Antibiootit furunkuloosille: käyttöaiheet ja valinta

Furunkkeli on karvatupen ja sitä ympäröivän kudoksen akuutti tulehdus, johon liittyy märkäisen ontelon muodostuminen. Valtaosassa tapauksista aiheuttaja on Staphylococcus aureus, mukaan lukien metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) kannat. Muita bakteereja esiintyy harvoin, mutta ne ovat yleisempiä henkilöillä, joilla on perussairauksia tai jotka ovat saaneet ihovamman. Asianmukainen hoito edellyttää koon, sijainnin, systeemisten oireiden esiintymisen ja riskitekijöiden arviointia. [1]

Keskeinen periaate: furunkkeli on paikallinen märkivä ihoinfektio. Monissa mutkattomissa tapauksissa ensisijainen hoito on märän mekaaninen poisto, ei lääkitys. Tätä kutsutaan "viilloksi ja drenaaatioksi". Antibiootteja määrätään lisäksi tarpeen mukaan, ei "varmuuden vuoksi". Tämä lähestymistapa vähentää antibioottien tarpeetonta liikakäyttöä ja resistenssin riskiä. [2]

Jotkut paikat ovat vaarallisempia kuin toiset. Kasvojen furunkulit, erityisesti nenän ja nenän ja huulien alueen "vaarakolmiossa", liittyvät infektion leviämisriskiin kavernoottiseen poskionteloon ja vakaviin komplikaatioihin. Tässä paikassa systeemisen hoidon ja henkilökohtaisen seurannan kynnys on matalampi. [3]

Vakavan infektion riskitekijöitä ovat diabetes mellitus, immuunipuutos, korkea ikä ja useat pesäkkeet. Myös resistenttien stafylokokkien paikallinen epidemiologia on tärkeä. Näiden tekijöiden tunnistaminen auttaa määrittämään antibioottien tarpeen ja oikean lääkkeen valinnan. [4]

Hygienia, mikrotraumojen nopea hoito, puristamisen välttäminen ja niihin liittyvien ihotautien asianmukainen hoito vähentävät uusiutumisriskiä. Staphylococcus aureuksen kantajuudella nenässä ja iholla on merkitystä uusiutuvissa kohtauksissa, joten dekolonisaatiotoimenpiteitä harkitaan usein uusiutuvien tapausten yhteydessä. [5]

Taulukko 1. Riskitekijät ja tyypilliset patogeenit

Tekijä	Kommentti
Kontaktiurheilu, tiiviit joukkueet	Lisää stafylokokkibakteerin tarttumisen todennäköisyyttä
Diabetes mellitus, immuunipuutos	Suurempi komplikaatioiden ja uusiutumisten riski
Aiempi antibioottien käyttö	Resistenttien kantojen valinta
Staphylococcus aureuksen kantajuus	Yleinen syy toistuviin jaksoihin
Lokalisaatio kasvoissa, nenässä	Suurempi vakavien komplikaatioiden riski
[6]

Milloin antibiootteja todella tarvitaan?

Perussääntö: komplisoimattomissa märkivissä ihoinfektioissa ensisijainen hoito on viilto ja drenaaatio. Antibioottien määräämistä "kaikille" ei suositella. Päätös systeemisen hoidon aloittamisesta tehdään, jos ilmenee systeemisiä tulehduksen merkkejä, immuunipuutetta, useita leesioita, leesion ympärillä olevaa vaikeaa selluliittia tai drenaasiin ei saada vastetta. [7]

Infektiosairauksien erikoislääkäreiden ammattiyhdistys suosittelee keskittymistä systeemisiin tulehduksen oireisiin: kuumeeseen, nopeaan sydämensykkeeseen ja hengitykseen sekä valkosolujen määrän muutoksiin. Jos näitä esiintyy, antibiootin lisääminen virtsaputkeen lisää toipumismahdollisuuksia ja ehkäisee komplikaatioita. [8]

Pienissäkin paiseissa antibioottihoito voi tarjota lisähyötyä riittävän drenaation jälkeen. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että trimetopriimi ja sulfametoksatsoli drenaation jälkeen lisäävät hieman kliinistä paranemisastetta ja vähentävät uusintaleikkauksia lumelääkkeeseen verrattuna.[9]

