Elinsiirto: indikaatiot, valmistelu, elinsiirtotekniikka

Kliininen transplantologia on lääketieteellisen tiedon ja taitojen kokonaisuus, joka mahdollistaa elinsiirron käytön hoitomenetelmänä erilaisille sairauksille, jotka eivät sovellu perinteisiin hoitomenetelmiin.

Kliinisen transplantologian alan pääasialliset työalueet:

• luovuttajaelinten potentiaalisten vastaanottajien tunnistaminen ja valinta;
• asianmukaisen kirurgisen toimenpiteen suorittaminen;
• riittävän immunosuppressiivisen hoidon suorittaminen siirteen ja vastaanottajan eloonjäämisen maksimoimiseksi.

Kliininen transplantologia kehittyy nykyaikaisimpien diagnostiikka-, kirurgia-, anestesiologia- ja elvytysmenetelmien, immunologian, farmakologian jne. pohjalta. Kliinisen transplantologian käytännön tarpeet puolestaan stimuloivat lääketieteen mainittujen alojen kehitystä.

Kliinisen transplantologian kehitystä helpotti venäläisen tiedemiehen V. P. Demihovin kokeellinen työ viime vuosisadan 40–60-luvuilla. Hän loi perustan kirurgisille menetelmille eri elinten siirtämiseksi, mutta hänen ideoidensa kliininen kehitys tapahtui ulkomailla.

Ensimmäinen onnistuneesti siirretty elin oli munuainen (Murray J., Boston, USA, 1954). Se oli sukulaissiirre: luovuttaja oli vastaanottajan identtinen kaksoisolento, jolla oli krooninen munuaisten vajaatoiminta. Vuonna 1963 T. Starzl Denverissä (USA) aloitti kliinisen maksansiirron, mutta todellista menestystä saavutettiin vasta vuonna 1967. Samana vuonna H. Barryard Kapkaupungissa (Etelä-Afrikka) suoritti ensimmäisen onnistuneen sydämensiirron. Ensimmäisen ruumiinavaushaiman siirron ihmiselle suorittivat W. Kelly ja R. Lillehey Minnesotan yliopistollisessa klinikassa (USA). Haiman segmentti ja munuainen istutettiin kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalle diabetes mellitusta sairastavalle potilaalle. Tämän seurauksena potilas saavutti ensimmäistä kertaa lähes täydellisen kuntoutumisen – insuliinista ja dialyysistä kieltäytymisen. Haima on munuaisen jälkeen toinen kiinteä elin, joka on siirretty onnistuneesti elävältä sukulaisluovuttajalta. Samanlainen leikkaus tehtiin myös Minnesotan yliopistossa vuonna 1979. Ensimmäisen onnistuneen keuhkonsiirron suoritti J. Hardy vuonna 1963 Mississippin (USA) klinikalla, ja vuonna 1981 B. Reitz (Stanford, USA) saavutti menestyksen siirtämällä sydän-keuhkokompleksin.

Vuotta 1980 pidetään elinsiirtojen historiassa "siklosporiini"-aikakauden alkuna, jolloin R. Calnen Cambridgessa (Iso-Britannia) tekemien kokeiden jälkeen kliiniseen käytäntöön otettiin perustavanlaatuisesti uusi immunosuppressantti, siklosporiini. Tämän lääkkeen käyttö paransi merkittävästi elinsiirtojen tuloksia ja mahdollisti toimivien elinsiirtojen vastaanottajien pitkäaikaisen eloonjäämisen.

1980-luvun loppua ja 1990-luvun alkua leimasi kliinisen elinsiirtotieteen uuden suunnan syntyminen ja kehittyminen - maksapalojen siirto eläviltä luovuttajilta (Raya S, Brasilia, 1988; Strong RV, Australia, 1989; Brolsh H., USA, 1989).

