Cholecystectomia: tyypit, menetelmät ja komplikaatiot

Ensimmäisestä hakemuksesta 1882 (S. Langenbuch) vuoteen 1987 saakka kolekystektomia pysyi ainoana tehokas hoito kolelitiasairauksille. Toiminnan tekniikka näiden vuosien aikana on saavuttanut täydellisyyttä.

[1], [2]

Perinteinen kolekystektomia

Perinteinen kolekystektomia ja sen soveltamisen tulokset on tarkoitettu lukuisiin julkaisuihin aikakauslehdissä ja tunnetuissa arvovaltaisissa monografioissa. Muistuttakaamme lyhyesti lyhyesti käsiteltävän ongelman tärkeimmät kohdat.

Indikaatiot: kaikenlainen CSF, joka vaatii kirurgista hoitoa.

Anestesia: moderni monikomponentti endotrakeaalinen anestesia.

Pääsy: ylemmän keskiaineksen laparotomia, vinot ja viistot subkutaaniset viillot Kocherin, Fedorovin, Biven-Herzenin jne. Samanaikaisesti HP: n, maksan, maksa, haima, pohjukaissuolihaava on laaja. On mahdollista tutkia ja palpata lähes kaikkia vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan elimiä.

Koko ohjelma ekstrapetaattisten sappitiehojen intraoperatiivisen tarkistuksen toteuttamiseksi:

• yhteisen maksa-aukon ja sydämen venttiilin ulkohalkaisijan tarkastelu ja mittaus;
• yliannostuksen palpaatio ja (Kocherin menetelmän käytön jälkeen) OZP: n ortopediset ja intrapancreatiset osat;
• sydämen supraduodenal-osaston supistuminen;
• IOKhG;
• Youze;
• kollektootomia GIHG: n kanssa, tutkimuksen YMP: n pääteosastolla kalibroidulla bougiella, kolangiomometria; Kaikki vaihtoehdot täydennyksenä choledochotomiasta riippuen erityisestä kliinisestä tilanteesta ja sen tuloksista ovat mahdollisia;
• Käytettäessä perinteistä pääsyä on mahdollista suorittaa yhdistettyjä (samanaikaisia) kirurgisia toimenpiteitä;
• Perinteinen cholecystectomy on suurinta turvallista toimintatapaa ilmaistuna läsnä tulehduksellisen tai ahtauttavan arpeutumista alueella kolmion Calo hepatoduodenal ja nivelsiteet.

Menetelmän haitat:

• kohtalainen vakava vaurio, joka johtaa postoperatiivisen ajan katabolisen vaiheen kehittymiseen, suolen paresis, ulkoisen hengityksen heikentyneen toiminnan, potilaan fyysisen aktiivisuuden rajoittamisen;
• merkittävä trauma vatsaontelon seinärakenteet (joissakin sovelluksissa pääsy ja verenkierron häiriöt hermotuksen lihaksiin vatsaontelon etuseinämään), huomattavan määrän varhaisen ja myöhäisen haavan komplikaatioita, etenkin leikkauksen jälkeinen ventral tyrät;
• merkittävä kosmeettinen vika;
• pitkä leikkauksen jälkeinen aika ja postoperatiivinen kuntoutus ja vammaisuus.

Videopalaroscopic cholecystectomy

Periaatteessa laparoskooppisen kolekystektomian merkinnät eivät saisi poiketa perinteisestä kolekystektoivasta, koska näiden toimintojen tehtävä on sama; sappirakon poistaminen. Laparoskooppisen kolesystektomian käyttö kuitenkin rajoittaa useita.

Merkinnöistä:

• krooninen laskeva kolekystiitti;
• kolesteroli RU, polypos RU;
• oireeton kolesystolyytiaasi;
• akuutti kolekystiitti (enintään 48 tuntia taudin puhkeamisesta);
• krooninen aivolisäkkeen kolekystiitti.

Vasta:

• vakavat kardiopulmonaaliset häiriöt;
• korjaamattomat veren hyytymishäiriöt;
• diffuusi peritoniitti;
• tulehdukselliset muutokset etupuolella vatsan seinään;
• myöhäinen raskaus (II-III-hoito);
• IV asteen lihavuus;
• akuutti kolekystiitti 48 tunnin kuluttua taudin puhkeamisesta;
• merkityt keuhkopussin ja tulehdukselliset muutokset sappirakon kaulassa ja maksan pohjukaissuolihaara;
• mekaaninen keltaisuus;
• akuutti haimatulehdus;
• bilio-ruuansulatus ja bilio-sappitoiset fistulat;
• sappirakon syöpä;
• vatsan ontelon yläkerrassa toteutetut toimet.

