Craniocerebral-vamma lapsilla

Lapsipotilaiden kroonisten kivun trauma (TBI) - mekaaniset vauriot kallolle ja kallonsisäisille rakenteille (aivot, alukset, hermot, aivokalvot).

[1], [2]

Lasten päänvaurion epidemiologia

Lapsen kuolemansyistä yksi ensimmäisistä paikkakunnista kärsii kroonisen kivun traumasta usein vakavaan vammaisuuteen, johon liittyy huomattava neurologinen ja psyykkinen puute.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Lasten kroonisten kivun traumojen syyt

Lapsipotilaiden pääasialliset syyt:

• liikenneonnettomuudet (useimmiten tie),
• pudota korkeudesta (varhaiselle lapselle, vaarallinen korkeus voi olla 30-40 cm),
• kotitalousvammoja,
• vanhempien huolimattomasta tai julmasta kohtelusta,
• rikollisesta traumatismista (vanhemmissa lapsissa).

Viimeiset kaksi syytä ovat viime vuosina yhä tärkeämpiä.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Lasten pään vammautumisen kehitysmekanismi

TBI: n patogeneesissä on tavallista erottaa useat vahingolliset mekanismit:

• Vahinkomekanismit päänvaurioiden yhteydessä.
• Ensisijainen vahingoittumismekanismi on itse vahinko.
• Toissijainen haitallisia mekanismeja - hypoksian tai aivoiskemian, hypotensio ja vähemmässä määrin verenpainetauti, hypoglykemia ja hyperglykemia, hypernatremia ja hyponatremiassa, hypocarbia ja hyperkarbia, hypertermia, aivojen turvotus.

Toissijaisten haitallisten tekijöiden moninaisuus määrittää hoidon monimutkaisuuden tässä patologiassa.

Aivojen turvotus

Tärkein oireyhtymä sekundääristen vaurioiden kehittymisessä on kasvava aivojen turvotus.

Aivojen turvotuksen syyt:

• aivosairauksien sääntelyn rikkominen (vasogeeninen turvotus),
• seuraava kudos iskeeminen (sytotoksinen turvotus).

Aivojen nousevan turvotuksen seuraukset - ICP: n lisääntyminen ja kudoksen perfuusion rikkominen.

[19], [20], [21], [22]

Aivojen turvotusmekanismit

Kun otetaan huomioon aivojen turvotuksen kehittymisen mekanismit, on otettava huomioon sen fysiologiset ominaisuudet.

Fysiologiset ominaisuudet aivoissa suuria hapenkulutusta ja korkea urut verenkiertoa, kallon pystytä muuttamaan sen määrää voimakkuuden mukaan aivojen, autoregulaatio MK, vaikutus lämpötilan elintoimintoja aivojen, veren reologian vaikutus hapen kuljetusta. Korkea hapenkulutus ja korkea verenkierto. Aivot ovat erittäin metaboliittisesti aktiivinen elin, jolla on suuri hapenotto korkean veren virtauksen taustalla. Aivojen massa ei ylitä 2% ruumiinpainosta, mutta se käyttää noin 20% koko kehon hapesta ja saa jopa 15% CB: stä. Lapsilla aivojen hapenkulutuksen määrä on 5 ml / 100 g aivokudosta minuutissa, paljon enemmän kuin aikuisten (3-4 ml).

MK lapsilla (lukuun ottamatta vastasyntyneitä ja imeväisiä) ylittää myös MK aikuisilla ja on 65-95 ml / 100 g aivokudosta minuutissa, kun taas aikuisilla se on keskimäärin 50 ml. Kallon kyvyttömyys muuttaa tilavuuttaan riippuen aivojen tilavuudesta. Tämä seikka voi johtaa ICP: n jyrkkään nousuun lisääntyvällä aivojen tilavuudella, mikä puolestaan voi pahentaa kudoksen perfuusiota etenkin suonikohdissa.

Aivoveren perfuusiopaine (CPD) riippuu suoraan ICP: stä, se lasketaan kaavalla:

CPR = ADP - ICP, missä AD on keskimääräinen BP Willis-ympyrän tasolla

ICP on normaali lapsilla, jotka eivät ylitä 10 mmHg: ta ja riippuu kallon ontelon pääkomponenttien määrästä. Aivokudos kestää jopa 75% kallonsisäisestä tilavuudesta, interstitiaalinen neste on noin 10%, toinen 7-12% on CSF: ssä ja noin 8% on aivoverisuonessa sijaitsevan veren käytössä. Monro-Kelly-konseptin mukaan nimetyt komponentit ovat luonteeltaan puristumattomia, ja siksi yhden tilavuuden muutos jatkuvassa ICP-tasolla johtaa kompensoivaan muutokseen muiden tilavuudessa.

