Eksudatiivinen keuhkopussintulehdus - oireet

Eksudatiivisen pleuriitin kliiniset oireet ovat melko yhdenmukaisia erityyppisillä effuusioilla. Effuusion luonne määritetään lopullisesti pleurapunktiolla.

Potilaiden valitukset ovat melko tyypillisiä ja riippuvat taudin puhkeamistyypistä. Jos eksudatiivisen pleuriitin kehittymistä edelsi akuutti fibriininen (kuiva) pleuriitti, on mahdollista määrittää seuraava subjektiivisten ilmentymien kronologinen järjestys. Aluksi potilaita vaivaa akuutti, voimakas rintakipu, joka voimistuu hengityksen ja yskimisen myötä. Kun pleuraonteloon ilmestyy effuusiota, rintakipu heikkenee tai jopa katoaa kokonaan, koska pleuralevyt erottuvat toisistaan pleuraonteloon ilmestyvän nesteen vuoksi. Samanaikaisesti on tyypillistä painon tunne rinnassa, hengenahdistus (merkittävän määrän eritteen kera), voi esiintyä kuivaa yskää (sen oletetaan olevan refleksiperäistä), merkittävää ruumiinlämmön nousua ja hikoilua.

Joillakin potilailla eksudatiivinen pleuriitti kehittyy ilman edeltävää fibriinistä (kuivaa) pleuriittia, joten kipuoireyhtymää ei ole ja melko nopeasti, muutaman päivän kuluttua (harvoin 2-3 viikon kuluttua) lievän heikkouden ja ruumiinlämmön nousun jälkeen, edellä mainitut tyypilliset vaivat ilmenevät - hengenahdistus ja "tukkoisuuden" ja painon tunne rinnassa.

Tällaisten eksudatiivisen pleuriitin puhkeamismuunnosten ohella taudin akuutti puhkeaminen on mahdollista: ruumiinlämpö nousee nopeasti 39–40 °C:seen (joskus vilunväristyksillä), ilmenee akuuttia pistävää kipua kyljessä (lisääntyy hengitettynä), hengenahdistusta (johtuen eritteen nopeasta kertymisestä pleuraonteloon), voimakkaita myrkytysoireita – päänsärkyä, hikoilua, ruokahaluttomuutta.

Tutkittaessa potilaita, joilla on eksudatiivinen pleuriitti, paljastuu erittäin tyypillisiä taudin oireita:

• pakotettu asento - potilaat mieluummin makaavat sairaalla puolella, mikä rajoittaa mediastinumin siirtymistä terveelle puolelle ja antaa terveelle keuhkolle mahdollisuuden osallistua aktiivisemmin hengitykseen; erittäin suurilla effuusioilla potilaat ottavat puoli-istuvan asennon;
• kaulalaskimoiden syanoosi ja turvotus (suuri määrä nestettä pleuraontelossa vaikeuttaa veren virtausta ulos kaulalaskimoista);
• hengenahdistus (nopea ja pinnallinen hengitys);
• rintakehän tilavuuden kasvu vaurioituneella puolella, kylkivälien tasoittuminen tai pullistuminen;
• rintakehän hengitysteiden liikkeiden rajoittaminen vaurioituneella puolella;
• turvotus ja paksumpi ihopoimu alarintakehdossa sairastuneella puolella verrattuna terveeseen puoleen (Wintrichin oire).

Keuhkojen lyömäsoittimet paljastavat seuraavat tärkeät oireet nesteen läsnäolosta pleuraontelossa:

