Bakteerien aiheuttama sidekalvotulehdus ja keratiitti lapsilla: diagnoosi ja hoito

Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus lapsilla on sidekalvon akuutti tulehdus, jonka aiheuttavat useimmiten tyypilliset lapsuuden taudinaiheuttajat, kuten Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Staphylococcus aureus. Tauti ilmenee punoituksena, rakeiden tunteena, kyynelvuotona ja tyypillisenä märkäisenä vuotona, joka saa silmäluomet tarttumaan yhteen, erityisesti aamuisin. Joillakin lapsilla bakteerin aiheuttama tulehdus voi levitä sarveiskalvoon, mikä johtaa keratiittiin, joka on vaarallisempi samentumisen ja näön heikkenemisen riskin vuoksi. [1]

Useimmat bakteeriperäisen sidekalvotulehduksen tapaukset paranevat itsestään 7–10 päivässä, mutta paikallisesti käytettävät bakteerilääkkeet nopeuttavat kohtalaisesti kliinistä toipumista ja bakteerien poistumista, mikä on tärkeää lapsen mukavuuden ja päivähoidosta tai koulusta poissaolojen vähentämisen kannalta. Antibiootteja käytetään, jos bakteeri-infektiossa on selviä merkkejä, esiintyy voimakasta epämukavuutta, on esiintynyt järjestäytyneissä ryhmissä ja lapsilla, jotka käyttävät piilolinssejä. [2]

Keratiittia – sarveiskalvon tulehdusta – pidetään hätätapauksena. Lapsilla piilolinssien käyttö on merkittävä riskitekijä, erityisesti jos hygienia ja käyttöaikataulu ovat huonot. Keratiitti aiheuttaa kipua, valonarkuutta, näköhäiriöitä ja voimakasta kyynelvuotoa; se vaatii kiireellistä arviointia ja mikrobilääkehoidon aloittamista, joskus viljelyillä ja tehostetuilla hoito-ohjelmilla. [3]

Erillinen kliininen tilanne on vastasyntyneen silmätulehdus (ophthalmia neonatorum), jossa sidekalvon tulehduksen aiheuttaa Neisseria gonorrhoeae tai Chlamydia trachomatis ensimmäisten 28 elinpäivän aikana. Nämä tapaukset vaativat systeemistä hoitoa ja äidin ja piilolinssien tutkimista, koska paikallisesti käytettävät tipat ovat tehottomia. Varhainen diagnoosi ja asianmukainen systeeminen hoito ehkäisevät vakavia komplikaatioita. [4]

Koodi ICD 10:n ja ICD 11:n mukaan

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (ICC, 10. revisio) bakteeriperäinen sidekalvotulehdus koodataan lohkoon H10 "Sidekalvotulehdus". Käytännössä tyyppi ja sijainti on määritelty: "mukopurulentti sidekalvotulehdus" koodataan lohkoon H10.0, jossa on erityistiedot silmille, ja akuutit, määrittelemättömät muodot koodataan lohkoon H10.3. Keratiitti luokitellaan lohkoon H16 "Sarveiskalvotulehdus", johon kuuluvat sarveiskalvon haavaumat, pinnallinen keratiitti ilman sidekalvotulehdusta, keratokonjunktiviitti ja muut alaotsikot, jotka mahdollistavat taudin vakavuuden ja ominaisuuksien kirjaamisen. [5]

Kansainvälisen tautiluokituksen yhdennessätoista tarkistuksessa käytetään tarkkaa luokitusta varten osiota 9A60 "Sidekalvotulehdus" ja alaluokkaa 9A60.3 "Mukopurulentti sidekalvotulehdus" sekä osiota 9A60.1 "Follikulaarinen sidekalvotulehdus" ja muita merkintöjä. Tämä lähestymistapa on kätevä epidemiologisessa seurannassa ja vakuutusraportoinnissa. Sarveiskalvovaurioiden osalta käytetään "Sarveiskalvosairaudet" -osan luokkia, ja tarvittaessa lisätään jälkikoordinaatio vaikeusasteen ja komplikaatioiden mukaan. [6]

