Churg-Straussin oireyhtymä

Churg-Straussin oireyhtymä on nimetty tiedemiesten Churgin ja Straussin mukaan, jotka kuvasivat tämän taudin ensimmäisenä. Tauti on erillinen vaskuliitin tyyppi - allerginen angiitti ja granulomatoosi - joka vaikuttaa pääasiassa keskikokoisiin ja pieniin verisuoniin. Tautia yhdistetään myös sellaisiin sairauksiin kuin keuhkokuume, eosinofilia ja astma. Aiemmin tätä sairautta pidettiin astmaattisena periarteritis nodulariksen tyyppinä, mutta nyt se erotetaan itsenäiseksi nosologiseksi tyypiksi.

Vuonna 1951 Churg ja Strauss (Strauss) kuvasivat oireyhtymän ensimmäisen kerran 13 potilaalla, joilla oli astma, eosinofilia, granulomatoottinen tulehdus, nekrotisoiva systeeminen vaskuliitti ja nekrotisoiva glomerulonefriitti. Vuonna 1990 American College of Rheumatology (ACR) ehdotti seuraavia kuutta kriteeriä Churg-Straussin oireyhtymän diagnosoimiseksi:

1. Astma (hengityksen vinkuminen, hengityksen vinkuminen uloshengityksen aikana).
2. Eosinofilia (yli 10 %).
3. Poskiontelotulehdus.
4. Keuhkoinfiltraatit (voivat olla tilapäisiä).
5. Histologisia todisteita vaskuliitista ja ekstravaskulaarisista eosinofiileistä.
6. Multippeli mononeuriitti tai polyneuropatia.

Neljän tai useamman kriteerin esiintymisellä on 99,7 %:n spesifisyys.

Epidemiologia

Noin 20 % nodulaarisen periarteriitin vaskuliiteista on Churg-Straussin oireyhtymää. Tämä sairaus alkaa kehittyä keskimäärin noin 44 vuoden iässä. Samaan aikaan miehet sairastuvat siihen hieman todennäköisemmin - 1,3 kertaa.

Churg-Straussin oireyhtymän ilmaantuvuus Yhdysvalloissa on 1–3 tapausta 100 000 aikuista kohden vuodessa ja noin 2,5 tapausta 100 000 aikuista kohden vuodessa maailmanlaajuisesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt Churg-Straussin oireyhtymä

Tämän oireyhtymän syitä ei ole vielä tunnistettu. Kehitysmekanismi perustuu immuunitulehdukseen, tuhoisiin ja proliferatiivisiin prosesseihin ja lisäksi verisuonten seinämien läpäisevyyden vähenemiseen, verihyytymien muodostumiseen, iskemian kehittymiseen verisuonten tuhoutumisalueella ja verenvuotoon. Lisäksi tärkeä tekijä oireyhtymän kehittymisessä on ANCA:n lisääntynyt titteri, joka suorittaa neutrofiilientsyymien (pääasiassa proteinaasi-3:n sekä myeloperoksidaasin) antigeenineutralisaatiota. Samalla ANCA häiritsee aktivoituneiden granulosyyttien transendoteliaalista liikettä ja provosoi ennenaikaista degranulaation. Verisuonten muutosten vuoksi elimiin ja kudoksiin ilmestyy keuhkoinfiltraatteja, joiden seurauksena kehittyy nekrotisoiva nodulaarinen tulehdus.

Churg-Straussin oireyhtymän kehittymisen laukaisevat tekijät voivat olla bakteeri- tai virusinfektio (esimerkiksi nenänielun infektio stafylokokeilla tai B-hepatiitilla), erilaiset allergeenit, tiettyjen lääkkeiden sietokyvyttömyys, rokotukset, liiallinen jäähdytys, stressi, raskaus tai synnytys sekä auringonpolttama.

