Arteriaalisen verenpainetaudin diagnoosi

Anamneesia kerättäessä on tarpeen saada tietoa potilaan elämänhistoriasta ja sairauksista sekä sydän- ja verisuonisairauksien perinnöllisestä taakasta suvussa ja samalla selvittää sydän- ja verisuonisairauksien ilmenemisikä sukulaisilla. Raskauden ja synnytyksen kulkua analysoidaan mahdollisten perinataalisten patologioiden tunnistamiseksi.

On tarpeen selvittää mahdolliset konfliktitilanteet perheessä ja koulussa, uni- ja lepohäiriöt (unenpuute), hankkia tietoa ruokailutottumusten luonteesta kiinnittäen erityistä huomiota epäsäännölliseen, epätasapainoiseen ravitsemukseen, liialliseen suolan saantiin (taipumus lisätä suolaa jo kypsennettyyn ruokaan). Huonojen tapojen esiintyminen määritetään: alkoholin käyttö, tupakointi, tiettyjen lääkkeiden (amfetamiini, verenpainelääkkeet, steroidit, trisykliset masennuslääkkeet, ehkäisypillereiden käyttö), huumeiden ja muiden piristeiden, mukaan lukien kasviperäisten (elintarvikelisäaineet), käyttö. On tarpeen arvioida fyysistä aktiivisuutta: hypodynamia tai päinvastoin lisääntynyt fyysinen aktiivisuus (urheilutunnit, jotka voivat johtaa urheilun ylirasitusoireyhtymään).

Lapsen vaivat (päänsärky, oksentelu, unihäiriöt), verenpainetaso ja valtimoverenpainetaudin kesto selvitetään, ja aiemmin annettu verenpainelääkitys selvitetään.

Potilaalle tehdään perusteellinen tutkimus. Huomiota kiinnitetään ihon kuntoon. Ihomuutokset voivat olla jonkin oireisen valtimoverenpainetaudin aiheuttavan sairauden ilmentymiä. Feokromosytoomassa havaitaan usein café-au-lait -läiskiä. Livedo reticularis on tyypillinen periarteritis nodosan oire. Striat ovat tyypillisiä hyperkortisolismille. Neurofibromaattiset imusolmukkeet viittaavat Recklinghausenin taudin mahdollisuuteen. Lisääntynyt ihon kosteus on tyypillistä tyreotoksikoosille tai vegetatiivisen verisuonten dystoniaoireyhtymälle.

Tutkimuksessa kaulalaskimoiden turvotusta arvioidaan laskimoiden hypertension kriteerinä. Kaulavaltimon yläpuolella olevan äänen auskultaatio tulisi arvioida mahdollisena aortoarteriitin oireena, suurentunut kilpirauhanen voi viitata kilpirauhasen vajaatoimintaan tai liikatoimintaan.

Auskultaatio sisältää sekä sydämen alueen että vatsaontelon munuaisvaltimoiden ahtauman havaitsemiseksi. Perifeeristen valtimoiden pulssin määrittäminen on tarpeen epäsymmetrian ja/tai pulssin heikkenemisen havaitsemiseksi, mikä mahdollistaa aortan koarktaation tai aorttavaltimon tulehduksen epäilyksen. Vatsan tutkimusta tehtäessä suljetaan pois aortan tyhjentävät kohdat (Wilmsin kasvain, vatsa-aortan aneurysma, monirakkultaatio munuaissairaudessa). Aortan tai munuaisvaltimoiden yläpuolella kuuluvan äänen auskultaatio voi heijastaa aortan koarktaaatiota tai munuaisvaltimon ahtaumaa.

Sukupuolikehityksen arviointi suoritetaan Tannerin asteikolla.

EKG on pakollinen diagnostinen menetelmä. Se arvioi eteisten ylikuormituksen merkkejä ja kammiokompleksin terminaaliosan tilaa beeta-adrenergisten reseptorien lisääntyneen herkkyyden havaitsemiseksi katekoliamiineille. ST-segmentin lasku ja T-aallon tasoittuminen ovat merkkejä lääketestistä obzidanilla annoksella 0,5 mg/kg.