Taulukko 1. Pääkoodien vastaavuus

Kliininen tilanne	Kansainvälinen tautiluokittelu-10	Kansainvälinen tautiluokittelu-11
Mukopurulentti sidekalvotulehdus	H10.0 (+ silmien selvennys)	9A60.3
Akuutti sidekalvotulehdus, määrittelemätön	H10.3	9A60.Z
Keratiitti, sarveiskalvon haavauma	H16.0	katso kohta "Sarveiskalvon sairaudet"
Keratokonjunktiviitti	H16.2	katso kohta "Sarveiskalvon sairaudet"

Epidemiologia

Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus on yksi yleisimmistä punasilmäisyyden syistä lapsilla, erityisesti laitosympäristöissä. Yleisimmät taudinaiheuttajat lapsuudessa ovat Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Staphylococcus aureus. Tauti tarttuu helposti kosketuksessa muiden kanssa, kun yleinen hygienia ei ole optimaalinen. [7]

Useimmat oireet ovat hyvänlaatuisia ja häviävät 1–2 viikon kuluessa. Paikallisesti käytettävät antibiootit kuitenkin lyhentävät oireiden kestoa kohtalaisesti ja nopeuttavat bakteerien poistumista, mikä vähentää väliin jääneitä käyntejä päiväkodeissa ja perheen taakkaa. Suurin vaikutus havaitaan hoidon ensimmäisten 2–5 päivän aikana. [8]

Bakteeriperäinen keratiitti lapsilla on harvinaisempi kuin sidekalvotulehdus, mutta se on suurempi uhka näölle. Piilolinssien käyttö on tunnustettu johtavaksi riskitekijäksi, myös ortokeratologisissa hoitojaksoissa. Piilolinssikoteloiden desinfioimatta jättäminen, yön yli pitäminen ja linssien kanssa uiminen lisäävät merkittävästi Pseudomonas-infektion riskiä. [9]

Vastasyntyneen silmätulehdusta esiintyy 2–12 %:lla imeväisistä, ja se vaatii järjestelmällistä seulontaa ja selkeitä hoitopolkuja. Kehittyneissä maissa ennaltaehkäisevät toimenpiteet syntymän yhteydessä ja äitien synnytystä edeltävä hoito ovat vähentäneet vakavien gonokokkitartuntojen ilmaantuvuutta, mutta klamydiainfektiot ovat edelleen yleinen ongelma. [10]

Syyt

Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus johtuu mikro-organismien tunkeutumisesta sidekalvon epiteeliin, mikä aiheuttaa paikallista tulehdusta ja tulehdusta. Haemophilus influenzae ja Streptococcus pneumoniae ovat yleisiä lapsilla, kun taas Moraxella catarrhalis ja Staphylococcus aureus ovat harvinaisempia. Kliinisesti tähän liittyy märkäinen vuoto ja aamuinen silmäluomien kiinnittyminen. [11]

Lapsilla sarveiskalvontulehdus ilmenee useimmiten silloin, kun sarveiskalvon suojakerros vaurioituu. Piilolinssien käyttö, mikrotraumat ja kuiva pinta luovat bakteerien sisäänkäyntiaukon. Pseudomonas aeruginosa liittyy piilolinsseihin ja voi nopeasti aiheuttaa keskeisen infiltraatin, johon liittyy strooman sulaminen ja joka uhkaa perforaatiota. [12]

Perinataalisilla infektioilla on merkittävä rooli vastasyntyneillä. Neisseria gonorrhoeae aiheuttaa hyperakuutin märkäisen prosessin, johon liittyy runsas vuoto ja turvotus, kun taas Chlamydia trachomatis -bakteerilla on subakuutti kulku ja se liittyy usein keuhkokuumeeseen. Nämä taudinaiheuttajat vaativat systeemistä hoitoa lapselle sekä äidin ja seksikumppanien hoitoa. [13]