Klindamysiini on vaihtoehto. Vertailevissa tutkimuksissa klindamysiinin ja trimetopriimin sekä sulfametoksatsolin yhdistelmä on osoittanut vertailukelpoista tehoa komplisoitumattomissa ihoinfektioissa, vaikka klindamysiinin sivuvaikutusprofiiliin kuuluu useammin ripuli. Valinta perustuu siedettävyyteen, samanaikaisiin sairauksiin ja paikalliseen resistenssiin. [10]

Nykyisissä kliinisissä ohjeissa suositellaan kahta strategiaa komplisoitumattomien paiseiden hoitoon drenaasin jälkeen: systeemisestä hoidosta pidättäytyminen tai sen antaminen samanaikaisesti. Jos valitaan antibioottihoito, suositeltavin yhdistelmä on trimetopriimi ja sulfametoksatsoli tai klindamysiini. [11]

Taulukko 2. Systeemisten antibioottien käyttöaiheet furunkuloosin hoidossa

Tilanne	Tarvitaanko systeemistä antibioottia?
Pieni, yksittäinen leesio ilman systeemisiä oireita täydellisen drenaaation jälkeen	Usein ei
Systeemisiä tulehduksen merkkejä, voimakasta selluliittia leesion ympärillä	Kyllä
Immuunipuutos, diabetes mellitus, vanhuus, useita pesäkkeitä	Kyllä
Lokalisaatio kasvoissa, nenässä, leesion nopea kasvu	Harkitse systeemistä hoitoa
Ei vaikutusta salaojituksesta	Kyllä
[12]

Mikä antibiootti valita: empiiriset taktiikat ja likimääräiset annokset

Antibiootin valinta riippuu todennäköisestä taudinaiheuttajasta ja taudin vakavuudesta. Jos epäillään metisilliiniresistenttiä stafylokokki-infektiota, ensilinjan suun kautta otettavat vaihtoehdot ovat järkeviä: trimetopriimi ja sulfametoksatsoli, doksisykliini tai klindamysiini. Metisilliiniresistentin stafylokokin hoitoon sopivat dikloksasilliini tai kefaleksiini. Vaikeissa tapauksissa, joissa on kuumetta, laaja selluliitti tai kyvyttömyys ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä, aloitetaan laskimonsisäinen hoito, kuten vankomysiini, jonka jälkeen siirrytään suun kautta otettavaan hoitoon tilan paraneessa. Paikalliset resistenssitiedot otetaan aina huomioon. [13]

On tärkeää tarkistaa herkkyys klindamysiiniä käytettäessä. Jos laboratorio raportoi yhdistelmän "erytromysiiniresistenssiä" ja "klindamysiiniherkkyyttä", on tehtävä indusoituvan resistenssin testi (ns. D-testi). Jos tämä testi on positiivinen, klindamysiiniä ei tule käyttää suuren epäonnistumisriskin vuoksi. [14]

Hoidon kesto vaihtelee tyypillisesti 5–10 päivästä ja riippuu kliinisestä vasteesta. Paranemista arvioidaan kivun, punoituksen ja ihottuman vähenemisenä. Jos vaste on hyvä, lyhyempi hoitojakso voi olla mahdollinen; jos vaste on hidas, sitä voidaan pidentää kohtuulliseen pituuteen. [15]

Suun kautta otettavia lääkkeitä määrättäessä on tärkeää selittää käyttöohjeet, sivuvaikutusten seuranta ja tarve ottaa yhteyttä lääkäriin, jos oireet pahenevat. Lääkkeen valinnassa tietylle yksilölle on aina otettava huomioon allergiat, lääkkeiden yhteisvaikutukset, munuaisten ja maksan toiminta sekä raskaus ja imetys. [16]

Kasvojen furunkuleissa ja vaikeassa selluliitissa sairaalahoidon ja laskimonsisäisen hoidon kynnys on matalampi. Vankomysiinillä aloittaminen ja siirtyminen suun kautta otettavaan hoitoon tilan vakauttamisen jälkeen on yleinen taktiikka, kun vakavasti sairailla potilailla epäillään resistenttiä stafylokokkitautia. [17]