On todettava, että nämä riittävän vasta-suhteessa: vasta-overlay pneumoperitoneumin tasaantunut suorittamiseksi laparoscopic cholecystectomy alhainen vatsaontelonsisäisen paineen tai nostamalla kaasutonta tekniikoita; käyttötekniikan täydellisyys mahdollistaa riittävän turvallisen käytön voimakkailla kireillä ja tulehduksellisilla muutoksilla, Mirizi-oireyhtymällä, bilio-digestiivisilla fisteleilla. Yhä useammat tiedostavat laparoskooppisten toimintojen mahdollisuuksista sydämeen. Näin ollen kirurgisten tekniikoiden parantaminen ja uusien teknologioiden ja välineiden syntyminen vähentävät merkittävästi mahdollisten vasta-aineiden luetteloa. On erittäin tärkeää, subjektiivinen tekijä: kirurgin tulee itse päättää vastata kysymykseen siitä, onko hänen voimansa ja kuinka perusteltuja käytettäväksi tietyssä kliinisessä tilanteessa laparoscopic cholecystectomy tai muita turvallisempia vaihtoehtoja toimivat?

Aikana laparoscopic cholecystectomy ehkä siirtyä perinteisten toiminta (muuntaminen). Tällaisia operaatioita usein turvautuivat tapauksessa tulehdusinfiltraatin, tiheä kiinnikkeitä, sisäinen fisteli epämääräisyys sijainnin anatomisia rakenteita ei voi suorittaa holedoholitotomii, esiintyminen perioperatiivisen komplikaatioiden (verisuonten vammoja vatsan verenvuoto kystistä valtimo, rei'itys onton rungon, vahinko yhteisen maksan kanavaan ja OZhP jne.), Joiden eliminointi ei ole mahdollista laparoskooppisen kirurgian aikana. On myös teknisiä laitteita, jotka vaativat siirtymistä perinteiseen toimintaan. Konversioprosentti on 0,1-20% (menossa leikkaukseen - jopa 10% ylimääräistä - jopa 20%).

Prognostiset tekijät ovat erittäin hyödyllisiä laparoskooppisen kolekystektomian mahdollista muuttamista varten perinteiseksi. Uskotaan, että kaikkein merkittävimmät riskitekijät ovat akuutteja tuhoisa cholecystitis, huomattava paksuuntuminen seinämän sappirakon ultraääni merkityt tiedot leukosytoosia ja lisääntyvää alkalisella fosfataasilla. Jos potilaalla ei ole mitään näistä neljästä kriteeristä (tekijät) riski, todennäköisyys mahdollisen siirtymisen perinteisen leikkaus on 1,5%, mutta se nousee 25% tai enemmän, jos on olemassa kaikki nämä ennusteen epäsuotuisat tekijät.

Kuitenkin, huolellinen preoperative tarkastus, oikea määrittäminen merkintöjen leikkaus, huolellisesti mahdollista vasta kussakin tapauksessa, ja korkeaa ammattitaitoa kirurgien suorittaa laparoskooppisiin toimenpiteisiin, johtaa huomattavaan vähenemiseen suhteessa ylösalaisin käytössä.

Anestesia on äärimmäisen tärkeä hetki laparoscopic cholecystectomy. Käytä yleistä anestesiaa, jossa on henkitorven intubaatio ja lihasrelaksanttien käyttö. Anestesiologin on ymmärrettävä, että koko toimenpiteen aikana vaaditaan hyvää lihasten rentoutumista ja asianmukaista anestesian tasoa. Neuromuskulaarisen lohkon syvyyden ja anestesian tason vähentäminen, kalvon itsenäisten liikkeiden, peristaltiumin palautumisen jne. Ulkonäkö. Ei vain estä näkyvyyttä käyttöalueella, mutta voi myös aiheuttaa vakavia vaurioita vatsan elimiin. Tuholaisen intuboinnin jälkeen on pakko asentaa koettimen vatsaan.

Laparoskooppisen koleekystektomian päävaiheiden organisointi ja tekniikka

Luettelo laparoscopic cholecystectomy-hoidon perusvälineistä sisältää:

• monitorilla värikuvalla;
• valonlähde, jossa valovirran voimakkuus on automaattinen ja manuaalinen;
• automaattinen insufflator;
• sähkökirurginen yksikkö;
• laite imutukseen ja nesteen ruiskutukseen.

Operaation suorittamiseen käytetään yleensä seuraavia työkaluja:

• trocars (yleensä neljä);
• laparoskopiset kiinnikkeet ("pehmeät", "kovat");
• sakset;
• sähkökirurginen koukku ja spatula;
• applikaattori leikkeiden levittämiseen.

Liiketoimintaryhmä koostuu kolmesta kirurgiasta (operaattori ja kaksi avustajaa), toimiva sisar. On toivottavaa, että toimiva sisar hallitsee valonlähdettä, sähkölohkoa, insufflatoria, pesujärjestelmää.

Toiminnan päävaiheet suoritetaan taulukon päätypäällä 20-25 °, kallistamalla se vasemmalle 15-20 ". Jos potilas on selällään jolloin myös jalkoja, kirurgi ja kamera varrella vasemmalla, jos potilas on selällään eronneiden jalat, kirurgi sijaitsee haarapuoli.