Riskitekijät

Kotitalouksien riskitekijöitä ovat tiiviit lapsiryhmät, huono käsihygienia, silmien hierominen ja pyyhkeiden jakaminen. Nämä olosuhteet lisäävät bakteerien leviämisen ja uusiutumisen todennäköisyyttä perheessä. Hygienian parantaminen ja lapsen kouluttaminen vähentävät kohtausten esiintymistiheyttä. [14]

Lääketieteellisiä riskitekijöitä ovat äskettäiset vilustumiset, blefariitti, kyynelnesteen tukos ja paikallisten kortikosteroidien käyttö muista syistä. Nämä tilat heikentävät paikallista immuniteettia ja kyynelfilmin vakautta. Liitännäistilojen korjaaminen vähentää uusiutumisen riskiä. [15]

Keratiitin pääasialliset riskit ovat piilolinssit, mikrotraumat ja uiminen linssien kanssa. Yön yli kestävä käyttö, linssikotelon puutteellinen desinfiointi ja vesijohtoveden käyttö hoitoon lisäävät Pseudomonas-infektion ja taudin vakavan etenemisen riskiä. Piilolinssien välttäminen sairauden aikana ja linssikotelon vaihtaminen on tärkeää. [16]

Taulukko 2. Riskitekijät ja lieventämistoimenpiteet

Tekijä	Miksi se on tärkeää?	Mitä suositella perheelle
Lasten ryhmä	Yhteystiedon siirto	Käsienpesu, erilliset pyyhkeet
Silmien hierominen	Mikrovaurio	Koulutus, tippojen uudelleenkostutus
Piilolinssit	Pseudomonas-riski	Tauon pitäminen kulumisesta, säiliön vaihtaminen
Paikallisesti käytettävät steroidit	Paikallisten puolustusmekanismien heikkeneminen	Tarkat käyttöaiheet, lääkärin valvonta

Patogeneesi

Bakteeriperäisessä sidekalvotulehduksessa mikro-organismit tarttuvat epiteeliin, mikä laukaisee tulehdusta edistävien välittäjäaineiden vapautumisen ja neutrofiilien virtauksen. Tämä selittää vuodon vetisen ja märkäisen luonteen sekä silmäluomien voimakkaan roikkumisen aamulla. Lapsilla tulehdus leviää nopeasti runsaan verisuoniverkoston ja aktiivisen limakalvoreaktiivisuuden vuoksi. [17]

Keratiitissa sarveiskalvon epiteelisuojan vaurio on avainasemassa. Bakteerit ja niiden toksiinit käynnistävät nekroosin ja strooman sulamisen. Pseudomonas aeruginosa -bakteerille on ominaista nopea eteneminen ja harmaa, liemimäinen keskellä oleva infiltraatti, joka vaatii välitöntä tehohoitoa ja tiheitä viljelyjä kohdennettua hoitoa varten. [18]

Vaikka immuunivaste rajoittaa infektiota, se voi myös pahentaa kudosvaurioita. Siksi vakavassa keratiitissa, kun antibioottivaste on vahvistettu 24–48 tunnin kuluessa, harkitaan valikoiduissa tapauksissa lyhyitä paikallisia steroidikuureja tiukassa valvonnassa. Niitä vältetään, jos epäillään sieni-, nokardiootti- tai akantameebista syytä. [19]

Taulukko 3. Patogeneettiset yhteydet ja terapeuttiset tavoitteet

Linkki	Manifestaatio	Hoidon tavoite
Bakteerien kiinnittyminen ja kasvu	Märkivä vuoto	Paikallinen antibiootti, hygienia
Epiteelin vaurio	Kipu, valonarkuus	Pinnan suojaus, antibakteerinen hoito
Immuunistrooman tulehdus	Sameus, arpeutumisen riski	Tulehduksen hallinta, tietyissä tapauksissa - steroidit peitettynä

