Epispadiat ja virtsarakon eksstrofia: hoito aikuisilla

Epispiraattien primaarisissa muodoissa peniksen selän poikkeama on aina havaittavissa kulmien ollessa yli 50 °. Iatrogeenisten poikkeamien yhteydessä havaitaan useimmiten yhdistetty dorsolateraalinen epämuodostuma, jossa aksiaalinen rotaatio kavereista. Mukaan S. Woodhouse (1999), selkä- muodonmuutos havaittiin 77%: lla aikuisista potilaista, yksipuolinen, fibroosia Paisuvaisia - 9% tapauksista ja 14%: lla potilaista esiintyy kahdenvälisten vaurion Paisuvaisia. Aikuispotilaiden kompleksiset epämuodostumat katsotaan aikaisempien rekonstruktiotöiden tuloksena, mukaan lukien kavereiden, etenkin vatsa- kerroksen, käyttäminen muovimateriaalina.

Yleensä hoito extrophy virtsarakon (muovi vatsaontelon etuseinämään, muodostumista virtsarakon) ja poistaminen virtsankarkailun toimivat varhaislapsuudessa. Urethroplasty korjaaminen poikkeama penis - toisen vaiheen, toteutetaan 5-7-vuotiaista. Useimmat kirjoittajat kiinni käsite täydellinen anatominen jälleenrakentamiseen lantion rengas alkuperäisen rakennusvaiheen aikana virtsarakon. Vain tällainen lähestymistapa voi tehostaa korjauksen inkontinenssi ja säilyttää kapasiteetti virtsarakon, joka puolestaan lievittää potilaan genitaalialueen kulkeutumisen tekniikoita -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii jne. Mukaan s Sponseller (1995), parhaat tulokset saadaan, kun käytetään sivusuunnassa poikittainen osteotomy. Olemassa olevat tekniikat muovia, poistaa virtsankarkailu on lukuisia. Venäjällä käytetään laajalti tekniikoita VM. Derzhavina ja muovinen sulkijalihas ei Young-Dees. Jälkimmäisiä monissa muunnelmissa käytetään laajalti Euroopassa. Jotkut kirjoittajat suosittelevat vahvistamaan lantionpohjan Synteettiset silmukka, joka on muodostettu ympäröimällä virtsarakon kaulan silikoni ranneke, läppä ja vatsapaitaan läppä rakkolihaksen keskeyttämisestä virtsaputken silmukan vatsaontelon etuseinämään. Käyttää erilaisia vaihtoehtoja rintareppu toiminnot -. TVT jne Suorita silmukka muovi virtsarakon kaulan ja lantionpohjan lihakset tuottaneet myönteisiä tuloksia. Käytä myös kauppa Gebel-Stäckel, vahvistaa virtsarakon kaulan demukoznrovannoy läppä viimeiseksi. Suhteellisen tyydyttäviä tuloksia saatiin, kun muovista silmukka lantionpohjan lihaksia. Kuvaili istuttaminen keinotekoinen virtsan sulkijalihaksen potilailla yli täysikasvuiseksi, mutta koska edellinen leikkaus, tällaista hoitoa on konjugaatin eroosioriskiä virtsaputken ja sulkijalihaksen huonommuuden. Lapsipotilailla ja potilailla yli täysikasvuiseksi korjaamiseen virtsankarkailun käytettyjen periuretraaliseen submukosaaliseen injektio teflonia ja kollageenia. Vaikka merkittävää edistystä muovia korjaavaa kirurgiaa korjaamiselle ekstrofni epispadia ja negatiiviset tulokset toiminnallisia jälleenrakentamiseen rakon havaittu melko usein ja inkontinenssin ongelma näillä potilailla on edelleen ajankohtainen.

Vuonna 1895 J. Cantwell suoritti uretroplastian täydellisillä epispiatseilla. Tekniikka oli täydellinen liikkeelle selkä- virtsaputken levy ja tubulyarizirovannogo sijainti alle virtsaputken syvä elimet, jotka on aiemmin kierretty selän suuntaan ja on yhdistetty keskimmäiseen kolmannekseen. Monet olemassa olevista tekniikoista ovat Cantwellin toiminnan eri muutoksia. Komplikaatioiden esiintyvyys tämäntyyppisessä interventiossa on noin 29%.

