Autoimmuunihemolyyttinen anemia, johon liittyy täydelliset kylmät agglutiniinit.

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia täydellisine kylmäagglutiniineineen (kylmäagglutiniinitauti) on lapsilla paljon harvinaisempi kuin muut muodot. Aikuisilla tämä sairaus havaitaan usein: se on joko sekundaarinen lymfoproliferatiivisille oireyhtymille, hepatiitti C:lle, tarttuvalle mononukleoosille tai idiopaattinen. Idiopaattisessa anemian muodossa havaitaan kuitenkin myös morfologisesti normaalien monoklonaalista IgM:ää tuottavien lymfosyyttien populaation klonaalinen laajeneminen. Ylivoimaisesti suurimmassa osassa tapauksista vasta-aineet kohdistuvat punasolujen pinnalla olevan I/i-kompleksin hiilihydraattideterminantteihin. 90 %:ssa tapauksista vasta-aineet ovat spesifisiä I:lle ja 10 %:ssa vasta-aineita muodostuu i:tä vastaan. Vaikka tässä autoimmuunihemolyyttisen anemian muodossa vasta-aineet reagoivat punasolujen kanssa matalissa lämpötiloissa ja sitoutuvat komplementtiin, ilmeinen suonensisäinen tromboosi on harvinaista, ja "herkistettyjen" punasolujen poistuminen tapahtuu maksan makrofagien ja vähäisemmässä määrin pernan C3c1-reseptorien kautta. Hemolyyttisen kriisin laukaisee usein hypotermia: kävelyillä kylmällä säällä ja tuulessa, uinnin yhteydessä jne. Kylmäagglutiniinitaudissa hemolyysi on usein subakuutti, ilman katastrofaalisia hemoglobiinipitoisuuden laskuja. Tässä muodossa Coombsin testi on negatiivinen reaktiossa anti-IgG:n kanssa, mutta positiivinen reaktiossa anti-C3e:n kanssa. Punasolujen kirkas spontaani agglutinaatio lasilla on tyypillistä. Glukokortikosteroidi-, syklofosfamidi- ja interferonihoito sekä splenektomia eivät ole riittävän tehokkaita autoimmuunihemolyyttisessä anemiassa, jossa on täydelliset kylmäagglutiniinit, ja täydelliset remissiot ovat harvinaisia. Tässä suhteessa on tarpeen etsiä ja ottaa käyttöön uusia lääkehoitomenetelmiä, ensisijaisesti autoimmuunihemolyyttisen anemian immunosuppressiivista hoitoa.

Rituksimabihoito (monoklonaaliset vasta-aineet CD20-molekyyliä vastaan), jota on käytetty useita vuosia onkohematologisten ja autoimmuunisairauksien hoidossa, on tullut toiseksi tehokkaaksi menetelmäksi autoimmuunihemolyyttisen anemian konservatiivisessa hoidossa, vaikka kysymystä sen paikasta ei ole vielä lopullisesti ratkaistu. Luonnollisesti rituksimabia ei tällä hetkellä pidetä ensilinjan lääkkeenä, mutta sen paikka seuraavilla linjoilla on ilmeinen. Toisaalta rituksimabin hyvä teho kylmäagglutiniinitaudissa, joka on yleensä resistentti tavanomaiselle immunosuppressiiviselle hoidolle, saattaa pian siirtää sen ensilinjan hoitoon. Rituksimabin käyttöaiheet autoimmuunihemolyyttisessä anemiassa:

• lämpimän tai kylmän vasta-aineiden aiheuttamat autoimmuuni hemolyyttiset anemiat;
• Fisher-Evansin oireyhtymä:
  • jos ensimmäinen (glukokortikosteroidit) ja toinen (splenektomia, syklofosfamidi, suuret immunoglobuliiniannokset) hoitolinjan hoito ei tehoa;
  • jos potilas on riippuvainen suurista (>0,5 mg/kg vuorokaudessa) glukokortikosteroidiannoksista.