Oireet

Bakteeriperäiselle sidekalvotulehdukselle on ominaista märkäinen vuoto, silmäluomien kiinnittyminen, punoitus ja epämukavuus. Kutina on lievempää kuin allergisessa sidekalvotulehduksessa. Näön heikkeneminen on yleensä kohtalaista ja liittyy vuotoon ja kyynelvuotoon, ei sarveiskalvovaurioon. [20]

Keratiitti aiheuttaa voimakasta kipua, valonarkuutta, kyynelvuotoa ja vierasesineen tunteen; näkö heikkenee huomattavasti. Näitä oireita pahentavat räpyttely ja kirkas valo. Piilolinssien käyttö lisää Pseudomonas-infektion todennäköisyyttä. [21]

Vastasyntyneillä gonokokkimuoto alkaa nopeasti, massiivisena märkäisenä vuotona ja silmäluomien turvotuksena, kun taas klamydiamuoto on subakuutti ja usein molemminpuolinen. Kummassakin tapauksessa tarvitaan systeemistä hoitoa ja samanaikaisten infektioiden arviointi sekä lapsella että äidillä. [22]

Taulukko 4. Lasten "punasilmäisyyden" tärkeimpien syiden erot

Merkki	Bakteerien aiheuttama sidekalvotulehdus	Viraalinen	Allerginen	Herpeettinen
Erotettava	Märkivä	Vetinen	Limaiset "langat"	Limakalvo, sarveiskalvon haavaumakipu
Aamuinen liimaus	Usein	Harvemmin	Harvoin	Mahdollista
Kipu, valonarkuus	Kohtalainen	Kohtalainen	Kutina on johtava	Usein ilmaistu
Sarveiskalvon epiteelin vika	Ei	Joskus tunkeutuu	Ei	Puun kaltaiset viat

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus luokitellaan akuutiksi, subakuutiksi ja krooniseksi oireiden keston perusteella sekä mukopurulentiksi ja hyperakuutiksi vuodon vakavuuden perusteella. Hyperakuutti muoto viittaa Neisseria gonorrhoeae -infektioon ja vaatii välitöntä systeemistä hoitoa. [23]

Keratiitti luokitellaan infiltraatin sijainnin, leesion syvyyden ja vaikeusasteen mukaan. Keskeinen sijainti, yli 2 mm:n läpimitta, syvä strooma, epätyypillinen ulkonäkö ja heikko vaste alkuperäiseen hoitoon ovat merkkejä vakavasta etenemisestä ja indikaatioita viljelylle ja laajennetuille hoito-ohjelmille. Piilolinssejä käyttävillä lapsilla on suuri gramnegatiivisen flooran riski. [24]

Riittävän hoidon avulla taudin luonnollinen kulku sisältää kivun, valonarkuuden ja infiltraattien koon asteittaisen vähenemisen 48–72 tunnin aikana. Jos tauti ei etene, diagnoosi, hoitosuunnitelma ja mikrobiologiset tulokset on harkittava uudelleen. [25]

Komplikaatiot ja seuraukset

Hoitamaton sidekalvotulehdus voi levitä sarveiskalvoon ja johtaa keratiittiin ja tilapäiseen näönmenetykseen. Pitkät, valvomattomat hoitojaksot lisäävät sivuvaikutusten ja resistenssin kehittymisen riskiä. Oikea lääkityksen kesto ja valinta minimoivat nämä riskit. [26]

Keratiitti on vaarallinen sarveiskalvon samentumisen, hajataittoisuuden ja parhaan korjatun näöntarkkuuden pysyvän heikkenemisen vuoksi. Pseudomonas-bakteeriin liittyvä keratiitti voi johtaa strooman nopeaan luutumiseen ja perforaatioon, mikä vaatii hätätoimenpiteitä ja joskus leikkausta. [27]