Maassamme ensimmäisen onnistuneen munuaissiirron suoritti akateemikko B. V. Petrovsky 15. huhtikuuta 1965. Tämä elävältä sukulaisluovuttajalta (äidiltä pojalle) tehty siirto merkitsi kliinisen transplantologian kehityksen alkua kotimaisessa lääketieteessä. Vuonna 1987 akateemikko V. I. Šumakov suoritti ensimmäisen onnistuneen sydämensiirron, ja vuonna 1990 Venäjän lääketieteellisen akatemian Venäjän kirurgian tieteellisen keskuksen (RSCS RAMS) asiantuntijaryhmä professori A. K. Eramišantsevin johdolla suoritti Venäjän ensimmäisen ortotopisen maksansiirron. Vuonna 2004 tehtiin ensimmäinen onnistunut haimansiirto (käyttäen elävältä sukulaisluovuttajalta peräisin olevaa distaalista fragmenttia) ja vuonna 2006 ohutsuolensiirto. Vuodesta 1997 lähtien RSCS RAMS on suorittanut sukulaismaksansiirtoja (SV Gauthier).

Elinsiirron tarkoitus

Lääketieteellinen käytäntö ja lukuisat kotimaisten kirjoittajien tutkimukset osoittavat, että suuri määrä potilaita kärsii parantumattomista maksa-, munuais-, sydän-, keuhko- ja suolistosairauksista, joissa yleisesti käytetyt hoitomenetelmät vakauttavat potilaiden tilan vain väliaikaisesti. Elinsiirron humanitaarisen merkityksen lisäksi radikaalina avun muotona, joka mahdollistaa elämän säilyttämisen ja terveyden palauttamisen, sen sosioekonominen tehokkuus on ilmeinen verrattuna pitkäaikaiseen, kalliiseen ja turhaan konservatiiviseen ja palliatiiviseen kirurgiseen hoitoon. Elinsiirron ansiosta yhteiskunta palaa täysivaltaisiksi jäsenikseen, joilla on säilynyt työkyky, kyky perustaa perhe ja saada lapsia.

Elinsiirron indikaatiot

Maailmanlaajuinen kokemus elinsiirtojen saralla osoittaa, että toimenpiteen tulokset riippuvat pitkälti käyttöaiheiden ja vasta-aiheiden arvioinnin oikeellisuudesta sekä optimaalisen leikkausajankohdan valinnasta tietyllä potentiaalisella vastaanottajalla. Taudin kulku vaatii analyysia elämänennusteen näkökulmasta sekä ilman elinsiirtoa että sen jälkeen ottaen huomioon elinikäisen lääkeimmunosuppression tarpeen. Terapeuttisten tai kirurgisten hoitomenetelmien tehottomuus on tärkein kriteeri luovuttajaelinten potentiaalisten vastaanottajien valinnassa.

Lapsen iällä on suuri merkitys elinsiirtojen optimaalista ajankohtaa määritettäessä. Elinsiirtojen tulosten havaittu paraneminen iän ja painon kasvaessa ei ole syy viivästyttää toimenpidettä esimerkiksi sappitieatresian tai akuutin maksan vajaatoiminnan yhteydessä tehtävässä maksansiirrossa. Toisaalta lapsen suhteellisen vakaa tila, esimerkiksi kolestaattisten maksavaurioiden (sappitiehypoplasia, Carolin tauti, Bylerin tauti jne.) tai kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä tehokkaan peritoneaalisen tai hemodialyysin kanssa, mahdollistaa leikkauksen lykkäämisen, kunnes lapsi saavuttaa vakaamman tilan konservatiivisen hoidon taustalla. Samalla elinsiirtoa ei tulisi lykätä kohtuuttoman pitkäksi, jotta lapsen fyysisen ja henkisen kehityksen viivästyminen ei muuttuisi peruuttamattomaksi.