Useimmat liikenteenharjoittajat käyttävät neljää tärkeintä kohtaa troolaatin tuomiseen vatsaonteloon:

1. "Köyhä" suoraan napaisuuden yläpuolella tai alapuolella;
2. "Epigastric" 2-3 cm xiphoid-prosessin alapuolella keskilinjan varrella;
3. anterior kainalossa 3-5 cm: n alapuolella rannikkokaaren alapuolella;
4. keskiviivasta 2 - 4 cm oikean rannikkokaaren alapuolella.

Laparoskooppisen kolekystektomian päävaiheet:

• pneumoperitoneumin luominen;
• ensimmäisen ja manipuloivan trocarin käyttöönotto;
• virtsarutartunnan ja virtsarakokanavan erottaminen;
• virtsarakokanavan ja valtimon leikkaus ja leikkaus;
• RW-osasto paahdetusta;
• HP: n poistaminen vatsaontelosta;
• hemo- ja sappitiehen hallinta, vatsaontelon tyhjeneminen.

Videolaparoscopic toiminto mahdollistaa työkalu tarkastus ja tunnustelu vatsan toteuttaa riittävän turvallisuustason kolekystektomia. Erittäin pätevän ja hyvin varustetun kirurgisen sairaalan olosuhteissa indikaatioiden esiintymisen aikana on mahdollista toteuttaa intraoperatiivisen tutkimuksen ja sopeuttamisen ohjelma ei-maksan sappitoireilla:

• suorittamaan LC: n ylituotannon osaston ulkohalkaisijan tarkastus ja mittaus;
• täyttää IOKHG;
• suorittaa EHIS;
• suorittamaan ekstrapetaattisten sappitiehyiden ja fibrocholedochoskopian uudelleentarkastelu kystisen kanavan kautta, kivien poisto;
• suoritetaan choledochotomia, sydän- ja maksakanavien tutkiminen erityisillä sappiteiden palloketeleilla ja -korteilla, fibrocholedochoscopy, kivien poisto;
• tuottaa antiaggregaattinen transprotective sphincterotomy, ampullar pallon dilataatio.

Videolaparoskooppiset tekniikat mahdollistavat koledoshotomin täydentämisen kanavan primaarisella ompeleella, ulospuhalluksella tai holedoduodenoanastomosionin asettamisella. On syytä korostaa, että LMW: n laparoskooppioperaatiot ovat mahdollisia, mutta kaukana yksinkertaisesta toteutuksesta ja niitä ei voida pitää yleisesti saatavilla. Ne tulisi suorittaa vain erikoistuneissa toimistoissa.

Laparoscopic cholecystectomy on lujasti voittanut johtavan paikan ekstrahepatic sappiteiden leikkaus, kun taas joidenkin kirurgisten ryhmien toiminta on yli tuhannen. Samalla on hyvin paljastavaa, että lähes kaikki viimeaikaiset kansainväliset ja venäläiset kirurgiset foorumit sisälsivät laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatioita yhdeksi esityslistan aiheista.

Laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatioiden tärkeimmät syyt

Kehon reaktio voimakas pneumoperitoneumiin:

• tromboottiset komplikaatiot - phlebotrombosis alaraajoissa ja pieni lantio, joilla on keuhkoembolia. Mikä tahansa leikkaus johtaa liikahyytymistilan, mutta laparoskooppisessa cholecystectomy patologisiin merkitys on lisääntynyt vatsan paine, jossa on nostetussa asennossa potilaan pään loppuun, joissakin tapauksissa, pitkä kesto toiminnan;
• pneumoperitoneumin keuhkojen retkirajoituksen rajoittaminen;
• diafragman moottoritoiminnon reflexin estyminen postoperatiivisessa jaksossa sen hyperextension vuoksi;
• imeytyneen hiilidioksidin negatiivinen vaikutus;
• sydänlihaksen lasku johtuu verenkierron vähenemisestä sydämeen johtuen veren laskemisesta alemman ääripäiden ja lantion laskimoissa;
• vatsakalvojen elinten mikroverenkierron häiriintyminen pneumoperitoneumin puristamisesta johtuen;
• portaalin verenkierron häiriöt.

Elimen lueteltuja patologisia reaktioita, joilla lisätään vatsaontelon paineita, kun karboksperitoneumia käytetään LCE-standardilla 60 minuutin kuluessa, ilmaistaan anestesiologin minimoimalla tai helposti korjaamalla. Kuitenkin niiden vakavuus ja vaara lisääntyvät merkittävästi pitkittyneellä toiminnalla. Siksi laparoskooppista koleekystektomiaa, joka kestää yli kaksi tuntia, ei tuskin voida pitää minimaalisesti invasiivisena interventiona.

Komplikaatioita, joita aiheutuu pneumoperitoneumin päällekkäisyyteen, voidaan jakaa kahteen pääryhmään:

• johon liittyy ylimääräisen peritoneaalisen kaasun injektio;
• jotka liittyvät erilaisten anatomisten rakenteiden mekaanisiin vaurioihin.