HLA-DRB4:n esiintyminen voi olla geneettinen riskitekijä Churg-Straussin oireyhtymän kehittymiselle ja se voi lisätä taudin vaskuliittisten ilmenemismuotojen todennäköisyyttä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitekijät

Tämä sairaus on melko harvinainen, ja vaikka monet ihmiset kuuluvat riskitekijöiden piiriin, sitä esiintyy vain pienellä osalla väestöstä. Tällaisia tekijöitä ovat seuraavat:

• Ikä – useimmat tätä oireyhtymää sairastavat potilaat ovat 38–52-vuotiaita. Vain harvoin tätä patologiaa esiintyy iäkkäillä ihmisillä tai lapsilla;
• Potilaalla on ollut allerginen nuha tai astma. Useimmat Churg-Straussin oireyhtymää sairastavat potilaat ovat aiemmin kärsineet jostakin näistä sairauksista (ja se on usein ilmennyt vakavassa muodossa).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Synnyssä

Taudin patogeneesiä ei ole vielä täysin tutkittu. Joka tapauksessa se, että sillä on allerginen ja immunopatologinen luonne, se esiintyy usein keuhkoastman seurauksena ja on myös oireiltaan lähellä periarteriitin nodulaarista muotoa, mahdollistaa sen päätelmän, että sen kehityksen perustana ovat erilaiset immunologiset häiriöt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Oireet Churg-Straussin oireyhtymä

Nodulaarisen periarteriitin yhteydessä havaittujen epäspesifisten oireiden (kuume, ruokahaluttomuus, painonpudotus ja huonovointisuus) lisäksi pääoire on keuhkojen toiminnan häiriö. Tämän seurauksena alkaa vaikea keuhkoastma ja keuhkot tummuvat, mikä vahvistetaan rintakehän röntgenkuvauksessa, joka usein häviää nopeasti - haihtuva ELI.

Patologian pääoireisiin kuuluu GRB-oireyhtymä, joka on yleensä systeemisen vaskuliitin kliinisten oireiden edeltäjä. Usein havaitaan myös tarttuvien keuhkopatologioiden lisäämistä, minkä jälkeen kehittyy infektioriippuvainen astma sekä bronkiektasia. Keuhkoinfiltraatteja havaitaan 2/3:lla oireyhtymää sairastavista potilaista. Noin kolmanneksella potilaista diagnosoidaan pleuriitti, johon liittyy eosinofiilien määrän lisääntyminen pleuranesteessä.

Kun ruoansulatuskanavaan tulee vaikutus, alkaa esiintyä vatsakipua, ripulia ja harvinaisissa tapauksissa verenvuotoa. Näiden oireiden kehittymistä provosoi joko eosinofiilinen gastroenteriitti tai suoliston seinämän vaskuliitti. Jälkimmäinen sairaus voi aiheuttaa vatsakalvontulehduksen, suoliston seinämän täydellisen tuhoutumisen tai suolitukoksen.

Sydänsairauksien kliinisiä ilmenemismuotoja esiintyy 1/3:lla kaikista potilaista, mutta ne havaitaan ruumiinavauksessa 62 %:lla tapauksista, ja tämä on kuolinsyy 23 %:ssa tapauksista. Noin puolella potilaista havaitaan erilaisia EKG-muutoksia. Noin 1/3:een kaikista tautitapauksista liittyy sydämen vajaatoiminnan tai sydänpussitulehduksen kehittyminen akuutissa tai konstriktiivisessa muodossa. Harvoin potilailla esiintyy verenpaineen nousua ja sydäninfarkti.

Ihosairauksia havaitaan 70 %:lla potilaista - SCS:ssä tämä on yleisempi oire kuin nodulaarisessa periarteriitissa. Ilmentymien joukossa:

• Verenvuotoinen ihottuma;
• Solmut iholla ja ihon alla;
• Ihon punoitus;
• Nokkosihottuma;
• Ihon mikropaiseet;
• Livedo reticularis.

Munuaissairaus on harvinaisin oire. Se ei kuitenkaan ole yhtä vaarallinen kuin Wegenerin granulomatoosi tai periarteritis nodosa. Noin puolella oireyhtymää sairastavista potilaista on fokaalinen nefriitti, joka usein aiheuttaa valtimoverenpainetta. Potilailla, joilla on plasmassa antineutrofiilivasta-aineita, voi kehittyä nekrotisoiva glomerulonefriitti.

