Elektiivinen mutismi

Monet tutkijat kutsuvat elektiivisen mutismin oireyhtymäsairaudeksi. Tämän kehityspoikkeavuuden riittämätön tutkimus ja monimutkaisuus johtavat usein diagnostisiin virheisiin (esimerkiksi skitsofrenian tai kehitysvammaisuuden diagnosointi) tai tilan arviointiin itsepäisyydeksi ja teeskentelyksi ja sen seurauksena riittämättömien hoito-, psykologisten ja pedagogisten lähestymistapojen valintaan. Monissa tapauksissa puhekontaktin häiriintyminen tietyissä sosiaalisissa tilanteissa arvioidaan tilapäiseksi ja itsestään helpottuvaksi. Pitkittyneen tai kroonisen elektiivisen mutismin tapauksessa virheellinen hoito tai sen puuttuminen johtaa usein vakaviin koulu- ja sosiaalisiin sopeutumisongelmiin, myös aikuisuuteen tullessa. Tässä suhteessa täysimittaisen hoidon määräämiseksi on erityisen tärkeää, että psykiatri asettaa tarkan diagnoosin ajoissa. Lasten laitosten psykologien, kasvattajien ja opettajien, jotka ovat ensimmäinen yhteyspiste "hiljaisen" lapsen polulla, tulisi olla tietoisia tämän patologian kliinisistä ilmenemismuodoista ja sen sosiaalisen lopputuloksen vaaroista.

Synonyymit

• Selektiivinen mutismi.
• Selektiivinen mutismi.
• Osittainen mutismi.
• Vapaaehtoinen mutismi.
• Psykogeeninen mutismi.
• Tilanteesta riippuva mutismi.
• Karakteristinen mutismi.
• Puhefobia.
• Tyhmyys ehjällä kuulolla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Valittavaa mutismia pidetään suhteellisen harvinaisena ilmiönä, jonka esiintyvyys lasten ja nuorten keskuudessa on virallisten tietojen mukaan 0,02–0,2 %. On tietoa, että koulun aloittaneilla lapsilla lyhytaikaista valinnaista mutismia esiintyy huomattavasti useammin (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mikä aiheuttaa valikoivaa mutismia?

Elektiivisellä mutismilla on yleensä psykogeeninen alkuperä, se liittyy yliarvostettuun asenteeseen tiettyä tilannetta kohtaan ja ilmenee regressiivisenä reaktiona eroon sukulaisista, kaunaan, oman epäonnistumisen tunteeseen, joka useimmiten ilmenee passiivisena protestina. Tällaiselle poikkeamalle voi olla ominaista hysteerinen mekanismi, joka mahdollistaa reaktion, kuten "kuvitteellisen kuoleman", kehittymisen. Elektiivinen mutismi voi ilmetä myös pakkomielteisenä pelkona oman puheen tai älyllisen vajaatoiminnan löytämisestä.

Kehitysmekanismi

Valikoivan mykkyyden merkkejä ilmenee jo esikouluiässä, mutta sukulaiset eivät pidä niitä tuskallisena ilmiönä, koska lapsi viettää suurimman osan ajastaan perheen kanssa, ja hänen hiljaisuutensa vieraiden kanssa ja kodin ulkopuolella tulkitaan liialliseksi ujoudeksi. Valikoivan mutismin ilmenemismuodot tulevat ilmeisiksi koulunkäynnin alussa, kun hiljaisuus tietyissä tilanteissa luo nopeasti edellytykset sopeutumattomuudelle. Valikoiva mutismi on yleensä pitkäaikainen ja kestää useista kuukausista useisiin vuosiin. Valikoivan mutismin spontaani katoaminen on erittäin harvinainen ilmiö. Useimmissa tapauksissa, ilman kohdennettua hoitoa, tuskalliset ilmenemismuodot ulottuvat koko kouluvuoden ajan, niihin liittyy ihmiskontaktien pelkoa, logo- ja sosiofobiaa ja ne katoavat - kokonaan tai osittain - sosiaalisen tilanteen muuttuessa, useimmiten suotuisassa psykologisessa ilmapiirissä tiimissä (työssä, ammatillisessa oppilaitoksessa). Samaan aikaan useimmat kirjoittajat huomauttavat mainitulle oireyhtymälle alttiiden ihmisten seurannassa sosiaalisen sopeutumisen vaikeuksia, jotka liittyvät epävarmuuteen ja sosiaalisiin pelkoihin. Pitkäaikaisessa valinnaisessa mutismissa esiintyy usein toissijaisia psykogeenisiä reaktioita omaan tilaan, mikä johtaa vuosien varrella persoonallisuuden patologiseen muodostumiseen, pääasiassa estyneeseen ja pseudo-skitsoidiseen tyyppiin.

