaatti hyperosmolaariseen tilaan, koska propyleeniglykoli liuotinta (PM yhtä 4640-4800 osmolaarisuus mOsm / l). Tämä ei-toivottu vaikutus vähenee huomattavasti uuteen annosmuotoon etomidaatti (ei ole vielä rekisteröity venäjäksi), tehty perusteella keskipitkäketjuisten triglyseridien, jolloin PM vähentynyt osmoottisuus 390 mOsm / l.

Varoitukset

On otettava huomioon seuraavat tekijät:

• ikä. Ikääntymisen myötä etomidaatin vaikutus kestää hieman. Lapsilla ja iäkkäillä potilailla etomidaatin induktioannos ei saisi ylittää 0,2 mg / kg;
• toimenpiteen kesto. Pitkäaikainen käyttö steroidogeneesin etomidaatin sorron kanssa lisämunuaisissa, hypotensio, elektrolyyttitasapaino ja oliguria ovat mahdollisia;
• samanaikaiset sydän- ja verisuonitaudit. Hypovolemiapotilailla ja etomidaatin suurilla induktioannoksilla (0,45 mg / kg) verenpaineen aleneminen voi olla merkittävää ja siihen liittyy CB: n väheneminen. Kardioversion suorittamiseksi etomidaatti on edullinen hemodynaamisen stabiilisuuden näkökulmasta, mutta saattaa vaikeuttaa elektrokardiogrammin (EKG) arvioimista myoklonuksen esiintymisessä;
• hengityselinten samanaikaisilla sairauksilla ei ole merkittävää vaikutusta etomidaatin annostusohjelmaan;
• samanaikainen maksasairaus. Kirroosilla etomidaatin jakautumistilavuus kasvaa ja puhdistuma ei muutu, joten sen T1 / 2-arvoa voidaan merkittävästi lisätä;
• sairaudet, joihin liittyy hypoalbuminemia, aiheuttavat etomidaatin lisääntyneitä vaikutuksia. GHB voi epäsuorasti parantaa diureesia;
• tiedot etomidatan turvallisuudesta sikiölle puuttuvat. Yksittäiset viitteet osoittavat sen vasta-aiheita raskauden ja imetyksen aikana. Synnytyksen kivunlievityksessä sen käyttö on epäkäytännöllistä analgeettisen aktiivisuuden puuttumisen vuoksi;
• intrakraniaalinen patologia. Varovaisuutta on noudatettava etomidaatin käytöstä potilailla, joilla on ollut kouristuksia aiheuttava oireyhtymä;
• anestesiasta avohoidossa. Huolimatta erinomaisista farmakokineettisistä ominaisuuksista, etomidaatin laajamittainen käyttö poliklinisissa olosuhteissa rajoittaa herätevöintivirheiden suuri taajuus. Opioidien ja DB: n yhteinen käyttö pidentää toipumisaikaa. Tämä heikentää etomidat-etuja, kun sitä käytetään sairaaloissa yhden päivän aikana.

[32], [33]