Sydämen kaikukuvaus on pakollinen diagnostinen menetelmä, jonka avulla voimme tunnistaa:

• vasemman kammion hypertrofian merkkejä (interventricular septumin ja vasemman kammion takaseinän paksuus on yli tämän indikaattorin jakauman 95. prosenttipiste);
• vasemman kammion sydänlihaksen massan kasvu (yli 110 g/m2 ⁾;
• vasemman kammion heikentynyt diastolinen toiminta, vasemman kammion relaksaation heikkeneminen (diastolisen täyttymisen varhaisen huippuarvon E/A lasku <1,0 transmittaalisen Doppler-virtausdatan mukaan), mikä toimii kriteerinä stabiileille valtimoverenpainetaudille ja heijastaa hypertrofisen tyyppisen diastolisen toimintahäiriön esiintymistä.

Sydämen hemodynamiikkaa arvioidaan sydämen ja aivohalvauksen minuuttitilavuusindikaattoreiden perusteella; kokonaisperifeerinen verisuonten vastus lasketaan epäsuorasti Frank-Poiseuillen kaavaa käyttäen:

OPSS = verenpaineen _keskiarvo x 1333 x 60 + MO,

Jossa BP on keskimääräinen hemodynaaminen valtimopaine (BP = 1/3 pulssiverenpaine + diastolinen verenpaine); MO on verenkierron minuuttitilavuus (MO = iskutilavuus x syke).

Minuuttitilavuuden ja perifeerisen verisuonten kokonaisresistanssin indikaattoreista riippuen erotetaan kolme hemodynamiikan tyyppiä: eukineettinen, hyperkineettinen ja hypokineettinen.

Hemodynaamisten tyyppien ominaisuudet terveillä lapsilla

Hemodynamiikan tyyppi	Keskushermoston hemodynamiikan parametrit
	Sydänindeksi, l/ m2	Kokonaisperifeerinen verisuonivastus, dyneä/cm/s*
		Normaali	Lisääntynyt	Alennettu
Eukineettinen	3.1–4.6	1057–1357	>1375	<1057
Hyperkineettinen	>4.6	702-946	>946	<702
Hypokineettinen	<3.1	1549–1875	>1B75	<1549

Röntgentutkimus on käytännössä epäinformatiivinen, paitsi aortan koarktaatiotapauksissa, kun määritetään tietty merkki - kylkiluun eroosio.

Silmänpohjan tutkiminen paljastaa pienten valtimoiden ahtautumisen ja mutkittelevuuden ja mahdollisesti silmänpohjan laskimoiden laajentumisen.

Autonomisen hermoston tila on arvioitava kliinisten taulukoiden avulla alkuperäisen autonomisen sävyn, autonomisen reaktiivisuuden (kardiointervalografiatietojen mukaan) ja autonomisen toiminnan tuen (klinoortostaattisen testin tulosten mukaan) arvioimiseksi.

Echoenkefalografia suoritetaan tapauksissa, joissa esiintyy usein päänsärkyä ja hypertensio-oireyhtymän kliinisiä oireita, kallonsisäisen paineen poissulkemiseksi.

Reoenkefalografia mahdollistaa aivoverisuonten sävyn häiriöiden ja laskimoiden ulosvirtauksen vaikeutumisen havaitsemisen. Lapsilla, joilla on hyper- ja hypokineettisiä hemodynamiikkatyyppejä, havaitaan usein verisuonten verenkierron vähenemistä. Saadut tiedot toimivat osoituksena lääkkeiden määräämisestä mikroverenkiertoa parantamiseksi.

Munuaisten ultraäänitutkimus yhdessä virtsakokeiden kanssa on seulonta, jolla suljetaan pois munuaisperäinen valtimoverenpainetauti; tarvittaessa suoritetaan erittyvä urografia.

Biokemiallinen tutkimus sisältää seuraavat testit:

• veren lipidispektrin määritys (kokonaiskolesteroli, triglyseridit; suuren tiheyden lipoproteiinikolesteroli);
• glukoosirasituskokeen suorittaminen (lihavuuden varalta);
• katekoliamiinien (adrenaliinin, noradrenaliinin, jos epäillään feokromosytoomaa - vanillyylimandeliinihappo) tason määrittäminen;
• reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktiivisuuden arviointi (reniinin, angiotensiinin ja aldosteronin tason määritys).

