Barrettin ruokatorven diagnoosi

Tähän asti Barrett'n ruokatorven oikea-aikainen diagnosointi on aiheuttanut merkittäviä vaikeuksia.

Joissakin tapauksissa Barrettin ruokatorvea sairastavia potilaita tutkittaessa tehdään ruokatorven manometria, jonka avulla voidaan havaita paineen lasku ruokatorven alemmassa sulkijalihaksessa. Ruokatorven endoskooppisen ultraäänitutkimuksen mahdollisuudet Barrettin ruokatorven diagnosoinnissa eivät ole vielä selviä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Barrettin ruokatorven endoskooppinen diagnoosi

Barrettin ruokatorven objektiivisista diagnosointimenetelmistä ruokatorven tähystys kohdennetulla limakalvon esofagobiopsialla on tällä hetkellä merkittävä asema. Endoskooppisten tutkimusten mukaan ruokatorven limakalvon väri riippuu suurelta osin sen valaistuksen voimakkuudesta, mutta muuttumaton ruokatorven limakalvo on usein vaalea ja hieman vaaleanpunainen; keskikokoiset poimut suoristuvat hyvin, kun ruokatorvi täyttyy ilmalla.

Kuten havaintomme ovat osoittaneet, Barrettin ruokatorvi havaitaan todennäköisimmin endofibroskoopilla tehdyn visuaalisen tutkimuksen perusteella seuraavissa tapauksissa:

• ruokatorven pääteosan limakalvon värin vaihdellessa, enemmän tai vähemmän punertavan tai kirkkaan vaaleanpunaisena, proksimaalisessa suunnassa 2-4 cm:n päässä sydänruusutteesta jatkuvana, enemmän tai vähemmän pyöreänä limakalvon osana tai punertavien, eripituisten ja samanväristen "kielten" muodossa, jotka sijaitsevat sydänruusukkeen proksimaalisessa suunnassa ja edelleen proksimaalisessa suunnassa, pienenevät vähitellen poikittaismitoissaan, joiden välissä ja proksimaalisesti näkyy vaalea, muuttumaton ruokatorven limakalvo, jolla on kiiltävä pinta;
• ruokatorven haavauman läsnä ollessa, jota ympäröi punertavan tai vaaleanpunaisen limakalvon reunus, jonka leveys voi vaihdella ruokatorven limakalvon vaalean, kiiltävän pinnan taustalla;
• Kun tila muuttuu, epiteeli muuttuu yhä vaaleanpunaisemmaksi (myöhemmin punaiseksi), ja näkyviin tulee "samettinen" ja löysä limakalvo.

Tällaisissa tapauksissa eri rakenteiden limakalvojen välinen raja on helposti erotettavissa (etenkin ilman voimakkaita tulehdusmuutoksia). Edellä mainittujen oireiden yhdistelmä on mahdollinen.

Ruokatorven pääteosan metaplastisen epiteelin "kielten" pitkät ja lyhyet segmentit erotetaan toisistaan proksimaalisessa suunnassa kardiaaliruusutteesta yli 3 cm tai vähemmän. Potilailla, joilla on pitkät punaiset ruokatorven limakalvon "kielet", pH-mittaustietojen mukaan havaitaan useammin mahalaukun erittämän hapon liikatuotantoa, ja potilailla, joilla on lyhyet "kielet", mahalaukun hapontuotanto on vähentynyt tai normaali.

Yleisesti ottaen edellä kuvattuihin oireisiin tulee suhtautua varoen. Olemme toistuvasti havainneet, että potilaiden onnistuneen hoidon myötä nämä "kielet" katosivat joillakin potilailla melko nopeasti (usein 3–4 viikossa); tällaisissa tapauksissa koepalamateriaalin histologinen tutkimus ei myöskään osoittanut mitään viitteitä Barrettin ruokatorven eduksi. Siksi vain potilaiden pitkäaikainen seuranta hoidon aikana ja useat kohdennetut esofagobiopsiat mahdollistavat Barrettin ruokatorven kaltaisen tilan toteamisen tai poissulkemisen.