Näin ollen elinsiirtoon potentiaalisten vastaanottajien valinnalle oletetaan seuraavat periaatteet ja kriteerit:

• Elinsiirron indikaatiot:
  • peruuttamattomasti etenevä elinvaurio, joka ilmenee yhtenä tai useampana hengenvaarallisena oireyhtymänä;
  • konservatiivisen hoidon ja kirurgisten hoitomenetelmien tehottomuus.
• Ei absoluuttisia vasta-aiheita.
• Suotuisa elämänennuste elinsiirron jälkeen (riippuen taudin nosologisesta muodosta).

Elinsiirron indikaatiot ovat hyvin spesifisiä kullekin elimelle ja ne määräytyvät nosologisten muotojen kirjon mukaan. Samalla vasta-aiheet ovat melko yleismaailmallisia, ja ne tulisi ottaa huomioon valittaessa ja valmisteltaessa vastaanottajia minkä tahansa elimen siirtoa varten.

Valmistautuminen elinsiirtoon

Leikkausta edeltävä valmistelu suoritetaan tavoitteena parantaa potentiaalisen vastaanottajan terveydentilaa mahdollisimman tehokkaasti ja poistaa tekijät, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti leikkauksen kulkuun ja leikkauksen jälkeiseen aikaan. Näin ollen voimme puhua kahdesta luovuttajaelinten potentiaalisten vastaanottajien leikkausta edeltävän hoidon osasta:

• hoito, jolla pyritään poistamaan tai minimoimaan elinsiirron suhteelliset vasta-aiheet;
• hoito, jonka tarkoituksena on ylläpitää potilaan elämää elinsiirtoa odotettaessa ja optimoida hänen fyysinen tilansa leikkauksen aikaan.

Odotuslista - asiakirja, jolla rekisteröidään potilaita, jotka tarvitsevat tietyn elimen siirtoa. Se sisältää passitiedot, diagnoosin, sen asettamispäivämäärän, taudin vakavuuden, komplikaatioiden esiintymisen sekä luovuttajaelimen valintaan tarvittavat tiedot - veriryhmä, antropometriset parametrit, HLA-tyypityksen tulokset, ennestään olemassa olevien vasta-aineiden tason jne. Tietoja päivitetään jatkuvasti uusien potilaiden lisäämisen listalle, heidän tilassa tapahtuvien muutosten jne. vuoksi.

Potilasta ei aseteta luovuttajaelimen odotuslistalle, jos korvattavan elimen ulkopuolella on infektiopesäkkeitä, koska ne voivat aiheuttaa vakavia komplikaatioita immunosuppressiivisen hoidon taustalla elinsiirron jälkeisenä aikana. Tartuntaprosessin luonteen mukaisesti sen hoito suoritetaan, ja tehokkuutta seurataan sarjatutkimuksilla bakteriologisilla ja virologisilla tutkimuksilla.

Lääkkeellinen immunosuppressio, jota perinteisesti käytetään maksan, munuaisten, sydämen ja keuhkojen kroonisten sairauksien autoimmuunisairauksien minimoimiseksi ja suurten kortikosteroidiannosten antamiseksi, luo suotuisat olosuhteet erilaisten infektioprosessien kehittymiselle ja patogeenisen bakteeriflooran olemassaololle, joka voi aktivoitua elinsiirron jälkeen. Tämän seurauksena kortikosteroidihoito lopetetaan preoperatiivisen valmistelun aikana, minkä jälkeen kaikki bakteeri-, virus- ja/tai sieni-infektiopesäkkeet desinfioidaan.

Potilaiden, erityisesti lasten, tutkimuksissa havaitaan vaihtelevan vaikeusasteen ravitsemushäiriöitä, joiden korjaaminen runsaasti proteiinia sisältävillä runsaskalorisilla sekoituksilla on vaikeaa maksa- ja munuaissairauksia sairastavilla potilailla. Tästä syystä on suositeltavaa käyttää ravintovalmisteita, jotka koostuvat pääasiassa haaraketjuisista aminohapoista, välttämättömien aminohappojen ketoanalogeista ja kasviproteiinista, ja samalla täydentää rasvaliukoisten vitamiinien ja kivennäisaineiden puutetta. Potilaille, joilla on suoliston vajaatoimintaoireyhtymä ja jotka odottavat ohutsuolensiirtoa, tulisi antaa täydellistä parenteraalista ravitsemusta.