Kallon ontelon kaikkein labiloivat komponentit ovat verta ja CSF, niiden uudelleenjakautumisen dynamiikka toimii ICP: n tärkeimpänä puskurina, kun aivojen tilavuus ja elastisuus muuttuvat.

Autoregulaatio MK - yksi prosesseista, joka rajoittaa veren määrää aivoissa. Tämä prosessi ylläpitää MC: n pysyvyyttä ADP: n värähtelyissä aikuisilla 50 - 150 mm. Hg. Art. Vähentää MAP pienempi kuin 50 mm Hg vaarallisia hypoperfuusioon kehittäminen aivokudoksen esiintymisen kanssa iskemian ja yli 150 mm Hg voi johtaa aivojen turvotusta. Lapsille autoregulaation rajat ovat tuntemattomia, mutta oletettavasti ne ovat suhteellisesti alemmat kuin aikuisilla. MC-autoregulaation mekanismi ei ole täysin selvä loppuun, mutta se luultavasti koostuu metabolisesta ja vasomotorikomponentista. On tunnettua, että hypogeesi, iskemia, hyperkarbia, pään trauma voi häiritä autoregulaatiota joidenkin yleisten anesteettien vaikutuksen alaisena.

Hiilidioksidin ja pH: n MK-tasoon vaikuttavat tekijät aivoissa, veren hapettuminen, neurogeeniset tekijät. Hiilidioksidin ja pH: n taso aivoissa on tärkeä tekijä, joka määrää MC: n suuruuden. MC: n arvo on lineaarisesti riippuvainen paCO2: sta alueella 20 - 80 mm. Hg. Art. PCOO2: n pieneneminen 1 mmHg: lla pienentää MC: tä 1-2 ml: aa 100 g: aa kohti aivokudosta minuutissa ja laskee 20-40 mm: iin. Hg. Art. Vähentää MC kahdesti. Lyhytkestoinen hyperventilaatio, johon liittyy merkittävä hypokarbia (paCO2 <20 mm Hg), voi johtaa vakavaan aivoiskemiaan verisuonten supistumisen seurauksena. Pitkällä hyperventilaatiolla (yli 6-8 tuntia) MC voi normalisoida CSF: n pH: n asteittaisen korjauksen seurauksena hidastaen bikarbonaattia.

Veren hapettuminen (MC riippuu siitä pienemmässä määrin) 60 - 300 mm: n alueella. Hg. Art. PaO2 ei käytännöllisesti katsoen mitään vaikutusta aivojen verenkiertoon ja vain lasku PaO2 alle 50 mm Hg, on jyrkkä nousu MC. Aivojen verisuonten laajeneminen mekanismi aikana hypoksemia ole täysin vakiintunut, mutta se voi koostua useista neurogeenisen aiheuttamat reaktiot perifeerisiin kemoreseptoreihin ja verisuonia laajentavia suoria vaikutuksia hypoksemia laktaatti asidoosi. Selvä hyperoksiasi (pao> 300 mm Hg) johtaa MC: n kohtuulliseen vähenemiseen. Kun hengittää 100% happea 1 atm: n paineessa, MC laskee 12%.

Monet edellä mainituista MC-säätömekanismeista toteutetaan aivosäiliöiden endoteelisoluista vapautuneen typpioksidin (NO) avulla. Typpioksidi on yksi mikro-kiertovesien sävyn tärkeimmistä paikallisista välittäjistä. Se aiheuttaa vasodilataatiota aiheuttama hyperkarbiaa, lisätä aineenvaihduntaa, toiminta haihtuvien anestesia ja nitraattien (nitroglyseriini ja natriumnitroprussidi).

Neurogeeniset tekijät ovat myös merkittävä osa MC: n säätelyssä. Ensinnäkin ne vaikuttavat aivoihin suurten aaltojen sävyyn. Adrenergiset, kolinergiset ja serotoninergiset järjestelmät vaikuttavat MC: hen parin vasoaktiivisten peptidien järjestelmän kanssa. Neurogeenisten mekanismien funktionaalinen merkitys MC: n säätelyssä todistetaan autoregulaation ja iskeemisen aivovaurion tutkimuksilla.