Insufflation of the gas into the subcutaneous tissue, preperitoneal, suuren omentumin kudokseen ei aiheuta vakavaa vaaraa. Aluksen vahingossa tapahtuvan puhkaisun ja kaasun pääsyn laskimoon voi seurata massiivista kaasun emboliaa.

Mekaanisten vaurioiden joukossa vaarallisimmat ovat suuria aluksia ja onttoja elimiä. Niiden taajuus aikana laparoscopic cholecystectomy on 0,14-2,0%. Verisuoni vamman vatsaontelon etuseinämään ja muodostumista verenpurkaumien tai vatsaonteloon verenvuoto diagnosoitu laparoscopy ja ei ole vaaraa potilaan elämä, paljon vaarallisempi aortan trauma, onttolaskimon, suoliluun aluksista viive toiminta voi johtaa kuolemaan.

Useimmiten, esiintyy tällaisia komplikaatioita käyttöönoton ensimmäisen troakaarin vähemmän neula Veress, Kokemuksemme vahinkoa aortta, kun annetaan ensin troakaarin tapahtui nuoren potilaan, joka laparoskooppisiin tutkimus ja mahdollinen, joka suoritetaan gynekologinen merkintöjen Välittömästi antamisen jälkeen ensimmäisen troakaarin todettu massiivinen verenvuotoa vatsaonteloon ontelo, ja anestesiologi kirjasi kriittisen laskun verenpaineessa. Seuraavassa toiminta yksi kirjoittajista tämän artikkelin, yhdessä muiden kokeneiden kirurgi on valmis suorittamaan toisen operaation - tämä on mahdollistanut käytännössä viipymättä täyttämään laaja mediaani laparotomy havaita vaurioita päälaen ja ottaa hänen aortta. Potilas toipui.

Asiantuntijat kehittivät useita sääntöjä pneumoperitoneumin päällekkäisyyksistä:

• aortan palpatutkimuksella voidaan määrittää aortan ja solidaaristen verisuonten lokalisointi;
• leikkausvoiman vaakasuora asento, kun vatsan seinää leikataan navan ylä- tai alapuolella;
• koeputkisormukset Veresha;
• tyhjiö testi;
• aspiraatiotestissä.

Kun laparoskooppi on työnnetty, vatsan ontelo on tarkastettava ennen operaation päävaiheiden suorittamista. Huomattava etu on ultraääni kartoitus kiinnikkeistä vatsaontelon etuseinämään, erityisesti suoritettaessa laparoskopinen potilailla aikaisemmin toiminut. Tehokkain ennaltaehkäisytapa on "avoimen" laparocentesin menetelmä.

Laparoscopic cholecystectomy - yleisin videolaparoscopic toimintaan, mukana, kirjallisuuden mukaan keskimääräinen lukumäärä komplikaatioiden välillä 1-5%, ja niin sanottu "iso" komplikaatioita - ja 0,7-2% lukumäärästä komplikaatioita ryhmässä vanhusten teoksia jotkut kirjoittajat ikä on 23%. On olemassa useita luokitukset komplikaatioita laparoscopic kolekystektomia sekä niiden syyt. Meidän näkökulmasta yleisin syy komplikaatioita on uudelleenarviointiin kirurgin tekniikan ominaisuuksia sen suorituskykyä ja halu välttämättä lopeta toiminto laparoscopically. Verenvuotoa, kun suoritetaan laparoscopic cholecystectomy esiintyä vaurioita kystinen valtimo tai maksan sappirakon vuode. Sen lisäksi, että uhka massiivinen verenhukka, verenvuoto kystistä valtimo vaarallisen ylimääräisiä Sappitie vammoja yrittäessään pysäyttää verenvuodon ollessa riittämätöntä näkyvyyttä ja näkyvyys. Kokenut kirurgi, useimmiten selviytyä verenvuotoa kystistä valtimo siirtämättä laparotomian. Orastava kirurgit sekä epäonnistunutta hemostasis tulisi suositella epäröimättä suorittamaan laaja laparotomian.

Mahdollinen syy vahingoittaa onttoja elimiä kolekystektomian vaiheessa on useimmiten voimakas liimausprosessi ja koagulaation ja näkövalvonnan sääntöjen noudattamatta jättäminen instrumenttien tuomiseksi käyttöalueelle. Suurin vaara on niin kutsuttu "skannattu" vahinko. Jos ontologisen organin haavan tunnistaminen ajoissa tapahtuu, defektin ompeleminen endoskooppisesti ei aiheuta suuria vaikeuksia.

Laparoskooppisen kolekystektomian vakavin komplikaatio on ekstrapaattisten sappitiehintojen trauma. Lausunto, että LHE: n kanssa extrahepaattisten sappitiehen leesioiden esiintymistiheys on 3-10 kertaa suurempi kuin tavanomaisella leikkauksella, on valitettavasti yleistynyt. Todellakin, jotkut kirjoittajat uskovat, että taudin leviäminen extrahepatic sappitiehyeiden kanssa LHE ja perinteinen menetelmä kirurgia on sama. Ilmeisesti todellisen tosiaseman luominen tässä tärkeässä asiassa on mahdollista tulevien monikeskustutkimusten (interkliinisten) tutkimusten tuloksena.