Vastasyntyneillä, joilla on hyperakuutti gonokokki-infektio, perforaation riski on erityisen suuri, ja klamydiainfektiossa keuhkotulehduksen riski on suuri. Oikea-aikainen systeeminen hoito vähentää merkittävästi vakavien tulosten esiintyvyyttä. [28]

Taulukko 5. Tärkeimmät riskit ja komplikaatioiden ehkäisy

Riski	Mekanismi	Kuinka vähentää
Siirtyminen sarveiskalvoon	Tartunnan leviäminen	Varhainen hoito, hallinta
Sarveiskalvon sameus	Strooman tulehdus	Riittävä hoito, kivun ja tulehduksen hallinta
Rei'itys	Strooman sulaminen	Kiireellinen tehohoito, tarvittaessa leikkaus

Milloin mennä lääkäriin

Välitön silmälääkärin tutkimus on tarpeen, jos sinulla on voimakasta kipua, vaikeaa valonarkuutta, näön äkillistä heikkenemistä, valkoisen tai harmaan läiskän ilmestymistä sarveiskalvolle tai jos käytät piilolinssejä silmien punoituksen aikana. Nämä ovat merkkejä mahdollisesta sarveiskalvotulehduksesta. [29]

Märkivästä sidekalvotulehduksesta kärsivät imeväiset tarvitsevat kiireellistä henkilökohtaista arviointia, sillä vastasyntyneen silmätulehdus vaatii systeemistä hoitoa ja hengitysteiden seurantaa. Hoidon viivästyminen lisää vakavien seurausten riskiä. [30]

Jos hoidon aloittamisesta ei ole havaittavissa paranemista 48–72 tunnin kuluessa, diagnoosi ja hoitosuunnitelma on tarkistettava ja keskusteltava viljelyn tarpeesta ja hoidon laajentamisesta. Tämä pätee erityisesti lapsiin, joilla on piilolinssejä ja suuria keskushermoston infiltraatteja. [31]

Taulukko 6. Kiireellisiä toimia vaativat varoitusmerkit

Merkki	Mahdollinen syy	Ensimmäinen näytös
Voimakas kipu, "sumu" silmän edessä	Keratiitti	Mene kiireellisesti silmälääkäriin
Valkoinen täplä sarveiskalvolla	Infiltraatti, haavauma	Aloita tehohoito, viljely tarpeen mukaan
Märkivä vuoto vauvalle	Vastasyntyneen silmätauti	Sairaalahoito, systeeminen hoito

Diagnostiikka

Bakteeriperäisen sidekalvotulehduksen diagnoosi tehdään kliinisesti alkuvaiheessa märkäisen vuodon, aamuisen "tahmeuden" ja punoituksen yhdistelmällä, ja näöntarkkuus on yleensä säilynyt. Rutiinitutkimuksia ei tarvita, ellei kyseessä ole epätyypillinen kulku tai vakavia oireita. [32]

Jos epäillään keratiittia, tehdään rakolamppututkimus, fluoreseiinivärjäys, infiltraatin koon ja sijainnin arviointi sekä silmänpaineen mittaus. Tämä auttaa määrittämään vakavuuden, komplikaatioiden riskin ja viljelyn tarpeen. [33]

Viljelmät ja irtosolunäytteet ovat aiheellisia yli 2 mm:n läpimittaisten keskushermoston infiltraattien, syvien tai kroonisten leesioiden, alkuperäiseen hoitoon reagoimattomuuden tai epäillyn epätyypillisen bakteerikannan yhteydessä. Ennen näytteenottoa antibioottien antoa tulisi välttää aina kun mahdollista diagnostisen arvon heikkenemisen välttämiseksi. [34]