Lämpötilan vaikutus aivojen elintärkeään aktiivisuuteen

Aivojen happipitoisuuden suuri merkitys on sen kudosten lämpötila. Hypothermia aiheuttaa merkittävästi aivosolujen metabolian vähenemisen ja johtaa sekundaariseen MC: n vähenemiseen. Aivo- lämpötilan alentaminen 1 ° C: lla johtaa aivojen hapen kulutuksen (O2-väliaine) vähenemiseen 6-7% ja 18 ° C: ssa O2-massamateriaali muodostaa enintään 10% alkuperäisistä normotermisista arvoista. Alle 20 ° C: n lämpötilassa aivojen sähköinen aktiivisuus katoaa ja isoliini rekisteröidään EEG: lle.

Hyperthermialla on päinvastainen vaikutus aivojen aineenvaihduntaan. 37 ° C: n ja 42 ° C: n lämpötilassa tapahtuu MC- ja O2-väliaineiden asteittainen lisääntyminen, mutta sen edelleen kasvulla kriittinen lasku hapen käytöstä aivosoluilla tapahtuu. Tämä vaikutus liittyy proteiinien mahdolliseen hajoamiseen lämpötilassa, joka on yli 42 ° C.

Veren reologisten ominaisuuksien vaikutus hapen kulkeutumiseen

Hapen antaminen solujen aivoille ei riipu pelkästään MC: n suuruudesta vaan myös veren ominaisuuksista. Hematokriitti on tärkein tekijä, joka määrittää sekä veren happikapasiteetin että sen viskositeetin. Anemian myötä aivoisalusten vastustuskyky laskee, MC kasvaa. Veren viskositeetin vähentämisen positiivinen vaikutus on ilmeisimpi focal cerebral ischemiassa, kun paras hapen toimitus tapahtuu hematokriittiarvon ollessa 30 - 34%.

Lasten kraniocerebral trauman kliiniset ominaisuudet

Sairaudet kehittää potilaiden akuutissa aikana aivovamma, jotka vaikuttavat elintärkeitä elimiä ja järjestelmiä, jotka johtavat hengitys- ja sydän- ja verisuonitauteihin, välillisesti vaikuttaa maksaan ja munuaisiin, suolen motiliteetti, mikä suuresti vaikeuttaa hoitoa.

Kevyt TBI ei useinkaan johda tajunnan menetykseen. Kun aivovamman keskivaikean ja vaikean usein esiin polttoväli oireita, ja hallitsevat masennus tietoisuuden ja autonomisen häiriöt havaitaan usein alkuvaiheessa lisääntynyt verenkierto aivoihin aluksiin, jota seuraa vasogeeninen turvotus häntä. Diffuusi aksonaalinen vaurio esiintyy lapsilla paljon useammin kuin aikuisilla.

Lasten organismin anatomisten ja fysiologisten piirteiden yhteydessä CCI: n lapsilla esiintyvät prosessit eroavat merkittävästi. Lapsilla on todennäköisempää tilapäistä tietoisuuden talteenottoa suhteellisen vähäisten vammojen jälkeen, mikä voi olla tilan nopea paraneminen, ja lisäksi heillä on paremmat ennusteet kuin mitä voidaan olettaa alkuperäisten neurologisten oireiden perusteella.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

TBI: n luokittelu

Kallo-oireyhtymän luokittelua on useita, riippuen kallon vaurioista, aivovaurion luonteesta ja vakavuuden asteesta.

Kallo-oireyhtymän luokittelu kallon vaurioon nähden:

• Suljettu CCT.
• Avoin CTB on yhdistelmä ihon eheyden, aponeurosin ja kallonsäilön luiden rikkomisesta.

TBI: n luokittelu aivovaurion luonteella:

• Aivojen polttovammat (aivojen supistuminen, epiduraaliset, subduraaliset ja intracerebral hematoomat).
• Diffusoiva aivovaurio (aivojen aivotärähdys ja diffuusi aksonaalinen vaurio).

Yhteisen tullitariffin luokitus vakavuuden mukaan:

• BMS miedolla asteella (aivotärähdys ja aivojen valo-aistit).
• Keskipitkän asteen CWT (keskitason asteen aivotulehdus).
• TBT: n vakava (vaikea asteen aivoinfuusio, diffuusi aksonivamma ja aivojen puristus).

[29], [30], [31], [32]

Kuinka tunnistaa lapsiin traumaattinen aivovaurio?