Valtimopaineen päivittäisen seurannan menetelmä

Valtimonpaineen päivittäinen seuranta mahdollistaa valtimopaineen vuorokausirytmin ja suuruuden alkupoikkeamien tarkistamisen sekä erilaisten valtimoverenpainetaudin muotojen erotusdiagnostiikan.

Valtimopaineen päivittäisessä seurannassa lasketaan seuraavat parametrit: valtimopaineen keskiarvot (systolinen, diastolinen, keskimääräinen hemodynaaminen pulssi) vuorokaudessa, päivällä ja yöllä; valtimoverenpainetaudin ajan indeksit eri vuorokaudenaikoina (päivä ja yö); valtimopaineen vaihtelu keskihajonnan, variaatiokertoimen ja päivittäisen indeksin muodossa.

Valtimopaineen keskiarvot (systolinen, diastolinen, keskimääräinen hemodynaaminen, pulssi) antavat peruskuvan potilaan valtimopaineesta ja heijastavat tarkemmin valtimoverenpainetaudin todellista tasoa kuin yksittäiset mittaukset.

Verenpainetaudin aikaindeksin avulla voidaan arvioida valtimopaineen nousuaikaa päivän aikana. Tämä indikaattori lasketaan niiden mittausten prosenttiosuutena, jotka ylittävät normaalin valtimopaineen 24 tunnin aikana tai erikseen jokaiselle vuorokauden ajalle. Systolisen verenpaineen yli 25 %:n aikaindeksiä pidetään ehdottomasti patologisena. Labiilissa valtimopainetaudissa aikaindeksi vaihtelee 25–50 %:n välillä, vakaassa muodossa se ylittää 50 %.

Päivittäinen indeksi antaa kuvan päivittäisen verenpaineprofiilin vuorokausirytmin rakenteesta. Se lasketaan keskimääräisten päivä- ja yöverenpainearvojen erotuksena prosentteina päivittäisestä keskiarvosta. Useimmilla terveillä lapsilla verenpaine on tyypillisesti 10–20 % alhaisempi yöllä verrattuna päiväarvoihin. Päivittäisestä indeksiarvosta riippuen on neljä mahdollista muuttujaa.

Verenpaineen 50. ja 95. persentiilin arvot lasten ja nuorten 24 tunnin seurantatietojen mukaan pituudesta riippuen (Soergel et al., 1997)

Korkeus, cm	Verenpaine päivän aikana, mmHg		Verenpaine päivän aikana, mmHg		Verenpaine yöllä, mmHg
	50. persentiili	95. persentiili	50. lerpersentiili	95. persentiili	50. persentiili	95. persentiili

Pojat

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Tytöt

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normaali verenpaineen lasku yöllä: päivittäinen verenpaineindeksi vaihtelee 10 ja 20 %:n välillä (englanninkielisessä kirjallisuudessa tällaiset henkilöt luokitellaan "dippereiksi").
• Ei verenpaineen laskua yöllä: päivittäinen indeksi alle 10 % (tällaiset henkilöt luokitellaan "ei-dippereiksi").
• Liiallinen verenpaineen lasku yöllä: päivittäinen indeksi yli 20 % ("overdippers").
• Verenpaineen nousu yöllä: vuorokausiarvo alle 0 % (”yöhuippuarvot”).

Normaalisti lapsilla ei ole yöaikaisia verenpainearvoja, jotka ylittäisivät keskimääräisiä päiväaikaisia arvoja ("yöhuippuarvot"). Tällainen päivittäinen verenpaineprofiili on tyypillinen henkilöille, joilla on oireinen valtimoverenpainetauti.

Terveillä lapsilla keskimääräisen hemodynaamisen valtimopaineen minimiarvot havaitaan klo 2 aamulla, sitten valtimopaine nousee ja saavuttaa ensimmäisen huippunsa klo 10-11, laskee kohtalaisesti klo 16 ja toinen huippu havaitaan klo 19-20.