Vuonna 1963 E. Michalowski ja W. Modelski ehdottivat monivaiheista versiota epispadia-korjauksesta. Siitä lähtien on kehitetty monia vaiheistetun uretroplastian variantteja käyttäen iho-, pre-pubiitti- ja isletulokkeita. Erilaisia tekniikoita extrophy epispadia ja korjaus on lainattu alalla suorittaa Urethroplasty soveltaa hypospadias, esim., Käyttämällä yläpuolella urethroplasty läppä suun limakalvo. Monipuolinen leikkaushoidon epispadia extrophy virtsarakon ja sekoitetaan tulokset, eivät ole vailla haittapuolia, ja liittyy komplikaatioita havaittu toiminnassa hypospadias korjaus. Suurin osa jälkimmäisistä tapahtuu, kun noudatetaan Tirsch-Yang -menetelmää ja käytetään syrjäytettyä isletulppaa. P. Caione (2001) mukaan komplikaatioiden esiintyvyys on 66% ja 73%. Tutkimusten tulosten mukaan ekspressiolla komplikaatioiden esiintyvyys on 64% verrattuna 33%: iin kokonaisepisporaasien kanssa yhdessä virtsankarkailun kanssa.

Epispadioiden ja ekspression epämuodostumien eliminoimiseksi harvinaisissa tapauksissa käytetään korpporoplastin menetelmiä, joita käytetään esimerkiksi Peyronie-taudissa saaduissa epämuodostumissa. Erot syynä on se, että niitä käytetään yleisesti vain vaikeiden epäsymmetria paisuvaiskudokseen ja muovimateriaalia käytetään vain läpän ja kovakalvon. Suurin osa tapauksista suoritetaan S. Koffin (1984) esittämä ensimmäinen kavereiden ruumiiden pyörimisen tekniikka. Myöhemmin sitä muutettiin. Tällä hetkellä se tunnetaan nimellä Cantwell-Ransley Corpoplastia ja se koostuu pyörivistä kourutelevistä kappaleista ja joka asettaa suurta poikkeamaa kohti kavernosti-kavernosti.

Kaikkea yleistyy tekniikka ehdottama M. Mitchell ja D. Bagli vuonna 1996 ja koostuu toteuttaa kokonaisvaltaisen leikkelyn peniksen anatomia ja luoda uusia suhteita virtsaputken ja syvä elimissä.

Periaatteen toiminnalliset epispadia Mitchell korjausmenetelmällä perustuu siihen, että anatomia penis, kun tämä epäkohta on erilainen kuin hypospadias yhteydessä eri embryogenesis näistä tiloista.

Hypospadia on kiinnostus urogenitaalisen alueen tavanomaisen kehityksen polkuun, kun taas epispadia on normaalin kehityksen bruttomainen vääristyminen. Epispadiasilla uretraalilevy on kokonaan muodostunut, mutta muodonmuutos johtaa vain sen sulkemisen häiriöön. Kavereiden ruumiit on jaettu, mutta niillä on normaali innervaatio ja verenkierto, vaikka jälkimmäisen ominaispiirteet ovat edelleen tutkittuja.

Toisin kuin S. Perovic (1999) -menetelmä Mitchell-Bagli-menetelmää käyttäen, ei ole glanulooppisen suhteen rikkomista. Kiinnostavia ehdotetaan P. Caione 2000 Mitchell muutos toiminta, joka koostuu perustamisesta kytkinpuoliskojen simuloida ulkoinen sulkijalihas haaraosan paraprostaticheskih monimutkainen ja kudosten virtsarakon kaulan.

Taajuus komplikaatioita leikkauksen jälkeen Mitchell ja sen erilaisia muunnoksia on 11% ja esiintyvyys fisteli neouretry - 2,4% vs. 5-42% vaiheessa Cantwell-Ransley.

Peniksen pituuden korjaamiseen liittyvät ongelmat ovat melko monimutkaiset ja peniksen pituuden korjausongelmat ovat edelleen ratkaisemattomia. Valitettavasti suoritetaan lapsuudessa interventiot mahdollisimman jakamisesta Paisuvaisia, jopa erottaa ne alemman haaran häpyluun yhdessä korjaamisen kaarteen Cantwell-Ransley, eivät anna merkittävää kasvua pituus penis. Lisäksi kavereiden ruumiin täydellinen varustaminen liittyy vaurioitumiseen vaurioituneisiin valtimoihin.