Diagnostiikkalgoritmi

Joidenkin raporttien mukaan vain 84% kaikista hematoumista kehittyy seuraavan 12 tunnin kuluessa loukkaantumisesta ja siksi minkä tahansa aivotärähdyksen lapsilla pidetään merkkinä pakollisesta sairaalahoidosta. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan muilla sairauksilla, jotka aiheuttavat keskushermoston masennusta.

[33], [34], [35], [36]

Fsinen tutkimus

Kun tutkitaan potilasta CCT: llä, on aloitettava tarkka tarkastus. Ensinnäkin arvioidaan ulkoisen hengityksen toimintaa ja sydän- ja verisuonijärjestelmän tilaa. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä läsnäolo hiertymät, mustelmia, merkkejä ulkoinen tai sisäinen verenvuoto ja kylkiluun murtumat, lantion ja raajojen, viimeinen CSF ja verta nenästä ja korvista suun hajun.

TBI: n vakavuuden diagnosointi koostuu ensisijaisesti tietoisuuden tukahduttamisesta, neurologisista oireista ja osallistumisasteesta elintoimintojen patologisessa prosessissa.

Tietoisuuden estämisen asteen arviointi

Tietoisuuden sortamisen asteen arvioimiseksi on suositeltavaa käyttää yleisintä Glasgow-koomakaajaa maailmassa. Se perustuu kolmeen kliiniseen kriteeriin silmien avaamiseksi, verbaalitoiminnoille ja potilaan moottorireaktioon. Kunkin kriteerin arvioidaan pisteytysjärjestelmä, suurin määrä pisteitä asteikolla 15, vähintään - 3. Kirkas tietoisuus vastaa 15 kohdat, 14-10 vastaavat tainnuttamiseksi vaihtelevasti, 8-10 - semisopor vähemmän kuin 7 pistettä - kooma. Tämän asteikon ehdoton etuja ovat sen yksinkertaisuus ja riittävä monipuolisuus. Tärkein haitta on, että sitä ei voida käyttää intuboiduissa potilailla. Tietyistä rajoituksista huolimatta Glasgow-asteikko on erittäin tehokas arvioimaan potilaan tietoisuuden tasoa dynaamisesti ja sillä on suuri ennakoiva arvo.

Pienissä lapsissa (alle 3-4-vuotiaat) puutteellisesta puheesta johtuen voidaan käyttää muunneltua Glasgow-koma-asteikkoa.

Muokattu Glasgow Coma Scale nuorille lapsille

Potilaan reaktiot	Pistettä
Silmien avaaminen
Mielivaltainen	4
Pyynnöstä	3
Kipua	2
Puuttuva	1
Moottorireaktiot
liikkeiden suorittaminen komennolla	6
liikkuminen vastauksena kivulias ärsytykseen (repulsio)	5
raajan vetäminen kivun stimulaatiota vasteena	4
patologinen taipumus vasteena tuskalliselle ärsytykselle (dekortikaatio)	3
patologinen laajennus vasteena tuskalliselle ärsytykselle (decerebriation)	2
Puhevaste
lapsi hymyilee, keskittyy ääniin, valvoo objekteja, on vuorovaikutteinen	5
lapsi, joka itkee, voi rauhoittaa puutteellisen vuorovaikutuksen	4
kun itku rauhoittuu, mutta ei kauas	3
ei rauhoitu, kun itku on levoton	2
Itku ja vuorovaikutteisuus puuttuvat	1

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

Aivoreaktion leesioasteen arviointi

Erityisesti kraniaalisten hermojen toimintoja arvioi- daan anisokoria, oppilaan vastaus valolle, oculobytibular (kylmä vesi testi) tai oculocophalic refleksit. Neurologisten häiriöiden todellinen luonne voidaan arvioida vain elintärkeiden toimintojen palautumisen jälkeen. Hengitys- ja hemodynaamisten häiriöiden esiintyminen todistaa kantasorakenteiden mahdollisen osallistumisen patologiseen prosessiin, jota pidetään osoituksena riittävän intensiivisen hoidon välittömyydestä.

[45], [46], [47]

Laboratoriotutkimus

Potilaat, jotka ovat kriittisessä tilassa, toimivat tutkimus pyritään tunnistamaan liittyvien häiriöiden kehon tutki CBC (pakollinen poikkeus Veri- hypoksia) ja virtsan määrittää elektrolyytti, happo-emäs ja veren kaasut, seerumin glukoosi, kreatiniini, bilirubiini.

Instrumentaalinen tutkimus

CTB-diagnoosissa suoritetaan kallon röntgenkuvat ja kohdunkaulan selkäranka, laskennallinen tomografia ja aivojen magneettikuvaus, neurosonografia, silmärajaustutkimus, lannerangan punktuuri.