Tärkeä osa potentiaalisen potilaan leikkausta edeltävää hoitoa on psykologinen valmistautuminen.

Potilaan tilan indikaattoreiden integroitu arviointi mahdollistaa taudin ennusteen määrittämisen ja potilaan luokittelun yhteen tai toiseen ryhmään elinsiirron kiireellisyysasteen mukaan:

• Jatkuvaa tehohoitoa tarvitsevat potilaat tarvitsevat kiireellistä leikkausta.
• Sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat tarvitsevat yleensä leikkauksen muutaman viikon kuluessa.
• Vakaassa tilassa olevat potilaat saattavat odottaa elinsiirtoa useita kuukausia, ja heidät voidaan ottaa säännöllisesti sairaalahoitoon kroonisten sairauksien komplikaatioiden etenemisen estämiseksi.

Luovuttajaelimet elinsiirtoa varten

Samankaltaiset elinsiirrot mahdollistuivat parillisten elinten (munuaiset, keuhkot) läsnäolon ja joidenkin parittomien kiinteiden ihmiselinten (maksa, haima, ohutsuoli) erityisten anatomisten ja fysiologisten ominaisuuksien sekä kirurgisten ja parasurgisten tekniikoiden tasaisen parantumisen ansiosta.

Samaan aikaan kolmion ”potilas-elävä luovuttaja-lääkäri” väliset suhteet eivät rakennu pelkästään yleisesti hyväksyttyjen deontologisten kantojen varaan, joissa potilaalla on täysi valta, vaan luovuttajan tietoon perustuvan ja vapaaehtoisen päätöksenteon varaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet elinsiirron aikana

Elävälle luovuttajalle tehtävän leikkauksen ideologinen perusta on luovuttajariskin minimoinnin ja korkealaatuisen siirteen saamisen yhdistelmä. Näillä toimenpiteillä on useita erityispiirteitä, jotka eivät salli niiden luokittelua yleisiksi kirurgisiksi toimenpiteiksi:

• leikkaus suoritetaan terveelle henkilölle;
• komplikaatiot uhkaavat kahden ihmisen - luovuttajan ja vastaanottajan - elämää ja terveyttä samanaikaisesti;
• Elimen mobilisointi tai sen fragmentin erottaminen suoritetaan tietyn elimen jatkuvan verenkierron olosuhteissa.

Elävien luovuttajien kirurgisen tekniikan ja anestesian päätehtävät:

• kirurgisen trauman minimointi;
• verenhukan minimointi;
• iskeemisten elinvaurioiden poissulkeminen kirurgisten toimenpiteiden aikana;
• termisen iskemian ajan lyhentäminen elinsiirron aikana.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fragmentoituneen siirteen perfuusio ja säilytys

Siirteen tyypistä riippumatta siirre asetetaan heti luovuttajan kehosta poistamisen jälkeen steriilillä jäällä täytettyyn tarjottimeen, jossa afferenttien suonten kanyloinnin jälkeen aloitetaan perfuusio säilöntäliuoksella +40 °C:n lämpötilassa. Tällä hetkellä samankaltaisissa elinsiirroissa käytetään useimmiten säilöntäliuosta "Custodiol". Perfuusion riittävyyden kriteerinä on puhtaan (ilman veren sekoittumista) säilöntäliuoksen virtaus siirtolaskimon suusta. Sitten siirre asetetaan säilöntäliuokseen +40 °C:n lämpötilassa, jossa sitä säilytetään implantaatioon asti.

