Keltaisuuden diagnosointi

Keltatauti on yksittäinen oire, jota tarkastellaan vain yhdessä potilaan oireiden, muiden tutkimusten ja itsearviointitietojen kanssa. Keltatauti on helpointa havaita tutkimalla kovakalvoa luonnonvalossa. Se ilmenee yleensä, kun veriseerumin bilirubiinipitoisuus on 40–60 μmol/l (2–3 kertaa normaalia suurempi). Bilirubinemian taso ei osoita maksasairauden vakavuutta, vaan keltataudin astetta.

Tärkeä rooli on epidemiologisella anamneesilla, jonka avulla voidaan olettaa oikea diagnoosi jo potilasta kuulusteltaessa. Potilaan ikä, työn tyyppi ja ammatilliset vaarat määritetään. Useiden keltatautioireyhtymään liittyvien tartuntatautien kohdalla tärkeitä ovat matkat näille taudeille endeemisille alueille, maaseudulle, kontaktit villi- ja kotieläinten kanssa, maaperään, uiminen vesistöissä, metsästys tai kalastus jne. Samanaikaisten kliinisten oireiden esiintyminen, luonne ja esiintymisjärjestys.

Keltataudin – suprahepaattisen, maksan ja subhepaattisen – erotusdiagnostiikka on käytännön merkitystä. Lievä keltatauti ilman virtsan värin muutoksia ja potilaan voinnin heikkenemistä viittaa todennäköisemmin hemolyysiin tai Gilbertin oireyhtymään liittyvään epäsuoraan hyperbilirubinemiaan kuin maksan keltataudin kehittymiseen. Hemolyysin esiintyminen voidaan varmistaa havaitsemalla kohonnut epäsuoran bilirubiinin pitoisuus veressä, bilirubinurian puuttuminen, punasolujen osmoottisen resistenssin lasku, retikulosytoosi, punasolujen rautapitoisuuden lasku ja muut anemian merkit. Gilbertin oireyhtymä voidaan helposti erottaa hepatiitista normaalin transaminaasi-aktiivisuuden ja muiden maksan toiminnallisten testien perusteella. Yli 400–500 μmol/l:n bilirubiinipitoisuus liittyy yleensä munuaisten vajaatoimintaan tai hemolyysiin vakavan maksavaurion taustalla.

Kirkas keltaisuus tai tumma virtsa viittaa maksan (sappitiehyiden) vaurioon maksan tai subhepaattisen keltaisuuden kehittyessä. Biokemiallisen verikokeen mukaan näitä tiloja ei voida erottaa toisistaan, koska molemmissa tapauksissa keltaisuuden aiheuttaa suoran bilirubiinin pitoisuuden nousu. Anamnestiset tiedot ovat erittäin tärkeitä niiden erottamisessa. Akuutissa virushepatiitissa keltaisuus on taudin silmiinpistävin ja tärkein oire, joka ilmenee esiikterisen vaiheen oireiden jälkeen. Lisääntyneen transaminaasi-aktiivisuuden (yli normaaliarvot 20 kertaa tai enemmän), virushepatiitin akuutin vaiheen markkereiden, havaitseminen mahdollistaa usein akuutin virushepatiitin diagnoosin vahvistamisen. Muissa keltaoireyhtymään liittyvissä sairauksissa ALAT:n ja ASAT:n aktiivisuus ei muutu tai lisääntyy enintään 2–4 kertaa. Merkittävä alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen viittaa kolestaattiseen tai infiltratiiviseen maksavaurioon. Keltaisuus yhdessä askiteksen, muiden portaalihypertension oireiden, iho- ja umpierityshäiriöiden, alhaisen albumiinipitoisuuden ja korkean seerumin globuliinipitoisuuden kanssa viittaa yleensä krooniseen prosessiin maksassa (krooninen hepatiitti, maksakirroosi).

Primaarisen maksavaurion sijaan tulisi ottaa huomioon systeemisen sairauden mahdollisuus. Esimerkiksi kaulalaskimoiden laajeneminen on tärkeä merkki sydämen vajaatoiminnasta tai konstriktiivisesta perikardiitista potilaalla, jolla on keltatauti, hepatomegalia tai askites. Kakeksia ja huomattavasti suurentunut, arka, epätavallisen kova tai nodulaarinen maksa viittaavat usein etäpesäkkeisiin tai primaariseen maksasyövään. Yleistynyt lymfadenopatia ja keltataudin nopea kehittyminen nuorella tai nuorella potilaalla viittaavat tarttuvaan mononukleoosiin, lymfoomaan tai krooniseen leukemiaan. Hepatosplenomegalia ilman muita kroonisen sairauden merkkejä voi johtua infiltratiivisesta maksasairaudesta, joka johtuu lymfoomasta, amyloidoosista tai sarkoidoosista, vaikka keltatauti tällaisissa tiloissa on vähäistä tai puuttuu kokonaan. Taudin äkillinen puhkeaminen pahoinvoinnilla ja oksentelulla, vatsakivulla, vatsanseinämien lihasten jäykkyydellä (erityisesti kypsillä tai iäkkäillä henkilöillä), ja keltataudin ilmaantuminen pian taudin puhkeamisen jälkeen voi viitata sen subhepaattiseen alkuperään (esimerkiksi kiven tukkeuma yhteisessä sappitiehyessä). Diagnoosia selventävät biokemialliset ja yleiset verikokeet, patogeenien HAV-, HBV-, HCV-, HDV- ja HEV-merkkiaineiden verikokeet sekä instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tiedot.

Kaikille keltaoireyhtymää sairastaville potilaille tehdään täydellinen verenkuva ja virtsakoe, biokemiallinen verikoe protrombiiniaktiivisuuden, kolesterolitasojen, kokonaisproteiinin ja proteiinifraktioiden, aminotransferaasiaktiivisuuden, GGT:n, alkalisen fosfataasin sekä verikoe HAV-, HBV-, HCV-, HDV- ja HEV-merkkiaineiden määrittämiseksi. Jos diagnoosi on epäselvä alustavan tutkimuksen tulosten jälkeen, on tehtävä vatsaontelon elinten ultraääni- tai tietokonetomografiatutkimus. Jos laajentuneet sappitiehyet näkyvät skannauskuvissa, erityisesti potilailla, joilla on etenevä kolestaasi, voidaan olettaa tiehyiden mekaaninen tukos; lisätietoja voidaan saada suoralla kolangiografialla tai endoskooppisella retrogradisella kolangiopankreatografialla. Jos ultraäänitutkimuksessa ei havaita laajentuneita sappitiehyitä, intrahepaattinen patologia on todennäköisempi ja harkittava maksaan perustuvaa biopsiaa. Se on ratkaisevan tärkeää (yhdessä autovasta-aineiden spektrin tutkimisen kanssa) kroonisten kolestaattisten maksasairauksien diagnosoinnissa. Jos ultraääni- tai tietokonetomografiatutkimus ei ole mahdollinen, potilaille, joilla on pahenevia kolestaasin oireita ja epäillään sappitiehyiden mekaanista tukkeumaa, tehdään diagnostinen laparoskopia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]