Kallon ja kaularangan radiografia kahdessa projektiossa.

CT aivot - kaikkein informatiivinen tutkimuksessa TBI - mahdollistaa paljastaa läsnäolo verenpurkaumia kallon sisään, leesiot ruhjeita, mediaalinen siirtymä aivojen rakenteita, ominaisuuksia, ja kasvuhäiriöt liquorodynamics ICP, sekä vaurioita luinen rakenteiden kallon holvissa.

Suhteelliset vasta-aiheet hätätapauksessa CT:

• shokki
• elvytys

Jos ensimmäisen päivän aikana potilaan tilan vakavuus lisääntyy, on tarpeen suorittaa CT uudelleen, koska riski kasvaa ensiöpojen verenvuodosta tai viivästyneiden hematoomien muodostumisesta.

Neurosonografia on varsin informatiivinen tutkimusmenetelmä aivojen mediaanirakenteiden siirtymisen havaitsemiseksi (ts. CT: n mahdollisuuden puuttuessa), erityisesti pikkulapsissa.

MRI täydentää CT: tä, joka mahdollistaa havainnollistamisen hienovaraisilla aivoverenkierron häiriöillä, joita esiintyy diffuusi aksonaalinen vaurio.

Funduksen tutkiminen on tärkeä apuvirtausmenetelmä. Kuitenkin, silmänpohjan tutkimus ei aina ole mahdollista tunnistaa lisätä kallonsisäistä painetta, kun merkit turvotus näköhermon nännin ovat läsnä vain 25-30%: lla potilaista, joilla on todistettavasti lisätä kallonsisäistä painetta.

Välimerkkipiste

Nykyaikaisten diagnoosimenetelmien laajemman käytön olosuhteissa sitä käytetään yhä vähemmän (huolimatta korkeasta informatiivisuudesta), mukaan lukien tämän menettelyn usein esiintyvät komplikaatiot potilailla, joilla on aivojen progressiivinen turvotus.

• Indikaatiot - differentiaalinen diagnoosi aivokalvontulehduksen kanssa (tärkein indikaatio).
• Vasta-aiheet ovat merkkejä aivojen kiihtymisestä ja sijoittelusta.

Potilaat, jotka ovat kriittisessä tilassa, lisäksi pakollisen toteutetussa, jolla pyritään tunnistamaan vammat ultraääni vatsan ja retroperitoneaalitilan, rintakehän röntgenkuvaus, lantion luita, ja tarvittaessa luut ylä- ja alaraajojen Tallennettu EKG TBI ja diagnostisia toimenpiteitä.

Traumaattisen aivovamman hoito lapsilla

On kirurgisia ja terapeuttisia hoitomenetelmiä.

TBI: n kirurginen hoito lapsilla

Ohjeita neurokirurgiselle toimenpiteelle:

• aivojen kompressointi epiduraalisella, subduraalisella tai kallonsisäisellä hematoomalla,
• kallon vaipan luiden masentunut murtuma.

Preoperatiivisen valmisteen pakollinen osa on hemodynamiikan stabilointi.

TBI: n terapeuttinen hoito lapsilla

Kaikki terapeuttiset toimenpiteet voidaan jakaa kolmeen pääryhmään.

Terapeuttisten toimenpiteiden ryhmät:

• obschereanimatsionnye,
• erityisiä,
• aggressiivinen (jos kaksi ensimmäistä ovat tehottomia).

Hoidon tavoitteena on lopettaa aivojen turvotus ja vähentää ICP: tä. Hoidettaessa potilaita, joilla on TBI on tarpeen valvoa aivojen toiminta, riittävän kaasujen vaihtoa vakaa hemodynaaminen, metabolinen vähentää aivoissa on normalisoida kehon lämpötila merkintöjen määrätty kuivuminen, antikonvulsiivinen ja antiemeetit, anestesia-aineet, ravitsemuksellisen tuen suoritetaan.

Aivojen toiminnan valvonta

Aivojen turvotuksen rationaalinen hoito on mahdotonta tarkkailematta sen toimintoja. Kun tietoisuusaste laski alle 8 pisteen Glasgow-asteikolla, ICP: n mittaus on osoitettu intrakraniaalisen hypertension ja CPR: n laskemiseksi. Kuten aikuisilla potilailla, ICP ei saisi ylittää 20 millimetriä. Hg. Art. Imeväisille CPD on pidettävä 40 mmHg: ssä, vanhemmissa lapsissa 50-65 mmHg (iästä riippuen).

