Autoimmuuniset hemolyyttiset anemiat, joilla on epätäydelliset lämpöagglutiniinit

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia puutteellisilla lämpöä agglutiniinien - yleisin aikuisilla ja lapsilla, vaikka jälkimmäinen mukaan joitakin raportteja, puuskittaista kylmä hemoglobinuria esiintyy ainakin usein, mutta harvoin diagnosoitu. Lapsilla, autoimmuuni hemolyyttinen anemia, jossa on epätäydellinen lämpöä agglutiniinien usein on idiopaattinen luonteeltaan, immuunipuutosoireyhtymät, ja SLE - yleisimpiä syitä johdetun autoimmuuni hemolyyttinen anemia. Aikuisilla tämä autoimmuunin hemolyyttinen anemia muodostaa usein muiden autoimmuunisyyppien, CLL: n ja lymfoomien.

Vasta-aineet autoimmuunin hemolyyttisessä anemian ja epätäydellisten termisten agglutiniinien suhteen luokitellaan IgG: ksi, ne eivät kykene sitomaan komplementtia. Vastaavasti punasoluja poistetaan verenkiertoon sitoutumisen ja erytrofogosytoosin kautta pääasiassa pernassa. Spesifisyydellä vasta-aineet kohdistuvat usein Rh-antigeeni-kompleksiin liittyviin determinantteihin.

Kliininen kuva autoimmuuni hemolyyttinen anemia epätäydellisen terminen agglutiniinien koostuu aneemisten oireyhtymä (kalpeus, heikkous, sydämentykytys) ja hyperbilirubinemiaan (keltaisuus, tumma virtsa, joskus - oireyhtymä paksuuntuminen sapen: kivut oikealla hypochondrium, jyrkän nousun maksassa ja sappirakko, hyperinflate paksu kerrostettu sappi ). Ainakin todennäköisesti vatsakipu ja alaselän, ominaista suonensisäisen hemolyysin.

Autoimmuunis hemolyyttisen anemian laboratorio-ominaisuudet ovat:

• hemoglobiinin ja hematokriitin väheneminen;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• lisääntyminen retikulosyyttien sisällössä.

Hemolyysin puhkeamisen aikana ja sen amplifikaation jaksojen aikana hyperleukosytoosi on yleistä, usein jopa 20-25x10 ⁹ / l vasemmalla siirtymällä. Kun avaaminen autoimmuuni hemolyyttinen anemia joskus tallennettu retikulosytopenia vuoksi poistuu nopeasti vasta-aineita ja retikulosyyttien viive liikakasvu ja hyperproliferaation erytroidi luuytimen hemolyysiä. Verihiutaleiden määrä on tavallisesti normaalia tai hieman kasvanut. Väheneminen verihiutaleiden pitoisuus alle 100x10 ⁹ / l johtaa tarvetta sulkea Fischer-Evansin oireyhtymää, jolloin autoimmuuni hemolyyttinen anemia yhdistettynä ITP. Fisher-Evansin oireyhtymä on paljon hoidollisempi kuin "yksinkertainen" autoimmuunin hemolyyttinen anemia. Kun avaaminen autoimmuuni hemolyyttinen anemia, bilirubiinin pitoisuus kasvoi johtuen sekä suorat ja epäsuorat koska sen jakeet, jäljempänä vuoksi lisätä proteiinin ilmentymisen MDR hallitsee epäsuoran bilirubiinin. Suora bilirubiini pitoisuuden pitkittynyt kasvu on tyypillistä massiiviselle hemolyysille ja sapen kondensaatiosyndrooman kehittymiselle. Pikkulasten johtuen suhteellinen yleisyys äkillisten massan funktionaalisten maksaparenkyymin yli massa veren punasolut bilirubiinipitoisuuksien ei voida lisätä, vaikka ilmaisi hemolyysin.