Valtimopaineen päivittäisen seurannan menetelmä on välttämätön erilaisten valtimoverenpainetaudin muotojen erotusdiagnoosissa.

Lasten päivittäisen verenpaineen seurannan tiedot mahdollistavat valtimoverenpainetaudin ylidiagnosoinnin välttämisen havaitsemalla verenpaineen nousun, joka johtuu lääkärintarkastukseen liittyvästä liiallisesta ahdistusreaktiosta – "valkotakkihypertensiosta". Tietojemme mukaan "valkotakkihypertension" ilmiön esiintyvyys valtimoverenpainetautia sairastavilla lapsilla on 32 %, kun taas päivittäinen verenpaineprofiili osoittaa lyhytaikaisia verenpaineen nousuja normaalia korkeammalle, kun taas keskimääräiset verenpainearvot pysyvät sallittujen arvojen rajoissa.

Päivittäisen verenpaineseurannan tietojen perusteella labiilien valtimoverenpainetaudin muotojen diagnosointikriteerit ovat seuraavat:

• systolisen ja/tai diastolisen verenpaineen keskiarvojen nousu näiden parametrien jakauman 90. persentiilistä 95. persentiiliin vastaavien kasvuindikaattoreiden osalta;
• valtimoverenpainetaudin aikaindeksin standardiarvojen ylittäminen päivällä ja/tai yöllä 25–50 %:lla;
• lisääntynyt verenpaineen vaihtelu.

Seuraavassa on lueteltu 24 tunnin verenpaineseurantaan perustuvat stabiilien valtimoverenpainetautien diagnostiset kriteerit:

• systolisen ja/tai diastolisen verenpaineen keskiarvojen nousu näiden parametrien jakaumien 95. persentiilin yläpuolelle vastaavien kasvuindikaattoreiden osalta;
• yli 50 % ylittää valtimoverenpainetaudin aikaindeksin standardiarvot päivällä ja/tai yöllä.

Valtimonpaineen päivittäinen seuranta mahdollistaa erotusdiagnostisten kriteerien kehittämisen lääkkeettömän vegetotrooppisen tai verenpainetta alentavan hoidon määräämiseksi. Lääkkeettömiä korkean verenpaineen korjausmenetelmiä käytetään satunnaisiin kohouksiin ("valkotakkihypertensiossa"). Lapset, joilla on "valkotakkihypertensio", ovat pitkäaikaisessa apteekkihenkilökunnan seurannassa, koska heillä on riski sairastua valtimoverenpainetautiin. Valtimonpaineen päivittäinen seuranta mahdollistaa verenpainehoidon tehokkuuden arvioinnin, lääkeannosten välisten oikean ajan määrittämisen päivän aikana ja kohtuuttoman suurten verenpainelääkkeiden annosten välttämisen.

Annosteltu fyysinen kuormitustesti antaa tärkeää tietoa lasten ja nuorten valtimoverenpainetaudin diagnosoinnissa. Sen avulla voidaan määrittää fyysisen kuormituksen sietokyky ja tunnistaa fyysisen kuormituksen aikana esiintyviä maladaptiivisia hemodynamiikan muutoksia (hypertensiivinen hemodynamiikka). Valtimoverenpainetautia sairastaville nuorille on ominaista alhaisemmat suoritettavan kuormituksen tehon ja suoritetun työn määrän indikaattorit. Fyysisen suorituskyvyn heikkeneminen on tyypillisempää nuorille, joilla on vakaa valtimoverenpainetauti.

Lapsilla, joilla on valtimoverenpainetauti annostellun fyysisen kuormituksen kokeen aikana, on korkeampi diastolinen ja systolinen verenpaine verrattuna lapsiin, joilla on normaali verenpaine. Verenpaineen nousun esiintyvyys fyysiseen kuormitukseen (verenpaine yli 170/95 mmHg) on 42 % labiilissa valtimoverenpainetaudissa ja 80 % stabiilissa muodossa.