Valittavan mutismin luokittelu

Etiologisesta tekijästä riippuen erotetaan seuraavat valinnaisen mutismin variantit.

• Yliarvostetun käyttäytymisen valinnainen mutismi, joka liittyy lapsen kielteiseen asenteeseen tiettyä merkittävää henkilöä (esimerkiksi opettajaa, hoitajaa, isäpuolta, äitipuolta, lääkäriä) tai epämiellyttävää paikkaa (päiväkoti, koulu, klinikka) kohtaan.
• Sosiofobinen valikoiva mutismi, joka johtuu lapsen pelosta huomata älyllinen ja puhekyvyn puute tai liittyy perustuslailliseen yliherkkyyteen, mukaan lukien uusien tilanteiden ja vieraiden ympäristöjen suvaitsemattomuus.
• Hysteerinen valinnainen mutismi, joka perustuu lapsen tiedostamattomaan haluun herättää huomiota itseensä, saavuttaa toiveidensa täyttyminen ja vapautuminen liiallisesta henkisestä stressistä.
• Depressiivinen valinnainen mutismi, joka ilmenee elintärkeän sävyn vähenemisenä, ideointi- ja motoristen alojen estona.
• Valikoiva mutismi sekalaisilla mekanismeilla.

Erilaisten ominaisuuksien perusteella elektiivinen mutismi luokitellaan tilannekohtaiseksi, pysyväksi, elektiiviseksi ja täydelliseksi, ja keston perusteella - ohimeneväksi ja jatkuvaksi.

On myös syytä huomata seuraavat valinnaisen mutismin muunnelmat.

• Symbioottinen valikoiva mutismi, jossa lapselle on ominaista symbioottinen suhde tiettyyn henkilöön ja alisteiset-manipulatiiviset suhteet muihin sosiaalisen ympäristön osallistujiin.
• Puhefobinen valikoiva mutismi, johon liittyy pelko oman äänen kuulemisesta ja rituaalinen käyttäytyminen.
• Reaktiivinen elektiivinen mutismi, johon liittyy reaktiivisen masennuksen aiheuttama vieroitusoireyhtymä.
• Passiivis-aggressiivinen valikoiva mutismi, jota voidaan luonnehtia mykkyyden vihamieliseksi käytöksi psykologisena aseena.

Valittavan mutismin kliiniselle kuvalle on ominaista puhekontaktin puuttuminen tietyssä tilanteessa, useimmiten oppilaitosten olosuhteissa (koulussa, päiväkodissa, sisäoppilaitoksessa). Täydellinen mykkyys havaitaan koko koulun seinien sisällä tai rajoittuu luokkahuoneeseen, kun lapsi ei puhu opettajien tai luokkatovereiden kanssa. Joskus lapsi on hiljaa vain joidenkin opettajien tai yhden opettajan/kasvattajan läsnä ollessa ja puhuu vapaasti ja äänekkäästi lasten kanssa. Näissä tapauksissa tiedon laatu tarkistetaan kirjallisesti läksyjen, kysymysten vastausten ja esseiden avulla. Usein valinnaista mutismia sairastavat lapset, välttäen sanallista kontaktia, käyttävät mielellään ilmeitä ja pantomiimia kommunikointiin. Toisissa tapauksissa lapset jähmettyvät tiettyjen ihmisten tai kaikkien tuntemattomien läsnä ollessa, eivät anna koskettaa itseään, eivät katso keskustelukumppanin silmiin, pitävät itsensä jännittyneinä, istuvat pää painuksissa ja hartioita vasten vedettyinä. On tapauksia, joissa lapsi kieltäytyy puhumasta tuntemattomien läsnä ollessa, koska hän pitää omaa ääntään "hauskana", "outona", "epämiellyttävänä". Paljon harvemmin valinnainen mutismi ei ulotu oppilaitoksiin, vaan päinvastoin perheeseen: lapset kommunikoivat helposti keskenään sekä aikuisten kanssa kadulla ja koulussa, eivätkä he puhu kotona ollenkaan kenenkään perheenjäsenen (isäpuolen, äitipuolen, isän, isoisän) kanssa.