Bcc: n ja vakaan verenpaineen normalisoimisella potilaan pään laskimoaukon parantamiseksi on suositeltavaa nostaa sängynpäätä 15-20 °: lla.

Riittävän kaasunvaihto

Asianmukaisen kaasunvaihdon ylläpitäminen estää hypoksia ja hyperkarbiaa vahingoittavan vaikutuksen MC: n säätelyyn. Hapon kanssa rikastettua seosta hengittäen 40%: iin pO2 pidetään vähintään 90 - 100 mm: n tasossa. Hg. Art.

Kun tajunnan sorto, bulbarin häiriöiden esiintyminen, itsenäinen hengitys tulee riittämättömäksi. Kielen ja nielun lihasten sävyn heikkenemisen seurauksena ylemmän hengitysteiden tukkeutuminen kehittyy. TBI: n potilailla voi kehittyä nopeasti ulkoista hengitysvaikeutta, minkä vuoksi on välttämätöntä päättää henkitorven intubaatiosta ja siirtyä mekaaniseen tuuletukseen.

Ilmoitukset mekaanista ilmanvaihtoa varten:

• hengitysvajaus,
• tietoisuusriskintä (Glasgow-kooma pisteet alle 12) Mitä aiemmin siirtyminen IVL: ään on, sitä vähemmän merkitsevät hengityselinten sairauksien vaikutus MK: hen.

Tyypilliset henkitorven intubaatiot: nenäverenvuoto, fibrooptinen.

Norsutraaalinen intubaatio välttää liikaa laajenemista kohdunkaulan selkäydinnesteessä, mikä on vaarallista kohdunkaulan selkäydinnesteelle.

Vasta-aiheet norsutraaaliseen intubointiin: nenän ja parantuneiden sinusien vaurioituminen

Fibroottinen intubaatio on osoitettu vahingoittamaksi kasvojen kallon luista.

[48], [49],

Henkitorven intubaation tekniikka

Intubaatio olisi suoritettava yleisessä anestesiassa käyttäen barbituraattien tai propofolin intravenoosista anestesiaa. Nämä lääkkeet vähentävät merkittävästi MK ja ICP, vähentäen aivojen tarvetta happea. BCC: n puuttuessa nämä lääkkeet kuitenkin vähentävät merkittävästi BP: tä, joten niitä tulisi antaa varoen annoksen määrittämiseksi. Välittömästi ennen intubaatiota on potilaan ennalta hapetettava hengittämällä 100-prosenttista happea vähintään 3 minuutin ajan. Mahalaukun pitoisuuden suurentunut riski edellyttää potilaan hengitysainepitoisuutta imemällä intubointiputken mansettia.

Mekaanisen ilmanvaihdon, aputoimintatilanteet, pakotettu ilmanvaihto.

Lisäilmanvaihto tilat

Hengitystukeen annettaessa on edullista käyttää ylimääräisiä tuuletusmoodeja, erityisesti synkronoitua huoltoventtiiliä (BSMU), joka vaikeilla TBT-lapsilla mahdollistaa nopean synkronoinnin laitteen kanssa. Tämä järjestelmä on fysiologisempi suhteessa hengityksen biomekaniikkaan ja mahdollistaa merkittävästi keskimääräisen intratasaalisen paineen alentamisen.

[50],

Pakotettu tuuletus keuhkoihin

Tämä tila ilmanvaihto suositellaan syvässä koomassa (pisteet GCS vähemmän kuin 8), kun vähentynyt herkkyys hengitysteiden keskus veren hiilidioksidia. Discoordination välillä hengitysteiden potilaan liikkumista ja hengityslaite voi johtaa dramaattiseen lisääntymiseen rintaonteloon paineessa ja esiintyminen Paineiskujen altaan yläonttolaskimoon. Pitkäaikainen synkronoinnin puuttuminen voi johtaa häiriöön laskimosta ulosvirtauksesta, mikä saattaa osaltaan lisätä ICP: tä. Tämän ilmiön estämiseksi on välttämätöntä rauhoittaa potilasta bentsodiatsepiinityypeillä. Olisi vältettävä mahdollisuuksien mukaan lihasrelaksanttien käyttöä, jolla on jossain määrin ganglionesto-vaikutus ja siten keskimääräisen verenpaineen alentaminen. Suxamethoniumjodidin käyttö on erittäin epätoivottavaa johtuen sen kyvystä lisätä ICP: tä ja lisätä MC: tä. Olosuhteissa vatsan täynnä, että havaittiin lähes kaikilla potilailla, joilla on TBI, tarvittaessa, käyttö lihasrelaksantit huume pidetään rokuroniumia hengityslaitteen olisi suoritettava normoventilyatsii tilassa ylläpitämisen PaCO2 on 36-40 mm. Hg. Ja paO2 on vähintään 150 mm. Hg. Art. Ja happipitoisuus hengityselementissä 40-50%. Hyperventilaatio, jossa säilynyt aivojen perfuusio voi johtaa aivosäilykkeiden kouristuksiin koskemattomissa vyöhykkeissä iskeemian vakavuuden kasvaessa. Ilmanvaihdon parametrien valinnassa hengitysteihin kohdistuvan huippupaineen suurta määrää tulisi välttää yhdistettynä positiiviseen paineeseen inspiraation lopussa enintään 3-5 cm vettä. Art.