Mahan yksinkertaisen pylväsepiteelin ja ruokatorven kerrostuneen levyepiteelin välinen raja, niin sanottu Z-viiva, on joillakin potilailla jonkin verran "siirtynyt" proksimaaliseen suuntaan. Siksi mahan epiteelin havaitseminen ruokatorven terminaaliosassa tällaisilla potilailla alle 2 cm:n päässä Z-viivasta ei vielä ole osoitus Barrettin ruokatorven esiintymisestä. Joidenkin tutkijoiden mielipide limakalvon pyöreiden, useiden kohdennettujen ruokatorven biopsioiden tarkoituksenmukaisuudesta epäiltäessä Barrettin ruokatorvea (vähintään 4 fragmenttia noin 2 cm:n etäisyydellä toisistaan) 2-4 cm:n etäisyydellä mahan poimujen yläreunasta, jotka ovat yleensä selvästi näkyvissä endofibroskoopin läpi, on varsin perusteltu. Vain pikarisolujen havaitseminen ruokatorven distaaliseen osaan lokalisoituneessa metaplastisessa pylväsepiteelissä voi toimia vakuuttavana kriteerinä Barrettin ruokatorven esiintymiselle.

Refluksiesofagiitissa GERD-potilailla ruokatorven limakalvon endoskooppinen kuva on melko vaihteleva. Tämä johtuu suurelta osin potilaiden kunnosta endoskopian aikana ja endoskopistin kyvystä kuvailla havaittuja muutoksia ruokatorven limakalvossa, sekä useista GERD-luokituksista, joiden yksittäiset vaiheet eroavat usein merkittävästi toisistaan. Ruokatorven limakalvon tilan endoskooppinen kuva riippuu havaintojemme mukaan diffuusien tulehdusmuutosten voimakkuudesta ja esiintyvyydestä, ruokatorven eroosien, haavaumien ja/tai ahtaumien esiintymisestä, niiden vakavuudesta (myös samalla potilaalla hänen tilansa paranemisen ja/tai heikkenemisen aikana) sekä limakalvon valaisemisesta potilaiden endoskooppisen tutkimuksen aikana. Joissakin tapauksissa ruokatorven tulehduksen endoskooppisiin merkkeihin voi kuulua ruokatorven limakalvon turvotus, johon liittyy hyperemiapesäkkeitä (myös erikokoisten ja -pituisten punaisten täplien muodossa); vakavammassa ruokatorven tulehduksessa pinnallisen valkoisen kerroksen (nekroosin) taustalla näkyy epätasaisen levyisiä ja pituussuunnassa suuntautuneita hyperemiajuovia; Keskivaikeassa ruokatorven tulehduksessa voi näkyä epätasaisen kokoisia valkoisia säikeitä (raitoja), joiden joukossa on selvästi havaittavissa merkittävämpiä ruokatorven limakalvon vaurioita; vaikeassa ruokatorven tulehduksessa limakalvon harmahtavanvalkoinen nekroosi, johon voi liittyä ruokatorven luumenin kaventumista. Vakavammissa tapauksissa ruokatorven limakalvo voi olla peittynyt helposti poistettavaan "täplämäiseen" nekroottiseen pseudomembraaniin, jonka alta paljastuu verta vuotava pinta. Tällaiset ruokatorven limakalvon muutokset ovat hyvin samankaltaisia kuin haavaisessa paksusuolitulehduksessa esiintyvät patologiset muutokset.

Barrettin ruokatorven metaplasian laajuus on suoraan verrannollinen aikaan, jonka ruokatorven pH on alle 4. On kuitenkin epäselvää, vaikuttaako aiempi happosalpaajahoito aiemmin diagnosoidun Barrettin ruokatorven laajuuteen.