Kohde-elinvaurioiden diagnosointi

Kohde-elinvaurioiden oikea-aikainen diagnosointi, ensisijaisesti sydämen uudelleenmuodostumisen ja verisuoniseinämän muutosten havaitseminen, on erittäin tärkeää taudin vaiheen määrittämiseksi ja korkean verenpaineen omaavien lasten ennusteen arvioimiseksi. Korkea verenpaine edistää ateroskleroottisia verisuonivaurioita. Tämän kannan vahvistivat tiedot sydän- ja verisuonijärjestelmän tilasta onnettomuuksien seurauksena kuolleilla nuorilla ja nuorilla aikuisilla tehdystä morfologisesta tutkimuksesta. Kohonneen verenpaineen ja aortan ja sepelvaltimoiden ateroskleroottisen prosessin vakavuuden sekä sydänlihaksen hypertrofian esiintymisen välillä havaittiin läheinen yhteys. Nämä suuntaukset vahvistettiin ei-invasiivisten menetelmien, kuten kaiku-dopplerografian, tuloksilla verisuonivaurioiden diagnosoimiseksi nuorilla, joilla on valtimoverenpainetauti. Todettiin, että verenpaineen nousu lapsuudessa liittyy kaulavaltimoiden intima-median keskimääräisen ja sisäisten mittojen paksuuden kasvuun jo 20–30 vuoden iässä.

Vasemman kammion hypertrofia on ilmeisin merkki kohde-elinvauriosta valtimoverenpainetaudissa. Tällä hetkellä informatiivisin ei-invasiivinen menetelmä sydänlihaksen hypertrofian diagnosoimiseksi on Doppler-kaikukardiografia. Vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofian diagnosoinnin tärkein kriteeri on sydänlihaksen massa. Kansallisen koulutusohjelman valtimoverenpainetaudin diagnosointia ja hoitoa koskevan IV raportin suositusten mukaisesti vasemman kammion sydänlihaksen massan arvioimiseksi tulisi käyttää seuraavaa kaavaa:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Jossa LVM on vasemman kammion sydänlihaksen massa (g), IVST on IVS:n paksuus (cm), EDD on vasemman kammion loppudiastolinen mitta (cm) ja LPDT on vasemman kammion takaosan paksuus (cm).

Koska sydänlihaksen massa liittyy läheisesti paino- ja pituusindikaattoreihin, informatiivisempi kriteeri vasemman kammion hypertrofialle on vasemman kammion massaindeksi, joka tasoittaa ylipainon vaikutusta tähän indikaattoriin. Vasemman kammion massaindeksi lasketaan vasemman kammion massaindeksin ja pituusarvon (m) suhteena korotettuna potenssiin 2,7. Sitten tämän indikaattorin arvoa verrataan persentiilitaulukoihin. Yksi niin sanottu kova kriteeri, joka osoittaa hypertrofian olemassaolon, on vasemman kammion massaindeksi, joka on vähintään 51 g/m², ⁷. Tämä arvo vastaa indikaattorin 99. persentiiliä lapsilla ja nuorilla. Tämä vasemman kammion massaindeksin arvo liittyy läheisesti valtimoverenpainetaudin haittavaikutusten korkeaan riskiin aikuispotilailla. Sydänlihaksen hypertrofiaa havaitaan 34–38 %:lla valtimoverenpainetautia sairastavista lapsista ja nuorista. Noin 55 %:lla valtimoverenpainetautia sairastavista nuorista vasemman kammion massaindeksi on yli 90. persentiilin, ja 14 %:lla se ylittää 51 g/ ^m²,7.

Valtimoverenpainetauti liittyy sydänlihaksen uudelleenmuodostumisprosessiin. Niinpä samankeskistä sydänlihaksen hypertrofiaa, joka ennustaa aikuisilla suurta sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden riskiä, havaittiin 17 %:lla lapsista, kun taas 30 %:lla oli eksentristä hypertrofiaa, johon liittyi pienempi komplikaatioiden riski aikuisilla. Vasemman kammion hypertrofian havaitseminen on erittäin tärkeää, koska se toimii ehdottomana indikaationa verenpainelääkityksen määräämiselle. On korostettava, että LMMI-indeksin määritys tulisi suorittaa dynaamisesti hoidon tehokkuuden arvioimiseksi. Vasemman kammion hypertrofian havaitseminen on epäsuotuisampi ennustetekijä valtimoverenpainetaudin vaikeusasteen arvioinnissa verrattuna kaulavaltimon paksuuden muutoksiin (intima/media-indeksi) ja mikroalbuminemian havaitsemiseen.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden verenpainetaudin ja retinopatian välillä.

