Primaarinen hemokromatoosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Primaarinen hemokromatoosi on synnynnäinen sairaus, jolle on ominaista voimakas raudan kertyminen, mikä aiheuttaa kudosvaurioita. Tauti ei ilmene kliinisesti, ennen kuin elinvauriot ovat kehittyneet, usein peruuttamattomiksi. Oireita ovat heikkous, hepatomegalia, pronssinvärinen ihon pigmentaatio, libidon heikkeneminen, nivelkipu, kirroosin oireet, diabetes ja kardiomyopatia. Diagnoosi perustuu seerumin rautapitoisuuksien mittauksiin ja geenitesteihin. Hoito on sarja flebotomioita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Tauti periytyy autosomaalisesti peittyvästi, Pohjois-Euroopassa homotsygoottisen muodon esiintyvyys on 1:200 ja heterotsygoottisen muodon 1:8. Tauti on harvinainen Aasiassa ja Afrikassa. Kliinistä hemokromatoosia sairastavista potilaista 83 % on homotsygootteja.

Tauti ei yleensä ilmene ennen keski-ikää. 80–90 prosentilla ihmisistä rautavarastojen kokonaismäärä on oireiden alkaessa yli 10 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt primaarinen hemokromatoosi

Lähes kaikki primaariset hemokromatoosit johtuvat HFE-geenin mutaatiosta. HFE:hen liittymättömät primaariset hemokromatoosit ovat harvinaisia ja niihin kuuluvat ferroportiinitauti, nuoruusiän hemokromatoosi ja hyvin harvinainen vastasyntyneiden hemokromatoosi, hypotransferrinemia ja aseruloplasminemia. Rautavarastoitumisen kliiniset seuraukset ovat samankaltaisia kaikissa sairaustyypeissä.

Yli 80 % HFE:hen liittyvistä hemokromatooseista johtuu homotsygoottisesta C282Y-mutaatiosta tai yhdistetystä heterotsygoottisesta C282Y/H63D-mutaatiosta. Rautavarallisuuden mekanismi on lisääntynyt raudan imeytyminen ruoansulatuskanavasta. Hepsidiini, äskettäin tunnistettu, maksassa syntetisoitu peptidi, säätelee raudan imeytymismekanismia. Normaalin HFE-geenin omaava hepsidiini estää raudan liiallista imeytymistä ja kertymistä terveillä henkilöillä.

Tässä patologiassa elimistön kokonaisrautapitoisuus voi olla jopa 50 g, kun se naisilla on normaalisti noin 2,5 g ja miehillä 3,5 g. Raudan kertyminen elimiin katalysoi vapaiden reaktiivisten hydroksyyliradikaalien muodostumista.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet primaarinen hemokromatoosi

Koska rautaa kertyy moniin elimiin ja kudoksiin, oireet voivat olla monielimiä tai systeemisiä. Naisilla heikkous ja systeemiset oireet kehittyvät varhain; miehillä kirroosi tai diabetes ovat yleisiä hemokromatoosin ensioireita. Hypogonadismi on tyypillistä molemmilla sukupuolilla ja voi aiheuttaa erilaisia oireita. Maksasairaus on yleisin komplikaatio ja etenee yleensä kirroosiksi, ja 20–30 %:ssa tapauksista se muuttuu maksasolukarsinoomaksi. Sydämen vajaatoiminta kehittyy 10–15 %:lla hoitamattomista potilaista, vaikea ihon pigmentaatio 90 %:lla, diabetes ja sen mahdolliset komplikaatiot (nefropatia, retinopatia, neuropatia) 65 %:lla ja nivelsairaus 25–50 %:lla.

Juveniili hemokromatoosi

Harvinainen autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus, jonka aiheuttaa HJV-geenin mutaatio, joka häiritsee hemojuveliiniproteiinin transkriptiota. Sitä esiintyy pääasiassa nuorilla. Ferritiinitasot ovat yli 1000 ja transferriinin saturaatio yli 90 %. Oireita ja löydöksiä ovat etenevä hepatomegalia ja hypogonadotrooppinen hypogonadismi.

Diagnostiikka primaarinen hemokromatoosi

Hemokromatoosia epäillään tyypillisten oireiden ilmetessä, erityisesti selittämättömän maksan toimintahäiriön yhteydessä ja potilailla, joilla on suvussa esiintyviä sairauksia. Koska oireet kehittyvät vasta kudosvaurion jälkeen, diagnoosi on toivottavaa tehdä ennen oireiden ilmenemistä (mikä on usein vaikeaa). Jos hemokromatoosia epäillään, määritetään seerumin rauta, seerumin transferriinisaturaatio ja seerumin ferritiini sekä tehdään geenitutkimukset.

Seerumin rautapitoisuus on kohonnut (>300 mg/dl). Seerumin transferriinisaturaatio on yleensä >50 % ja usein >90 %. Seerumin ferritiinipitoisuus on kohonnut. Geenitestaus on lopullinen diagnostinen testi. Muut raudan kertymisen mekanismit, kuten synnynnäinen hemolyysi (esim. sirppisoluanemia, talassemia), on suljettava pois. Maksan rautapitoisuus voidaan mitata korkealla magneettikuvauksella (MRI). Koska kirroosin kehittyminen pahentaa ennustetta, maksaan kohdistuvaa biopsiaa suositellaan potilaille, joilla on selittämättömästi korkea seerumin ferritiinipitoisuus (esim. >1000), ottaen huomioon ikä, jolloin ferritiinipitoisuus voi nousta, ja kohonneet maksaentsyymit, jotka voivat alentaa ferritiinipitoisuutta. Maksan rautapitoisuus voi vahvistaa kudosraudan kertymistä. Primaarista hemokromatoosia sairastavien potilaiden ensimmäisen asteen sukulaiset tulisi tutkia. Yli 95 %:ssa tapauksista määritetään C282Y ja H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito primaarinen hemokromatoosi

Flebotomia on yksinkertainen menetelmä ylimääräisen raudan poistamiseksi useimmissa tapauksissa. Se pidentää elinaikaa, mutta ei estä maksasolusyövän kehittymistä. Kun diagnoosi on tehty, noin 500 ml verta (noin 250 mg rautaa) tiputetaan viikoittain, kunnes seerumin rautapitoisuudet normalisoituvat ja transferriinin saturaatio on alle 50 %. Viikoittainen flebotomia voi olla tarpeen useiden vuosien ajan. Kun rautapitoisuudet ovat normalisoituneet, tehdään lisää flebotomioita transferriinin saturaation pitämiseksi alle 30 %:ssa. Diabeteksen, sydämen toimintahäiriön, erektiohäiriön ja muiden sekundaaristen oireiden hoito on aiheellista.