[1], [2], [3], [4]

Yhden vaiheen urogenitaalisen jälleenrakennuksen menetelmä (Kovalev-Korolevan toiminta)

Vuonna 1998 V. Kovaleville ja S. Korolevalle tarjottiin episodia- ja virtsarakon ekspression operatiivista hoitoa aikuisilla. Sen ominaispiirre on pitkittäisen virtsaputken samanaikainen suorittaminen. Corporeal, glanulo-, spongio, sphincter-ja abdomenoplasty.

Kaikissa tapauksissa käytettiin täydellistä peniksenvalmistusta. Kun turvallisuutta levyn virtsaputken hoitanut erottamista syvä elinten mobilisointiin siemeniä hillocks tai virtsarakon. Tämän jälkeen suoritettiin kavereita sisältävien kappaleiden leikkaus, jossa poimutettiin sointu ja arpikudos. Oma uretraalilevy tubularisoidaan, suorita kahdenvälinen korpototomi. Uskotaan perusteltua ja edullinen toteutus kahden- korporotomii useita (vähintään kaksi), koska sen jälkeen, kun käyttöön virtsaputken levyn leikkaaminen sointu ja arpikudoksen mediaani korporotomii yksikön koko korjaus muodonmuutos penis ei riitä. Tämä johtuu yhdistetyn luonteen peniksen poikkeama, sekä suora osallistuminen intracorporal tekijöitä sen kokoonpano aikuispotilailla. Kuten käytettävästä muovimateriaalista korporoplastiki autovenous läpän (v. Saphena magna), jotka toimivat asianmukaisen pääsyn mediaalinen reiteen. Suorittamisen jälkeen korporotomii pituusero tubulyarizirovannoy virtsaputken levy ja paisuvaiskudokseen ilmenee. Varten venymään virtsaputken tapahtuu aita saarekesolujen vascularized pedicled läppä. Kaksitasoinen korpoplastiikka voi samanaikaisesti poistaa poikkeaman ja kasvattaa peniksen pituutta. Eristetty Solusaarekesiirteen tubulyariziruyut ja suorittaa anastomoosin kanssa tubulyarizirovannoy oma virtsaputken levy (urethro-neouretroanastomoz). Pituus vähitellen osan virtsaputken (neouretry) riippuu läsnä muovimateriaalista ja pituus Paisuvaisia jälkeen korporoplastiki vaihtelee 2-6 cm. Muodostaminen keinotekoisen satunnaisesti virtsarakon sulkijalihaksen suoritetaan kautta kierto vaskularisoitunut lihas läppä rectus vatsan, ja sen osaksi virtsarakon kaulan alueella Bubble luomalla lihaksikas kytkin sen ympärille. Abdomenoplastiku toimivat vahvistamalla läppä rectus vatsan sisään pubikalnoy vyöhykkeellä, mikä täydennystä saatavilla, koska diastaasin häpyluun vika kohdussa lisäksi tiivistys saumat virtsarakon ja virtsaputken, parantaa kudosten ravinnonsaantia ja antaa pystysuunnassa lihassyiden aikana osaksi kaulan alueelle . Lopussa leikkaus tuottaa pyörimisen paisuvaiskudokseen ja vatsanpuoleinen osaksi neouretry muodostumista ulkoisen aukon terskan. Joissakin tapauksissa, muovimateriaali puute ja riittämätön pituus neouretry ulkoisen aukon, joka muodostuu tyypin sepelvaltimon hypospadioita. Virtsaputken pedicled läppä kun siirtämällä sitä polaarisen pinnan penis, ei ainoastaan paranna tropismiin neouretry ja tiivistää saumat jälkeen tubulyarizatsii läppä ja virtsaputken anastomoosin, siten estäen fisteleiden, mutta tarjoaa myös kosmeettinen vaikutus läsnäolon virtsaputken kuohkea rungon (spongioplastika). Kosmeettinen vaikutus on sitäkin voimakas, sitä suurempi on syöttöjalan paksuus. Iho-vika täydentyy paikallisten kudosten ja siirrettyjen vaskularisoituneiden siirteiden avulla.

