Autoimmuuni hemolyyttinen anemia

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia aiheuttama vasta-aineita, jotka ovat vuorovaikutuksessa punasolujen lämpötilassa 37 ° C (hemolyyttinen anemia lämpö vasta-aineet) tai lämpötila <37 ° C: ssa (hemolyyttinen anemia kylmällä agglutiniini).

Hemolyysi on pääsääntöisesti ekstravaskulaarinen. Suora antiglobuliinitesti (Coombs) määrittää diagnoosin ja voi viitata hemolyysin syyksi. Terapeuttiset toimenpiteet riippuvat syy, käynnistää kehittäminen hemolyysi, ja käyttää myös glukokortikoidien, laskimoon immunoglobuliini, immunosuppressantit, pernanpoistoa välttäminen verensiirron ja / tai lääkkeen käyttö lopetetaan.

[1], [2], [3]

Autiomaalisen hemolyyttisen anemian syyt

Hemolyyttinen anemia, jolla on termiset vasta-aineet, on yleisin autoimmuunin hemolyyttisen anemian (AIGA) muoto, joka vaikuttaa useammin naisilla, joilla on tällainen anemia. Autovasta-aineet yleensä reagoivat 37 ° C: n lämpötilassa. Ne voivat esiintyä spontaanisti tai yhdistettynä eräisiin muihin sairauksiin (SLE, lymfooma, krooninen lymfosyyttinen leukemia). Tietyt lääkkeet (esim. Metyylidopa, levodopa) stimuloivat Rh-antigeenien (metyldopa-tyypin AIGA) autovasta-aineiden tuotantoa. Jotkut lääkeaineet stimuloivat autovasta-aineiden tuotantoa erytrosyyttien antibioottikompaanikompleksia vastaan osana transienttihaptenimekanismia; Hapten voi olla vakaa (esim. Suuret penisilliiniannokset, kefalosporiinit) tai epästabiili (esim. Kinidiini, sulfonamidit). Hemolyyttisessä anemiassa, jossa on termisiä vasta-aineita, hemolyysi tapahtuu pääasiassa pernassa, prosessi on usein voimakasta ja voi olla hengenvaarallinen. Useimmat autovasta-aineet tämän tyyppiselle hemolyysille ovat IgG, merkittävä osa on panagglutiniineja ja niillä on rajallinen spesifisyys.

Huumeet, jotka voivat aiheuttaa hemolyyttistä anemiaa termisten vasta-aineiden kanssa

Autovasta	Vakaa	Epävakaa tai tuntematon mekanismi
Tsefalosporinы Diklofenaakki Ibuprofeeni Interferoni Levodopa Mefenamiinihappo Metildopa Prokaiiniamidi Tenipozid Tioridazin Tolmetiinia	Tsefalosporinы Penisilliinit Tetrasykliiniä Tolbutamid	Amfoterisiini B Antalotsiini Tsefalosporinы Khlorpropamid Diklofenaakki Dietyylistilbestrol Doksepin Hydroklooritiatsidi Isoniatsidi Beeta-aminosalisyylihappo Probenesidi Kinidiini Kinoneja Rifampisiinin Sulfonamidit Tiopentaali Tolmetiinia

Kylmien agglutiniinien (kylmän vasta-aineen taudin) tauti johtuu autovasta-aineista, jotka reagoivat alle 37 ° C: n lämpötilassa. Joskus se esiintyy infektioissa (erityisesti mykoplasma-keuhkokuumeella tai infektoivalla mononukleoosilla) ja lymfoproliferatiivisilla sairauksilla; noin 1/3 kaikista tapauksista on idiopaattisia. Kylmien agglutiniinien tauti on hemolyyttisen anemian pääasiallinen muoto iäkkäillä potilailla. Infektiot aiheuttavat yleensä akuutin sairauden muodon, kun taas idiopaattiset muodot ovat yleensä kroonisia. Hemolyysi esiintyy pääasiassa maksan ekstravaskulaarisessa mononukleaarisessa fagosyyttisessä järjestelmässä. Anemia yleensä ilmaantuu kohtalaisesti (hemoglobiini> 75 g / l). Tämän anemian muodon vasta-aineet ovat IgM. Hemolyysiaste on voimakkaampi, sitä korkeampi lämpötila (lähempänä normaalia kehon lämpötilaa), jolloin nämä vasta-aineet reagoivat erytrosyyttien kanssa.

Paroksismaalinen hemoglobiiniuria (UGS, Donat-Landsteinerin oireyhtymä) on harvinainen kylmän agglutiniinivaurion tyyppi. Hemolyysi aiheutuu jäähdytyksellä, joka voi olla jopa paikallista (esimerkiksi kylmällä vedellä, kylmällä vedellä pesemällä). Autohaemolyseenit IgG sitoutuvat erytrosyytteihin matalassa lämpötilassa ja aiheuttavat verisuonten hemolyysiä lämpenemisen jälkeen. Tämä tapahtuu useimmiten epäspesifisen virusinfektion tai terveiden ihmisten jälkeen, esiintyy potilailla, joilla on synnynnäinen tai hankittu syfilis. Anemian kehityksen vakavuus ja nopeus vaihtelevat ja voi olla fulminantti kurssi.