Melko selvää korrelaatiota havaittiin suoritetuista toimista ja sappitiedon traumojen esiintymistiheydestä. Tämä tosiasia osoittaa, että LHE: n kirurgien koulutuksen riittämätön valvonta ja valitettavasti harhaanjohtava harjoittelu harjoittelusta "omien" virheiden "vieras" sappitiehen ylittämisestä.

Ei mahdollisuutta käsin tarkastukset kohdennetaan rakenteiden anatominen asetuksia sappitiesairaus ja verisuonia, halu nopea käsittely, risteyksessä putkimaisia rakenteita täyteen tunnistaminen - tämä ei ole täydellinen lista aiheuttaa vakavia komplikaatioita.

Syitä, jotka johtavat intraoperatiivisten komplikaatioiden kehittämiseen, voidaan jakaa kolmeen ryhmään.

1. "Dangerous Anatomy" - erilaiset anatomiset vaihtoehdot extrahepaattisen sappitiehen rakenteelle.
2. "Haitalliset patologisia muutoksia" - akuutti sappirakon tulehdus, sappirakon sclerosus, Mirizzi oireyhtymä, kirroosi, tulehdussairaudet hepatoduodenal nivelside ja pohjukaissuoli
3. "Vaarallinen leikkaus" - virheellinen vetäminen, mikä johtaa riittämättömiin altistumiseen, verenvuodon pysäyttämiseen "sokeasti" jne.

Sisätautien sappitiehoireiden ennaltaehkäisy on laparoskooppisen kirurgian tärkein tehtävä, joka johtuu laparoskooppisen kolekystektomian yleistymisestä.

Avaa laparoskooppinen kolekystektomia

Vuonna 1901, Venäjän kirurgi-gynekologi Dmitri Oskarovich Ott on tutkinut vatsaonteloon pienen viillon kautta posteriorinen emättimen aivokaaren avulla pitkän koukkuja, peilit ja pää heijastimen lähteenä valaistus By 1907 se joitakin operaatioita sisäsynnyttimet suoritettiin käyttäen kuvattua tekniikkaa. Se on tämän periaatteen - pieni viilto vatsaan ja luoda paljon laajemmalla alueella vatsaonteloon, käytettävissä on riittävästi tarkastus- ja manipulointi - loivat perustan mini-laparotomia tekniikkaa "elementtejä" auki "laparoscopy" MI Prudkoville.

Kehitettyjen Mini-Assistant-työkalujen perustana on rengasmainen kelauslaite, joukko vaihdettavia koukkupeilejä, valaistusjärjestelmää ja erityisiä kirurgisia instrumentteja. Suunnitteluominaisuudet sovellettu työkalujen (pihdit, sakset, pinsetit, dissector, haarukat sitomiseen ligatuuri syviä haavoja jne) on kehitetty ottaen huomioon erityispiirteet operatiivisen akselin toimintaa ja on muita mutkia. Erityinen kanava on tarkoitettu optisten tietojen antamiseen monitorille (avoin telelaparoscopy). Kulmaa muuttamalla peilien, kiinnitettiin erityistä mekanismia, se on mahdollista vatsan osa 3-5 cm subhepatic saada riittävästi tilaa vyöhyke tarkastus- ja manipulointi riittävä suorittamaan sappirakon ja toimintansa kanavat.

Tekijät ovat antaneet huomattavan määrän julkaisuja tähän leikkausvaihtoehtoon, mutta pidämme kuitenkin tarkoituksenmukaisena antaa yksityiskohtainen kuvaus kolekystektomian tekniikasta.

Pitkät heijastukset M.I.:n käyttämän tekniikan nimestä Prudkovin käyttäminen "Mini-Assistant" -työkalusarjalla johti MAC-kolekystektomian käsitteen kehittämiseen.

Viilto vatsan on sisennetty toimimaan kaksi poikittaista keskisormi oikea mänty, alkaen kylki kaari pystysuoraan alas pituus 3-5 cm. Vältä hyvin pieni rakoja, koska tämä on tehty liian voimakas veto peilit, joka määrä kasvaa haavan komplikaatioita leikkauksen jälkeen. Ihon, ihonalaisen kudoksen, ulomman ja sisemmän emättimen seinämien suoralihakseen leikellään ja varsi itse laminoidaan pitkin akselia pääsy samaan pituuteen. Huolellinen hemostaasi on tärkeä. Peritoneaali, pääsääntöisesti, leikataan yhdessä suorakulmion lihaksen emättimen takaseinän kanssa. On tärkeää päästä vatsan onteloon oikealle keuhkopallon nivelsiteessä maksan.