Käyttöominaisuudet

Elinsiirtoa voivat vaikeuttaa aiempien vatsa- tai rintaelinkirurgisten leikkausten seuraukset, joten päätös tällaisten potilaiden sisällyttämisestä mahdollisten vastaanottajien joukkoon tehdään elinsiirtokirurgin yksilöllisen kokemuksen perusteella.

Elinsiirron vasta-aiheet

Elinsiirron vasta-aiheilla tarkoitetaan potilaan sairauksia tai tiloja, jotka aiheuttavat välittömän hengenvaarallisen uhan ja joita ei voida poistaa elinsiirrolla, vaan jotka voivat pahentua elinsiirron tai sitä seuraavan immunosuppressiivisen hoidon seurauksena ja johtaa kuolemaan. On olemassa tietty ryhmä tiloja, joissa elinsiirto, vaikka siihen olisikin merkkejä, vaikuttaa ilmeisen merkityksettömältä tai haitalliselta tietyn potilaan elämänennusteen kannalta.

Elinsiirron vasta-aiheet jaetaan absoluuttisiin ja suhteellisiin. Seuraavat katsotaan absoluuttisiksi vasta-aiheiksi:

• elintärkeiden elinten, mukaan lukien keskushermoston, korjaamattomat toimintahäiriöt;
• korvattavan elimen ulkopuolinen tartuntaprosessi, kuten tuberkuloosi, AIDS tai muu parantumaton systeeminen tai paikallinen infektio;
• onkologiset sairaudet korvattavan elimen ulkopuolella;
• perussairauteen liittyvien kehityshäiriöiden esiintyminen, joita ei voida korjata ja jotka ovat ristiriidassa pitkäikäisyyden kanssa.

Kliinisen transplantologian kokemuksen karttuessa vastaanottajien valmistelu- ja elintoimintojen ylläpitämismenetelmiä leikkausta odotellessa on parannettu. Vastaavasti joistakin aiemmin absoluuttisina pidetyistä vasta-aiheista on tullut suhteellisia vasta-aiheita, eli tiloja, jotka lisäävät toimenpiteen riskiä tai vaikeuttavat sen teknistä toteutusta, mutta eivät onnistuessaan pahenna leikkauksen jälkeistä suotuisaa ennustetta.

Kirurgisten ja anestesiatekniikoiden parantuminen on mahdollistanut elinsiirtojen olosuhteiden optimoinnin jopa vastasyntyneillä. Esimerkiksi lapsen varhainen ikä on poistettu vasta-aiheiden luettelosta. Potentiaalisen vastaanottajan enimmäisiän rajoja siirretään vähitellen, koska vasta-aiheita ei niinkään määrää se, vaan samanaikaiset sairaudet ja komplikaatioiden ehkäisyn mahdollisuus.

Potilaan valmistelussa tietyn elimen siirtoon tilan onnistunut korjaaminen on mahdollista minimoimalla ja jopa poistamalla useita suhteellisia vasta-aiheita (infektiot, diabetes mellitus jne.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hylkimisreaktio ja immunosuppressiivinen hoito

Kun siirre siirtyy vastaanottajan elimistöön, siitä tulee immunologisen vasteen aiheuttaja ja kohde. Reaktio luovuttajaelimeen sisältää koko kompleksin peräkkäisiä solu- ja molekyyliprosesseja, jotka yhdessä määrittävät hyljintäoireyhtymän kliinisen kuvan. Sen esiintymisen pääkomponentteina pidetään ennestään olemassa olevia luovuttajaspesifisiä HLA-vasta-aineita ja geneettisesti vieraiden HLA-antigeenien "tunnistusta" immuunijärjestelmän toimesta. Luovuttajaelimen kudoksiin kohdistuvan vaikutusmekanismin mukaan erotetaan hyljintä, jossa vasta-aineaktiivisuus on vallitsevaa (humoraalinen, hyperakuutti hyljintä), ja akuutti soluhyljintä. On otettava huomioon, että molemmat mekanismit voivat olla osallisina tämän reaktion kehittymisessä. Myöhempinä vaiheina elinsiirron jälkeen voi kehittyä luovuttajaelimen krooninen hyljintä, joka perustuu pääasiassa immuunikompleksimekanismeihin.