• Tylsä iskuääni effuusiovyöhykkeen yli. Uskotaan, että iskuäänillä voidaan havaita nesteen läsnäolo pleuraontelossa, jos sen määrä on vähintään 300–400 ml, ja yhden kylkiluun tylsistymisen tason nousu vastaa nesteen määrän kasvua 500 ml:lla. Tyypillistä on erittäin voimakas iskuäänen tylsyys ("tylsä reisiluun ääni"), joka voimistuu alaspäin. Tylsistymisen yläraja (Sokolov-Ellis-Damuaso-linja) kulkee selkärangasta ylöspäin ulospäin lapaluuhun tai taka-aksiaaliviivaan ja sitten eteenpäin viistosti alaspäin. Eksudatiivisessa pleuriitissa eritteen tahmeuden vuoksi molemmat pleuralevyt tarttuvat yhteen nesteen ylärajalla, joten tylsistymisen muoto ja Sokolov-Ellis-Damuaso-linjan suunta tuskin muuttuvat potilaan asennon muuttuessa. Jos pleuraontelossa on trasudaatti, viivan suunta muuttuu 15–30 minuutin kuluttua. Edessä, solisluun keskiviivaa pitkin, tylsyys määritetään vain, kun nesteen määrä pleuraontelossa on noin 2-3 litraa, kun taas takana tylsyyden yläraja ulottuu yleensä lapaluun keskelle;
• Terveen puolen iskuäänen tylsyys suorakulmaisen Raufus-kolmion muodossa. Tämän kolmion hypotenuusa on Sokolov-Ellis-Damoiseau-viivan jatke rintakehän terveellä puoliskolla, toinen jalka on selkäranka, toinen terveen keuhkon alareuna. Lyömääänen tylsyys tämän kolmion alueella johtuu rinta-aortan siirtymisestä terveelle puolelle, mikä aiheuttaa tylsän äänen lyötäessä.
• Selkeä keuhkoääni Garlandin suorakulmaisen kolmion alueella sairastuneella puolella. Tämän kolmion hypotenuusa on selkärangasta alkava osa Sokolov-Ellis-Damoiseau-linjasta, toinen jalka on selkäranka ja toinen on suora viiva, joka yhdistää Sokolov-Ellis-Damoiseau-linjan kärjen selkärankaan;
• tympaninen äänivyöhyke (Skoda-vyöhyke) - sijaitsee eritteen yläreunan yläpuolella, sen korkeus on 4-5 cm. Tässä vyöhykkeessä keuhkoihin kohdistuu jonkin verran puristusta, alveolien seinät romahtavat ja rentoutuvat, niiden elastisuus ja värähtelykyky heikkenevät, minkä seurauksena keuhkoihin tässä vyöhykkeessä iskettäessä alveolien ilman värähtelyt alkavat vallita niiden seinien värähtelyjen yli ja iskuääni saa tympanisen sävyn;
• vasemmanpuoleisessa eksudatiivisessa pleuriitissa Trauben tila katoaa (tympaniitin vyöhyke rintakehän vasemman puoliskon alaosissa, jonka aiheuttaa mahalaukun kaasukupla);
• Sydän siirtyy terveelle puolelle. Oikeanpuoleisessa eksudatiivisessa pleuriitissa välikarsina siirtyy vasemmalle, sydämen suhteellisen tylsiyden ja apikaalisen impulssin vasen reuna voi siirtyä kainaloiden puolelle. Vasemmanpuoleisessa eksudatiivisessa pleuriitissa suhteellisen tylsiyden oikea reuna voi siirtyä solisluun keskiviivan yli. Sydämen siirtyminen oikealle on erittäin vaarallista, koska alaonttolaskimo voi taipua ja veren virtaus sydämeen voi häiriintyä.

Keuhkojen auskultaatio paljastaa seuraavat tiedot:

• Suurilla effuusiomäärillä vesikulaarista hengitystä ei kuulla, koska neste puristaa keuhkoja ja sen hengitysliikkeet heikkenevät jyrkästi tai puuttuvat kokonaan. Pienemmillä nestemäärillä pleuraontelossa vesikulaarinen hengitys voi heikentyä jyrkästi;
• Suuren nestekertymän yhteydessä keuhko puristuu niin paljon, että alveolien luumen katoaa kokonaan, keuhkoparenkyymi tihenee ja säilyneen keuhkoputkien avoimuuden myötä keuhkoputkien hengitys alkaa kuulua (se johdetaan kurkunpäästä - sen lähtöpaikasta). Keuhkoputkien hengitys on kuitenkin jonkin verran vaimeaa, ja vaimeuden aste määräytyy pleuraontelossa olevan nestekerroksen paksuuden mukaan. Keuhkoputkien hengitystä voi aiheuttaa myös keuhkojen tulehdusprosessi, jolloin voi kuulua krepitaatiota ja märkiä rahinaa. Hyvin suuren nestemäärän yhteydessä keuhkoputkien hengitystä ei välttämättä kuulu;
• Etenesteen yläreunalla voi kuulua pleuran kitkaääniä, joka johtuu tulehtuneiden pleurakerrosten kosketuksesta eteen päälle hengityksen aikana. On myös otettava huomioon, että pleuran kitkaääni eksudatiivisessa pleuriitissa voi myös viitata eteen imeytymisen alkamiseen. Keuhkopussin kitkaääniä voidaan havaita kädellä tunnustelun aikana eteen yläreunan alueella.
• Effuusioalueen yläpuolella äänen fremitus on jyrkästi heikentynyt.