Nivelsairauksia (kuten polyartralgiaa tai polyartriittia) esiintyy puolella kaikista tätä oireyhtymää sairastavista potilaista. Heillä kehittyy yleensä ei-etenevä migreeniartriitti, joka vaikuttaa sekä pieniin että suuriin niveliin. Joissakin tapauksissa havaitaan myosiittia tai lihaskipua.

Vaiheet

Churg-Straussin oireyhtymä kehittyy yleensä kolmessa päävaiheessa (ehdollisesti).

Alkuvaiheessa (se voi kestää 30 vuotta) potilaat kärsivät usein allergioista, kuten astmasta, heinänuhasta ja nuhasta.

Vaiheessa 2 eosinofiilien määrä kudoksissa ja veressä alkaa lisääntyä. Tässä vaiheessa potilailla diagnosoidaan usein Loefflerin oireyhtymä, keuhkoinfiltraatio eosinofilialla tai eosinofiilinen gastroenteriitti.

Kolmannessa vaiheessa potilailla ilmenee systeemisen vaskuliitin kliinisiä ilmenemismuotoja.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Taudin komplikaatioista vaarallisin on keuhkokuume, joka kehittyy Pneumocystis carinin vaikutuksesta.

SCS on vaarallinen, koska se vaikuttaa useisiin elimiin, kuten sydämeen, keuhkoihin, ihoon, ruoansulatuskanavaan, lihaksiin, niveliin ja munuaisiin. Hoitamattomana tämä sairaus voi johtaa kuolemaan. Taudin mahdolliset komplikaatiot:

• Perifeerisen hermoston toiminnan häiriöt;
• Ihon kutina ja haavaumat sekä tarttuvat komplikaatiot;
• Perikardiumin tulehdus, sydänlihastulehduksen kehittyminen ja lisäksi sydämen vajaatoiminta ja sydänkohtaukset;
• Glomerulonefriitti, jossa munuaiset menettävät vähitellen suodatustoimintonsa, mikä johtaa munuaisten vajaatoimintaan.

Riskien luokittelu

Ranskalainen vaskuliittitutkimusryhmä on kehittänyt viisipisteisen (viisitekijäisen) järjestelmän, joka ennustaa Churg-Straussin oireyhtymän kuolemanriskiä kliinisten ominaisuuksien perusteella. Nämä tekijät ovat:

1. Munuaisten toiminnan heikkeneminen (kreatiniini > 1,58 mg/dl tai 140 μmol/l)
2. Proteinuria (> 1 g/24 tuntia)
3. Ruoansulatuskanavan verenvuoto, sydänkohtaus tai haimatulehdus
4. Keskushermoston vauriot
5. Kardiomyopatia

Minkä tahansa näistä tekijöistä puuttuminen viittaa lievempään taudinkulkuun, jonka viiden vuoden kuolleisuus on 11,9 %. Yhden tekijän esiintyminen viittaa vakavaan sairauteen, jonka viiden vuoden kuolleisuus on 26 %, ja kahden tai useamman tekijän esiintyminen viittaa erittäin vakavaan sairauteen, jonka viiden vuoden kuolleisuus on 46 %.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostiikka Churg-Straussin oireyhtymä

Tärkeimpiä diagnostisia kriteerejä ovat oireet, kuten eosinofilia, keuhkoastma ja allergioiden historia. Lisäksi voidaan havaita eosinofiilinen keuhkokuume, neuropatia, nenän sivuonteloiden tulehdus ja ekstravaskulaarinen eosinofilia. Jos potilaalla on vähintään neljä näistä sairauksista, voidaan diagnosoida SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testit

Veri otetaan yleistä analyysiä varten: taudin diagnosoimiseksi eosinofiilien tulisi olla yli 10% normaalia korkeammalla ja punasolujen sedimentaatioprosessin kiihtyvän.

Yleisen virtsatestin tulisi paljastaa proteiinin esiintyminen virtsassa sekä punasolujen määrän lisääntyminen.

Transbronkiaalinen, ihon ja ihonalaisen kudoksen biopsia: tässä tapauksessa tulisi havaita voimakas eosinofiilien tunkeutuminen pienten verisuonten seinämiin sekä nekrotisoivat granulomatoosiprosessit hengityselimissä.