Taulukko 3. Suun kautta otettavat vaihtoehdot aikuisille, joilla epäillään stafylokokkifurunkkelia

Tilanne	Lääke ja sen ohjeellinen hoito-ohje	Kommentit
Suuri todennäköisyys metisilliiniresistentille stafylokokille	Trimetopriimi ja sulfametoksatsoli: vakioannokset kaksi kertaa päivässä 5–10 päivän ajan	Vältä raskauden alkuvaiheessa ja vastasyntyneillä; tarkkaile ihottumaa ja elektrolyyttitasapainon epätasapainoa
Herkkyys on mahdollista, ei vasta-aiheita	Klindamysiini: 3–4 kertaa päivässä, yleensä 300–450 mg annosta kohden, 5–10 päivän ajan	Tarkista indusoituva resistenssi; ripuli on yleisempi
Vaihtoehto intoleranssille	Doksisykliini: 2 kertaa päivässä, 5-10 päivää	Ei saa käyttää alle 8-vuotiaille lapsille eikä raskauden aikana.
Oletettavasti metisilliinille herkkä stafylokokki	Kefaleksiini: 4 kertaa päivässä, 5-10 päivää	Sopii mädäntymättömään selluliittiin, jossa streptokokilla on johtava rooli
Vaikea kulku, kyvyttömyys ottaa suun kautta	Vankomysiini laskimoon ja sen jälkeen suun kautta	Sairaalatilanteissa lääkärin harkinnan mukaan
[18]

Mitä antibiootit tekevät viillon ja drenaakin jälkeen: tutkimustiedot

Satunnaistettu tutkimus osoitti, että trimetopriimin ja sulfametoksatsolin lisääminen riittävän drenaation jälkeen lisäsi kliinistä paranemisastetta lumelääkkeeseen verrattuna. Hyöty oli vaatimaton, mutta tilastollisesti merkitsevä. Tämä on erityisen tärkeää alueilla, joilla metisilliiniresistenttien stafylokokkien esiintyvyys on korkea. [19]

Toisessa laajassa tutkimuksessa verrattiin klindamysiiniä ja trimetopriimia sekä sulfametoksatsolia komplisoitumattomien ihoinfektioiden hoidossa, eikä tehossa havaittu merkittäviä eroja. Klindamysiiniin liittyi kuitenkin ripulin lisääntynyt esiintyvyys, mikä on otettava huomioon hoitoa valittaessa. [20]

Kansainväliset kliiniset hoitosuositukset suosittelevat näyttöön perustuvaa antibioottien määräämistä komplisoitumattomien paiseiden drenaamisen jälkeen, jos potilas ja lääkäri valitsevat tämän lähestymistavan. Trimetopriimin ja sulfametoksatsolin tai klindamysiinin yhdistelmää pidetään kohtuullisina vaihtoehtoina. Päätös tehdään yksilöllisesti riskien ja mieltymysten perusteella. [21]

Jotkut ohjeet sallivat systeemisen hoidon poisjättämisen pienten paiseiden riittävän drenaamisen jälkeen, jos riskitekijöitä ei ole. Tämä strategia vähentää tarpeetonta antibioottien käyttöä, mutta edellyttää valmiutta uudelleenarviointiin ja lähetteeseen, jos tilanne heikkenee. [22]

Käytännössä valinta riippuu myös seurannan saatavuudesta ja kyvystä palata nopeasti lääkäriin, jos ilmenee merkkejä taudin etenemisestä. Epävarmoissa tilanteissa, kuten vakavassa selluliitissa tai systeemisissä oireissa, on turvallisempaa määrätä antibiootti. [23]

Taulukko 4. Antibiootit komplisoitumattoman paiseen drenaamisen jälkeen: mitä satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet

Tutkimus	Vertailu	Pääjohtopäätös
NEJM, 2016	Trimetopriimi ja sulfametoksatsoli verrattuna lumelääkkeeseen	Korkeampi paranemisprosentti ja vähemmän uusintahoitoja antibioottiryhmässä
NEJM, 2015	Klindamysiini vs. trimetopriimi ja sulfametoksatsoli	Vertailukelpoinen teho, klindamysiini aiheuttaa useammin ripulia
BMJ:n suositus, 2018	Potilaan valinta: määrätäkö lääkettä vai ei	Jos potilaalle on määrätty toinen yhdistelmä, suositaan trimetopriimia ja sulfametoksatsolia tai klindamysiiniä.
[24]

Erityistilanteet: raskaus, imetys, lapsuus, diabetes

Raskauden aikana hoito aloitetaan dreneerauksella. Systeemisessä hoidossa suositaan yleensä lääkkeitä, joilla on suotuisa turvallisuusprofiili, kuten kefaleksiinia. Doksisykliini on vasta-aiheinen raskauden aikana, ja trimetopriimin ja sulfametoksatsolin yhdistelmä ei ole toivottavaa raskauden alkuvaiheessa sen vaikutuksen vuoksi folaattiaineenvaihduntaan ja lähellä synnytystä vastasyntyneelle aiheutuvan riskin vuoksi. Päätöksen tekee lääkäri punniten infektioriskiä lääkkeiden riskeihin nähden. [25]

Imetyksen aikana klindamysiiniä erittyy maitoon pieniä määriä. Imetyksen lopettaminen ei yleensä ole tarpeen, mutta lasta on seurattava ripulin, hiivantulehduksen tai harvinaisten paksusuolentulehduksen oireiden varalta. Vaihtoehtoja, joilla on suotuisampi profiili, harkitaan mahdollisuuksien mukaan. [26]

Lapsilla hoitoperiaate on sama: leesion drenaaminen. Systeemisen lääkityksen ja annostuksen valinta on lastenlääkärin vastuulla ottaen huomioon painon ja iän rajoitukset. Tetrasykliinejä ei käytetä alle 8-vuotiaille lapsille, ja trimetopriimin ja sulfametoksatsolin yhdistelmä annostellaan tiukasti painon perusteella. Tilan seuranta on pakollista. [27]

Diabetes mellitusta ja immuunipuutoksia sairastavilla potilailla on matalampi sairaalahoidon kynnys, laajemmat käyttöaiheet systeemiselle hoidolle ja laboratorioseuranta. Jos selluliitin etenemisen ja kuumeen merkkejä ilmenee, on suositeltavaa tehdä varhainen henkilökohtainen arviointi ja tarvittaessa laskimonsisäinen hoito, jota seuraa suun kautta otettava lääke. [28]

Kasvojen ja nenäontelon paiseisiin liittyy kallonsisäisten komplikaatioiden riski, vaikka se onkin pieni antibioottien aikakaudella. Kaikki merkit näön heikkenemisestä, vakavasta silmäluomien turvotuksesta, kaksoiskuvista, voimakkaasta päänsärystä tai niskan jäykkyydestä ovat syitä hakeutua ensiapuun. [29]

Taulukko 5. Antibioottien valinta erityisissä kliinisissä tilanteissa

Tilanne	Mitä kannattaa suosia	Mitä välttää
Raskaus	Lääkärin harkinnan mukaan: kefaleksiini, amoksisilliini ja klavulaanihappo, jos aiheellista	Doksisykliini; trimetopriimi ja sulfametoksatsoli raskauden alku- ja loppuvaiheessa
Imetys	Klindamysiiniä voidaan käyttää lapsen seurannassa; vaihtoehtoisia hoitoja voidaan harkita.	Lapsen mikrobistolle riskialttiita lääkkeitä ilman tarvetta
Lapset	Trimetopriimin ja sulfametoksatsolin tai klindamysiinin pediatrinen annos; vältä tetrasykliinejä alle 8-vuotiailla lapsilla	Doksisykliini alle 8-vuotiaille lapsille
Diabetes mellitus, immuunipuutos	Alhaisempi kynnys systeemiselle hoidolle ja sairaalahoidolle	Lykkää hoitoa, jos oireet pahenevat
Lokalisaatio kasvoissa tai nenässä	Varhainen henkilökohtainen arviointi; matala kynnys systeemiselle hoidolle	Itsepursotus
[30]