Leikkauksen jälkeen määrätä antikoagulantteja, disaggregants, angioprotectors, antioksidantteja, otsoni-, laserhoito, tyhjiö hoito parantaa mikroverenkiertoa ja ravinnonsaantia läpät. Alfa-adrenoblockereja käytettiin virtsan hyperrefleksin ja sympaattisen supistumisvaikutuksen poistamiseksi. Lisäksi suoritettiin virtsarakon mielivaltaisen virtsarakon harjoittelu. Kuntoutusohjelmaan sisältyi seksologinen koulutus, erilaiset psykoterapian menetelmät, psykoemotionaalisten häiriöiden lääkekorjaus.

Tulokset ja keskustelu

Tulosten arviointi leikkaushoitoa epispadia ja virtsarakon ekstrofia suoritettiin kannalta on yhdestä kymmeneen vuoteen. Yhteensä 34 potilasta hoidettiin. Arvioinnin kirurgisten tulokset olivat toiminnallisia ja esteettisiä tuloksia. Sphincteroplasty suoritettiin 73,5%: lla potilaista, joilla ehjä säiliö virtsarakon ja pidentämällä uretro- korporoplastiku ja kaikki potilaat, myös erilaisia suoliston tehtiin virtsan kulkeutumisen, koska jopa ilman luonnollisen virtsaaminen muodostumisen virtsaputken kuin siemenheittotiehyen - tärkeä sosiaalisen ja seksuaalisen kuntoutuksen osa. Kosmeettinen vaikutus arvioitiin perustuen ulkonäkö peniksen, sen pituus, pään muotoon, läsnä ollessa tai ilman muodonmuutosta. Kanssa pidentäminen peniksen 2-2,5 cm saatiin käyttämällä tätä menetelmää, joka mahdollisti joissakin tapauksissa käyttää jatke ja tehdä muita venymä on 1 cm.

Kaikissa potilailla saavutettiin peniksen visuaalinen oikaisu rennossa tilassa. Erottelevan muodonmuutoksen kulma ei yli 80%: lla potilaista ylittänyt 20%, mikä katsottiin funktionaalisesti vähäpätöiseksi eikä korjausta tarvitsisi. Useissa tapauksissa poikkeaman relapsi oli 30-45 °. Kolme potilasta uusittiin (pidennys korpoplastia). Kartiomainen pää on merkitty 36 prosenttiin havainnoista. Tätä ei pidetä komplikaationa, vaan epispiasien ja virtsarakon ekspression operatiivisen hoidon ominaispiirteenä. Kaikki potilaat olivat tyytyväisiä epispadiasihoidon ja virtsarakon exstrofian esteettisiin tuloksiin.

Toiminnallinen tulos arvioitiin säilyttäminen erektiota ja siemensyöksyä toiminto, virtsaaminen laatu, johdonmukaisuus kontinentnogo mekanismi. Koska leikkauksen jälkeen erektiohäiriö, joilla on laaja ja monimutkainen kirurginen hoito epispadia extrophy ja virtsarakon voidaan selittää poikkeavan ominaisuudet arkkitehtonista verisuoniston penis ja operatiivinen tekniikka, joka koostuu annetun pääsy siittimen valkokalvoon vaiheessa korporoplastiki suonettoman alueen. 47,1%: lla potilaista merkitty heikotustilat siemensyöksy, 20,6% ilmoitti retardirovannuyu siemensyöksyä.

Virallisen lihaksen sulkijalihaksen täydellinen toiminta havaittiin 80%: lla potilaista. 20%: lla tapauksista havaittiin ortostaasin vuoto ja osittainen virtsanpidätyskyvyttömyys, jota pidettiin myös positiivisena tuloksena (verrattuna alkuperäiseen inkontinenssian). Epispadioiden ja virtsarakon ekspression operatiivinen hoito antoi potilaille mahdollisuuden lopettaa vaipan käytön pysyvästi ja siirtyä peniksen kiinnittimen episodiin (fyysiseen aktiivisuuteen).

Iskemia pää (20,5%) ja nekroottinen muutokset peniksen ihoa (11,8%) oli yleisin komplikaatioita edellä mainittu erityinen leikkauksen tyypistä ja epispadia extrophy virtsarakon ja luonnollinen seuraus trofia kudos johtuvat useista edellisen toiminnan ja varsinainen rekonstruktio. Kuitenkin, niitä ei pidetä toiminnallisesti merkittävää, koska taustalla täyden monimutkainen hoito kaikissa tapauksissa onnistui pitämään pään ja ihon penis turvautumatta ylimääräisiä plastiikkakirurgia.