Toiminnan päävaihe on koukkupeilien ja valaistusjärjestelmien ("avoin" laparoskopian) asennus. Useimmat virheet ja epätyydyttävät viittaukset menetelmästä johtuvat riittämättömästä huomiosta tähän operaation vaiheeseen. Jos peilit on asennettu oikein, ei ole ääriasentoon kelauslaitteella, riittävä valaistus ja visuaalinen valvonta subhepatic tilaa manipulointi on vaikeaa ja vaarallista, kirurgi alkaa käyttää ylimääräistä, ei sisälly pakki, työkalut, joka usein päättyy siirtymisen perinteisen laparotomian parhaimmillaan.

Aseta ensin kaksi pientä koukkua kohtisuoraan haavan akseliin nähden. Soita heille "oikealle" ja "vasemmalle" suhteessa operaattoriin. Näiden koukkujen pääasiallinen tehtävä on venyttää haava poikittaissuunnassa ja kiinnittää rengasmainen kelauslaite. Oikean koukun kaltevuuskulma on valittava siten, että se ei haittaa haavan myöhem- min poistumista haavaan. Vasen koukku sijoitetaan tavallisesti oikeaan kulmaan. Subhepaattisessa tilassa on suuri kudos. Pitempi kolmas koukku työnnetään haavan alempiin kulmaan epätäydellisessä tilassa ja sitten yhdessä kudoksen kanssa asetetaan haluttuun paikkaan ja kiinnitetään. Tämän koukun liike muistuttaa avustajan käden toimintaa tavallisessa toiminnassa ja avaa käyttäjän kättelyalueen.

Välillä koukkujen levittää pitkät "hännät" paksua lavsanovyh ligatuureja. Lautasliinat injektoidaan vatsaonteloon täysin ja sijoitettu peilit kuin TCA: vasemmalla - vasemman koru maksan, vasemmalle ja alaspäin - poistamiseksi mahan ja suurempi omentum, oikealle ja alas - kiinnittämiseksi kulma maksan paksusuolen ja ohutsuolen silmukoita. Useimmiten kolme peilit ja pyyhkii niiden välillä on riittävä asianmukaisen toiminnan alue lähes kokonaan rajattu muusta vatsaonteloon. Haavan yläreunaan on asennettu peili, jossa on valonohjain; se toimii samanaikaisesti maksan koukulla. Kun kyseessä on suuri "ylitys" oikean koru maksan vaadi ylimääräisiä peili hänen sieppauksesta.

Kun oikea asennus peilit koukut, lautasliinat ja kuitu operaattorin selvästi näkee alapinnan oikeus koru maksan, sappirakon, sen sieppaus Hartman pocket - hepatoduodenal nivelside ja pohjukaissuoli. Avoimen laparoskopian astetta voidaan pitää hallussa.

Eristäminen kolmion elementtien Kahlo (sappirakon kaulan) toteuttamisesta tekniikka eroaa TCE tarvitsee vain "Remote" käyttö- varren ja kyvyttömyys toimia vatsaonteloon. Työkalujen erityispiirre on niiden työkappaleen kulma siirtyminen kahvaan nähden siten, että kirurgin käsi ei peitä käyttökenttää.

Nämä manipulointiominaisuudet edellyttävät jonkinlaista sopeutumista, mutta yleensä menettely on paljon lähempänä tavallista TCE: tä kuin LHE: lle, mikä helpottaa huomattavasti kirurgian koulutusta.

Perusohjeet avoimen laparoskooppisen kolekystektomian suorittamiseksi:

• kun Kahlo-kolmion elementtejä erotetaan, tulisi selvästi nähdä yhteisen maksa-kanavan ja LC: n seinä;
• kohdistettuja putkimaisia rakenteita ei voida sitoa ja ylittää, kunnes ne on täysin tunnistettu;
• jos 30 minuutin kuluessa alusta eristäminen sappirakon tulehdusinfiltraatti arpi tai kiinnikkeiden anatominen suhteen ovat epäselviä, perinteinen tarkoituksenmukaista siirtyminen cholecystectomy.

Viimeinen sääntö, jonka tekijät ovat kehittäneet komplikaatioiden ja muuntamisten syiden tutkimisen perusteella, on erittäin tärkeä. Käytännössä, varsinkin päivällä, on suositeltavaa kutsua kokenut kirurgi neuvoja varten ja päättää jatkaa toimintaa tai muuntaa yhdessä.

Kystisen kanavan erottamisen jälkeen jälkimmäinen on distaalisesti uudelleen sidottu, ja tässä vaiheessa intraoperatiivisen kolangiografian voi suorittaa vesicular-kanavan kautta, jolle erityinen kanyyli on saatavana pakkauksessa.

Lisäksi virtsarakon kanavaan leikkaavat, ja sen kanto kaksi ligaation sitomisen pois kokoonpano Sitominen tapahtuu tangot Vinogradova: solmu on muodostettu, ja vatsaonteloon käyttämällä tulppa ja jättää taka kiristetään. Pääsy sekä itse instrumentti eivät ole uusia kokeneelle kirurgialle, koska niitä käytetään perinteisissä leikkauksissa vaikeissa tilanteissa.

Seuraava vaihe on vesikkeli-valtimon eristäminen, leikkaus ja sidokset. Vesikkelitartunnan ja kystisen kanavan kantojen hoitoon leikkaamisen käyttö on mahdollista.