Diagnoosi ja hoidon seuranta: mitä ja milloin tarkistaa

• Tarkastus ja tunnustelu: arvioi leesion ympärillä olevan selluliitin koko, vaihtelu, karbunkkelin esiintyminen ja vaikeusaste. Tämä määrittää drenaation tarpeen ja toimenpiteen laajuuden. [31]
• Mädän mikrobiologinen tutkimus: ensimmäisen uusiutumisen, vaikean taudinkulun, systeemisten oireiden tai vasteen puutteen yhteydessä. Mahdollistaa metisilliiniresistentin stafylokokin varmentamisen ja hoidon säätämisen. [32]
• Riskitekijöitä ovat diabetes, immuunipuutos ja krooniset ihosairaudet. Useiden uusiutumisten tapauksissa etsitään paikallisia syitä, kuten pilonidaalisia paiseita tai hidradenitis suppurativaa. [33]
• D-testi klindamysiinin valinnalle: Jos isolaatti on resistentti erytromysiinille ja herkkä klindamysiinille, indusoituvan resistenssin testi on pakollinen. Jos tulos on positiivinen, klindamysiiniä ei käytetä. [34]
• Seurantadynamiikan kehitys: kivun, infiltraation ja hyperemian väheneminen ensimmäisten 48–72 tunnin aikana. Jos oireet etenevät, tarkista taktiikat, tutki tilanne uudelleen ja mahdollisesti tehosta hoitoa tai sairaalahoitoa. [35]

Taulukko 6. Milloin kylvömateriaali kerätään

Tilanne	Mitä varten
Toistuvat paiseet	Kohdennetun hoidon valinta, MRSA-kantajuuden havaitseminen
Empiirisen hoidon tehottomuus	Antibioottihoidon säätö
Vaikea kulku, systeemiset ilmentymät	Sekakasvuston ja resistenssin poistaminen
Immuunikato	Taudinaiheuttajan tarkka varmentaminen
Taudinpurkaus joukkueessa	Epidemiologinen tutkimus
[36]

Retkahdusten ehkäisy ja dekolonisaatio

Toistuvien paiseiden kohdalla on suositeltavaa etsiä paikallisia syitä ja tehdä varhainen drenaaatio viljelyn avulla. Kun taudinaiheuttaja on tunnistettu, voidaan määrätä lyhyt kohdennettujen antibioottien kuuri. Lisäksi harkitaan viiden päivän dekolonisaatio-ohjelmaa: mupirosiinia nenään kahdesti päivässä, päivittäisiä hoitoja klooriheksidiinipohjaisella antiseptisella aineella ja henkilökohtaisten tavaroiden päivittäistä puhdistusta. Näillä toimenpiteillä on vähän näyttöä, mutta ne voivat vähentää uusiutumisriskiä joillakin potilailla. [37]

Hygieniatottumukset ovat aivan yhtä tärkeitä kuin lääkitys: säännöllinen käsienpesu, erilliset pyyhkeet, siteiden nopea vaihtaminen ja partahöylän, vaatteiden ja urheiluvälineiden jakamisen välttäminen. Nämä toimenpiteet vähentävät stafylokokkibakteerin leviämisriskiä perheissä ja yhteisöissä. [38]

Perhekontakteissa toistuvia paiseita sairastavien on suositeltavaa käydä tutkimuksissa ja synkronoida dekolonisaatio- ja hygieniatoimenpiteet. Muuten henkilö voi saada uudelleentartunnan sukulaisilta ja kotitaloustavaroista. Tämä strategia on erityisen tärkeä urheilijoille ja joukkueille, joilla on läheisiä kontakteja. [39]

Jos relapsit alkoivat lapsuudessa, on tarkoituksenmukaista sulkea pois neutrofiilien toimintahäiriö aikuisilla. Tämä on harvinainen mutta merkittävä vakavien ihoinfektioiden syy. Jos sitä epäillään, potilas lähetetään erikoislääkärille. [40]

Kaikkien ennaltaehkäisevien ohjelmien tulisi kulkea käsi kädessä ihotrauman vähentämisen, siihen liittyvien ihotaudien hoidon ja potilaan kouluttamisen kanssa asianmukaisesta haavan- ja sidostenhoidosta.[41]

Taulukko 7.