6%: lla potilaista havaittiin virtsaputken (postoperatiivisen komplikaationa). Tämä on pienempi kuin muissa suoritusmuodoissa korporouretroplastik, mutta korkeampi kuin ensisijainen toiminta suoritetaan extrophy ja epispadia lapsuudessa, joka voidaan selittää, pääsääntöisesti, täyteaineena toistuva leikkaus ja epispadia extrophy virtsarakon.

Sosiaalinen sopeutuminen saavutettiin kaikissa potilailla. Kaikilla potilailla oli heteroseksuaalinen orientaatio. 88%: lla potilaista epispadioiden ja virtsarakon ekspression monimutkaisen hoidon jälkeen oli kyky hoitaa coitus, ts. Täysin seksuaalisesti mukautettu. Loput potilaat käyttivät vaihtoehtoisia sukupuolisuhteita. Pysyvä seksikumppani oli 44% potilaista. Neljä heistä loi perheitä, joista kolmella oli lapsia. Elämän keskimääräinen tyytyväisyyspistemäärä oli 17 ± 2,5 (70,8% saavutettavissa olevasta enimmäispistemäärästä).

johtopäätös

Täysi yksivaiheinen urogenitaalimuutoksia jälleenrakentamiseen (kirurgia Kovalev Koroleva) ja virtsarakon ekstrofia ja yhteensä epispadia aikuispotilailla katsotaan pathogenetically hyväksyttävällä menetelmällä. Vuodesta näkökulmasta säilyttämisen erektiota, se on turvallinen ja perusteltua. Ominaisuudet dorsoventralisaatiossa virtsaputken vähentää komplikaatioita (esim., Virtsaputken fisteli), tavataan usein muilla menetelmillä. Käyttämällä peniksen täysi leikkely useamman tyyppisten elin köynnöksen jälleenrakennukselle tarjoaa mahdollisuuden vapaasti pyörimään pitkänomainen syvä runko yhdessä pään penis, vahvistaa virtsarakon kaulan, virtsaputken ja pidentää sen käyttäessä osaksi, jonka avulla voit luoda uusia sintopicheskie suhteella lähellä normaalia anatomista

On huomattava, että tämä menetelmä ei tapahdu jälleenrakentamiseen häiriöt glanuloapikalnyh suhdetta, joka varmasti vähentää komplikaatioiden trofia häiriöihin pään. Täydellisen urogenitaalisen rekonstruoinnin samanaikainen toteutus mahdollistaa muovimateriaalin maksimaalisen käytön ja tarjoaa tyydyttävän kosmeettisen ja toiminnallisen tuloksen. Luodaan keinotekoinen sulkijalihas transpositiolla läppä rectus perusteltua paitsi toiminnallista (pidättyvyyteen mekanismi ja parantaminen paikallisten tropismiin), mutta myös kosmeettinen näkökulmasta. Sen jälkeen tehdään samanaikaisesti urogenitaalimuutoksia jälleenrakennukseen kaikilla potilailla, joilla exstrophy epispadia ja oli kasvanut merkittävästi sosiaalista ja seksuaalista säätö, mikä näkyy laajentamiseen erilaisia sosiaalisia ja seksuaalisia kontakteja, sekä monipuolistaa viestinnässä. Tämä perustuu paitsi ensisijaisen psykotraumaattisen tekijän poistamiseen myös lisääntymään itsetunto onnistuneen leikkauksen jälkeen. Potilailla, joille tehtiin erilainen kohtelu derivational epispadia ja exstrophy virtsarakon, virtsaputken takaisinperintä siemenheittotiehyen, ottaen huomioon turvallisuutta libido, siemensyöksy ja orgasmi pidetään tärkeänä ja välttämätön askel kuntoutukseen.

Suku- ja seksuaalinen mukauttaminen potilailla, joilla on ekspressiota ja kokonaisepisposia, edellyttää muovisen rekonstruktorisen kirurgian ja psykologisen kuntoutuksen menetelmien yhdistelmää. Psyko- ja farmakoterapian käyttö optimaalisen psyko-emotionaalisen taustan saavuttamiseksi mahdollistaa tämän potilasryhmän seksuaalisen ja sosiaalisen sopeutumisen nopean saavuttamisen.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]