Immunosuppressiivisen hoitoprotokollan valinta riippuu monista tekijöistä: luovuttajan elimen tyypistä, veriryhmän yhteensopivuudesta, kudosten yhteensopivuudesta, siirteen laadusta ja vastaanottajan alkuperäisestä tilasta. Immunosuppressio vaihtelee elinsiirron jälkeisen ajan eri vaiheissa hyljintäreaktion ilmenemismuotojen ja potilaan yleisen tilan mukaan.

Sukulaissiirtojen käyttö yksinkertaistaa merkittävästi lääkeimmunosuppression toteuttamista. Tämä on erityisen havaittavissa, kun vastaanottajan lähimmät sukulaiset: vanhemmat tai sisarukset, tulevat luovuttajiksi. Tällaisissa tapauksissa havaitaan vastaavuus kolmelle tai neljälle kuudesta standardin mukaan diagnosoidusta HLA-antigeenista. Huolimatta siitä, että hyljintäreaktio on varmasti läsnä, sen ilmenemismuodot ovat niin merkityksettömiä, että ne voidaan pysäyttää pienemmillä immunosuppressiivisilla annoksilla. Sukulaissiirron hyljintäkriisin todennäköisyys on hyvin pieni, ja sen voi laukaista vain luvaton lääkkeen lopettaminen.

On hyvin tunnettua, että elinsiirto sisältää immunosuppressiivista hoitoa luovuttajaelimen koko toiminta-ajan vastaanottajan kehossa. Verrattuna muihin siirrettäviin elimiin, kuten munuaisiin, haimaan, keuhkoihin, sydämeen ja ohutsuoleen, maksalla on erityinen asema. Se on immunokompetentti elin, joka kestää vastaanottajan immuunivasteen. Yli 30 vuoden kokemus elinsiirroista on osoittanut, että asianmukaisella immunosuppressiolla maksansiirron keskimääräinen elinaika ylittää merkittävästi muiden siirrettävien elinten elinajan. Noin 70 % maksanluovutuksen saajista elää kymmenen vuotta. Maksansiirron pitkäaikainen vuorovaikutus vastaanottajan kehon kanssa luo niin sanotun mikrokimerismin, joka tarjoaa suotuisat olosuhteet immunosuppressiivisten lääkkeiden annosten asteittaiselle pienentämiselle aina kortikosteroidien lopettamiseen asti ja joillakin potilailla jopa lääkkeellisen immunosuppression täydelliseen lopettamiseen asti, mikä on realistisempaa samankaltaisten elinsiirtojen vastaanottajille luonnollisesti paremman alkuperäisen kudosyhteensopivuuden vuoksi.

Metodologia ja jälkihoito

Aivokuolleilta luovuttajilta elinsiirtojen saamisen periaatteet

Luovuttajaelimet poistetaan vainajan kehosta monimutkaisen kirurgisen toimenpiteen aikana, jossa hankitaan mahdollisimman suuri määrä elinsiirtoon soveltuvia elimiä elinsiirtoa odottaville potilaille (monielinsiirto). Sydän, keuhkot, maksa, haima, suolisto ja munuaiset otetaan osana monielinsiirtoa. Luovuttajaelinten jakelun suorittaa alueellinen elinluovutusten koordinointikeskus kaikkien alueella toimivien elinsiirtokeskusten yleisen odotuslistan mukaisesti yksilöllisten yhteensopivuusindikaattoreiden (veriryhmä, kudostyypitys, antropometriset parametrit) ja potilaan elinsiirtoindikaatioiden välttämättömyyttä koskevien tietojen perusteella. Monielinsiirtomenettely on kehitetty maailmanlaajuisen elinsiirtokäytännön pohjalta. Siihen on tehty useita muutoksia, jotka mahdollistavat elinten laadun maksimaalisen säilyttämisen. Elinten kylmäperfuusio säilöntäliuoksella suoritetaan suoraan vainajan kehossa, minkä jälkeen elimet poistetaan ja sijoitetaan astioihin, joissa ne kuljetetaan määränpäähänsä.