Hoito

Aggressiivisuus lähestymistapa hoitoon autoimmuuni hemolyyttinen anemia epätäydellisen terminen agglutiniinien riippuu kliininen siedettävyys ja määrä esiintyvyys anemia hemoglobiinin. Siedettävyys anemia riippuu suurelta osin vakavuudesta retikulosytoosi kuin indikaattoreita sisällön Hb ja Ht, koska retikulosyyttien erittäin tehokkaasti antaa happea perifeerisissä kudoksissa, koska korkea 2,3-difosfoglyseraatti. Kun ilmaistaan retikulosytoosi (> 10%) lapsia sietävät jopa erittäin alhainen hemoglobiini - 35-45 g / l. Jos autoimmuuni hemolyyttinen anemia kehitetty sen jälkeen, kun tarttuva tauti, hemoglobiini ei ole pienempi kuin 55-60 g / l, korkea retikulosytoosi, anemia hyvä kliininen toleranssi, ja laskunopeuden hemoglobiini 10 g / l viikossa, että odottava hallinta voi olla perusteltua. Tällaisissa tapauksissa hemolyysin spontaani regeneraatio 2-6 kuukauden sisällä ei ole harvinaista. Muissa tapauksissa lääkehoito on välttämätöntä.

Lääkitys

Laskimoon immunoglobuliinien annoksina 3-5 g / kg (ts, kaksi tai kolme kertaa suurempi kuin ne, jotka tällä ITP!) Riittävän tehokkaasti soveltaa ja pienten lasten, joilla on lievä virtaava infektion tai "Rokotuksen jälkeisen", autoimmuuni hemolyyttinen anemia, jossa on epätäydellinen lämpö agglutiniinien. Muissa tapauksissa hoidon kulmakivi on steroideja. Aloitusannos prednisolonin oli 2 mg / kg. Tämä annos käytetään normalisoimaan tasolle Hb, ja bilirubiini retikulosytoosi, mutta ainakin kuukausi. Vaikutus joiden hoito prednisolonin ei koskaan välittömästi: Hb pitoisuus alkaa nousta jälkeen 7-10 päivää. Samaan aikaan, joilla on toistuvia hemolyysin kun hyperplasiaa luuytimessä erytroidiset erittäin voimakas nousu hemoglobiiniarvo voi alkaa hyvin nopeasti. Normalisointi retikulosytoosi aina myöhässä suhteessa normalisoituminen Hb keskittymistä. Jos Hb-pitoisuus saavuttaa normaaliarvot, mutta retikulosytoosi on jyrkkää ja Coombsin testi on positiivinen, niin puhutaan kompensoitu hemolyysin. Täydellinen vaste pidetään normaalina hemoglobiinin ja retikulosyyttien. Täydellisen remission pidetään normaalin Hb ja retikulosyyttien negatiivinen Coombs. Jälkeen normalisoituminen hemoglobiinipitoisuuden retikulosyyttien ja pysyviä vähintään 2 viikko, voi alkaa pienentää annosta prednisolonin. Autoimmuuni hemolyyttinen anemia epätäydellisen lämpöä agglutiniinien kutsutaan steroidiriippuvaisen oireyhtymät, on taipumus uusiutua alkaa tietyn lääkkeen annosta. Ja prednisoloni alarajasta annos on tyypillisesti 10-20 mg päivässä. Näin ollen, jopa 25-30 mg vuorokaudessa annosta voidaan pienentää riittävän nopeasti: 5-10 mg viikossa valvonnassa aste retikulosytoosi ja konsentraation punasoluja. Tämän jälkeen annosta pienennetään 1,25-2,50 mg viikossa, riippuen lapsen painon. Coombs-testi on usein edelleen positiivinen, vaikka jatkuva täydellinen hematologinen vaste, ei pidetä esteenä annoksen pienentäminen ja täydellisestä poistamisesta prednisolonin, mutta potilailla, joilla on jatkuva positiivinen Coombsin testi altis uusiutumisen hemolyysin.