Eksudatiivisen pleuriitin yhteydessä on siis varsin tyypillisiä perkussio- ja auskultaatiotietoja. On kuitenkin otettava huomioon, että näiden tietojen virheellinen tulkinta on joissakin tilanteissa mahdollista. Niinpä tylsä perkussioääni keuhkojen yläpuolella sekä vesikulaarihengityksen ja äänifremituksen jyrkkä heikkeneminen voidaan havaita erittäin merkittävien pleurafibriinisten kertymien yhteydessä, jotka voivat jäädä jäljelle aiemman eksudatiivisen pleuriitin jälkeen, harvemmin fibriinisen pleuriitin jälkeen. Voimakas tylsä ääni lähes puolella rintakehää ja vesikulaarihengityksen jyrkkä heikkeneminen voivat johtua myös täydellisestä keuhkokuumeesta. Toisin kuin eksudatiivisessa keuhkopussintulehduksessa, täydellisessä keuhkokuumeessa välikarsina ei siirry terveelle puolelle, äänifremitus ei ole heikentynyt, vaan lisääntynyt, ja keuhkoputken ääni on selvästi kuultavissa. Lisäksi effuusion esiintyminen tai puuttuminen pleuraontelossa voidaan helposti todentaa ultraäänitutkimuksella.

Sydämen auskultaation aikana huomiota kiinnitetään vaimennettuihin sydänääniin (tietysti tämä on paljon voimakkaampaa vasemmanpuoleisessa eksudatiivisessa pleuriitissa), ja sydämen rytmihäiriöt ovat mahdollisia.

Verenpaineella on taipumus laskea; suurilla effuusioilla pleuraontelossa on mahdollista merkittävä valtimon hypotensio.

Eksudatiivisen pleuriitin kulku

Eksudatiivisen pleuriitin aikana on kolme vaihetta: tihkuminen, stabiloituminen ja imeytyminen. Tihkumisvaihe kestää noin 2-3 viikkoa. Tässä vaiheessa edellä kuvattu eksudatiivisen pleuriitin koko kliininen kuva avautuu, ja nestettä kertyy vähitellen ja etenee keuhkopussin onteloon. Eritteen määrä voi olla 6-10 litraa, erityisesti nuorilla, joille on ominaista rintakehän kudosten suuri liikkuvuus ja taipuisuus.

Stabilointivaiheessa tulehdusneste pleuraonteloon vähenee asteittain, mutta samalla tulehdusnesteen imeytyminen on käytännössä estynyt tai minimoituu. Tämän vaiheen alun ja keston tarkka määrittäminen on erittäin vaikeaa ja lähes mahdotonta. On mahdollista havaita vain tulehdusnesteen määrän vakiintuminen (ultraäänellä, röntgenkuvauksella) ja taudin kliinisen kuvan tietty vakautuminen.

Resorptiovaihe voi kestää noin 2–3 viikkoa ja jopa pidempään heikentyneillä potilailla ja vakavista samanaikaisista sairauksista kärsivillä. Resorptiovaiheen kestoon, jonka aikana erite imeytyy, vaikuttavat myös eksudatiivisen pleuriitin kehittymisen aiheuttaneen perussairauden kliiniset ominaisuudet. Myös potilaan iällä on suuri merkitys. Iäkkäillä ja heikentyneillä potilailla erite voi imeytyä useiden kuukausien kuluessa.

Useimmilla potilailla, eritteen imeytymisen jälkeen, varsinkin jos sitä oli merkittävää, jää kiinnikkeitä (liitoksia). Joissakin tapauksissa kiinnikkeitä on niin paljon ja ne ovat niin massiivisia, että ne aiheuttavat keuhkojen ventilaatio-ongelmia.

Eksudatiivisen pleuriitin jälkeen potilaat voivat tuntea rintakipua, joka lisääntyy sään ja meteorologisten olosuhteiden muutosten myötä. Tämä on erityisen voimakasta adheesioiden kehittyessä.

Joissakin tapauksissa kiinnikkeet voivat aiheuttaa eritteen kapseloitumista (kapseloitu pleuriitti), joka ei parane pitkään aikaan ja voi muuttua märkäiseksi. Monet potilaat kuitenkin toipuvat kokonaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]