Automaattisen hemolyyttisen anemian oireet

Hemolyyttisen anemian oireet termisten vasta-aineiden kanssa johtuvat anemian esiintymisestä. Jos tauti on vakava, kehon lämpötilaa, rintakipua, synkopeita, sydämen vajaatoiminnan merkkejä kasvaa. Keskinkertainen splenomegalia on tyypillinen ilmiö.

Taudit Kylmä agglutiniini ilmenee akuuttien tai kroonisten lääkkeiden muodossa. Voidaan myös esiintyä muita kryopataattisia oireita (esim. Akrocyanoosi, Raynaud-ilmiö, kylmään liittyvät okklusiiviset häiriöt). APG: n oireet voivat olla vaikea kipu selkä- ja alahaaroissa, päänsärky, pahoinvointi, ripuli, tumman ruskea virtsa; voi esiintyä splenomegalia.

Automaattisen hemolyyttisen anemian diagnosointi

AIGAa odotetaan potilailla, joilla on hemolyyttinen anemia, erityisesti vaikeiden oireiden yhteydessä ja muiden ominaispiirteiden esiintymisen vuoksi. Rutiini laboratoriokokeet, vahvistaa tavallisesti läsnä ekstravaskulaarista hemolyysin (esim., Ei ole gemosiderinurii, haptoglobiini normaalille tasolle), jos ei ilmeinen anemia ja äkillinen voimakas tai sen syy on APG. Tyypillisiä ominaisuuksia ovat sferosytoosi ja korkea ICSU-pisteet.

AIGA: ta diagnosoidaan autovasta-aineiden määrittämisessä käyttäen suoraa an-tiglobuliinitestiä (Coombs). Anti-globuliiniseerumi lisätään potilaan pestyihin erytrosyytteihin; agglutinaation esiintyminen osoittaa immunoglobuliinin, tavallisesti IgG: n tai komplementti C3-komponentin, sitoutuneena erytrosyyttipintaan. Testin herkkyys AIGA: lle on noin 98%. Jos vasta-ainetitterti on hyvin alhainen tai vasta-aineet ovat IgA ja IgM, voidaan tehdä vääriä negatiivisia testituloksia. Yleisesti, intensiteetti suoraan antiglobuliinikoetta korreloi määrän kanssa IgG-molekyylien tai C3-komplementin komponenttiin, joka liittyy kalvon punasolujen, ja suunnilleen hemolyysiaste. Epäsuora antiglobuliinitesti (Coombs) koostuu potilaan plasman sekoittumisesta normaalien punasolujen kanssa vasta-aineiden läsnäolon määrittämiseksi plasmassa. Epäsuora antiglobuliinikoetta positiivinen ja negatiivinen suora yleensä osoittaa läsnäolon allovasta raskauden aiheuttama tai verensiirtoa alustavan ristireaktiivisuus lektiinit, eikä läsnä ollessa autoimmuunisairauksien hemolyysin. Ota huomioon, että sinänsä terminen vasta-aineiden havaitsemiseksi ei havaita hemolyysiaste, koska 1/10 000 tavanomaista verenluovuttajia on positiivinen testi näitä vasta-aineita.

Luomisessa, jota testissä Coombs diagnoosi autoimmuuni hemolyyttinen anemia on tarpeen tehdä ero diagnoosin välillä hemolyyttinen anemia lämmön ja taudin vasta-aineiden kylmällä agglutiniini, sekä tunnistaa mekanismia, joka vastaa hemolyyttinen anemia lämpö vasta-aineita. Tämä diagnoosi voidaan usein suorittaa suoralla antiglobuliinireaktiolla. On kolme vaihtoehtoa:

1. Reaktio on positiivinen anti-IgG: n kanssa ja negatiivinen anti-C3: n kanssa. Tämä on tyypillistä idiopaattisen autoimmuuni hemolyyttinen anemia, sekä lääkkeiden tai metyylidopa tyyppi autoimmuuni hemolyyttinen anemia, hemolyyttinen anemia tyypillisesti lämpöä vasta-aineet;
2. reaktio on positiivinen anti-IgG: n ja anti-C3: n kanssa. Tämä malli on tyypillistä SLE: n tai idiopaattisen autoimmuunin hemolyyttisen anemian tapauksille, joilla on termisiä vasta-aineita ja harvemmin huumeisiin liittyvissä tapauksissa;
3. reaktio on positiivinen anti-C3: lla ja negatiivinen anti-IgG: llä. Tämä ilmenee idiopaattinen autoimmuuni hemolyyttinen anemia lämpö vasta-aineiden, joissa on matalan affiniteetin IgG, erillisissä lääkeliitteisellä silloin, kun kylmä agglutiniini tauti, kohtauksittainen kylmä hemoglobinuria.