Nuorten valtimoverenpainetaudin psykologisten ominaisuuksien diagnostiikka

Nuorten sydän- ja verisuonijärjestelmän herkkyys emotionaalisille vaikutuksille määräytyy perustuslaillis-typologisten ja henkilökohtaisten ominaisuuksien perusteella. Tässä suhteessa on suositeltavaa sisällyttää psykologinen testaus Eysenckin, Spielbergerin ja Wolffin testeillä osana valtimoverenpainetautia sairastavien nuorten tutkimussuunnitelmaa. Näiden testien valinta johtuu niiden korkeasta tietosisällöstä yhdistettynä helppoon toteutukseen. Niiden toteuttaminen ei vaadi psykologin osallistumista ja on lastenlääkärin tai kardiologin saatavilla.

Eysenckin testi mahdollistaa nuorten luonteenpiirteiden tunnistamisen. Ekstroversiolla tarkoitetaan sellaisia persoonallisuuden piirteitä kuin sosiaalisuus, seurallisuus, aktiivisuus, iloisuus, optimismi, aggressiivisuus ja yksilöllisyys. Ekstroversio on tyypillistä nuorille. Introversiolla tarkoitetaan sellaisia persoonallisuuden piirteitä kuin pidättyvyys, taipumus itsetutkiskeluun ja sisäisiin kokemuksiin sekä tiukka tunteiden ja tuntemusten hallinta. Introversio on tyypillisempää nuorille, joilla on valtimoverenpainetauti.

Introversioon liittyy lisääntynyt sympatikotiinen aktiivisuus. Emotionaalinen labiilisuus ilmenee neuroottisuusasteikon korkeina pisteinä.

Valtimoverenpainetaudin ja ahdistuksen välinen yhteys on hyvin tiedossa. Akateemikko B. D. Karvasarskyn mukaan ahdistus on mielentila, jossa määräävä tekijä on epävarmuuden tila. Spielbergerin testin avulla voidaan tunnistaa sekä henkilökohtaisen että reaktiivisen ahdistuksen taso. Henkilökohtainen ahdistus on yksilön luonteenpiirre, reaktiivinen ahdistus on reaktio stressaavaan tilanteeseen. Valtimoverenpainetautia sairastaville nuorille on Spielbergerin testin mukaan ominaista kohonnut sekä reaktiivisen että henkilökohtaisen ahdistuksen taso.

Wolfin testi mahdollistaa A- ja B-käyttäytymistyypeille ominaisten käyttäytymispiirteiden tunnistamisen. A-tyypin käyttäytymisen klassisia psykologisia piirteitä ovat kilpailunjano, ajanpuutteen tunne, aggressiivisuus, vihamielisyys, määrätietoisuus, johtajuuden halu ja korkea käyttäytymisen hallinta tilanteissa, jotka uhkaavat ei-toivottuja lopputuloksia tutkittavalle. A-tyypin käyttäytymistä omaavat lapset ovat ärtyisiä stressaantuneina ja aggressiivisia leikin aikana. A-tyypin käyttäytymistä esiintyy yleisemmin pojilla kuin tytöillä. Lisäksi pojilla on todennäköisemmin A-tyypin käyttäytymisen komponentteja, kuten aggressiivisuutta ja kilpailunjanoa, joihin liittyy suurempi katekoliamiinien vapautuminen. Nämä tekijät voivat osaltaan vaikuttaa miesten suurempaan alttiuteen sydän- ja verisuonitauteihin verrattuna naisiin. A-tyypin käyttäytymiselle on ominaista verisuonten endoteelin useammin vaurioituminen.

Siten psykologinen testaus antaa meille mahdollisuuden tunnistaa sopeutumattomia käyttäytymispiirteitä, kuten lisääntynyttä ahdistusta ja taipumusta aggressiivisiin reaktioihin, jotka vaativat psykologista korjausta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]