Tavanomainen rituksimabihoito koostuu neljästä 375 mg/ ^m2:n kerta-annoksesta viikon välein. Saatavilla olevien tietojen mukaan 50–80 % autoimmuunihemolyyttistä anemiaa sairastavista potilaista reagoi rituksimabiin. Yleensä rituksimabihoidon rinnalla suositellaan glukokortikosteroidien käyttöä aiemmalla annoksella, ellei se ylitä 1 mg/kg vuorokaudessa. Muun immunosuppressiivisen hoidon (esimerkiksi atsatiopriinin, siklosporiinin) lopettamista suositellaan. Katastrofaalisen hemolyysin sattuessa, joka uhkaa suoraan potilaan henkeä, rituksimabi voidaan kuitenkin yhdistää mihin tahansa muuhun hoitomuotoon (glukokortikosteroidien erittäin suuret annokset, syklofosfamidi, suuret annokset laskimonsisäistä immunoglobuliinia). Yleensä hemolyysin nopeus hidastuu ja hemoglobiinitaso alkaa nousta 2–3 viikon hoidon jälkeen, mutta vasteen laatu voi vaihdella merkittävästi – hemolyysin täydellisestä lopettamisesta sen enemmän tai vähemmän täydelliseen kompensaatioon. Potilaita, jotka eivät tarvitse verensiirtoja ja joiden hemoglobiinipitoisuus on noussut vähintään 15 g/l, pidetään vasteen saaneina. Noin 25 %:lla potilaista tauti uusiutuu remission saavuttamisen jälkeen, yleensä ensimmäisen vuoden aikana, ja on erittäin todennäköistä, että rituksimabihoito toistuu. On kuvattu tapauksia, joissa potilaat ovat saaneet onnistuneesti 3 tai jopa 4 rituksimabihoitojaksoa.

Verensiirtohoito autoimmuunihemolyysiin

Punasolujen siirron indikaatiot eivät riipu nykyisestä hemoglobiinipitoisuudesta, vaan anemian kliinisestä sietokyvystä ja hemoglobiinipitoisuuden laskunopeudesta. Jokainen verensiirto voi aiheuttaa suonensisäisen hemolyysin, mutta verensiirrosta kieltäytyminen voi johtaa potilaan kuolemaan. On tärkeää muistaa: mitä massiivisempi verensiirto, sitä massiivisempi hemolyysi, joten verensiirron tavoitteena autoimmuunihemolyyttisessä anemiassa ei ole hemoglobiinipitoisuuden normalisointi, vaan sen ylläpitäminen kliinisesti riittävällä tasolla. Autoimmuunihemolyyttisen anemian verensiirtojen minimaalinen veriryhmämääritys sisältää:

• ABO-jäsenyyden määrittäminen;
• täydellisen Rh-fenotyypin (D, Cc, Ee) määritys;
• tyypitys Kell-antigeenien ja Duffyn järjestelmän mukaan.

Punasolujen siirtoihin autoimmuunihemolyyttisissä anemiassa liittyy tiettyjä vaikeuksia. Ensinnäkin kaikki saman ryhmän verinäytteet agglutinoivat ja ovat siten klassisten kaanonien mukaan yhteensopimattomia. Toiseksi kliinisesti on mahdotonta erottaa aiempien verensiirtojen seurauksena kehittyneitä allovasta-aineita, jotka voivat aiheuttaa vakavan intravaskulaarisen hemolyysin, autovasta-aineista, jotka aiheuttavat solunsisäistä hemolyysiä. Siksi verensiirtoja suositellaan hoidettavaksi mahdollisimman konservatiivisesti. Kuumeisten ei-hemolyyttisten reaktioiden ehkäisemiseksi suositellaan punasolujen leukofiltraatiota III-IV sukupolven suodattimilla tai äärimmäisissä tapauksissa niiden pesua. Punasolujen pesu ei vähennä hemolyysiä eikä vähennä allovasta-aineiden muodostumisen riskiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]