Ilmoitus mekaanisen ilmanvaihdon lopettamisesta:

• aivojen turvotus,
• bulbarin häiriöiden poistaminen,
• tietoisuuden palauttaminen (enintään 12 pistettä Glasgow'n koomakentässä).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57],

Vakaan hemodynaamisen ylläpitäminen

Hemodynamiikan huollon tärkeimmät ohjeet:

• infuusiohoito,
• inotrooppinen tuki, vasopressoreiden nimeäminen (tarvittaessa).

Infuusiohoito

Perinteisesti CCT: n kanssa suositellaan infuusion hoidon määrän rajoittamista. Kuitenkin tarve pitää yllä riittävää CPR-arvoa ja siten korkeaa keskimääräistä BP: tä, tällaiset suositukset ovat ristiriidassa kliinisen käytännön kanssa. Arteriaalinen hypertensio, joka esiintyy CCT-potilailla, johtuu lukuisista korvaavista tekijöistä. Verenpaineen laskua pidetään erittäin epäedullisena prognostisena merkkinä, joka johtuu pääsääntöisesti vasomotorikeskuksen vakavasta häiriöstä ja BCC: n alijäämästä.

Riittävän BCC: n ylläpitämiseksi infuusiohoito olisi suoritettava tilavuudeltaan lähellä lapsen fysiologisia tarpeita ottaen huomioon kaikki fysiologiset ja ei-fysiologiset häviöt.

Infuusiohoidon valmisteiden laadullinen koostumus sisältää seuraavat vaatimukset:

• plasman osmolaliteettipitoisuus on alueella 290-320 mOsm / kg,
• elektrolyyttien normaalin pitoisuuden ylläpito veriplasmassa (natriumin kohdepitoisuus ei ole alle 145 mmol / l),
• normoglykemian ylläpito.

Näissä olosuhteissa eniten hyväksyttävät ratkaisut ovat iso-osmolaarisia, ja tarvittaessa myös kiteiden superosmolaarisia liuoksia voidaan käyttää. Vältä hypo-osmolaarisia liuoksia (Ringerin liuos ja 5% glukoosiliuos). Koska verenpainetauti esiintyy usein varhaisessa TBI: ssa, glukoosiliuoksia ei käytetä alkuperäisen infuusiovaiheen aikana.

Kuolemien tiheys ja TBI: n neurologisten seurausten vakavuus liittyvät suoraan hyperosmolaarisuuteen johtaneista korkeista veren glukoosipitoisuuksista. Hyperglykemia on korjattava insuliinivalmisteiden laskimonsisäisellä annolla, jotta estetään plasman osmolaliteetin väheneminen, on suositeltavaa pistää hypertoniset NaCl-liuokset. Infuusioliuokset, jotka sisältävät natriumia, on oltava valvonnassa sen pitoisuus seerumissa kuin kasvu sen pitoisuus on yli 160 mmol / l täynnä kehittäminen subaraknoidaalivuoto ja demyelinaation hermosyiden. Suurten osmolaalisuuden korjausta ei ole suositeltavaa lisääntyneen natriumpitoisuuden vuoksi, koska se voi johtaa nesteen liikkumiseen intravaskulaarisesta tilasta aivojen väliin.

GEB: n häiriöissä olosuhteissa BCCC: n ylläpitoa kolloidisten liuosten avulla ei voida ilmaista usein havaitun "kääntymisvaikutuksen" vuoksi. BBB: n eheyden rikkominen voidaan havaita CT: llä kontrastilla. Uhka levinneisyys dekstraanit molekyylien aivokudoksessa interstitium johdatus kolloidi vakauttamiseksi hemodynamiikasta saattaa olla edullinen inotrooppisia terapiassa.