Taulukko 7. Mikrobiologisen tutkimuksen indikaatiot keratiitissa

Tilanne	Miksi kylvää?
Keskeinen, laaja, syvä infiltraatti	Suuri arpeutumisen ja näön menetyksen riski
Epätyypillinen kulku, kasvimateriaalista johtuva vamma	Sulje pois sienet ja harvinaiset kasvit
Ei parannusta 48–72 tunnin kuluessa	Tarkista vastus ja muuta järjestelmää

Erotusdiagnoosi

Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus on erotettava virus-, allergisista ja herpeettisistä infektioista. Bakteeriperäiselle sidekalvotulehdukselle on ominaista märkäinen vuoto ja voimakas aamuinen tukkoisuus, viruksen aiheuttamalle sidekalvotulehdukselle vetinen vuoto ja follikkelivauriot, ja allergiselle sidekalvotulehdukselle vallitseva kutina ja langan kaltainen vuoto. Herpeettiseen keratokonjunktiviittiin liittyy kipua, sarveiskalvon herkkyyden heikkenemistä ja dendriittiepiteelin vaurioita. [35]

Piilolinssejä käyttävillä lapsilla kipua ja valonarkuutta pidetään aina sarveiskalvotulehduksen, erityisesti aggressiivisen Pseudomonas-keratiitin, mahdollisina oireina. Rakolamppututkimus, sarveiskalvon värjäytyminen sekä linssien käyttöhistoria ja hygieniahistoria voivat auttaa erottamaan nämä kaksi syytä. [36]

Taulukko 8. Kliinisen esityksen keskeiset erot

Merkki	Bakteerien aiheuttama sidekalvotulehdus	Viraalinen	Allerginen	Bakteeriperäinen keratiitti
Päästön luonne	Märkivä	Vetinen	Lima	Usein niukka, kipu on voimakasta
Näön muutokset	Minimi	Minimi	Minimi	Merkittävä
Kipu ja valonarkuus	Kohtalainen	Kohtalainen	Kutina on johtava	Vahva

Hoito

Useimmilla lapsilla bakteeriperäistä sidekalvotulehdusta hoidetaan paikallisesti käytettävillä antibiooteilla 5–7 päivän ajan. Joko erytromysiinivoidetta levitetään 1 cm:n levyisenä nauhana 4 kertaa päivässä, mikä on kätevää imeväisille, tai trimetopriimia ja polymyksiini B -tippoja 1–2 tippaa 4 kertaa päivässä. Nämä hoito-ohjelmat tehoavat tärkeimpiin lasten taudinaiheuttajiin ja ovat hyvin siedettyjä. Seurantatutkimusta suositellaan, jos oireet eivät lievity 48–72 tunnin kuluessa. [37]

Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää 1 % atsitromysiinitippoja, joita annetaan kaksi kertaa päivässä kahden päivän ajan ja sitten kerran päivässä viiden päivän ajan. Tämä tarkoittaa vain 9 tippaa kuuria kohden ja parantaa hoitomyöntyvyyttä. Piilolinssejä käyttäville lapsille tai jos epäillään Pseudomonas-infektiota, suositellaan fluorokinoloneja tipoissa, joissa on gramnegatiivisia bakteereja vastaan suojaava pinnoite. Linssien käyttö lopetetaan, kunnes potilas on täysin toipunut, ja säiliö vaihdetaan. [38]

Bakteeriperäisessä keratiitissa hoito aloitetaan välittömästi. Lievissä tai kohtalaisissa tapauksissa on mahdollista käyttää monoterapiaa modernilla fluorokinolonilla, jota annetaan jopa kerran tunnissa ensimmäisten 24 tunnin aikana ja jonka jälkeen annosta pienennetään vähitellen. Vaikeissa, keskeisessä, syvissä tai nopeasti etenevissä haavaumissa käytetään silmälääkärin ohjeiden mukaisesti vahvistettuja laajakirjoisia lääkkeitä, joihin liittyy viljelyjä ja taudin etenemistä. [39]