Luovutettujen elinten lopullinen valmistelu implantaatiota varten suoritetaan suoraan leikkaussalissa, jossa vastaanottaja sijaitsee. Valmistelun tarkoituksena on mukauttaa siirteen anatomiset ominaisuudet vastaanottajan ominaisuuksiin. Samanaikaisesti luovuttajan elimen valmistelun kanssa vastaanottajalle suoritetaan leikkaus valitun implantaatiovaihtoehdon mukaisesti. Nykyaikainen kliininen transplantologia sydämen, maksan, keuhkojen, sydän-keuhkokompleksin ja ohutsuolen siirroissa käsittää sairastuneen elimen poistamisen ja luovuttajan elimen implantoinnin sen tilalle (ortotooppinen siirto). Samanaikaisesti munuainen ja haima implantoidaan heterotooppisesti ilman, että vastaanottajan omia elimiä tarvitsee poistaa.

Elinten tai niiden osien hankkiminen eläviltä (sukulaisilta) luovuttajilta

Elävältä luovuttajalta terveyttä vahingoittamatta voidaan irrottaa munuaisia, maksanpalasia, haiman distaalinen osa, ohutsuolen osa ja keuhkolohko.

Elävän luovuttajan elinsiirron kiistaton etu on riippumattomuus ruumiinavausjärjestelmien toimitusjärjestelmästä ja siten mahdollisuus suunnitella leikkauksen ajoitus vastaanottajan tilan mukaan.

Elävältä luovuttajalta tehdyn elinsiirron tärkein etu on elimen ennustettava laatu, joka saavutetaan valitsemalla ja joissakin tapauksissa valmistamalla sukulaisluovuttajia. Tämä johtuu siitä, että sukulaisluovutuksessa luovuttajalle perioperatiivisessa vaiheessa negatiiviset hemodynamiikka- ja lääkevaikutukset ovat käytännössä poissuljettuja. Esimerkiksi ruumiinavattua maksaa käytettäessä parenkyymin vakavampien alkuvaiheen vaurioiden todennäköisyys on aina suurempi kuin sukulaissiirrossa. Maksakirurgian ja elinten säilytysmenetelmien nykyinen taso mahdollistaa korkealaatuisen elinsiirron saamisen elävältä luovuttajalta, jolla on minimaaliset iskeemiset ja mekaaniset vauriot.

Toisin kuin postuumisti saadun elimen siirto, lähisukulaiselta peräisin olevan elimen tai elinfragmentin käyttö antaa mahdollisuuden odottaa sen suotuisampaa immunologista sopeutumista vastaanottajan kehossa haplotyyppien samankaltaisten HLA-ominaisuuksien vuoksi. Viime kädessä maailman johtavien elinsiirtokeskusten tulokset osoittavat vastaanottajien ja elinsiirtojen paremman pitkäaikaisen eloonjäämisen sukulaiselinsiirron jälkeen kuin ruumiinmunuaissiirron jälkeen. Erityisesti ruumiinmunuaissiirron "puoliintumisaika" on noin 10 vuotta, kun taas sukulaiselinsiirroilla se ylittää 25 vuotta.