Vaihe	Sisältö
Syyn löytäminen	Sulje pois pilonidaalinen kysta, hidradenitis suppurativa ja vierasesineet.
Varhainen kylvö	Jokaiselle uudelle paiseelle ennen antibioottien aloittamista
Lyhyt kohdennettu kurssi	5–10 päivää herkkyystuloksista riippuen
Dekolonisaatio 5 päivää	Mupirosiini nenään kahdesti päivässä; päivittäin klooriheksidiini
Hygienia ja arki	Erilliset pyyhkeet, pyykki, vaatteiden käsittely
[42]

Mitä ei kannata tehdä ja milloin on haettava kiireellistä apua

Vältä paiseiden puristamista, sillä se lisää infektion leviämisriskiä ja karbunkkelin kehittymisen riskiä. Jos ilmenee merkittävää turvotusta, lisääntynyttä kipua, kuumetta, lisääntyvää punoitusta tai punoitusjuovia, hakeudu lääkärin hoitoon. Jos itsehoito ei lievitä oireita muutamassa päivässä, on syytä käydä lääkärissä. [43]

Kasvojen ja nenän paiseet vaativat erityistä huomiota. Kaikki silmäkuopan vaurion merkit, kaksoiskuvat, voimakkaat päänsäryt, oksentelu tai tajunnan heikkeneminen ovat hätäoireita. Tällaisissa tilanteissa tarvitaan sairaalahoitoa ja suonensisäistä antibioottihoitoa. [44]

Antibioottikuurin aloittamista "varmuuden vuoksi" ilman dreneerausta ei tarvita, jos kipu vaihtelee ja pieni leikkaus on käytettävissä. Monissa tapauksissa märän poistaminen on ratkaiseva askel, ja antibiootit ovat vain lisähoito. [45]

Jos määrätyllä hoito-ohjelmalla ei havaita parannusta, tarvitaan uudelleenarviointi: diagnoosin selventäminen, paiseiden perusteellinen etsintä, herkkyyden arviointi ja tarvittaessa lääkkeen tai antoreitin vaihtaminen. [46]

Relapsien ehkäisemiseksi on tärkeää kouluttaa potilasta, kontrolloida pukeutumista, välttää henkilökohtaisten tavaroiden jakamista ja aloittaa hoito nopeasti uuden taudinpurkauksen ensimmäisten merkkien ilmetessä. [47]

Taulukko 8. Potilaan toimintojen algoritmi

Tilanne	Toiminta
Pieni kivulias kyhmy ilman myrkytysoireita	Lämpimät hauteet, lääkärin arviointi, drenaaatio vaihtelun sattuessa
Kuume ilmaantuu, punoitus ja kipu lisääntyvät	Ota välittömästi yhteyttä lääkäriin ja harkitse systeemistä hoitoa.
Paise kasvoilla tai nenässä	Matala kynnys henkilökohtaiseen arviointiin ja antibioottihoitoon
Ei parannusta vedenpoiston jälkeen	Uudelleenarviointi, viljely, hoidon muuttaminen
Toistuvat jaksot	Dekolonisaatio- ja hygieniaohjelma
[48]

Lyhyt opas antibiootin valintaan

• Perushoito on viilto ja drenaaatio. Antibiootteja lisätään tarpeen mukaan. [49]
• Jos antibioottihoitoa tarvitaan, trimetopriimi ja sulfametoksatsoli tai klindamysiini ovat usein ensisijainen hoito aikuisilla, ja kefaleksiini metisilliinille herkän stafylokokin hoidossa. [50]
• Klindamysiiniä käytettäessä pyydä D-testiä, jos laboratoriotulokset ovat yhdenmukaisia.[51]
• Raskauden ja imetyksen aikana lääkäri tekee valinnan turvallisuutta silmällä pitäen; doksisykliini on vasta-aiheinen, trimetopriimin ja sulfametoksatsolin yhdistelmä on ei-toivottu sekä raskauden alkuvaiheessa että myöhäisessä vaiheessa. [52]