Sotaveteraanien laitoksen tietokonepohjaisen tietokannan tutkimuksen tulosten perusteella sekä prospektiivisesti valittujen Barrett'n ruokatorvipotilaiden, joita oli aiemmin hoidettu happosalpaajilla ennen Barrett'n ruokatorven havaitsemista, ja potilaiden, jotka eivät saaneet tällaista hoitoa, perusteella Barrett'n ruokatorven pituuden endoskooppisen vertailun perusteella todettiin, että sen keskimääräinen pituus primaaridiagnoosin tekohetkellä oli 4,4 cm. Näistä potilaista 139 (41%) oli aiemmin hoidettu H2-reseptorin antagonisteilla tai protonipumpun estäjillä (41 potilasta hoidettiin molemmilla lääkkeillä), ja 201 potilasta (59%) ei käyttänyt kumpaakaan näistä lääkkeistä ennen Barrett'n ruokatorven havaitsemista. Barrett'n ruokatorven keskimääräinen pituus oli merkittävästi lyhyempi potilailla, joita oli aiemmin hoidettu protonipumpun estäjillä (3,4 cm) tai protonipumpun estäjillä yhdessä histamiini-H2-reseptorin antagonistien kanssa (3,1 cm) verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet kumpaakaan edellä mainituista lääkehoidoista (4,8 cm). Tutkimuksen perusteella kirjoittajat ehdottavat, että happosalpaajahoidon käyttö liittyy aiemmin diagnosoidun Barrett'n ruokatorven mahdolliseen pituuteen GERD:ssä. Tämä tosiasia ei riipu diagnoosivuodesta (1981–2000) tai potilaiden demografisista parametreista (ikä, sukupuoli, etninen tausta, suoliston metaplasia). Saatujen tietojen vahvistamiseksi tämän raportin kirjoittajat pitävät kuitenkin tarpeellisena tehdä lisätutkimuksia.

Ruokatorven tähystyksen aikana kohdennetun ruokatorven biopsian suorittamisessa ilmenee tiettyjä vaikeuksia (ruokatorven peristaltiikka lisääntynyt, voimakas gastroesofageaalinen refluksi, pienet biopsiapihdit-lusikat, jotka mahdollistavat vain pienen määrän materiaalia histologista tutkimusta varten, potilaan levoton käyttäytyminen).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barrettin ruokatorven erotusdiagnoosi

Kun tehdään erotusdiagnoosia ruokatorven muuttumattomasta limakalvosta, jonka limakalvoa pidetään Barrettin ruokatorven ominaispiirteenä, on otettava huomioon, että jopa normaaleissa olosuhteissa mahan limakalvo joillakin potilailla on jonkin verran siirtynyt ruokatorven distaaliseen osaan, joten mahan epiteelin värin havaitseminen tällaisilla potilailla ei vielä ole Barrettin ruokatorven läsnäolon osoitus (tällaisissa tapauksissa diagnoosin selventämiseksi on suositeltavaa suorittaa useita kohdennettuja biopsioita ja sen jälkeen histologinen tutkimus saaduista limakalvon fragmenteista).

Ruokatorven limakalvolla on havaittu usein metaplasian ja dysplasian alueiden sijainnin epätasaisuutta ("täplämäisyyttä"), minkä seurauksena joissakin tapauksissa näiltä alueilta ei tehdä biopsiaa. Kun biopsiassa saadaan pieniä limakalvonäytteitä, niiden tulkinnassa on usein vaikeuksia.

Kuten havainnot ovat osoittaneet, koepalamateriaalia arvioitaessa on välttämätöntä erottaa neoplastinen transformaatio limakalvon reaktiivisista ja regeneratiivisista muutoksista. Epäselvissä tapauksissa ehdotetaan tällaisen dysplasian erottamista "määräämättömäksi" korkean ja matalan dysplasian sijaan ja luonnollisesti tällaisten potilaiden ottamista dynaamiseen seurantaan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]