Elinsiirron jälkeinen aika

Elinsiirron jälkeinen aika on elinsiirron vastaanottajan elämä toimivan elinsiirron jälkeen. Sen normaali kulku aikuisella vastaanottajalla edellyttää toipumista perussairaudesta sekä fyysistä ja sosiaalista kuntoutusta. Lapsilla elinsiirron jälkeisen ajan tulisi taata lisäolosuhteet, kuten fyysinen kasvu, älyllinen kehitys ja sukupuolikypsyminen. Luovuttajaelinten potentiaalisten vastaanottajien alkuperäisen tilan vakavuus, leikkauksen trauma ja kesto yhdistettynä elinsiirron jälkeisen immunosuppressiivisen hoidon tarpeeseen määräävät tämän potilasryhmän hoidon yksityiskohdat. Tämä edellyttää aktiivista ehkäisyä, komplikaatioiden diagnosointia ja poistamista, aiemmin heikentyneiden toimintojen kompensoimiseen tarkoitettua korvaushoitoa sekä kuntoutusprosessin seurantaa.

Leikkauksen jälkeisen hoidon erityispiirteet vastaanottajilla

Useiden riskitekijöiden, kuten pitkittyneen laajan leikkauksen, dreenien, lääkeimmunosuppression ja keskuslaskimokatetrien pitkäkestoisen käytön, läsnäolo on perusta massiiviselle ja pitkäaikaiselle antibioottiprofylaksialle. Tätä varten jatketaan kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinilääkkeiden intraoperatiivista laskimonsisäistä antoa annoksella 2000–4000 mg/vrk [lapsilla 100 mg/kg x vrk]]. Antibakteerisia lääkkeitä vaihdetaan kliinisen ja laboratoriokuvan sekä bakteriologisilla testeillä todetun mikroflooran herkkyyden mukaan. Kaikille potilaille määrätään flukonatsolia annoksella 100–200 mg/vrk ensimmäisestä päivästä elinsiirron jälkeen sieni-infektioiden ehkäisemiseksi ja gansikloviiria annoksella 5 mg (D kg x vrk) sytomegalovirus-, herpes- ja Epstein-Barr-infektioiden ehkäisemiseksi. Flukonatsolin käyttöaika vastaa antibioottihoidon kestoa. Gansikloviirin profylaktinen hoitojakso on 2–3 viikkoa.

Ravitsemustilan korjaus, jossa energiankulutus täydennetään mahdollisimman tehokkaasti ja proteiiniaineenvaihdunnan häiriöt kompensoidaan oikea-aikaisesti, saavutetaan tasapainoisella parenteraalisella ja enteraalisella ravitsemuksella. Ensimmäisten 3–4 päivän aikana kaikki potilaat saavat täydellistä parenteraalista ravitsemusta [35 kcal/(kg x vrk)], joka sisältyy infuusiohoitoprotokollaan. Korvaushoito suoritetaan antamalla infuusiona tuoretta pakastettua plasmaa yhdessä albumiiniliuoksen kanssa.

Kortikosteroidien jatkuvan antamisen tarve sekä taipumus kehittää ylemmän ruoansulatuskanavan erosiivisia ja haavaisia leesioita stressaavan tilanteen taustalla varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa edellyttävät H2-histamiinireseptorien salpaajien, antasidien ja verhoavien aineiden pakollista antamista.

Elinsiirrot mahdollistavat ihmishenkien pelastamisen ja terveyden palauttamisen suurelle määrälle potilaita, joilla on vakavia sairauksia, joita ei voida parantaa muilla menetelmillä. Kliininen elinsiirtotiede vaatii elinsiirtolääkäriltä laaja-alaista tietämystä paitsi kirurgiasta, myös parasurgian erikoisaloista, kuten tehohoidosta ja kehonulkoisesta vieroitushoidosta, immunologiasta ja lääkeimmunosuppressiosta sekä infektioiden ehkäisystä ja hoidosta.

Kliinisen elinsiirtotieteen jatkokehitys Venäjällä edellyttää aivokuoleman käsitteen mukaisen elintoimitusjärjestelmän perustamista, organisointia ja keskeytymätöntä toimintaa. Tämän ongelman onnistunut ratkaisu riippuu ensinnäkin väestön tietoisuudesta elinsiirtojen todellisista mahdollisuuksista ja elinluovutusten korkeasta inhimillisyydestä.