Muut diagnostiset tutkimukset, joita käytetään autoimmuunin hemolyyttisessä anemian hoidossa, eivät yleensä anna lopullista tulosta. Jos kylmä agglutiniinifuusiogeeniä tauti agglutinoitava punasoluja veritahrat ja automaattinen analysaattorit määräävät usein kasvua MCV indeksin ja virheellisesti alhainen hemoglobiini. Kun kädet lämpenevät ja lasketaan tulokset uudelleen, indikaattorit muuttuvat kohti niiden normalisointia. Differentiaalinen diagnoosi hemolyyttisen anemian ja termisten vasta-aineiden välillä ja kylmän agglutiniinihoidon kanssa voidaan tehdä määrittämällä lämpötila, jolla suora antiglobuliinitesti on positiivinen. Jos testi on positiivinen> 37 ° C: n lämpötilassa, tämä osoittaa hemolyyttistä anemiaa termisten vasta-aineiden kanssa, kun taas positiivinen testi alhaisessa lämpötilassa osoittaa kylmäagglutiniinien sairauden.

Jos epäillään UGS: n, olisi tehtävä Donat-Landsteiner-testi, joka on UGS: lle erityinen. On suositeltavaa suorittaa laboratoriokokeita kuppa.

[4], [5], [6], [7], [8]

Automaattisen hemolyyttisen anemian hoito

Lääkeaineella indusoitua hemolyyttistä anemiaa termisten vasta-aineiden kanssa valmisteen poistaminen vähentää hemolyysin voimakkuutta. Methyldopalla autoimmuunin hemolyyttisen anemian tyyppi hemolyysi pysähtyy yleensä kolmen viikon kuluessa, mutta positiivinen Coombs-testi voi jatkua yli yhden vuoden ajan. Hapteenin aiheuttama autoimmuunin hemolyyttinen anemia hemolyysti lakkaa veriplasman puhdistuksesta lääkeaineesta. Glukokortikoidien saanti johtaa kohtalaisesti merkittävään vaikutukseen lääkeaineella indusoituun hemolyysiin, lg-infuusioilla on merkittävämpi vaikutus.

Kortikosteroidit (esim. Prednisoni 1 mg / kg suun kautta 2 kertaa päivässä) on hoitomuoto idiopaattisessa autoimmuuni hemolyyttinen anemia lämpö vasta-aineita. Hyvin ilmaistussa hemolyysissä suositeltu aloitusannos on 100 - 200 mg. Useimmilla potilailla on hyvä vastaus hoitoon, mikä on 1/3 tapauksista 12-20 viikon hoidon jälkeen. Kun punasolujen määrän stabilointi veressä saavutetaan, glukokortikoidien annoksen hidastuminen on välttämätöntä. Hemolyysiä toistuvilla potilailla glukokortikoidien poisvetämisen jälkeen tai tämän hoitomenetelmän alkuperäisen tehottomuuden perusteella suoritetaan splenectomia. Splenectomian jälkeen on hyvä vastaus 1/3 - 1/2 potilaasta. Fulminantin hemolyysin tapauksessa plasmapereesin käyttö on tehokasta. Vähemmän ekspressoidulla, mutta hallitsemattomalla hemolyysillä immunoglobuliinin infuusiot tarjoavat tilapäisen kontrollin. Pitkäaikainen hoito immunosuppressanttien (mukaan lukien syklosporiini) kanssa voi olla tehokas sairauden palauttamiseksi glukokortikoidien ja splenectomian hoidon jälkeen.

Panagglutinoivien vasta-aineiden läsnäolo hemolyyttisessä anemiassa termisten vasta-aineiden kanssa tekee luovuttajan veren ristikytkentää vaikeaksi. Lisäksi verensiirrot johtavat usein yhdistämis- ja autoantitestien aktiivisuuden yhteenvetoon, mikä stimuloi hemolyysiä. Siksi verensiirtoja olisi vältettävä aina, kun se on mahdollista. Tarvittaessa verensiirtoja tulisi tuottaa pieninä määrinä (100-200 ml / 1 - 2 tuntia) hemolyysin kontrolloimiseksi.

Akuutissa tapauksissa kylmät agglutiniinit suoritetaan vain ylläpitohoitoa, koska anemian kulku on itsestään rajoittava. Kroonisissa tapauksissa taustalla olevan taudin hoito usein ohjaa anemiaa. Kuitenkin kroonisissa idiopaattisissa tapauksissa keskivaikea anemia (hemoglobiini 90-100 g / l) voi jatkua koko eliniän ajan. Jäähdytystä on vältettävä. Splenectomialla ei ole positiivista vaikutusta. Immunosuppressanttien tehokkuus on rajoitettu. Verensiirron käyttö vaatii varovaisuutta, jos tarpeen verensiirtovirtaa on lämmitettävä termostaatilla. Transfuusioiden tehokkuus on vähäistä, koska allogeenisten erytrosyyttien elinikä on paljon pienempi kuin autologisten.

Kun UGS-hoito on tiukka rajoittaminen pysyä kylmässä. Splenectomia ei ole tehokas. Immunosuppressiivisten aineiden tehokkuus on osoitettu, mutta niiden käyttö on rajoitettava tapauksiin, joissa prosessi etenee tai idiopaattiset variantit. Käytettävissä olevan kuppion hoito voi parantaa UGS: ää.