Inotrooppinen tuki

Dopamiinin alkuperäiset annokset ovat 5-6 μg / (kghmin), epinefriini - 0,06-0,1 μg / (kghmin), norepinefriini - 0,1-0,3 μg / (khmiini). Koska nämä lääkkeet voivat auttaa lisäämään diureesia, vastaava infuusiohoidon määrän kasvu voi olla tarpeen.

Kuivaushoito

Osmoottisten ja silmukka-diureettien nimittämistä CCT: llä käsitellään parhaillaan varovaisemmin. Silmukka-diureettien käyttöönotto on edellytys elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseksi. Mannitolia suositellaan annettavaksi hoidon alkuvaiheessa (20-30 minuutin sisällä 0,5 g / kg ruumiinpainoa). Mannitolin yliannostus voi johtaa siihen, että plasman osmolaliteetti kasvaa yli 320 mOsm / l ja uhka mahdollisista komplikaatioista.

[58], [59], [60]

Antikonvulsanttinen ja keuhkoahtaumatauti

Tarvittaessa antikonvulsanttista ja antiemeettistä hoitoa tulisi käyttää estämään intratasaalisen paineen lisääntyminen CPR: n vähenemisellä.

[61], [62], [63], [64], [65]

Nukutus

TBT: n kanssa ei ole tarpeen määrätä kipulääkkeitä, koska aivokudoksella ei ole kiputekijöitä. Kun polytrauma-analgesia narkoottisten kipulääkkeiden kanssa on tehtävä lisä- tai pakotetun tuuletuksen olosuhteissa, samalla kun varmistetaan hemodynaaminen stabiilisuus. Aivoverenkiertohäiriöiden väheneminen. Aivojen aineenvaihduntarpeiden vähentämiseksi sen turvotuksen vaiheessa on järkevää säilyttää syvä lääkitys sedaatio, edullisesti bentsodiatsepiinit. Barbiturisen kooma, joka tarjoaa suurimman mahdollisen hapen kulutuksen pienenemisen aivoissa, voi liittyä epäedulliseen taipumukseen hemodynaamisuuden horjuttamiseksi. Lisäksi pitkäaikainen käyttö barbituraatit vaarallisten kehityksen vesi-elektrolyytti epätasapaino, joka johtaa mahasuolikanavan pareesi, tehostaa maksan entsyymien vaikea arvioida neurologisen statuksen dynamiikka.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Kehon lämpötilan normalisointi

Ruiskuhuimaus on osoitettu ruumiinlämpötilassa vähintään 38,0 ° C yhdessä pään ja kaulan paikallisen hypotermian kanssa.

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidien nimittäminen aivojen turvotuksen hoitoon TBI: n kanssa on vasta-aiheista. On selvää, että heidän tarkoituksensa CCT: n hoidossa lisää 14 päivän kuolemaa.

Antibioottiterapia

Lapsilla, joilla on avoin TBI, samoin kuin tavoitteena purulentti-septisten komplikaatioiden ehkäiseminen, on suositeltavaa suorittaa antibiootterapia, kun otetaan huomioon todennäköisimpien sairauksien, kuten sairaalan, bakteerikantojen herkkyys.

[74], [75], [76], [77], [78]

Ravitsemuksellinen tuki

Pakolliset komponentit tehohoidossa lapsilla, joilla on vakava loukkaantuminen Tältä osin hemodynaamisten parametrien palauttamisen jälkeen ilmoitetaan täydellinen parenteraalinen ravitsemus. Tulevaisuudessa, kun ruoansulatuskanavan toimintoja palautetaan, tärkein paikka ruumiin energian ja ravintoaineiden tarjontaan käytetään koettelemalla enteral ravitsemus. TBT-ravitsemuksen potilaiden varhainen antaminen vähentää merkittävästi septisten komplikaatioiden esiintyvyyttä, lyhentää tehohoitoryhmän oleskelun kestoa ja sairaalahoidon pituutta.

Tähän mennessä ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia, jotka vahvistavat kalsiumkanavan salpaajien ja magnesiumsulfaatin tehokkuutta aivojen turvotuksen hoidossa lapsilla. Antioksidanttiterapia on lupaava ja patogeenisesti perusteltu menetelmä TBI: n hoitoon, mutta sitä ei myöskään ymmärretä hyvin.