HP: n erotteluvaihe sängystä olisi suoritettava mahdollisimman tarkasti. Kuten klassinen leikkaus, tärkein ehto, "sänkyyn" ja siirtyen alhaalta tai niskasta (jälkeen virtsarakon kanavaan ja Valtimo ovat ristissä, sillä ei ole väliä), vähitellen erillään sappirakon sänkyyn. Yleensä dissector ja sakset käytetään varovasti koaguloituna (on erityinen elektrokomulaattori sarjassa). Vaiheen toteutuksen laatu ja turvallisuus riippuvat pitkälti sähkölohkon ominaisuuksista.

Kauko-ohjaimen irrottaminen avoimella laparoskooppisella kolekystektomyylillä mini-pääsystä ei ole koskaan vaikeaa. Toimenpide lopetetaan tuomalla silikonilla rei'itetty tyhjennys HP: n laatikkoon vastaohjauksen kautta. Vatsan seinämän haava on sutuva kerros kerroksittain.

Avoimet laparoskooppiset kolekystektomian indikaatiot:

• krooninen laskeva kolekystiitti, oireeton kolesystolyytiaasi, polyposi, HP-kolesteroosi;
• akuutti laskeva kolekystiitti;
• Kolekystolyytiaasi, koleikolitiasi, ratkaisematon endoskooppisesti;
• tekniset vaikeudet LHE: n kanssa.

Vasta-aiheet laparoskooppisen kolekystektomian avaamiseksi:

• vatsan ontelon tarkistamisen tarve;
• diffuusi peritoniitti;
• ei korjattavia veren hyytymishäiriöitä;
• maksakirroosi;
• syöpään RU. 

Anestesia: monikomponentti tasapainotettu anestesia ja IVL.

Avoprojektin avoimen laparoskooppisen kolekystektomian edut:

• minimaalinen vammo etupään vatsan seinälle;
• riittävä pääsy HP: hen, yhteinen maksa-kanava ja LUS;
• mahdollisuus suorittaa interventio potilaille, joille on tehty aiempia toimintoja vatsaontelossa;
• mahdollisuus leikkaukseen toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana;
• pieni traumaattinen leikkaus, pneumoperitoneumin puuttuminen;
• merkitsevä väheneminen varhaisten ja myöhäisten haavojen komplikaatioiden määrässä;
• häiriöiden puuttuminen ulkoisen hengityksen toiminnassa, suolen paresis, vähentynyt tarvitseminen kipulääkkeille, moottorin toiminnan ennenaikainen talteenotto, työn kapasiteetin nopea elpyminen;
• lyhyt koulutusjakso, joka liittyy toimintaympäristöön, lähellä perinteisiä;
• laitteiden suhteellisen alhaiset kustannukset.

Mini-laparotomian elementtejä "auki" laparoskopia suoritettiin käyttäen työkalusarja "mini-avustaja", se mahdollistaa korkean luotettavuuden ja turvallisuuden suorittamaan kolekystektomia lähes kaikki kliinisistä muodoista calculouse kolekystiitti, intraoperatiivisessa toteuttaa tarkastuksen ekstrahepaattisen sappi, kuten:

• LCA: n ulkohalkaisijan tarkastus ja mittaus;
• OZHP: n supraduodenal-osaston trai-sullifiointi;
• IOHG kystisen kanavan kautta;
• Youze;
• IOHG: n kautta kystisen kanavan kautta.

Indikaatioiden läsnä ollessa on mahdollista inkreaa-toimiva koledosotomi, eritteiden poistaminen.

Tarvittaessa voit tehdä holedohoskopii, tutkimus terminaalin osan sappitiekivistä kalibroitu buzhami, tilintarkastus katetrin kanavaan puhallettava ranneke,

Kun yhdistettiin ja choledocholithiasis terminaalinen osa CBD striktuurien tai papillaarinen fibroduodenoskopii mahdollista suorittaa käytön aikana ja suorituskykyä endoskooppisesti kontrolloi anterogradiselle tai taaksepäin papillosphincterotomy teknisesti mahdollista ja päällystä holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Kolo- kolyytotomia voidaan täydentää kanavan primaarisella ompelulla, Kerun tai Halsteadin kuivumisen avulla jne. Toisin sanoen, OLHE: n suorittamisessa mini-pääsystä, sapen ulosvirtauksen riittävä palautuminen voidaan toteuttaa suurimmalla osalla kliinisistä tilanteista.

Edellä kuvatun menetelmän mukaisen käyttökokemuksen kertymisen ansiosta tekijät voisivat suorittaa toistuvia ja uudelleenrakentavia toimia sappitiehyissä.

Yli 60%: n toiminnan mini-laparotomia suoritettiin monimutkaisia muotoja GSD - tuhoava akuutti ahtauttava cholecystitis, choledocholithiasis, obstruktiivinen keltaisuus, bilio-digestivnyh ja bilio-sapen fisteli.