Poikkeavan lapsen käyttäytyminen on normaaleihin ikätovereihin verrattuna niin epätavallista ja järjetöntä, että hänen ympärillään olevat alkavat epäillä mielenterveyshäiriötä tai kehitysvammaa. Psykologisten, defektologisten ja lääketieteellisten tutkimusten tulokset kuitenkin osoittavat normaalin älykkyyden ja mielenterveysongelmien puuttumisen puhefobiaan taipuvaisella lapsella. Samaan aikaan monien tällaisen poikkeaman omaavien lasten anamneesissa näkyy puheenkehityksen viivästyminen, artikulaatiohäiriö tai dysartria. Lapsilla voi esiintyä ujoutta, ahdistusta, passiivisuutta, liiallista itsepäisyyttä ja halua manipuloida muita. He ovat yleensä liian kiintyneitä äitiinsä ja tuntevat olonsa onnettomaksi, kun heidät erotetaan hänestä. Perheympäristössä ja lastenryhmässä jotkut näistä lapsista ovat ujoja ja hiljaisia, kun taas toiset päinvastoin ovat hyvin seurallisia, puheliaita ja meluisia.

Valittavan mutismin yhteydessä esiintyy usein erilaisia neuroottisia häiriöitä (enureesi, enkoprees, fobiat, tic-oireet) sekä masennuksen merkkejä, pääasiassa astenoadynaamista tyyppiä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Miten tunnistaa valikoiva mutismi?

Valittavan mutismin diagnoosi voidaan tehdä seuraavissa olosuhteissa:

• normaali ymmärrys osoitetusta puheesta;
• sosiaaliseen viestintään riittävä ilmaisuvoimainen puhe:
• lapsen kyky puhua normaalisti joissakin tilanteissa ja tämän kyvyn käyttö.

Elektiivistä mutismia tulisi erottaa varhaislapsuuden autismista, varhaislapsuuden skitsofreniasta, johon liittyy regressiivis-katatonisia häiriöitä, ja myöhemmällä puhkeamisella (esimuurrosiässä ja murrosiässä) ilmenevästä skitsofreniasta, johon liittyy pääasiassa katatonisia, maanisia ja hallusinatorisia-harhaoireita, psykoottisen tason masennustiloja, aivojen orgaanisia sairauksia sekä reaktiivisesta ja hysteerisestä mutismista.

Toisin kuin varhaislapsuuden autismi, jolle on ominaista puhekontaktin puuttuminen muiden kanssa, elektiiviselle mutismille on ominaista puheviestinnän häiriintyminen normaalin, valikoivan ja tiettyyn tilanteeseen, huoneeseen tai henkilöön liittyvän puheviestinnän jälkeen. Elektiivisessä mutismissa ei ole syvää introversiota eikä henkisen kehityksen ristiriitaa, ja tyypilliset autismin oireet, kuten stereotypiat, absurdit yliarvostetut harrastukset ja pelit, mielikuvitukselliset pelot, täydelliset käyttäytymishäiriöt, ilmehäiriöt ja motoriset taidot, jäävät myös pois.

On huomattava, että joissakin tapauksissa, kun skitsofreeninen prosessi ilmenee lapsen varhaisessa vaiheessa, puhe katoaa regressiivisten tai katatonis-regressiivisten äänien puitteissa normaalin psykofyysisen kehityksen jälkeen. Tässä tapauksessa, toisin kuin valinnaisessa mutismissa, on olemassa selkeä polymorfinen tuottava psykopatologinen oireyhtymä, ja regressiivisiä häiriöitä edustaa paitsi täydellinen tai osittainen puhekyvyn menetys, sen hidas ja epätavallinen kehitys kohtauksen päättymisen jälkeen, myös muut regressiiviset häiriöt: itsepalvelukyvyn menetys, siisteys, pelin äärimmäinen yksinkertaistaminen ja stereotypisointi, arkaaisten oireiden ilmaantuminen.

Myöhemmässä vaiheessa alkavassa skitsofreniassa ja vakavissa masennuskohtauksissa puhekyvyn puuttuminen tai osittainen menetys ei ole pakollinen oire, vaan siihen liittyy vain voimakkaita tuottavia psykopatologisia oireita, mikä ei useimmissa tapauksissa mahdollista sekoittaa endogeenistä sairautta neuroottiseen mykkyyteen.

Neurologisissa sairauksissa puheen menetys johtuu aivojen tyvitumakkeiden, etulohkeiden tai limbisen järjestelmän orgaanisista vaurioista, lisääntyy vähitellen, siihen liittyy orgaaniselle prosessille tyypillisiä oireita eikä se aiheuta vaikeuksia erotusdiagnoosissa.

Affektiivisen sokkireaktion puitteissa mutismin erityispiirteitä ovat sen akuutti esiintyminen välittömästi psykologisen trauman jälkeen, kokonaisvaltaisuus, suhteellinen lyhyt kesto sekä selektiivisyyden puuttuminen, paniikkipelon vakavuus, motorinen esto ja somatovegetatiiviset häiriöt.