Steroidien rooli keratiitissa on rajallinen. Paikallisen steroidikipulääkkeen lisäämistä harkitaan vasta 24–48 tunnin kuluttua selkeästä vasteesta antibiootille ja tunnetulle taudinaiheuttajalle. Tätä lähestymistapaa vältetään, jos epäillään sieniä, nocardiaa tai akantameebaa. Laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu näön yleistä paranemista kolmen kuukauden steroidien lisäämisen jälkeen, mutta tietyt vakavien haavaumien alaryhmät ovat saattaneet hyötyä varhaisesta lisäämisestä. Päätöksen tekee erikoislääkäri. [40]

Kivunlievitys ja pinnan suojaus ovat vakiohoitoja: sykloplegiikkaa tarpeen mukaan kivunlievitykseen, säilöntäaineettomat tekokyyneleet, piilolinssien välttäminen ja hellävarainen hoito. Jos on olemassa kudosten sulamisen riski, systeemisiä strooman tukitoimenpiteitä lisätään joskus erikoislääkärin harkinnan mukaan. Potilaita seurataan dynaamisesti valokuvadokumentaation avulla. [41]

Taulukko 9. Empiiriset hoito-ohjelmat lapsuusiän bakteeriperäiseen sidekalvotulehdukseen

Skenaario	Valmistelu	Tyypillinen tila
Useimmissa tapauksissa	Erytromysiinivoide	1 cm:n suikale 4 kertaa päivässä 7 päivän ajan
Useimmissa tapauksissa	Trimetopriimi ja polymyksiini B	1-2 tippaa 4 kertaa päivässä 7 päivän ajan
Kätevä hoito-ohjelma, jossa on vähän sitoutumista	Atsitromysiini 1% tipat	2 kertaa päivässä 2 päivän ajan, sitten 1 kerran päivässä 5 päivän ajan
Piilolinssien käyttäminen	Fluorokinolonitipat	Lääkärin ohjeiden mukaan, yleensä useammin alussa

Taulukko 10. Bakteeriperäisen keratiitin hoidon periaatteet

Tilanne	Taktiikat	Kommentti
Lievät tai kohtalaiset haavaumat	Nykyaikainen fluorokinoloni, usein tiputettuna	Taajuuden asteittaisella laskulla
Vaikeat, keskeiset, syvät haavaumat	Väkevöidyt valmisteet, viljelykasvit	Kiireellisesti, silmälääkärin ohjeiden mukaisesti
Steroidit	Harkitse myöhemmin vastauksen taustalla	Vältä, jos epäillään sientä, nocardiaa tai akantameebaa.

Vastasyntyneen silmätulehdus: Mitä on tärkeää tietää?

Jos epäillään Neisseria gonorrhoeae -infektiota, lapselle annetaan kerta-annos keftriaksonia lihakseen tai laskimoon annoksella 25–50 mg painokiloa kohden. Varovaisuutta on noudatettava vastasyntyneillä, joilla on hyperbilirubinemia, ja vaihtoehtoinen hoito on valittava käyttöaiheiden mukaan. Paikallinen hoito täydentää, mutta ei korvaa systeemistä hoitoa. Äidin ja kumppaneiden viljely ja tutkimus ovat pakollisia. [42]

Chlamydia trachomatis -infektioon määrätään systeemistä hoitoa erytromysiinillä 50 mg/kg ruumiinpainoa päivässä neljänä annoksena 14 päivän ajan tai atsitromysiinillä 20 mg/kg kerran päivässä kolmen päivän ajan. On tärkeää seurata lasta klamydiapneumoniitin riskin vuoksi ja varoittaa perhettä äidin ja kumppaneiden hoidon tarpeesta. [43]

Taulukko 11. Systeeminen hoito vastasyntyneen silmätulehdukseen

Oletettu aiheuttaja	Valmistelu	Suuntaustila
Neisseria gonorrhoeae	Keftriaksoni	25–50 mg/kg kerran lihakseen tai laskimoon
Chlamydia trachomatis -bakteerin	Erytromysiini	50 mg/kg päivässä, 4 annosta, 14 päivää
Chlamydia trachomatis -bakteerin	Atsitromysiini	20 mg/kg kerran päivässä, 3 päivää