Avoin laparoscopic cholecystectomy kanssa holedoholitotomiey ja myöhemmin suoritusmuodoissa loppuun choledochotomy (perusasteelta peittokuva hitsin OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) suoritettiin 17%: ssa toimivat potilaista.

Toistuvaa käyttöä sen jälkeen, kun aiemmin cholecystectomy (TCE tai LCE), mukaan lukien kohdunkaulan leikkaamalla sappirakon tähteet calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 potilaat täyttivät. Hepatiitti choledochan keuhkoputkien ahtautumista varten tehtiin rekonstruoiva leikkaus 20 potilaalle.

Vertaileva arvioida sekä lyhyt- että pitkäaikaisia tuloksia LCE ja OLHE mini-lähestymistavan avulla voimme puhua vertailtavuus kahden toimintamenetelmiä olipa kyse trauma, ja elämänlaatua potilaiden leikattiin pitkällä aikavälillä. Menetelmät eivät ole ainoastaan kilpailukykyinen, mutta suurelta osin myös täydentävät toisiaan niin OLHE voidaan käyttää, jos tekniset vaikeudet LCE ja mahdollistaa täydellisen käytön invasiivisia tavalla.

Lähes sama tekniset edellytykset toimia ilman tunnustelu, kyvyttömyys tarkastella koko vatsaontelon aikana laparoscopic cholecystectomy auki, sulje ja vasta-aiheet, voimme suositella yleinen algoritmi ennen leikkausta arviointiin potilailla, joilla sappikivitautia minimaalinen saantitoimituksissa.

HUOMAUTUKSET Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Tämä on täysin uusi suunta endoscopic kirurgia, kun käyttöön joustava endoskooppi vatsan ontelo suorittaa toimet toteutetaan luonnolliset aukot ja viscerotomia. Eläinkokeissa käytettiin vatsan, peräsuolen, posteriorisen emättimen holvin ja rakon läpi. Täydellinen puuttuminen tai väheneminen lävistysten määrässä etupään seinämässä vähentää traumaattisen leikkauksen ja korkean kosmeettisen vaikutuksen. Ajatus käyttää endoskoopin vatsansisäisten toimintaansa luonnolliseen aukkoon peräisin Japanin kokemuksia kirurgien joka löysi turvallisuutta rei'itys mahalaukun seinämän endoskooppinen poistaminen kasvaimia. Tämä johti uuteen alkuperäiseen käsitykseen, että tällaisiin elimiin pääsee käsiksi vatsaontelossa, kuten maksa, liite, maksa, perna, fallopialaiset putket jne. Ilman viillotusta etuakselissa. Periaatteessa pääsy vatsaonteloon voidaan suorittaa luonnollisten aukkojen kautta - suu, emätin, peräaukko tai virtsaputki. Äskettäin chrezgastralny pääsy lävistämällä seinään mahalaukun veitsellä - neulaa käytetään suhteellisen yksinkertaisia endoskooppiset etuja, kuten ojitus haiman pseudokysta ja paiseet. Siffert suoritti vuonna 2000 täydellisen poistamisen nekroottisesta pernasta transgastrisen endoskooppisen pääsyn kanssa. Kantsevoy et al. Ai. 2006 raportoi, että ensimmäiset leikkaukset kirurgisissa interventioissa luonnollisten aukkojen läpi tapahtui vuonna 2000 ruuansulatuskanavien viikolla.

Joustavilla tähystys toimintojen suorittamiseksi translyuminal NYH luonnolliseen aukkoon on erilaisia nimiä, kuten "operaatio leikkaamatta", mutta yleisesti hyväksytty termi olisi harkittava LIITETIEDOT (Rattner ja Kalloo 2006). Termi tarkoittaa joustavan endoskooppisen laitteen viemistä luonnollisten aukkojen läpi, jota seuraa viscerotomi, joka mahdollistaa pääsyn vatsaonteloon ja suorittaa kirurgisen toimenpiteen. Hyödyllisyyttä kuvaavat tällä menetelmällä toiminta on ensisijaisesti puuttuminen arvet vatsan, vähentää tarvetta leikkauksen jälkeistä kivunlievitystä. Voit käyttää tekniikkaa, jos potilaalla on sairaalloisen lihavuuden ja kasvaimen tukkeuma, koska he pääsevät vatsanpeitteiden läpi on vaikeaa ja riski haavan komplikaatioita on erittäin korkea. Pediatrisessa kirurgiassa on mahdollisuuksia käyttää pääasiassa vatsan seinämän vaurioitumisen puuttumista.

Toisaalta NOTES: llä on riski monien komplikaatioiden suhteen, jotka liittyvät tarkastelu- ja manipulaatiorajoitteisiin etäkäytössä, jopa selvemmäksi kuin video-laparoskooppisilla tekniikoilla.

Analyysi kirjallisuuden mahdollistaa sanoa, että huolimatta melko laaja kokemus toimintaa Etelä-Amerikassa, tekniikat ovat kehitteillä, ja suhteellinen turvallisuus toiminnan toistaiseksi sivussa laparoscopic cholecystectomy.