Suurin vaikeus on erottaa elektiivinen ja hysteerinen mutismi toisistaan. Näille kahdelle variantille yhteisiä piirteitä ovat "ehdollisen toivottavuuden" periaatteeseen perustuvat esiintymismekanismit, henkinen infantilismi, demonstratiivinen käyttäytyminen ja ylisuojeleva kasvatus. Erot ovat persoonallisuuden piirteissä. Elektiivistä mutismia sairastava lapsi pyrkii olemaan näkymätön, hänelle on ominaista päättämättömyys, vaikeudet ihmissuhteissa, ujous, alhainen itsetunto ja primitiivinen mielikuvitus. Hysteeristä mutismia sairastavat lapset sitä vastoin pyrkivät olemaan huomion keskipisteenä, ovat alttiita reheville fantasioille, heillä on riittämättömän korkea itsetunto ja he pyrkivät manipuloimaan muita. Hysteerisessä neuroosissa mutismi on yleensä täydellistä, mutta se vähenee nopeasti, jos käytetään oikeaa psykoterapeuttista lähestymistapaa.

Differentiaalidiagnostiikka

Diagnoosi perustuu ensisijaisesti tilan kliinisiin oireisiin, eikä se yleensä vaadi lisätutkimuksia, laboratorio- tai instrumentaalisia tutkimuksia, lukuun ottamatta epäiltyjä orgaanisia aivosairauksia ja kuulon heikkenemistä. Tällaisissa tapauksissa perusteellinen tutkimus on tarpeen:

• lastenlääkäri;
• neurologi; 
• psykologi;
• puheterapeutti;
• psykoterapeutti;
• silmälääkäri;
• korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri;
• neuropsykologi;
• audiologi;
• neurokirurgi.

Myös seuraavat tutkimukset tehdään:

• kraniografia;
• EKG;
• Rintakehän röntgenkuvaus (kopiointi);
• EEG;
• KaikuEG;
• REKISTERI;
• Magneettikuvaus

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Selektiivisen mutismin hoito

Hoito on avohoitoa. Poikkeuksena ovat tapaukset, jotka vaativat tarkkailua sekä laboratorio- ja instrumentaalisia tutkimuksia psykiatrisessa sairaalassa elektiivisen mutismin ja endogeenisen tai meneillään olevan orgaanisen sairauden välisten erityisten erojen tunnistamiseksi. Yhtä tärkeää on erottaa lapset, joilla on syvä koulunkäynnin vaikeus ja jotka tarvitsevat hellävaraista opetusta psykiatrisen sairaalan puolihoito-osastolla.

Selektiivisen mutismin hoitomenetelmät

Psykoterapia: perhe-, yksilö-, kommunikaatiovalmennus, leikkiterapia, taideterapia, integroiva (kognitiivis-analyyttinen, suggestio-käyttäytymis-) psykoterapia.

Lääkehoito (tarvittaessa se ei ole pakollista ja se määrätään ottaen huomioon kliinisen kuvan vakavuus sekä koulun ja sosiaalisen sopeutumisen syvyys):

• rauhoittavat lääkkeet - klordiatsepoksidi, diatsepaami, oksatsepaami ja pieninä annoksina fenatsepaami;
• nootrooppiset aineet: pirasetaami, hopanteenihappo, asetyyliaminomeripihkahappo, aminofenyylivoihappo, pyritinoli, nautojen aivokuoren polypeptidit jne.;
• tymoanaleptikot: sulpiridi enintään 100 mg/vrk, alimematsiini enintään 10 mg/vrk;
• lievät ahdistusta lievittävät neuroleptit: tioridatsiini enintään 20 mg/vrk;
• masennuslääkkeet: pipofesiini enintään 50 mg/vrk, amitriptyliini enintään 37,5 mg/vrk, pirlindoli enintään 37,5 mg/vrk, maprotiliini enintään 50 mg/vrk, klomipramiini enintään 30 mg/vrk, imipramiini enintään 50 mg/vrk.

Hoitotavoitteet

Neuroottisten ja masennushäiriöiden lievitys, ihmissuhteiden parantaminen.

Poissuljettu

• Laajalle levinneet kehityshäiriöt (B84).
• Skitsofrenia (P20).
• Spesifiset kehitykselliset puhehäiriöt (P80).
• Ohimenevä valikoiva mutismi osana eroahdistuneisuushäiriötä pienillä lapsilla (P93.0).