Immunologinen analyysi ANCA-vasta-aineiden kohonneiden pitoisuuksien havaitsemiseksi. Tässä keskitytään kokonais-IgE:n sekä myeloperoksidaasiaktiivisuutta omaavien perinukleaaristen vasta-aineiden kohoamiseen.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentaalinen diagnostiikka

Keuhkojen tietokonetomografia – prosessissa visualisoidaan pääasiassa keuhkoputkien reuna-alueilla sijaitsevia parenkyymisyttymiä; on myös havaittavissa, että keuhkoputkien seinämät ovat paksuuntuneet ja joissakin paikoissa laajentuneet, ja keuhkoputken laajentuma on havaittavissa.

Pleuranesteen eritteen mikroskopia sekä terapeuttinen bronkoskopia eosinofilian havaitsemiseksi.

Sydämen kaikukuvauksen suorittaminen mitraalisen regurgitaation oireiden havaitsemiseksi sekä sidekudoksen lisääntyminen sydänlihaksen arpien esiintymisen myötä.

Differentiaalinen diagnoosi

On tarpeen erottaa SCS nodulaarisesta periarteriitista, granulomatoottisesta vaskuliitista, kroonisesta eosinofiilisestä keuhkoinfiltraatiosta ja eosinofiilisestä leukemiasta.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hoito Churg-Straussin oireyhtymä

SCS:n hoito on monimutkaista - hoidon aikana käytetään sytostaattisia lääkkeitä ja glukokortikosteroideja. Yleisesti ottaen hoito on samanlainen kuin nodulaarisen periarteriitin hoidon periaatteet.

Lääkehoito

Jos maha-suolikanavassa, keuhkoissa, munuaisissa ja ihossa on vaurioita, hoito tulee aloittaa prednisolonilla. Terapeuttinen annos on 60 mg/vrk. 1-2 viikon kuluttua tällaisesta annosta siirrytään prednisolonin säännölliseen käyttöön, jossa annosta pienennetään asteittain. Kolmen kuukauden kuluttua, jos tilassa havaitaan paranemista, annosta pienennetään edelleen, kunnes saavutetaan ylläpitoannos, jota käytetään pitkään.

Jos prednisolonilla ei ole ollut vaikutusta, ja myös diffuusin keskushermostosairauden, verenkierron vajaatoiminnan ja johtumishäiriöiden oireiden ilmetessä, määrätään hydroksiureaa sisäisesti annoksella 0,5–1 g/vrk. Jos leukosyyttien määrä on laskenut tasolle 6–10 x 109/l, on siirryttävä lääkkeen käyttöön kahden päivän välein kolmantena päivänä tai lopetettava käyttö 2–3 kuukaudeksi. Voidaan käyttää myös muita sytostaattisia lääkkeitä, kuten syklofosfamidia tai atsatiopriinia.

Jos potilaalla on astma, määrätään keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä.

Antikoagulantteja eli verihiutaleiden aggregaatiota estäviä lääkkeitä (kuten asetyylisalisyylihappoa annoksella 0,15–0,25 g/vrk tai kurantiilia annoksella 225–400 mg/vrk) käytetään tromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisevänä toimenpiteenä.

Vuonna 2007 tehty systemaattinen katsaus osoitti suurten steroidiannosten tehokkuuden.

Vitamiinit

Koska kortikosteroidit vaikuttavat negatiivisesti luuston lujuuteen, on tarpeen korvata menetys ottamalla tarvittava määrä kalsiumia sekä kuluttamalla noin 2000 IU D-vitamiinia päivässä.

Ennuste

Ilman oikea-aikaista hoitoa Churg-Straussin oireyhtymällä on epäsuotuisa ennuste. Useiden elinten vaurioituessa tauti etenee hyvin nopeasti, mikä lisää kuolemanriskiä sydämen ja keuhkojen toimintahäiriöiden seurauksena. Riittävä hoito mahdollistaa 5 vuoden eloonjäämisen 60–80 %:lla potilaista.

Churg-Straussin oireyhtymän yleisimmät kuolinsyyt ovat sydänlihastulehdus ja sydäninfarkti.

[ 42 ], [ 43 ]