Ennaltaehkäisy

Perheen ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat usein käsienpesu, yksilölliset pyyhkeet ja tyynyliinat, silmien hankauksen välttäminen sekä kosmetiikan ja piilolinssinestenesteiden jakamisen välttäminen. Sairauden aikana lapsen ei tule käyttää piilolinssejä, ja linssikotelo ja -neste tulee vaihtaa. [44]

Lasten ryhmissä ehkäisy perustuu henkilökunnan ja lasten hygieniakoulutukseen, sairaiden henkilöiden nopeaan eristämiseen ja pintojen desinfiointiin. Nämä toimenpiteet ovat erityisen tärkeitä sidekalvotulehduksen puhkeamisen aikana. [45]

Terveydenhuollon toimintaympäristöissä instrumenttien uudelleenkäsittelyn ja kertakäyttöisten kulutustarvikkeiden käytön tarkka valvonta silmän pintatoimenpiteiden aikana on välttämätöntä ristiintartunnan estämiseksi. [46]

Ennuste

Bakteeriperäisessä sidekalvotulehduksessa ennuste on suotuisa; oireet yleensä häviävät 1–2 viikon kuluessa. Antibiootit lyhentävät oireiden kestoa ja nopeuttavat bakteerien poistumista elimistöstä, erityisesti ensimmäisten päivien aikana. Seurantatutkimusta suositellaan, jos tilanne ei parane 48–72 tunnin kuluessa. [47]

Bakteeriperäisessä keratiitissa tulos riippuu hoidon nopeasta aloittamisesta sekä infiltraatin sijainnista ja syvyydestä. Varhainen, intensiivinen hoito, johon kuuluu viljely ja tarvittaessa korjaus, mahdollistaa hyvän näön säilyttämisen useimmilla lapsilla. Viivästynyt hoito lisää arpeutumisen riskiä. [48]

Vastasyntyneillä ennuste määräytyy taudinaiheuttajan tunnistamisen nopeuden ja systeemisen hoidon aloittamisen perusteella. Järjestelmälliset antoreitit ja kontaktien seuranta vähentävät vakavien seurausten riskiä. [49]

Usein kysytyt kysymykset

Tarvitsevatko kaikki silmät punaisina antibiootteja?
Eivät. Antibiootteja ei ole tarkoitettu virus- tai allergiatapauksiin. Jos lapsilla on bakteeri-infektion merkkejä, antibiootit nopeuttavat toipumista kohtalaisesti ja niitä suositellaan, erityisesti vakavan epämukavuuden tapauksissa ja ryhmissä. [50]

Milloin voin palata päiväkotiin tai kouluun?
Kun terveydentilani paranee ja hygienia on kunnossa, useimmat ohjeet sallivat osallistumisen ilman lääkärintodistusta, jos tila on lievä. Keratiitin ja imeväisten osalta lääkäri tekee päätöksen yksilöllisesti. [51]

Ovatko irtosolunäytteet ja viljelyt tarpeen?
Useimmilla tyypillistä sidekalvotulehdusta sairastavilla lapsilla ei ole. Viljelmiä tarvitaan vaikean keratiitin, keskivartalo- ja syväinfiltraattien, atypian tai tilanteen puuttuessa 48–72 tunnin kuluessa. [52]

Ovatko steroidit vaarallisia keratiitissa?
Niitä käytetään vain lisähoitona ja vasta antibioottien tehon jälkeen, yleensä 24–48 tunnin kuluessa, ja tunnetun taudinaiheuttajan kanssa. Jos epäillään sieniä, nocardiaa tai akantameebaa, steroideja ei käytetä. Laaja tutkimus ei osoittanut yleistä hyötyä näkökyvylle. [53]