Jos kuluessa 2-2,5 kuukautta hoidon prednisonia 2 mg / kg ei saavuttanut täyttä normalisoituminen hemoglobiinitasojen ja retikulosyyttimäärän, tai jos sairaus on remissiossa riippuu liian suuria annoksia prednisonia, on syytä harkita vaihtoehtoista hoitoa. Erittäin tehokas hoitomenetelmä tulenkestävien tai steroidipotilaiden hoidossa on syklofosfamidihoito. Laskimoon 400 mg / m ² syklofosfamidin kanssa sopivan annoksen kerran kuukaudessa 2-3 viikkoa johtaa usein yllättävän nopea hemolyysin vähentymiseen ja normalisoituminen hemoglobiini. Tavallinen hoitokäsittely koostuu 3: stä, enintään 4 injektiosta ja ei aiheuta vaikeita komplikaatioita neutropenian ja verenvuotohäiriöiden muodossa. Samanaikaisesti syklofosfamidin myöhäisten karsinogeenisten vaikutusten riski tekee sen käytön ratkaisun vaikeaksi etenkin lapsille. Muun immunosuppressantin joukossa autoimmuunin hemolyyttisessä anemian yhteydessä käytetään yleisesti azatiopriiniä.

Plasmafereesin ja immunoadsorptiossa pylväässä stafylokokki proteiini A voi olla selvä vaikutus on väliaikainen, mutta ne on liitettävä aggressiivinen immunosuppressiivista hoitoa, koska nämä menetelmät ovat täynnä oireyhtymä kimmota.

Nykyään edellä mainituista syistä harvemmin käytetään nykyään aiemmin lujasti vahvistettua splenectomiaa lasten autoimmuunin hemolyyttistä anemiaa varten. Kuitenkin pernan poistaminen on usein ainoa menetelmä, joka pystyy "hillitsemään" vakavaa hemolyysiä. Potilaan poistamista koskeva kysymys ratkaistaan jokaiselle potilaalle erikseen. Kun valitset ratkaisun, ota huomioon:

• potilaan ikä;
• hemolyysin vakavuus;
• huumeidenkäytön saatavuus, kustannukset ja sivuvaikutukset, joita tarvitaan osittaisen tai täydellisen vasteen ylläpitämiseen.

Paroksismaalinen hemoglobiini (UGS) aiheuttaa IgG-vasta-aineita, jotka sitoutuvat erytrosyytteihin matalassa lämpötilassa ja aktivoivat komplementin kehon lämpötilassa. Aikaisemmin UGS liittyi useimmiten synnynnäisen kuppion myöhäisiin vaiheisiin - nykyään lähes olematonta muotoa. Nykyään yleisimpiä on UGS: n satunnainen, ohimenevä muoto. Lapsilla UGS: ää usein välittävät anti-beeta-spesifisyyden vasta-aineet. UGS-vasta-aineet reagoivat erytrosyyttien kanssa jäähdyttämällä ja aiheuttavat akuuttia hemolyysiä akuutti hemoglobiiniuria ja munuaisten vaurioita akuuttia munuaisten vajaatoimintaa (ARF) saakka. Kliininen kuva hallitsee vatsakipu, kuume, kalpeus poistopaine virtsan väri "kirsikkasiirappia" (mukaan äidit) ja "vaaleanpunainen portti" (sanoin isien). Virtsassa seisomassa ilmassa muodostuu mustia hiutaleita. Melko usein kulutuksen trombosytopenia kehittyy, joten aluksi on joskus vaikea erottaa UGS: tä hemolyyttis-ureeminen oireyhtymällä. UGS on itsesäätynyt oireyhtymä, joka itsestään ratkaisee useita viikkoja / kuukausia. Koska IgM-autovasta-aineet erittävät B-lymfosyytit, joita T-lymfosyytit eivät ohjaa, UGS-UGC: iden hoidossa on tehottomia. Yleensä UGS: n hoitamiseksi riittää, ettei lapselle anneta jäähtyä ja suorittaa pätevää infuusiohoitoa hemolyyttisen kriisin aikana. Siirrettyä erytrosyyttistä massaa on lämmitettävä 37 ° C: seen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]